Хроническая сердечная недостаточность национальное руководство

Общие принципы терапии ХСН (хроническая сердечная недостаточность)

Лекция для врачей «Общие принципы терапии ХСН (хроническая сердечная недостаточность)». Лекцию для врачей проводит заведующий кафедрой, профессор, д.м.н. Арутюнов Григорий Павлович Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — сложный клинический синдром, развивающийся при неспособности сердца обеспечить кровоснабжение органов и тканей на уровне нормального метаболизма.

Недостаточный сердечный выброс — главная причина возбуждения стресс-организующих систем (симпато-адреналовой, ренинангиотензин-альдостероновой и т.д.), что приводит к задержке натрия, воды, увеличению объема циркулирующей крови, тахикардии, усилению сердечных сокращений, продукции необычных в нормальных условиях или в избыточных количествах биологически активных веществ (натрийуретические пептиды, эндотелины и др.).

При ХСН (хроническая сердечная недостаточность) как правило имеется систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) или обоих желудочков, которая чаще развивается вследствие КБС или длительной артериальной гипертонии. Полости ЛЖ расширены, фракция выброса (ФВ) снижена.

Клинические признаки ХСН (хроническая сердечная недостаточность)- одышка, слабость, застойные явления, похудание — со временем прогрессируют. Прогноз плохой, смертность такая же, как и при раковых заболеваниях. Чем больше дилатация сердца, ниже ФВ и тяжелее функциональный класс ХСН, тем хуже прогноз.

При постановке диагноза ХСН (хроническая сердечная недостаточность) учитываются симптомы сердечной недостаточности и дисфункции сердца (низкая ФВ, расширение сердца). В случаях неуверенности в диагнозе при ХСН видна польза от терапии диуретиками.

Для оценки функции сердца избирается эхокардиография (ФВ, размеры полостей, подвижность стенок сердца).

Тяжесть ХСН (хроническая сердечная недостаточность) определяется 3 стадиями по Стражеско-Василенко или по Нью-Йоркской классификации, которая выделяет 4 функциональных класса в зависимости от переносимости больным физической нагрузки.

Помощь больным ХСН (хроническая сердечная недостаточность) включает общие меры (ограничение натрия, жидкости, полноценные белки, физическая нагрузка), фармакотерапию и хирургическое лечение (пересадка сердца, вспомогательное сердце). Основные направления фармакотерапии: ингибиторы АПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды. В качестве дополнительных препаратов все шире используются антагонисты альдостерона, блокаторы ангиотензиновыхрецепторов.

Ключевые слова: дисфункция миокарда, сердечная недостаточность.

ПРЕДМЕТ ГЛАВЫ, КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) может стать исходом любого сердечно-сосудистого заболевания. Распространенность ХСН (хроническая сердечная недостаточность) в общей популяции составляет 1,5-2%, а среди лиц старше 65 лет — 6-10%. Несмотря на значительные успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно возрастает, что отчасти связано с постарением населения.

ХСН (хроническая сердечная недостаточность) — сложный клинический синдром, возникающий из-за неспособности сердца обеспечивать потребности организма в кислороде. В 80-90% случаев ХСН (хроническая сердечная недостаточность) возникает у больных с дисфункцией левого желудочка. Основными проявлениями сердечной недостаточности являются одышка и слабость, которые могут ограничивать физическую активность больного, и задержка жидкости, которая может привести к застою в легких и периферическим отекам. Те и другие расстройства могут вызывать нарушения функциональной способности и качества жизни больного, однако не обязательно доминируют в клинической картине в одно и то же время. У некоторых больных имеются нарушения толерантности к нагрузке, но минимальные признаки задержки жидкости. Другие больные жалуются главным образом на отеки, однако практически не жалуются на одышку и слабость. Диагностика ХСН должна основываться не только на данных анамнеза и клинического исследования, но также на результатах инструментальных методов исследования.

ХСН (хроническая сердечная недостаточность) характеризуется не только нарушением сократимости сердечной мышцы, но и реакцией других органов и систем на снижение насосной функции сердца. Это проявляется активацией нейрогуморальных систем, периферической вазоконстрикцией, задержкой натрия и воды в организме, а также изменениями функции и структуры печени, легких, скелетных мышц и других органов.

