Бигуаниды при сердечной недостаточности

Бигуаниды (препарат метформин) при сахарном диабете

Один из классов пероральных сахароснижающих препаратов при лечении сахарного диабета.

Представлены:
• фенэтилбигуанидом (фенформин);
• N, N-диметилбигуанидом (метформин);
• L-бутилбигуанидом (буформин).

История применения лекарств этого класса началась много столетий назад. Еще в средние века в Южной и Восточной Европе для лечения диабета применялась французская лилия, или Galega officinalis, как оказалось, содержащая гуанидин, который и был ответствен за уменьшение клинических проявлений сахарного диабета (как тогда говорили — сахарной болезни), включая, естественно, и снижение или прекращение выделения сахара с мочой.

В 1918—1920 гг. были разработаны препараты, названные бигуанидами (синталин А и В), один из которых использовался короткое время в клинической практике, но был вскоре запрещен из-за гепатотоксического влияния. Только в 1956— 1957 гг. были разработаны фенформин (или фенэтилбигуанид), метформин (или N, N-диметилбигуанид), буформин (или L-бутилбигуанид), которые обладают выраженным сахароснижающим действием.

Фенформин оказывал наиболее выраженное сахароснижающее действие, и поэтому его более широко по сравнению с другими бигуанидами применяли для лечения СД типа 2.

Но к 1974—1975 гг. были опубликованы результаты наблюдений развития лактат-ацидоза у более чем 350 больных, получавших лечение бигуанидами. На основании данных, свидетельствующих о высоком сочетании лактат-ацидоза с приемом фенформина, FDA (Комиссия по контролю лекарств и пищевых продуктов, США) запретила с 1976 г. использование всех бигуанидов в клинической практике. Аналогичное решение было принято и в Канаде.

При тщательном анализе опубликованных данных оказалось, что наиболее часто лактат-ацидоз возникал при применении фенформина, поэтому с 1978 г. практически во всех странах мира, включая Россию, фенформин не используется для лечения СД. По этой же причине и в связи с крайне низкой сахароснижающей активностью почти нигде не применяется буформин.

Считалось, что различия химического строения названных препаратов мало отражаются на их фармакодинамическом эффекте, обусловливая лишь незначительное отличие в проявлении гипогликемизирующей активности каждого из них.

Однако, как выяснилось, метформин не метаболизируется в организме и экскретируется почками в неизмененном виде, тогда как фенформин экскретируется в неизмененном виде только на 50 %, а остальная часть метаболизируется в печени. Эти препараты не изменяют секрецию инсулина и не дают эффекта в его отсутствие.

Препарат метформин:

На сегодняшний день в России, как и во всех странах мира, из группы бигуанидов применяются в основном производные метилбигуанида — метформин (глюкофаг, сиофор, метфо-гамма, дианормет, глиформин и др.; табл. 7.13). Период полураспада метформина составляет 1,5—3 часа. Препарат выпускается в таблетках по 0,5 и 0,85 г (500 и 850 мг). Терапевтические дозы — 1—2 г в сутки (максимум до 3 г в день). Производные бутилбигуанида (адебит, силубин, буформин; табл. 7.14) применяются ограниченно из-за их выраженных побочных эффектов в виде желудочной диспепсии. Производные фенилбигуанида в настоящее время не рекомендуется применять в связи с тем, что они приводят к значительному накоплению в крови лактата и пирувата.

Доказано, что сахароснижающее действие метформина связано с его специфическим влиянием на синтез и пул глюкозных транспортеров в клетке.

Количество глюкозных транспортеров увеличивается под воздействием бигуанидов, что проявляется в улучшении транспорта глюкозы через мембрану клетки. Именно этим эффектом объясняется потенцирующее их влияние на действие не только эндогенного, но и экзогенного инсулина. Местом действия бигуанидов, вероятно, является также митохондриальная мембрана.

Угнетая глюконеогенез, бигуаниды способствуют увеличению содержания лактата, пирувата, аланина, то есть веществ, являющихся предшественниками глюкозы в процессе глюконеогенеза. Количество глюкозных транспортеров (ГЛЮТ-1, ГЛЮТ-3 и ГЛЮТ-4) увеличивается под воздействием метформина в плазматической мембране как адипоцитов, так и моноцитов. Повышается транспорт глюкозы в эндотелии и гладких мышцах сосудов, а также в мышце сердца. Именно этим влиянием объясняется снижение инсулинорезистентности у больных СД типа 2 под влиянием метформина. Повышение чувствительности к инсулину при этом не сопровождается увеличением его секреции поджелудочной железой.

При этом на фоне уменьшения инсулинорезистентности снижается базальный уровень инсулина в сыворотке крови. Повышение чувствительности к инсулину не сопровождается увеличением его секреции поджелудочной железой, как при применении препаратов сульфонилмочевины. У больных при лечении метформином наблюдается снижение веса, тогда как при лечении сульфонилмочевинными препаратами и инсулином возможно обратное. Кроме того, метформин способствует снижению липидов в сыворотке

Метформин является препаратом первого ряда при необходимости назначения медикаментозного лечения при СД типа 2, особенно при небольшой длительности заболевания, так как в основе этого типа диабета лежит инсулинорезистентность. Наряду с уже перечисленными положительными свойствами бигуанидов показано положительное влияние метформина на фибринолитические свойства крови.

