Рекомендации еок по острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность рекомендации

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Острая сердечная недостаточность

Обмен гомоцистеина. Гипергомоцистеинемия и факторы способствующие ее развитию. Патогенез при гипергомоцистеинемии

Автор:

Дата проведения: с 01.01.2015 по 31.12.2015

Термин «острая сердечная недостаточность» (ОСН) используется для обозначения ситуации, характеризующейся быстрым появлением либо нарастанием клинических проявлений сердечной недостаточности (СН). ОСН представляет собой жизнеугрожающее состояние, требующее неотложной помощи (обычно в условиях стационара).

В большинстве случаев ОСН развивается в результате декомпенсации уже имевшейся ранее хронической СН (как со сниженной систолической функцией левого желудочка — ЛЖ, так и с сохранной фракцией выброса ЛЖ). ОСН также может быть первым проявлением СН (ОСН de novo ).

У лиц с ОСН, особенно развившейся на фоне имевшейся ранее хронической СН, нередко можно выявить отчетливый провоцирующий фактор (например, нарушение ритма или прерывание приема диуретика при СН со сниженной систолической функцией ЛЖ, либо перегрузка объемом или гипертензивный криз — при СН с сохранной фракцией выброса ЛЖ). Подобные провоцирующие факторы более детально представлены в табл. 1.

Темп нарастания клинических проявлений при ОСН может достаточно широко варьировать. Многие больные указывают на увеличение выраженности одышки и отеков в течение нескольких дней или даже недель ; в то же время другие отмечают быстрое развитие симптоматики — в течение нескольких часов или даже минут (например, на фоне острого инфаркта миокарда).

Клинически ОСН может характеризоваться широким спектром вариантов — от жизнеугрожающих (отек легких, кардиогенный шок) до менее тяжелых (декомпенсация хронической СН с нарастанием периферических отеков).

Начальная оценка больного с острой сердечной недостаточностью (рис. 1)

В ходе начальной оценки больного с предполагаемой ОСН врачу необходимо получить ответ на три ведущих вопроса:

1. Действительно ли имеющееся у больного состояние представляет собой ОСН или имеющиеся симптомы связаны с иными причинами (например, хроническим обструктивным заболеванием легких, анемией, почечной недостаточностью, легочной эмболией)?

2. В случае если есть веские основания предполагать ОСН, присутствуют ли у больного факторы, способствующие ее развитию (табл. 1); требуют ли они немедленного лечения (например, анемия, острый коронарный синдром)?

3. Имеется ли немедленная угроза жизни больного вследствие гипоксемии или гипотензии, ведущих к гипоперфузии жизненно важных органов (сердце, почки, головной мозг)?

Лечение острой сердечной недостаточности: общие вопросы (рис. 1, 2)

Лечебные мероприятия должны осуществляться параллельно проведению диагностического процесса.

Ключевым лечебным подходом при ОСН (необходимым в большинстве случаев) является использование кислорода, диуретиков и вазодилататоров. Более избирательно применяются опиаты и инотропные средства. Часто используется неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Реже требуются интубация и инвазивная ИВЛ, а также механическая поддержка циркуляции.

Больным с ОСН вплоть до стабилизации состояния требуется регулярный и частый контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ритма сердца, данных пульсовой оксиметрии, объема выделяемой мочи.

Фармакологические подходы при острой сердечной недостаточности

Кислород используется у лиц с гипоксемией (обычно при сатурации SpO2 5 мкг/кг/мин)обладает инотропными и вазоконстрикторными эффектами; в малых дозах ( Тромб Antimonium tartaricum, Arsenicum album, Carbo vegetabilis

Использованные источники:

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность — одно из наиболее тяжелых нарушений кровообращения, угрожающее жизни состояние, требующее неотложного лечения, госпитализации в блок (отделение) интенсивной терапии и предпочтительно в стационар, располагающий необходимыми диагностическими и лечебными возможностями.

Острая сердечная недостаточность – осложнение различных заболеваний, заключающееся в нарушении кровообращения вследствие снижения насосной функции сердца или уменьшения его наполнения кровью.

Выделяют впервые возникшую острую сердечную недостаточность (de novo) у больных без известного нарушения функции сердца, а также острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности.

Определенное значение имеет подразделение острой сердечной недостаточности на систолическую (невозможность выбросить необходимое количество крови из желудочка) и диастолическую (невозможность полноценного наполнения желудочков кровью), левостороннюю и правостороннюю.

Причины острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность может осложнять течение многих заболеваний или состояний; ее причины и механизмы развития различны.