ХСН (хроническая сердечная недостаточность) характеризуется уменьшением сердечного выброса и активацией нейрогуморальных систем с изменениями тканей и органов вследствие недостаточного обеспечения метаболизма.

В развитых странах главной причиной ХСН (хроническая сердечная недостаточность) является КБС ( коронарная болезнь сердца). На втором месте стоит гипертоническая болезнь, на третьем — ДКМП (дилатационная кардиомиопатия ). Гораздо реже причиной ХСН (хроническая сердечная недостаточность) стали ревматические пороки сердца.

Прогноз ХСН (хроническая сердечная недостаточность) остается крайне серьезным независимо от ее этиологии. После появления клинических симптомов в течение 5 лет умирают около 50% больных с ХСН (хроническая сердечная недостаточность) .

У половины больных причиной смерти является рефрактерная к терапии сердечная недостаточность. Многие больные умирают внезапно в результате желудочковых аритмий.

ХСН (хроническая сердечная недостаточность) является одной из наиболее частых причин госпитализации, а среди пожилых — самая частая причина госпитализации. Примерно 1 /3 больных нуждается в повторной госпитализации в течение 6-12 месяцев. Расходы, связанные с госпитализацией, составляют от 2 /3 до 3 /4 всех расходов на лечение больных с ХСН (хроническая сердечная недостаточность) .

За последние два десятилетия значительно изменились цели и принципы медикаментозной терапии. Ранее главными целями в лечении ХСН (хроническая сердечная недостаточность) считались улучшение нарушенной функции сердца (путем назначения сердечных гликозидов) и удаление избытка натрия и воды из организма (с помощью диуретиков). Современная медикаментозная терапия ставит целью улучшить качество жизни больных с ХСН, уменьшить необходимость в госпитализациях, а также увеличить продолжительность жизни больных. Среди медикаментозных средств ведущие позиции заняли ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона и блокаторы АТ1 — ангиотензиновых рецепторов, подавляющие чрезмерную активацию нейрогуморальных систем.

ТЕРМИНОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

Термином «хроническая сердечная недостаточность» (ХСН) обозначают группу различных по этиологии и механизму развития патологических состояний, при которых сердце постепенно утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. Термины ХСН (хроническая сердечная недостаточность) и хроническая недостаточность кровообращения тождественны. Термин застойная сердечная недостаточность является фактически синонимом ХСН (хроническая сердечная недостаточность) с выраженными признаками застоя жидкости.

По определению экспертов ВОЗ (1964), сердечная недостаточность (СН) — это мультисистемное заболевание, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных и гуморальных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответствии с потребностями организма.

Эксперты Европейского общества кардиологов (2001) определяют СН как патофизиологический синдром, при котором нарушение функции сердца приводит к неспособности сердца прокачивать кровь со скоростью, достаточной для удовлетворения потребностей тканевого метаболизма.

В подавляющем большинстве случаев ХСН (хроническая сердечная недостаточность) обусловлена поражением миокарда одного или обоих желудочков сердца; это так называемая миокардиальная сердечная недостаточность. При миокардиальной ХСН в большинстве случаев нарушается функция ЛЖ, что не удивительно, поскольку КБС и гипертоническая болезнь — самые частые причины развития ХСН (хроническая сердечная недостаточность) во многих странах мира. Изолированная правожелудочковая недостаточность встречается не часто и связана преимущественно с хронической легочной гипертензией у больных с обструктивными заболеваниями легких. При миокардите, дилатационной, гипертрофической и алкогольной кардиомиопатиях одновременно поражается миокард как левого, так и правого желудочков, хотя дисфункция одного из желудочков может преобладать.

ХСН (хроническая сердечная недостаточность) обычно обусловлена поражением миокарда одного левого или обоих желудочков сердца.

Миокардиальную СН следует отличать от случаев развития клинических симптомов и признаков ХСН (хроническая сердечная недостаточность) у больных без поражения миокарда желудочков, для обозначения которых используют термин циркуляторная недостаточность. Примерами циркуляторной ХСН могут служить клапанные пороки сердца, констриктивный и выпотной перикардит, тяжелая анемия и т.д. К ХСН не относятся случаи циркуляторной недостаточности, которая связана с периферической вазодилатацией (например, при септическом шоке) или изменения объема циркулирующей крови (геморрагический шок, болезни печени и почек с задержкой жидкости).