Этот препарат подавляет активность ингибитора активатора плазминогена-1, уровень которого значительно повышен при СД типа 2. Начальная суточная доза метформина обычно составляет 500—850 мг (таблетки по 500 и 850 мг). При отсутствии побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея) через 5—7 дней от начала терапии доза препарата может быть увеличена до 1500—1700 мг. Максимальная суточная доза метформина составляет 3000 мг. Принимают препарат во время еды, запивая 200—250 мл жидкости.

Побочные действия метформина:

Среди побочных эффектов действия метформина следует отметить.
• металлический привкус во рту;
• диарею и другие диспепсические явления, редко тошноту и рвоту;
• дискомфорт в области живота;
• снижение и потерю аппетита, вплоть до отвращения к пище;
• лактат-ацидоз.

Эти побочные эффекты обычно быстро исчезают при снижении дозы. Упорная диарея является показанием для отмены метформина. При длительном приеме метформина в дозах 2000-3000 мг в сутки следует помнить о возможности снижения всасывания в желудочно-кишечном тракте витаминов группы В и фолиевой кислоты. Вопрос о дополнительном назначении перечисленных витаминов необходимо решать в индивидуальном порядке.

Учитывая способность метформина усиливать анаэробный гликолиз в тонком кишечнике, которая сочетается с подавлением гликогенолиза в печени, следует в обязательном порядке контролировать содержание лактата в крови не реже 2 раз в году, что практически никем не выполняется. При появлении у больного жалоб на мышечные боли, металлический привкус во рту следует немедленно исследовать уровень лактата, а при возрастании его содержания в крови пациента лечение метформином следует прекратить. Если возможности исследования лактата нет, то метформин отменяют до нормализации состояния, а затем оценивают все «за» и «против» его назначения.

Противопоказания метформина:

Противопоказаниями к назначению метформина являются.
• кетоацидоз, коматозные и прекоматозные состояния диабетического и любого другого генеза;
• нарушение функции почек (снижение клиренса креати-нина ниже 30 мл/мин или повышение креатинина в крови выше 1,5 ммоль/л);
• гипоксические состояния любой природы (недостаточность кровообращения, стенокардия напряжения 3, 4 ФК, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (в течение месяца), дыхательная недостаточность, выраженная дисциркуляторная энцефалопатия, инсульты (в течение месяца), анемия;
• острые инфекционные заболевания, обострения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, острые хирургические заболевания, оперативные вмешательства;
• злоупотребление алкоголем;
• печеночно-клеточная недостаточность;
• беременность, лактация;
• указания на наличие лактат-ацидоза в анамнезе.

При увеличении печени бигуаниды можно назначать в тех случаях, когда гепатомегалия является проявлением диабетического гепатостеатоза. При дистрофических и инфекционно-аллергических заболеваниях печени возможно токсическое влияние бигуанидов на печеночную паренхиму, что выражается в возникновении холестаза (иногда вплоть до видимой желтухи), изменениях функциональных печеночных проб.

При хроническом персистирующем гепатите эти препараты применяют с осторожностью, а при хроническом активном гепатите их лучше не назначать. Прямого токсического влияния на почки и гемопоэтическую функцию костного мозга (в отличие от производных сульфонилмочевины) бигуаниды не оказывают. Однако при заболеваниях почек, приводящих к снижению клубочковой фильтрации, а тем более к ретенции азотистых шлаков и тяжелой анемии, они противопоказаны в связи с опасностью развития лактацидемии. С угрозой развития лактат-ацидоза связана осторожность при назначении бигуанидов больным старше 60 лет, лицам, выполняющим тяжелую физическую работу. Известен ряд лекарственных средств, прием которых при лечении бигуанидами усугубляет наклонность к молочнокислому ацидозу. Это салицилаты, антигистаминные средства, барбитураты, фруктоза, тетурам.

Популяционные исследования метформина в Швеции, проведенные с 1987 по 1991 г., показали, что частота лактат-ацидоза составляет 2,4 случая на 100 ООО человек в год. В США частота подтвержденного лактат-ацидоза — 9,7 случаев на 100 ООО человек в год у больных СД типа 2. Чаще всего молочнокислый ацидоз развивался при приеме больших доз бигуанидов, применяющихся не столько для лечения диабета, сколько для подавления аппетита и снижения массы тела, особенно когда такое лечение сочеталось с низким употреблением углеводов. Лактат-ацидоз той или иной степени тяжести может развиваться и без приема медикаментов на фоне сердечной, почечной и печеночной недостаточности, а также при употреблении алкоголя.