Среди причин можно выделить следующие: декомпенсация хронической сердечной недостаточности, острый инфаркт миокарда, механические осложнения острого инфаркта миокарда (например: разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв хорд митрального клапана, инфаркт правого желудочка), инфаркт миокарда правого желудочка, быстропрогрессирующая аритмия или тяжелая брадикардия, острая тромбоэмболия легочной артерии, гипертонический криз, тампонада сердца, расслоение аорты, родовая кардиомиопатия, препятствие току крови (сужения устья аорты и митрального отверстия, гипертрофическая кардиомиопатия, опухоли, тромбы), клапанная недостаточность (митрального или аортального), дилятационная кардиомиопатия, миокардит, травма сердца.

К несердечным причинам относят: инфекции, особенно пневмония, сепсис, недостаточная приверженность к лечению, перегрузка объемом, тяжелый инсульт, хирургия и периоперационные проблемы, дисфункция почек, обострение бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, анемия, лекарственные препараты (нестероидные противовспалительные препараты, кортикостероиды, лекарственные взаимодействия), гипо- или гиперфунция щитовидной железы, злоупотребление алкоголем и наркотики.

Симптомы острой сердечной недостаточности

Симптомы многообразны и зависят от причин, вызвавших заболевание и от степени возникшей дисфункции левого или правого желудочков. В зависимости от основных симптомов острую сердечную недостаточность делят на левожелудочковую и правожелудочковую недостаточность, в некоторых ситуациях может возникать одновременно право- и левожелудочковая недостаточность (бивентрикулярная недостаточность).

Бивентрикулярная недостаточность возникает при инфаркте миокарда с поражением правого и левого желудочков, при механических осложнениях острого инфаркта миокарда (разрыв межжелудочковой перегородки), миокардит и др.

Основной причиной острой левожелудочковой недостаточност и является дисфункция миокарда левого желудочка (инфаркт миокарда, гипертонический криз, нарушение ритма сердца). Характерны следующие симптомы: нарастающая одышка, усиливающаяся в положении лежа, вплоть до удушья. Крайним проявлением острой левожелудочковой недостаточности является кардиогенный шок.

Острая правожелудочковая недостаточность возникает при тромбоэмболии легочной артерии, инфаркте миокарда правого желудочка, тампонаде сердца, астматическом статусе. Основные симптомы: набухание и повышение пульсации шейных вен, отеки, увеличение печени.

Учитывая вышеизложенное, основными признаками острой сердечной недостаточности являются: тяжелое, частое дыхание (более 24 в минуту), шумное дыхание – одышка вплоть до удушья. Явное усиление одышки и кашля в горизонтальном положении. Сидячее положение и положение с поднятым изголовьем облегчает состояние больного. При дыхании становятся слышны влажные хрипы, прерываемые кашлем, в терминальной стадии отмечается появление пены изо рта. Поза больного упирающегося прямыми руками в колени или сидение для облегчения дыхания.

Сердечная недостаточность может развиваться очень быстро и течение 30-60 минут привести к гибели больного.

Первая помощь

При появлении вышеописанных симптомов необходимо:

• вызвать скорую медицинскую помощь,
• придать больному сидячее положение,
• ноги поместить в тепло (грелка, емкость с горячей водой),
• измерить артериальное давление при систолическом давлении выше 100 мм.рт.ст дать 1 таблетку нитроглицерина под язык или 1 ингаляция под язык, в случае улучшения состояния больного повторить прием нитроглицерина через 10 минут, затем каждые 10 минут до приезда скорой помощи. В случае отсутствия эффекта повторно нитроглицерин не давать,
• постараться успокоить больного.

Диагностика

Диагностика начинается с опроса для уточнения возможных причин, далее следует осмотр, где врач может отметить наличие отеков, набухание и пульсацию шейных вен, бледность кожных покровов, при пальпации выявить увеличенную печень, влажность кожных покровов, при аускультации — хрипы в легких, нарушения ритма, появление дополнительных тонов и шумов в сердце.

Далее выполняются исследования для определения причины, вызвавшей острую сердечную недостаточность, выполняются лабораторные исследования:

  • клинический анализ крови (для определения наличия воспаления, анемии),
  • анализ мочи общий (для оценки состояния почек).
  • Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин (для оценки функционального состояния почек), трансаминазы (оценить состояние печени), уровень калия, натрия (исключить электролитные нарушения, для оценки функции почек),
  • уровень сахара в крови,
  • тропонин (исключить повреждение сердечной мышцы),
  • Д-димер (при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии),
  • газы артериальной крови (при тяжелой сердечной недостаточности),
  • мозговой натрийуретический пептид (pro-BNP, повышается при сердечной недостаточности).
  • Электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях позволяет оценить ритм сердца, наличие ишемии миокарда.
  • Обзорную рентгенограмму органов грудной клетки проводят для оценки размеров и границ сердца, выраженности застоя в легких.