Миокардиальную ХСН (хроническая сердечная недостаточность) условно можно разделить на три группы: левостороннюю, правостороннюю и двустороннюю (или тотальную). Левосторонняя сердечная недостаточность почти всегда обусловлена поражением ЛЖ (за исключением случаев изолированного митрального стеноза) и характеризуется застойными явлениями в легких, артериальной гипотонией и сниженным кровоснабжением жизненно важных органов и конечностей.

Правосторонней сердечной недостаточности свойственны повышенное центральное венозное давление, периферические отеки и асцит, которые вызваны поражением правого желудочка (изолированный стеноз трехстворчатого клапана встречается крайне редко).

О тотальной, или застойной, сердечной недостаточности говорят в тех случаях, когда одновременно имеются клинические проявления лево- и правосторонней сердечной недостаточности.

У больных с левожелудочковой недостаточностью необходимо устанавливать, какая имеется форма дисфункции ЛЖ — систолическая или диастолическая. Для уточнения этиологии и патофизиологического типа ХСН (хроническая сердечная недостаточность) необходимы целенаправленный сбор анамнеза, физикальное обследование, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, и в особенности эхокардиография.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В течение более 60 лет в нашей стране для характеристики тяжести ХСН (хроническая сердечная недостаточность) используется классификация стадий недостаточности кровообращения, предложенная Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко в 1935 г. Согласно этой классификации выделяют следующие формы недостаточности кровообращения.

1. Острая недостаточность кровообращения; может обусловливаться острой недостаточностью сердца или какого-либо его отдела (левого или правого желудочка, левого предсердия) либо вызываться острой сосудистой недостаточностью (коллапс, шок).

2. Хроническая недостаточность кровообращения; в ее развитии выделяют три стадии.

Первая стадия (начальная) — скрытая недостаточность кровообращения, проявляется только при физической нагрузке; в покое гемодинамика и функции органов не нарушены; трудоспособность снижена.

Вторая стадия — выраженная недостаточность кровообращения; нарушения гемодинамики (застой в малом или большом круге кровообращения) и расстройство функций органов выражены и в покое; трудоспособность больных резко ограничена. В этой стадии выделяются два периода: А — нарушения гемодинамики выражены слабо; и Б — с глубокими нарушениями гемодинамики.

Третья стадия — конечная, дистрофическая стадия; кроме тяжелых нарушений гемодинамики, возникают необратимые морфологические изменения в органах.

В качестве критериев для разграничения стадий ХСН (хроническая сердечная недостаточность) с успехом могут быть использованы такие простые показатели как признаки задержки жидкости и потребность в диуретиках. На первой стадии ХСН задержки жидкости нет, и потому диуретики никогда не назначают. ХСН II стадии характеризуется задержкой жидкости в организме. Больным с ХСН II А стадии диуретики назначают периодически,

а больные с ХСН (хроническая сердечная недостаточность) II Б стадии как правило нуждаются в постоянном приеме диуретиков. У больных с ХСН III стадии часто развивается рефрактерность к диуретикам, и даже постоянный прием их не всегда обеспечивает безотечное состояние.

При использовании классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко желательно указывать в диагнозе год, когда была установлена данная стадия ХСН (хроническая сердечная недостаточность).

В США и странах Западной Европы широкое распространение получила классификация Нью-Йорской ассоциации кардиологов (NYHA), оценивающая степени ограничения физической активности больного с ХСН (хроническая сердечная недостаточность) (табл. 3.1.).

Классификация степеней тяжести ХСН (хроническая сердечная недостаточность) Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA)*

Использованные источники: shopdon.ru

Тема 37. Хроническая сердечная недостаточность,

Этиология, патогенез, современные методы

Дифференциальной диагностики, принципы лечения

Цель занятия: научиться выявлять симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН), понимать возможности современных методов исследования в диагностике сердечной недостаточности и ее причин, назначать этиопатогенетическое лечение ХСН.