Метформин в сочетании с приемом препаратов сульфонилмочевины или с инсулином позволяет лучше компенсировать углеводный обмен, что является основным условием профилактики поздних (сосудистых) осложнений диабета. Вот почему в США (по решению все той же FDA) в 1995 г., спустя 20 лет после запрещения использования всех бигуанидов, разрешено клиническое применение только метформина из группы бигуанидов. Бигуаниды не принадлежат к числу сильно аллергизирующих лекарственных средств, но кожные реакции на них возможны. Гипогликемия при лечении бигуанидами в виде монотерапии никогда не возникает, но она может быть при их сочетании с сульфаниламидами или препаратами инсулина.

При монотерапии бигуанидами у тучных больных СД типа 2, получающих одновременно диету низкой энергетической ценности, и особенно при резком ограничении количества углеводов, может возникнуть кетоз, обычно без ацидоза. Считается, что это так называемый кетоз голодания, связанный с интенсивным липолизом и недостатком в пище углеводов. В этом случае увеличение углеводсодержащих продуктов в рационе устраняет ацетонурию. Если кетоацидоз обнаруживается у больного, получающего бигуаниды одновременно с инсулином, то это признак недостаточной дозы инсулина. Отменив бигуаниды и увеличив дозы дробно вводимого простого инсулина, следует добиться стойкой компенсации метаболических нарушений и полной ликвидации кетоза, а затем рассмотреть вопрос о дальнейшем приеме бигуанидов.

Самое фозное и опасное осложнение применения бигуанидов — накопление в крови и тканях избытка молочной кислоты и развитие молочнокислого ацидоза, впервые описанное Walker, Lintin в 1959 г. Это обстоятельство ограничивает применение бигуанидов, заставляя многих исследователей все более и более сужать показания к их назначению. Клиническая картина молочнокислого ацидоза не имеет патогномоничных симптомов, ранняя диагностика его затруднительна и требует лабораторной верификации — исследования содержания в крови молочной кислоты, доступного, к сожалению, лишь редким лечебным учреждениям. В тяжелых случаях это состояние может закончиться лактацидемической комой с 50 %-ной летальностью.

Как известно, сама декомпенсация диабета сопровождается повышением содержания в сыворотке крови лактата. Концентрация молочной кислоты статистически достоверно превышает норму уже при уровне глюкозы в крови выше 8,25 ммоль/л, с повышением гликемии лактацидемия еще более нарастает. С восстановлением компенсации углеводного метаболизма содержание лактата нормализуется. Однако у половины больных с удовлетворительными показателями гликемии и гликозурии находили повышенное содержание лактата.

Стимуляция бигуанидами анаэробного гликолиза при дефиците инсулина усугубляет риск избыточного накопления молочной кислоты. В большей степени это свойственно фенформину, в меньшей — бутилбигуаниду, еще в меньшей — метилбигуанцду. Бигуаниды особенно опасны больным, у которых диабет сочетается с другими патологическими состояниями, способствующими повышенному образованию или замедленной утилизации лактата. Истинную выраженность лактацидемии мы сможем оценивать только тогда, когда повсеместно будет налажен мониторинг содержания лактата у больных, принимающих бигуаниды и имеющих факторы риска накопления молочной кислоты.

Имеются лактометры и тест-полоски для экспресс-анализа лактата в крови, аналогичные глюкометрам. Стоимость их пока велика для индивидуального использования, но для лабораторий медицинских учреждений этот аппарат вполне приемлем. Примером такого портативного лактометра служит «Аккуспорт» или «Аккутренд Лактат» фирмы Хоффманн-Ля Рош Лтд. Исследование крови на количественное определение содержания лактата с помощью тест-полосок «ВМ-Lactate» аналогично использованию глюкометра. Минимальные возможности определения лактата в крови — 0,8 ммоль/л, максимальное значение — 22 ммоль/л, в плазме — от 0,7 до 26 ммоль/л. Нормальные показатели лактата в капиллярной крови — 1,0— 1,8 ммоль/л, в капиллярной плазме — 0,9—1,7 ммоль/л.

Использованные источники: medkarta.com

Бигуаниды в лечении сахарного диабета

В последнее время для лечения сахарного диабета применяются гипогликемические средства на основе метформина (Буформин, Метформин, Фенформин и др.). Их применение имеет очевидные преимущества. Рассмотрим особенности этих соединений, их действие и способы лечения сахарного диабета с их помощью.

Как они действуют

Бигуаниды при сахарном диабете используются с 1970-х гг. Они не вызывают выделения инсулина поджелудочной железой. Действие таких препаратов обусловлено угнетением процесса глюконеогенеза. Наиболее распространенным препаратом этого типа является Метформин (Сиофор).

В отличие от сульфонилмочевины и ее производных Метформин не понижает уровень глюкозы и не вызывает гипогликемии. Это особенно важно после ночного голодания. Препарат ограничивает повышение сахара в крови после еды. Метформин повышает чувствительность клеток и тканей организма к инсулину. Кроме того, он улучшает поступление глюкозы в клетки и ткани, замедляет ее всасывание в кишечном тракте.