  • Эхокардиоскопия (ЭХО-КС) необходима для оценки структурных и функциональных изменений в сердце (состояние клапанов, сердечной мышцы, перикарда, диаметра легочной артерии, давления в легочной артерии, механические осложнения инфаркта миокарда, опухолей сердца и др.).

В некоторых ситуациях может потребоваться выполнение коронароангиографии — исследование сосудов сердца. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии выполняют спиральную компьютерную томографию, сцинтиграфию легких. Для исключения расслаивающей аневризмы аорты может потребоваться выполнение магнитно-резонансного исследования.

Всем пациентам показано круглосуточное мониторирование артериального давления, пульсоксиметрии (определение насыщения кислородом гемоглобина крови), ЭКГ.

Лечение острой сердечной недостаточности

Основная цель лечения – быстрая стабилизация состояния, уменьшение одышки. Наилучшие результаты лечения достигаются в специализированных отделениях неотложной помощи.

Оксигенотерапия (ингаляция увлажненного кислорода), в тяжелых случаях может потребоваться дыхательная поддержка, искусственная вентиляция легких.

Лекарственное лечение: морфин показан на ранней стадии острой сердечной недостаточности, особенно при наличии болей, возбуждения больного, нитропрепараты начинают давать до приезда скорой помощи, затем продолжают внутривенное введение. В зависимости от степени тяжести на начальном этапе могут использовать и другие препараты: венозные вазодилятотры (нитропруссид натрия, незиритид), мочегонные препараты (петлевые, тиазидоподобные), интропные препараты улучшают сокращение сердечной мышцы (добутамин), вазопрессоры (допамин). Препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений (антикоагулянты).

При некоторых заболеваниях, лежащих в основе сердечной недостаточности, необходимо экстренное хирургическое вмешательство . К возможным хирургическим методам относятся: реваскуляризация миокарда, коррекция анатомических дефектов сердца (протезирование и реконструкция клапанов), механические средства временной поддержки кровообращения (внутриаортальная баллонная контрпульсация).

Следующий этап лечения после стабилизации состояния включает назначение ингибиторов ангиотензин преврающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов к ангиотензину, бета-адреноблокаторов, антагонистов рецепторов минералокортикоидов. При снижении сократительной способности сердца назначают дигоксин (при фракции выброса по данным ЭХО-КС менее 40%).

Перед выпиской должно быть предусмотрено, что острый период сердечной недостаточности разрешился, установлен стабильный режим применения мочегонных препаратов, по крайней мере, в течение 48 часов.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре 10-14 дней. Продолжают лечение (включая бета-блокаторы, иАПФ или блокаторы рецепторов к антгиотензину, антагонисты минералокортикоидов) на амбулаторном этапе. После выписки из стационара пациенты наблюдаются кардиологом по месту жительства. Своевременная коррекция терапии, динамическое выполнение ЭКГ, ЭХО-КС а также контроль лабораторных показателей (электролиты, креатинин, pro-BNP) помогают уменьшить количество госпитализаций пациента и улучшить качество жизни больного.

Также врач даст конкретные рекомендации по диете, уровню физической активной, объяснит необходимость приема лекарственных препаратов, указав на возможные побочные эффекты, отметит состояния, появление которых должно насторожить больного.

Питание: ограничение жидкости до 1,5–2 л/сутки, чтобы уменьшить симптомы и задержку жидкости. Ограничение жидкости по весу (30 мл/кг массы тела, 35 мл/кг при массе тела более 85 кг) может снижать выраженность жажды, мониторинг и предотвращение недоедания.

Употребление здоровой пищи: ограничение жиров животного происхождения в пользу употребления птицы, рыбы (желательно морской), но не более 2-х раз в неделю, свежих овощей фруктов, зелени, морепродуктов; отказ от жареной пищи, предпочтение отдать тушеной и приготовленной на пару, при необходимости ограничение соли до 1 г в сутки.

Обязательно осуществлять контроль веса. При прибавке более 2 кг за 3 дня обратиться к врачу.

Обязателен отказ от курения и употребления наркотиков, возможно скромное употребление алкоголя (полное воздержание рекомендуется у пациентов с алкогольной кардиомиопатией). В других случаях может быть применимо следующее правило: 2 алкогольных единицы в день у мужчин и 1 единица в день у женщин (1 единица = 10 мл чистого спирта, например, 1 бокал вина).