По теме занятия необходимо знать

1. Причины и механизмы развития ХСН:

2. Определение понятия ХСН;

3. Хроническая перегрузка миокарда объемом как причина ХСН (недостаточность митрального и аортального клапанов, дефекты межпредсердной и межже лудочковой перегородок и др.);

4. Хроническая перегрузка миокарда сопротивлением, как причина ХСН (гипертония, стенозы митрального и аортального клапанов, субаортальный стеноз, стеноз легочной артерии, легочная гипертензия и др.);

5. Первичное повреждение миокарда как причина ХСН (инфаркт миокарда, кардиомиопатии, миокардиодистрофии, миокардиты и др.);

6. Другие причины ХСН (перикардиты, аритмии, блокады сердца и др.).

7. Клиническую и инструментальную диагностику ХСН: тест 6-ти минутной ходъбы, ЭХО КГ

8. Клинические признаки ХСН;

9. Классификацию Стражеско-Василенко и NYHA (американской ассоциации кардиологов).

10. Современную классификация ХСН. Понятие и диагностику функциональных классов ХСН.

11. Возможности эхокардиографии в диагностике ХСН и ее причин;

12. Рентгеновские методы исследования в диагностике ХСН;

13. Роль сцинтиграфии миокарда в диагностике ХСН;

14. Место инвазивных методов в диагностике ХСН (контрастная, радионуклидная вентрикулография);

15. Современное лечение основного заболевания как залог успеха лечения ХСН;

16. Немедикаментозные методы лечения заболевания (диета, режим и др.);

17. Место ингибиторов АПФ в лечении больных с ХСН;

18. Место диуретиков в лечении больных ХСН, основные группы, применяемые при ХСН, возможные осложнения при лечении и их коррекция;

19. Место сердечных гликозидов в лечении ХСН (показания, схемы назначения, передозировка и ее лечение), современные представления о необходимости инотропной стимуляции при ХСН;

20. Значение бета-блокаторов, блокаторов рецепторов к ангиотензину 2 при лечении ХСН;

21. Место вазодилататоров и других препаратов в лечении ХСН;

22. Общие принципы назначения медикаментозной терапии при ХСН.

Перечень практических навыков (уровень усвоения IV)

1. Уметь проводить дифференциальную диагностику между различнымифункциональными классами ХСН.

2. Знать клиническую диагностику, дифференциальную диагностику различных стадий ХСН.

3. Уметь составлять план обследования при ХСН, знать тактику ведения больных с различными стадиями и функциональными классами ХСН

ЛИТЕРАТУРА

1. Внутренние болезни / под редакцией А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. М., 2006, Том 1, 2.

2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. “Медиа-Медика” 2000 — 266 с.

3. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации / под ред. С.Г. Гороховой, И.Н. Денисова. ГЭОТАР. 2006

4. Журнал «Кардиология». Москва. 2000 -2008 гг.

5. Журнал «Сердце». Москва. 2000 -2008 гг.

6. Журнал Сердечная недостаточность. Москва. 2000 -2008 гг.

7. Кардиология. В 3-х томах Г.И. Сторожаков, А.А. Горбаченков. ГЭОТАР. 2006

8. Кардиология. Клинические рекомендации / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г Оганова. Москва, 2007.

9. Кардиология. Национальное руководство + СD / под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г Оганова. ГЭОТАР, 2007.

10. Мазур Н.А. Диастолическая дисфункция миокарда. М. 2001 — 72 с.

11. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний / под ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. Москва, 2007.

12. Рекомендации Европейского Общества Кардиологов по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний .www.escardio.org

13. Российские национальные рекомендации ВНОК ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Москва, 2007.

14. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. М. 2002 — 298 с.

15. Ресурсы Интернета http://www.cardiosite.ru

http://www.zdrav.org (c указанием приказов)

Контрольные вопросы: к теме «Хроническая сердечная

Недостаточность, этиология, патогенез.Современные

Методы диагностики, принципы лечения»

1. Какие эффекты оказывает мочегонные препараты при хронической сердечной недостаточности?

1) увеличивают емкость венозного депо крови

2) уменьшают ОЦК и давление наполнения

3) снижают общее периферическое сопротивление

2. Какие эффекты оказывают ингибиторы АПФ при хронической сердечной недостаточности?

1) увеличивают емкость венозного депо крови

2) снижают общее периферическое сопротивление

3) блокируют циркулирующие и локальные тканевые нейрогормоны

3. Объясните механизм действия бета-блокаторов при лечении хронической сердечной недостаточности:

1) уменьшают токсическое влияние катехоламинов на миокард

2) обладают положительным инотропным действием

3) уменьшают постнагрузку

4. Назовите показания к назначению сердечных гликозидов при лечении хронической сердечной недостаточности:

1) наличие сердечной недостаточности II-б стадии

2) наличие постоянной формы мерцательной аритмии

3) стеноз аортальных клапанов

5. Какие заболевания могут приводить к диастолической сердесной недостаточности?