При продолжительном применении бигуаниды положительно влияют на жировой обмен. Они замедляют процесс превращения глюкозы в жирные кислоты, а в ряде случаев уменьшают содержание триглицеридов, холестерина в крови. Эффект бигуанидов при отсутствии инсулина не обнаруживается.

Метформин хорошо всасывается из ЖКТ и попадает в плазму крови, где его максимальная концентрация достигается через два часа после приема. Время полувыведения – до 4,5 ч.

Показания и противопоказания

Возможно применение бигуанидов в сочетании с инсулином. Можно также принимать их в сочетании с другими сахароснижающими препаратами.

Препарат противопоказан в таких случаях:

  • инсулинозависимый диабет (кроме случаев, когда он сочетается с ожирением);
  • прекращение выработки инсулина;
  • кетоацидоз;
  • почечная недостаточность, нарушение работы печени;
  • сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
  • дегидратация, шок;
  • хронический алкоголизм;
  • лактатацидоз;
  • беременность, кормление грудью;
  • низкокалорийная диета (меньше 1000 килокалорий в сутки);
  • детский возраст.

С осторожностью нужно применять бигуаниды лицам старше 60 лет в случае, если они заняты тяжелым физическим трудом. В таком случае существует высокий риск развития лактатацидотической комы.

Побочные действия и передозировка

Приблизительно в 10 – 25 процентах случаев у пациентов, принимающих бигуаниды, отмечаются такие побочные эффекты, как металлический привкус во рту, ухудшение аппетита, тошнота. Чтобы уменьшить вероятность развития таких симптомов, важно принимать такие лекарства во время еды или после нее. Дозировку надо увеличивать постепенно.

В отдельных случаях возможно развитие мегалобластной анемии, недостаточности цианокобаламина. Крайне редко на коже появляются аллергические высыпания.

При передозировке возникают симптомы лактатацидоза. Симптомы этого состояния – слабость, дыхательные расстройства, сонливость, тошнота, понос. Обращают внимание похолодание конечностей, брадикардия, гипотензия. Лечение лактатацидоза симптоматическое.

Дозировка

Дозировку препарата надо каждый раз устанавливать индивидуально. У вас постоянно должен быть под рукой глюкометр. Важно также учитывать самочувствие: часто побочные действия развиваются только из-за неправильной дозировки.

Начинать лечение бигуанидами надо с низкой дозы – не более 500-1000 г в день (соответственно, 1 или 2 таблетки по 0,5 г). Если побочных эффектов при этом не наблюдается, то дозу можно увеличить. Максимальная дозировка препарата в сутки – 3 грамма.

Итак, Метформин является высокоэффективным средством для лечения и профилактики сахарного диабета. Необходимо тщательно соблюдать инструкцию по применению препарата.

Использованные источники: diabetiko.ru

БИГУАНИДЫ

БИГУАНИДЫ — группа веществ гуанидинового ряда, снижающих содержание сахара в крови у больных диабетом.

После сообщений Ватанабе (С. Watanabe, 1918) о сахароснижающем действии гуанидина Франк (Е. Frank, 1926) с соавт, использовал для лечения больных сахарным диабетом производное гуанидина — синталин. Однако наряду с отчетливым сахароснижающим действием синталин обладал токсическими свойствами. Очевидно, в связи с этим не привлекли внимания клиницистов синтезированные в 1929 г. Слоттой и Тшеши (К. H. Slotta, R. Tschesche) сахароснижающие производные биту анида.

Возможность применения Б. при сахарном диабете вновь стала изучаться после сообщений Унгара (G. Ungar) в 1957 г. о сахароснижающем действии фенетилбигуанида.

В последующие годы было синтезировано большое количество производных бигуанида, но при лечении сахарного диабета нашли применение только фенетилбигуанид (фенформин), диметилбигуанид (метформин) и бутилбигуанид (буформин):

Различия в структуре сахароснижающих Б. определяют некоторые особенности метаболизма этих веществ в организме, величины эффективных доз, однако их влияние на обмен веществ в основном одинаково.

Механизм действия бигуанидов полностью не выяснен, несмотря на большое количество исследований.

Установлено, что Б. вызывают понижение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом и животных с экспериментальным диабетом. Сахароснижающий эффект Б. особенно проявляется у больных ожирением с диабетическим типом толерантности к глюкозе. Одновременно с понижением количества сахара в крови отмечается уменьшение свойственной этим больным гиперинсулинемии.

В отличие от препаратов сульфанилмочевины, Б. не оказывают стимулирующего влияния на секрецию инсулина. Их применение не только не вызывает дегрануляции бета-клеток, но приводит к накоплению в этих клетках гранул. Этот эффект Б. получил название «инсулинсберегающего» эффекта. Он связан, очевидно, с уменьшением потребности в инсулине.

У здоровых людей с нормальным весом тела содержание сахара и инсулина в крови под влиянием терапевтических доз Б. не изменяется. Б. понижают уровень сахара в крови у здоровых только после длительного голодания. Это обстоятельство привело исследователей к необходимости изучения влияния Б. на глюконеогенез, т. к. известно, что его повышение имеет место при сахарном диабете и голодании. Было установлено, что Б. уменьшают повышенный глюконеогенез из белка.