Необходима ежедневная физическая активность , аэробные физические нагрузки 30 минут в день по состоянию (прогулки на свежем воздухе, скандинавская ходьба).

Осуществлять иммунизацию против вирусов гриппа и пневмококковой инфекции, так как любые вирусные или бактериальные инфекции могут привести к ухудшению состояния.

Во время путешествий осуществлять мониторинг и адаптированное потребление жидкости, в частности во время полетов и в жарком климате. Остерегаться побочных реакций от воздействия солнца при приеме некоторых лекарственных препаратов (например, амиодарон).

Также даются индивидуальные рекомендации, врач осведомляет пациента о возможных побочных эффектах назначенных лекарств.

Возможные осложнения

Острая сердечная недостаточность сама по себе является осложнением многих заболеваний и состояний. Однако в процессе лечения непосредственно сердечной недостаточности могут возникнуть тяжелые нарушения ритма и проводимости, тромбоэмболические осложнения, прогрессирование болезни вплоть до самых тяжелых форм (кардиогенный шок, отек легких), внезапная сердечная смерть.

Прогноз

Прогноз сердечной недостаточности всегда определяется заболеванием, вследствие которого она развилась. Сердечная недостаточность всегда прогностически неблагоприятна. В течение одного года умирают 17% госпитализированных и 7% амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью. В 30-50% случаев больные умирают внезапно от тяжелых нарушений ритма.

Подводя итог, хочется отметить особую важность регулярного приема рекомендованных лекарственных препаратов на амбулаторном этапе, соблюдение здорового образа жизни. Помните о том, что четкое выполнение рекомендаций врача поможет избежать повторных госпитализаций и улучшить качество жизни пациента.

Использованные источники:

Рекомендации ESC по острой и хронической сердечной недостаточности 2016

Верошпирон в лечении острой сердечной недостаточности

Исходя из результатов исследования ATHENA-HF, которое было п.

Дистанционный мониторинг при сердечной недостаточности. Влияние на конечные точки

Дистанционный мониторинг состояния пациентов с сердечной нед.

Острая сердечная недостаточность. Консенсус 2015

Ассоциация по сердечной недостаточности Европейского обществ.

Использованные источники:

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012

Год выпуска: 2012

Определение и диагноз

  1. Определение сердечной недостаточности
  2. Определения фракции выброса левого желудочка
  3. Определения динамики сердечной недостаточности
  4. Определения частоты симптомов сердечной недостаточности
  5. Эпидемиология, этиология, патофизиология и естественная динамика заболевания
  6. Диагностика сердечной недостаточности
    • Симптомы и признаки
    • Общая диагностика у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность
    • Обязательные исходные исследования: эхокардиография, электрокардиограмма и лабораторные тесты
    • Натрийуретический пептид
    • Рентгенография органов грудной клетки
    • Рутинные лабораторные исследования
    • Алгоритм диагностики сердечной недостаточности

Значение методов визуализации сердца для оценки пациентов с предполагаемой или подтвержденной сердечной недостаточностью

  1. Эхокардиография
    • Оценка систолической дисфункции левого желудочка
    • Оценка диастолической дисфункции левого желудочка
  2. Чреспищеводная эхокардиография
  3. Стресс-эхокардиография
  4. Магнитно-резонансная томография
  5. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография и радионуклидная вентрикулография
  6. Позитронно-эмиссионная томография
  7. Коронарная ангиография
  8. Компьютерная томография

Другие исследования

  1. Катетеризация сердца и эндомиокардиальная биопсия
  2. Нагрузочные тесты
  3. Генетические исследования
  4. Амбулаторный ЭКГ-мониторинг

Прогноз

Медикаментозная терапия сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (систолической сердечной недостаточности)

  1. Задачи лечения сердечной недостаточности
  2. Рекомендованное лечение пациентам с систолической сердечной недостаточностью
    • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и бета-адреноблокаторы
    • Атагонисты рецепторов минералкортикоидов/альдостерона
    • Другие препараты, рекомендованные в отдельной когорте пациентов с систолической сердечной недостаточностью
    • Антагонисты ангиотензиновых рецепторов
    • Ивабрадин
    • Дигоксин и другие сердечные гликозиды
    • Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата
    • Омега-3 полиненасыщенные кислоты
  3. Препараты, не рекомендованные к применению (с недоказанной эффективностью)
    • Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзима А редуктазы (статины)
    • Ингибиторы ренина
    • Пероральные антикоагулянты
  4. Препараты, не рекомендованные для применения (возможное причинение вреда)
  5. Диуретики

Фармакологическое лечение сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (диастолической сердечной недостаточности)