1) артериальная гипертония

3) дилатационная кардиомиопатия

6. Назовите наиболее информативный метод диагностики диастолической сердечной недостаточности:

2) сцинтиграфия миокарда

3) ЭХОКГ по методу Допплера

7. Какой из перечисленных симптомов и физикальных признаков наиболее информативен для левожелудочковой недостаточности?

1) набухание шейных вен

5) сердечные отеки.

8. I функциональному классу ХСН по тесту 6-минутной ходьбы соответствует:

9. II функциональному классу ХСН по тесту 6-минутной ходьбы соответствует:

10. III функциональному классу ХСН по тесту 6-минутной ходьбы соответствует:

11. IV функциональному классу ХСН по тесту 6-минутной ходьбы соответствует:

Типовые тестовые задания по теме

«Хроническая сердечная недостаточность, этиология,

патогенез, современные методы дифференциальной

диагностики, принципы лечения»

1. Назовите наиболее частую причинухронической сердечной недостаточности?

1) ревматические пороки сердца

3) артериальная гипертензия

5) миокардиты и миокардиодистрофии

При каких заболеваниях сердца развитие сердечной недостаточности является следствием нарушения диастолической функции миокарда?

1) инфаркт миокарда

2) гипертрофическая кардиомиопатия

3) дилатационная кардиомиопатия

Какой из перечисленных рентгенологических признаков является наиболее ранним признаком застоя при сердечной недостаточности?

1) перераспределение кровотока в пользу верхних долей и увеличение диаметра сосудов

2) интерстициальный отек легких с образованием линий КЕРЛИ

3) альвеолярный отек в виде затемнения, распространяющегося от корней легких

4) плевральный выпот, чаще справа

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Использованные источники: zdamsam.ru

MED24INfO

Б.М. Венцковский, И.Б. Венцковская, Акушерство: учебник, 2010

Хроническая сердечная недостаточность

Согласно определению ВОЗ, под сердечной недостаточностью (СН) понимают невозможность сердца обеспечить кровью ткани организма в соответствии с метаболическими потребностями в состоянии покоя и/или при умеренных физических нагрузках. Главными проявлениями СН являются снижение переносимости физической нагрузки и задержка в организме жидкости.
Сердечная недостаточное гь — закономерное и наиболее тяжелое осложнение различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (врожденных и приобретенных пороков сердца, ишемической болезни сердца, острого миокардита и кардиомиопатий, инфекционного эндокардита, артериальной гипертензии, нарушения сердечного ритма и проводимости).
В основе возникновения и прогрессирования СН лежат два взаимосвязанных патофизиологических механизма — ремоделирование сердца (под которым понимают совокупность изменений формы и величины полости и массы желудочков, а также структуры, ультраструктуры и метаболизма миокарда) и активация ней- рогуморальных систем и, в первою очередь, симпатоадреналовой (САС), ренин- ангиотензиновой (РАС), эндотелина и вазопрессина.
Беременность способствует развитию и прогрессированию СН, что обусловлено существенными изменениями гемодинамики (увеличение ОЦК, ЧСС, общего перифеоического сопротивления, появление дополнительного плацентарного круга кровообращения), ускорением процессов обмена веществ, выраженными эндокринными и нейрогуморальными сдвигами. Чаще всего возникновение и нарастание сердечной недостаточности происходят в сроке 26—32 нед. беременности, то есть в период максимальной гемодинамической нагрузки, а также в послеродовом периоде.
Ктассификация СН, утвержденная VI Национальным конгрессом кардиологов ‘Украины (2000), включает определение клинической стадии, функционального класса и варианта.
Клинические стадии сердечной недостаточности (соответствует стадии хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко):

  • СН 1 — латентная, или начальная;
  • СН II — выраженная (делится на На — начало продолжительной стадии и FIB — конец этой стадии);
  • СН 111 — конечная, дистрофическая.