Установлено также, что Б. повышают захват глюкозы мышцами и превращение ее в лактат у больных диабетом, ожирением с нормальной толерантностью к глюкозе и у здоровых. Серл (G. L. Searle, 1966) с соавт, и Крейсберг (R. A. Kreisberg, 1968) считали, что Отсутствие сахароснижающего эффекта Б. у здоровых связано с тем, что у них повышение периферической утилизации глюкозы балансируется увеличением ее ресинтеза из лактата (цикл Кори), в то время как у больных диабетом способность к ресинтезу глюкозы, возможно, снижена.

Чижик (A. Czyzyk, 1968) с соавт, объясняет сахароснижающее действие Б. замедлением всасывания глюкозы в кишечнике.

Под действием Б. замедляется всасывание и других веществ: витамина B12, D-ксилозы, аминокислот, жиров. Однако установлено, что замедление всасывания витамина B12 и D-ксилозы имело место только в первое время приема бигуанидов. Берхтольд (P. Berchtold, 1969) с соавт, восстановление нормального всасывания этих веществ при длительном приеме Б. объясняет адаптацией ферментных систем к действию Б.

Уилльямс (1958) с соавт., Стайнер и Уилльямс (D. F. Steiner, R. H. Williams, 1959) и др. считают, что в основе действия Б. лежит ингибиция окислительного фосфорилирования и увеличение утилизации глюкозы путем анаэробного гликолиза.

В результате ингибиции тканевого дыхания снижается образование АТФ, что приводит к замедлению ряда обменных процессов, проходящих с потреблением энергии, как, напр., глюконеогенеза и активного транспортного механизма в тонкой кишке. Однако необходимо отметить, что данные об ингибиции окислительного фосфорилирования были получены in vitro с использованием высоких концентраций Б., которые значительно превышали их концентрации в крови людей, принимавших терапевтические дозы этих препаратов.

Вопрос о влиянии Б. на обмен жиров тоже не вполне выяснен. Имеются сообщения, что под действием Б. у больных сахарным диабетом увеличивается выход в кровь свободных жирных кислот, повышается их уровень в крови и возрастает их окисление. Однако при длительном лечении Б. ряд исследователей отметил снижение уровня свободных жирных кислот в крови. Имеются данные об уменьшении гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии у больных сахарным диабетом при лечении Б.; в то же время отмечено увеличение синтеза триглицеридов.

Многими исследователями отмечено, что при лечении Б. у больных сахарным диабетом с ожирением отмечается умеренное снижение веса тела. Однако этот эффект проявляется только в начале лечения. Его связывают как с уменьшением всасывания ряда веществ в кишечнике, так и со снижением аппетита. У больных ожирением с нормальной толерантностью к глюкозе влияние Б. на вес тела выражено слабее, чем у больных ожирением с диабетическим типом толерантности к глюкозе.

Показания к применению

Б. для лечения сахарного диабета могут применяться: а) как самостоятельный метод лечения; б) в сочетании с препаратами сульфанилмочевины; в) в сочетании с инсулином.

Клиническими исследованиями установлена возможность применения Б. для лечения больных с различными по тяжести формами сахарного диабета, за исключением больных с кетоацидозом. Однако в качестве самостоятельного метода лечения Б. могут применяться только при легких формах сахарного диабета у больных с избыточным весом тела.

В основе лечения сахарного диабета Б., как и в основе всех других методов лечения этого заболевания, лежит принцип компенсации нарушений метаболизма. Диета при лечении Б. не отличается от обычной диеты больных сахарным диабетом. У больных с нормальным весом она должна быть полноценной по калорийности и составу с исключением сахара и некоторых других продуктов, содержащих легко усваиваемые углеводы (рис, манная крупа и др.), а у больных с избыточным весом — субкалорийной с ограничением жиров и углеводов и также с исключением сахара.

Сахаропонижающее действие Б. полностью развертывается в течение нескольких дней от начала их применения.

Для оценки эффективности лечения необходим их прием в течение не менее семи дней. Если лечение Б. не приводит к компенсации нарушений метаболизма, то оно должно быть прекращено как самостоятельный метод лечения.

Вторичная нечувствительность к Б. развивается редко: по данным клиники Джослина (E. P. Joslin, 1971), она встречается не более чем у 6% больных. Длительность беспрерывного приема Б. отдельными больными — 10 лет и более.

При лечении препаратами сульфанилмочевины добавление Б. может обеспечить компенсацию нарушений метаболизма там, где лечение одними препаратами сульфанилмочевины неэффективно. Каждый из этих препаратов дополняет действие другого: препараты сульфанилмочевины стимулируют секрецию инсулина, а Б. улучшают периферическую утилизацию глюкозы.