Электрофизиологические методы лечения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (систолической сердечной недостаточностью)

  1. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
    • Вторичная профилактика внезапной сердечной смерти
    • Первичная профилактика внезапной сердечной смерти
  2. Сердечная ресинхронизирующая терапия
    • Рекомендации к проведению ресинхронизирующей терапии при наличии достоверных показаний
    • Рекомендации к проведению сердечной ресинхронизирующей терапии при отсутствии достоверных показаний

Аритмии, брадикардия и атриовентрикулярная блокада у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной и сохраненной фракцией выброса

  1. Фибрилляция предсердий
    • Контроль ЧСС
    • Контроль ритма
    • Профилактика тромбоэмболии
  2. Желудочковые нарушения ритма
  3. Симптоматическая брадикардия и атриовентрикулярная блокада

Значимость и тактика лечения сопутствующих заболеваний при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и сохраненной фракцией выброса

  1. Сердечная недостаточность и сопутствующие заболевания
  2. Анемия
  3. Стенокардия
  4. Астма: см. хроническая обструктивная болезнь легких
  5. Кахексия
  6. Злокачественные новообразования
  7. Хроническая обструктивная болезнь легких
  8. Депрессия
  9. Сахарный диабет
  10. Эректильная дисфункция
  11. Подагра
  12. Гиперлипидемия
  13. Артериальная гипертензия
  14. Железодефицитные состояния
  15. Почечная недостаточность и кардиоренальный синдром
  16. Ожирение
  17. Обструкция предстательной железы
  18. Почечная недостаточность
  19. Расстройство сна и нарушение дыхания во сне

Острая сердечная недостаточность

  1. Первичная оценка и наблюдение пациентов
  2. Лечение острой сердечной недостаточности
    • Фармакологическая терапия
      • еотложная помощь
      • После стабилизации
    • Немедикаментозная/бесприборная терапия
      • Вентиляция
      • Искусственное кровообращение
      • Ультрафильтрация
  3. Инвазивное наблюдение
    • Внутриартериальный катетер
    • Катетеризация легочной артерии
  4. Наблюдение после стабилизации
  5. Другие исследования в стационаре
  6. Подготовка к выписке
  7. Особые группы пациентов
    • Пациенты с сопутствующим острым коронарным синдромом
    • Изолированная правожелудочковая недостаточность
    • Острая сердечная недостаточность и кардиоренальный синдром
    • Периоперационная острая сердечная недостаточность
    • Околородовая кардиомиопатия
    • Врожденные заболевания сердца у взрослых

Коронарная реваскуляризация и хирургические вмешательства, включая клапанную хирургию, вспомогательные устройства для желудочков и трансплантации

  1. Коронарная реваскуляризация
  2. Реконструкция желудочков
  3. Клапанная хирургия
    • Стеноз аорты
    • Аортальная регургитация
    • Митральная регургитация
  4. Трансплантация сердца
  5. Механическая поддержка кровообращения
    • Терминальная сердечная недостаточность
    • Острая сердечная недостаточность

Цельная тактика ведения, включая физическую подготовку, многопрофильную программу ведения, наблюдение и паллиативную помощь

  1. Физическая нагрузка
  2. Организация помощи и многопрофильная программа наблюдения
  3. Динамика изменений натрийуретического пептида
  4. Удаленный мониторинг (использование имплантируемого устройства)
  5. Удаленный мониторинг (без использования имплантируемого устройства)
  6. Организованная служба поддержки по телефону
  7. Паллиативный/ поддерживающий/ уход за пожилыми и неизлечимо больными людьми

Пробелы в доказательной базе

  1. Диагноз
  2. Сопутствующие заболевания
  3. Нефармакологическая, неинтервенционная терапия
  4. Медикаментозная терапия
  5. Устройства
  6. Острая сердечная недостаточность
  7. Паллиативный уход за пожилыми и неизлечимо больными людьми

Литература

Использованные источники:

Рекомендации еок по острой сердечной недостаточности

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения сердечной недостаточности

РАЗДЕЛ 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Хроническая сердечная недостаточность (далее-СН) представляет собой синдром с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и так далее). Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков хронической СН.

Диагностика СН и консультации специалистов должны осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня их проведения: в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

Медикаментозная терапия СН должна осуществляться всем пациентам в соответствии с данным клиническим протоколом вне зависимости от уровня ее проведения.

Хирургическое лечение СН должно осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня его проведения: в условиях областных (при наличии необходимого оборудования и специалистов) и республиканских организаций здравоохранения.

РАЗДЕЛ 2

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10)

Использованные источники:

Похожие статьи