Стадия СН отражает этап клинической эволюции данного процесса, в то время как функциональный класс пациента является динамической характеристикой, которая может изменяться под влиянием лечения.
По критериям NYHA выделяют четыре функциональных класса (ФК) больного:

  • Г ФК — пациент с заболеванием сердца переносит обычные физические нагрузки без одышки, усталости или сердцебиения;
  • II ФК — больной с умеренным ограничением физической активности, у которого одышка, усталость, сердцебиение наблюдаются при выполнении обычных физических нагрузок;
  • Ш ФК — имеет место значительное ограничение физической активности, в состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительных фи шческих нагрузках возникают одышка, усталость, сердцебиение;
  • IV ФК — при любом уровне физической активности и в состоянии покоя возникают указанные субъективные симптомы.

Большинство беременных с патологией сердца относятся к I и II ФК, менее 20 % пациенток — III и IV ФК.
Варианты СН: с систолической дисфункцией — систолическая СН (фракция выброса, ФВlt;40 %), с сохраненной систолической функцией — диастолическая СН (ФВgt;40 %).
Диагностика СН базируется на клинических признаках, данных инструментальных методов исследования, позволяющих объективизировать дисфункцию миокарда и ремоделирование сердца (ЭхоКГ с допплеромегриеи. ЭКГ и рентгенография), а также на положительных результатах лечения, направленного на ликвидацию нарушений кровообращения.
Клинические проявления СН разнообразны. Они включают признаки, свидетельствующие о снижении переносимости физических нагрузок и задержке в организме жидкости. О застойных явлениях в малом круге кровообращения свидетельствуют одышка, акроцианоз, сердечная астма; в большом круге — увеличение печени, набухание и пульсация яремных вен, аснит, отеки, нгиктурия.
Родоразрешение беременных при СН. Наличие СН НА и выше стадии, III и IV ФК, независимо от характера заболевания сердца, обусловливает необходимость

щадящего метода родоразрешения’ в неосложненных случаях — выключение потуг с помощью операции наложения акушерских щипцов, а при неблагоприятной акушерской ситуации (тазовое предлежание, узкий газ) — родоразрешение путем кесарева сечения.
При СН ПБ и СН III стадии обязательным является прекращение лактации, при СН ПА обычно исключают ночное кормление.
Лечение хронической СН у беременных предусматривает:

  • ограничение нагрузки: при СН НА — полупостельный режим и умеренная физическая активность («комфортные» двигательные режимы); при СН НБ и СН III — постельный режим и дыхательная гимнастика в постели;
  • терапию основною заболевания, вызвавшего СН,
  • диету с ограничением потребления жидкости и натрия хлорида (менее 3 г/сут при 1—II ФК и менее 1,5 г/сут при III—IV ФК).

Медикаментозная терапия. При беременности категорически противопоказаны наиболее применяемые в кардиологической клинике для лечения СН ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Препараты этой группы вызывают у плода задержку роста, контрактуры конечностей, деформацию черепа и лица, гипоплазию легких, маловодие и даже антенатальную гибель. Кроме непосредственного отрицательного влияния на плод они приводят к спазму сосудов ма- точно плацентарного бассейна, еще более усугубляя страдания плода.
Также категорически противопоказаны на протяжении всей беременности блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Для лечения ХСН у беременных используют препараты различных групп:

  • диуретики при явных клинических признаках задержки жидкостп в организме; препаратом выбора является фуросемид (40 мг/сут 2—3 раза в неделю);
  • сердечные гликозиды (дигоксин 0,25—0,50 мг/сут) назначают при тахисисто- лической форме фибрилляции предсердий. СН ПА и выше стадий, Ш— IV ФК,
  • периферические вазодилататоры используют при СН с признаками легочного застоя: молсидомин по 3—8 мг 3 раза в сутки (противопоказан в 1 триместре);
  • p-адреноблокаторы назначают всем пациентам с ХСН II—IV ФК, начиная с минимальной дозы, постепенно повышеная ее еженедельно до целевой дозы: метопролол или атенолол (с 6,25 до 50 мг), карведилол (с 3,125 до 25 мг), бисопролол (с 1,25 до 10 мг), небиволол (с 1,25 до 10 мг). При назначении p-адреноблокаторов следует помнить, что они повышают тонус матки и при угрозе прерывания беременности могут стать причиной невынашивания; они также снижают маточно-плацентарный кровоток. Одним из доказанных негативных последствий применения p-блокаторов во время беременности является задержка роста плода. Учитывая, что Р-адреноблокаторы могут вызвать брадикардию и гипотензию у новорожденного, следует прекратить их прием за 48 ч до родов;
  • средства, нормализующие метаболизм миокарда: рибоксин (0,2 г 3 раза в сутки), витамины, калия оротат (0,25—0,5 г 3 раза в сутки), триметазидик (20 мг 3 раза в сутки).