Если комбинированное лечение препаратами сульфанилмочевины и Б., проводимое в течение 7—10 дней, не обеспечивает компенсацию нарушений метаболизма, то оно должно быть прекращено, и больному следует назначить инсулин. В случае эффективности комбинированной терапии Б. и сульфаниламидами в дальнейшем возможно уменьшение доз обоих препаратов с постепенной отменой Б. Вопрос о возможности уменьшения доз препаратов, принимаемых per os, решается на основании показателей уровня сахара в крови и моче.

У больных, получающих инсулин, применение Б. нередко уменьшает потребность в инсулине. При их назначении в период, когда достигнуто нормальное содержание сахара в крови, необходимо понизить дозы инсулина приблизительно на 15%.

Применение Б. показано при инсулинрезистентных формах сахарного диабета. При лабильном течении заболевания у отдельных больных удается с помощью Б. добиться нек-рой стабилизации уровня сахара в крови, однако у большинства больных лабильность в течении диабета не уменьшается. Гипогликемических состояний Б. не вызывают.

Препараты бигуанидов и их применение

В связи с близостью терапевтических доз Б. к токсическим общий принцип лечения Б. заключается в применении в начале лечения малых доз с последующим их повышением через каждые 2—4 дня в случае хорошей переносимости. Все препараты К. следует принимать сразу после еды для предотвращения побочных явлений со стороны жел.-киш. тракта.

Б. принимают внутрь. Они всасываются в тонкой кишке и быстро распределяются в тканях. Их концентрация в крови после приема терапевтических доз достигает лишь 0,1—0,4 мкг/мл. Преимущественное накопление Б. наблюдается в почках, печени, надпочечниках, поджелудочной железе, жел.-киш. тракте, легких. Малое их количество определяется в мозге и жировой ткани.

Фенетилбигуанид метаболизируется в N’-p-гидрокси-бета-фенетилбигуанид; диметилбигуанид и бутилбигуанид не подвергаются метаболизму в организме человека. Одна треть фенетилбигуанида выделяется в виде метаболита, а две трети — в неизмененном виде.

Б. выделяются с мочой и калом. По данным Бекмана (R. Beckman, 1968, 1969), фенетилбигуанид и его метаболит обнаруживаются в моче за сутки в количестве 45—55%, а бутилбигуанид — в количестве 90% от принятой однократно дозы в 50 мг; диметилбигуанид выделяется с мочой за 36 час. в количестве 63% от принятой однократной дозы; с фекалиями выделяется невсосавшаяся часть Б., а также небольшая их часть, поступившая в кишечник с желчью. Полупериод биол, активности Б. составляет ок. 2,8 часа.

Сахароснижающее действие Б., выпускаемых в таблетках, начинает проявляться через 0,5—1 час после их приема, максимальный эффект достигается через 4—6 час., затем действие снижается и прекращается к 10 час.

Фенформин и буформин, выпускаемые в капсулах и драже, обеспечивают более медленное всасывание и более длительное действие. Препараты Б. длительного действия реже вызывают побочные явления.

Фенетилбигуанид: Phenformin, DBI, таблетки по 25 мг, суточная доза — 50—150 мг на 3—4 приема; DBI-TD, Dibein retard, Dibotin capsules, Insoral-TD, DBI retard, Diabis retard, DB retard (капсулы или драже по 50 мг, суточная доза — 50—150 мг соответственно 1—2 раза в день с интервалом в 12 час.).

Бутилбигуанид: Buformin, Adebit, таблетки по 50 мг, суточная доза — 100—300 мг на 3—4 приема; Silubin retard, драже по 100 мг, суточная доза — 100—300 мг соответственно 1—2 раза в день с интервалом в 12 час.

Диметилбигуанид: Metformin, Glucofag, таблетки по 500 мг, суточная доза — 1000— 3000 мг в 3—4 приема.

Побочное действие бигуанидов может проявляться различными нарушениями со стороны жел.-киш. тракта — металлический вкус во рту, потеря аппетита, тошнота, рвота, слабость, понос. Все эти нарушения полностью проходят вскоре после отмены препаратов. Через нек-рое время можно возобновить прием Б., но в более низких дозах.

Токсические повреждения печени и почек при лечении Б. не описаны.

В литературе дискутировался вопрос о возможности развития молочнокислого ацидоза у больных сахарным диабетом при лечении Б. Комитетом по изучению некетонемического метаболического ацидоза при сахарном диабете (1963) было отмечено, что при лечении Б. уровень молочной к-ты в крови больных может несколько повышаться.

Молочнокислый ацидоз с высоким уровнем молочной к-ты в крови и снижением pH крови у больных диабетом, получающих Б., встречается редко — не чаще, чем у больных, не получающих эти препараты.

Клинически молочнокислый ацидоз характеризуется тяжелым состоянием больного: состояние прострации, дыхание Куссмауля, кома, к-рая может закончиться смертью. Опасность развития молочнокислого ацидоза у больных диабетом при лечении Б. возникает при наличии у них кетоацидоза, сердечно-сосудистой или почечной недостаточности и ряде других состояний, протекающих с нарушением микроциркуляции и явлениями гипоксии тканей.

Противопоказания

Б. противопоказаны при кетоацидозе, сердечно-сосудистой недостаточности, недостаточности функции почек, лихорадочных заболеваниях,в предоперационном и послеоперационном периодах, при беременности.

Библиография: Васюкова Е. А. и Зефир о в а Г. С. Бигуаниды в лечении сахарного диабета. Клин, мед., т. 49, № 5, с. 25, 1971, библиогр.; Сахарный диабет, под ред. В. Р. Клячко, с. 142, М., 1974, библиогр.; С z у z у k А. а. о. Effect of biguaniaes on intestinal absorption of glu-kose, Diabetes, v. 17, p. 492, 1968; К r a 1 1 L. P. The clinical use of oral hypoglycemic agents, в кн.: Diabetes mellitus, ed. by M. Elienberg a. H. Rifkin, p. 648, N. Y. a. o., 1970; Williams R. H., Tanner D. С. a. О d e 1 1 W. D. Hypoglycemic actions of phenethylamyl,-and isoamyl-diguanide, Diabetes, v. 7, p. 87, 1958; Williams R. H. a. o. Studies related to the hypoglycemic acid of phenethyldiguanide, Metabolism, v. 6, p. 311, 1957.

Использованные источники: xn--90aw5c.xn--c1avg

Препараты группы бигуанидов

Бигуаниды – препараты для понижения уровня сахара в крови, выпускаемые в виде таблеток.

Используются преимущественно при сахарном диабете II типа, в качестве вспомогательных лекарств.

Для монотерапии сахароснижающие таблетки применяются довольно редко, примерно в 5-10% всех случаев.

Группа бигуанидов включает препараты: Багомет, Авандамет, Метфогамма, Глюкофаж, Метформин-Акри, Сиофор 500, Сиофор 850, Сиофор 1000.

Механизм действия

После приема бигуанидов уменьшается инсулинорезистентность, возрастает количество свободного инсулина в соотношении к связанному. На секрецию гормонов препараты данной группы не влияют.

Прием бигуанида Метформина улучшает усвояемость глюкозы мышцами, замедляет окисление жиров и образование жирных кислот. Метформин эффективно замедляет образование жиров низкой плотности.

Нередко препараты группы бигуанидов применяют для похудения.

Противопоказания

Метформин и другие препараты-бигуаниды нельзя принимать при наличии:

  • Сердечная недостаточность.
  • Отклонения в работе печени, почек.
  • Хронический алкоголизм.
  • Инфаркт миокарда в острой форме.
  • Дыхательная недостаточность.
  • Беременность, кормление грудью.
  • Повышенная чувствительность к препарату.
  • Лактоацидоз.
  • Кетоацидоз.
  • Диабетическая стопа — подробнее.

Побочные эффекты

  • Тошнота, рвота.
  • Расстройства пищеварения.
  • Мегалобластная анемия.
  • Ацидоз. При этом примем препарата следует немедленно прекратить.
  • Гипогликемия. Чаще всего наблюдается при передозировках.
  • Лактацидоз (отравление молочной кислотой).

Из-за этих возможных последствий целесообразность приема метформина и его аналогов ставится под сомнение, особенно, если препарат назначается просто для похудения.

Комментарии и отзывы

Утверждение, что метформин нельзя принимать при наличии сердечной недостаточности неверно. Метформин обладает кардиопротективным свойством, что делает оправданным его пприменение у пациентов с сердечной недостаточности и сахарным диабетом. (См.»Эффективность и безопасность применения метформина у больныхс сердечной ннедостатчностью и СД-2″, ежемесячный научно-практический журнал «Кардиология», 3/2008г.

Если амарил не даёт никакого эффекта. Можно ли принимать метформин и только,? В возрасте 73 года

Использованные источники: diabetiky.com

Что такое бигуаниды: действие группы препаратов при сахарном диабете

Бигуанидами называют препараты, созданные для снижения уровня глюкозы в крови. Средство выпускается в виде таблеток.

Они используются, чаще всего, при сахарном диабете 2 типа, как вспомогательное средство.

В рамках монотерапии сахароснижающие препараты назначаются достаточно редко. Обычно это бывает в 5-10% случаев.

Бигуаниды включают в себя следующие препараты:

  • Багомет,
  • Авандамет,
  • Метфогамма,
  • Глюкофаж,
  • Метформин-Акри,
  • Сиофор 500.

В настоящее время в России, как и во всем мире из бигуанидов используется, в большинстве своем, производные метилбигуанида, то есть метформин:

  1. глюкофаг,
  2. сиофор,
  3. метфо-гамма,
  4. дианормет,
  5. глиформин и другие.

Метформин распадается от полутора до трех часов. Препарат выпускают в таблетках по 850 и 500 мг.

Терапевтические дозировки составляют 1-2 г в сутки.

Можно употреблять до 3 г в сутки при сахарном диабете.

Обратите внимание на то, что бигуаниды применяются ограничено, вследствие выраженных побочных эффектов, а именно желудочной диспепсии.