При лечении СН у беременных с диастолической дисфункцией левого желудочка используют верапамил, 0-адреноблокаторы. Следует отказаться (или очень ограниченно использовать) от сердечных гликозидов, диуретиков, нитратов (назначаемых при систолическом варианте СН).

Использованные источники: www.med24info.com

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность

Лечение отеков, обусловленных хронической сердечной недостаточностью, заключается в адекватном, систематическом лечении самой хронической сердечной недостаточности. Для успешного лечения необходима правильная организация режима дня и диетического питания. Исключают нагрузки, вызывающие длительную тахикардию и одышку. При значительной недостаточности показан постельный режим или пребывание в удобном кресле. Диета — полноценная, легкоусвояемая, богатая белками, витаминами, калием. Эффективны разгрузочные дни: молочные (по 100 г молока 8 раз в день, на ночь — 20 г глюкозы с 0,5 стакана чая), творожные, яблочные, яблочно-рисовые, арбузные и т. д. Показано умеренное ограничение поваренной соли (до 2–5 г в сутки) и приема жидкости (около 1 л в сутки). Применяют сердечные гликозиды: дигоксин, целанид (изоланид) в таблетках по 0,00025 г 2–3 раза в день в течение 2–3 дней; затем суточную дозу уменьшают в 1,5–2 раза. При ХНК используют препараты, снижающие венозный тонус, так называемые периферические вазодилататоры (нитроглицерин, нитросорбид, сиднофарм (корватон). Препаратами выбора для лечения сердечной недостаточности, даже при монотерапии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл). В настоящее время применяют ингибиторы фосфодиэстеразы (ампринон, феноксимон), симпатомиметические амины (допамин, добутрекс, изадрин).

Большую роль в лечении сердечной недостаточности играют диуретики. Мочегонные средства показаны не только при отеках, увеличении печени, явных застойных измене ниях в легких, но и при скрытой задержке жидкости (критерием последней является увеличение диуреза и уменьшение одышки в ответ на пробную дачу диуретика). Для лечения ХНК применяют диуретики умеренного действия (гипотиазид, гигротон, клопамид (бринальдикс), сильные (фуросемид, урегит, буметамид), калийсберегающие препараты (верошпирон, альдактон, триамтерен, амилорид), осмотические диуретики (мочевина, маннитол). Начинают лечение со слабых калийсберегающих препаратов (триамтерен, амилорид). Если нет эффекта, то применяют тиазидные диуретики с минимальной дозы 25 мг, можно триампур или гипотиазид с амилоридом. Если эффект от лечения этими препаратами недостаточный, то назначают сильные диуретики (фуросемид), начиная с малых доз. Диурез под воздействием мочегонных может превышать на 0,8–1,5 л количество выпитой жидкости. Большего диуреза добиваться не надо.

При более выраженной сердечной недостаточности начинают лечение с сильных диуретиков. Если эффекта от такого лечения нет, то комбинируют сильные диуретики (фуросемид в таблетках по 40 мг) с калийсберегающими препаратами (верошпироном в таблетках по 0,025), а затем еще добавляют гипотиазид (от 25 мг до 100 мг в день). Обычно наиболее эффективным является прием мочегонных препаратов натощак 1–3 раза в 7–10 дней.

При рефрактерном отечном синдроме назначают осмотические диуретики внутривенно капельно.

Значительный гидроторакс и асцит ухудшают функцию внешнего дыхания и могут привести к сдавлению сердца.

Если лечение диуретиками недостаточно эффективно и не вызывает в течение 2–3 дней заметного уменьшения количества транссудата, то показана пункция соответствующей полости и частичное удаление жидкости механическим путем. При этом не рекомендуется удалять одномоментно из плевральной полости более 1 л, а из брюшной — более 2 л.

Использованные источники: info.wikireading.ru

Похожие статьи