Сейчас производные фенилбигуанида врачи не советуют применять, поскольку доказано, что они приводят к накоплению в крови человека:

Действие препарата

Ученые доказали, что сахароснижающие действия метформина при диабете связаны со специфическим влиянием препарата на пул и синтез. Сахароснижающее действие метформина связано с глюкозных транспортеров в клетке.

Объем глюкозных транспортеров повышается из-за воздействия бигуанидов. Это проявляется в улучшении транспортировки глюкозы через мембрану клеток.

Данным эффектом объясняют влияние на действия и инсулина организма, и инсулина, поступающего извне. Препараты действуют также и в митохондриальной мембране.

Бигуаниды угнетают глюконеогенез, тем самым они способствуют увеличению содержания:

Указанные вещества являются предшественниками глюкозы в рамках глюконеогенеза.

Объем глюкозных транспортеров увеличивается под действием метформина в плазматической мембране. Речь идет о:

Транспортировка глюкозы ускоряется:

  1. в гладких мышцах сосудов
  2. эндотелии
  3. мышце сердца.

Этим и объясняют снижение инсулинорезистентности у людей при сахарном диабете 2 типа под воздействием метформина. Увеличение чувствительности к инсулину не сопровождается при этом повышением его секреции поджелудочной железой.

На фоне снижения инсулинорезистентности понижается и базовый уровень который обозначает инсулин в крови. Увеличением чувствительности к инсулину не сопровождается повышением его секреции поджелудочной железой, как при использовании средств сульфонилмочевины.

При лечении метформином у людей наблюдается сброс веса, а вот при лечении сульфонилмочевинными средствами и инсулином может быть обратный эффект. Помимо этого, метформин способствует понижению липидов в сыворотке.

Побочные эффекты

Следует отметить основные побочные эффекты от применения метформина, механизм здесь следующий:

  • диарея, тошнота, рвота;
  • металлический привкус во рту;
  • дискомфортные ощущения в области живота;
  • снижение и потеря аппетита, вплоть до отвращения к еде;
  • лактат-ацидоз.

Указанные побочные эффекты и действия, как правило, быстро уходят при снижении дозировки. Приступ диареи является показанием для прекращения прием метформина.

Если длительное время принимать метформин по 200-3000 мг в сутки, то необходимо помнить о том, что снизится всасывание желудочно-кишечным трактом:

  1. витаминов группы В,
  2. фолиевой кислоты.

Нужно решать в каждом конкретном случае проблему дополнительного назначения витаминов.

В обязательном порядке нужно держать под контролем содержание лактата в крови, причем проверять это не реже двух раз в год. Это важно, учитывая способность метформина усиливать анаэробный гликолиз в тонком кишечнике и подавлять гликогенолиза в печени.

При появлении у человека жалоб на боли в мышцах и металлический вкус во рту, необходимо изучить уровень лактата. Если его содержание в крови увеличено, то действия по лечению метформином нужно прекратить.

Если нет возможности изучить уровень лактата в крови, то метформин отменяют, пока состояние не нормализуется, затем происходит оценка всех возможностей его назначения.

Основные противопоказания

Существуют конкретные противопоказания к назначению метформина:

  1. диабетический кетоацидоз, а также коматозные и другие состояния диабетического происхождения;
  2. нарушение функционирования почек, повышение креатинина в крови свыше 1,5 ммоль/л;
  3. гипоксические состояния любого генеза (стенокардия напряжения, недостаточность кровообращения, 4 ФК, стенокардия, инфаркт миокарда);
  4. дыхательная недостаточность;
  5. выраженная дисциркуляторная энцефалопатия,
  6. инсульты;
  7. анемия;
  8. острые инфекционные заболевания,хирургические заболевания;
  9. алкоголь;
  10. печеночная недостаточность;
  11. беременность;
  12. указания на лактат-ацидозу в анамнезе.

В процессе увеличения печени бигуаниды назначаются тогда, когда гепатомегалия признана следствием диабетического гепатостеатоза.

При инфекционно-аллергических и дистрофических нарушениях печени может регистрироваться воздействие бигуанидов на печеночную паренхиму, что выражается в:

  • появлении холестаза вплоть иногда вплоть до видимой желтухи,
  • изменениях функциональных печеночных проб.

При хроническом персистирующем гепатите препараты следует применять с осторожностью.

В отличие от производных сульфонилмочевины, бигуаниды не оказывают прямого токсического воздействия на гемопоэтическую функцию костного мозга и почки. Однако, они противопоказаны при:

  • заболеваниях почек, стимулирующих снижение клубочковой фильтрации
  • ретенции азотистых шлаков
  • тяжелой анемии, в связи с опасностью формирования лактацидемии.

Больным людям старшего возраста требуется осторожно назначать препараты, поскольку это связано с угрозой формирования лактат-ацидоза. Это относится к тем больным, которые выполняют напряженную физическую работу.

Существуют лекарственные препараты, употребление которых при лечении бигуанидами усугубляет механизм молочнокислого ацидоза, это:

  • фруктоза,
  • тетурам,
  • антигистаминные лекарства,
  • салицилаты,
  • барбитураты.

Использованные источники: diabethelp.org

Похожие статьи