Мсэ сердечная недостаточность

Медико-социальная экспертиза

Войти через uID

Каталог статей

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при сердечной недостаточности у детей

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — мультисистемное заболевание, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных и гормональных адаптационных реакций. направленных на поддержание кровообращения в соответствии с потребностями организма: СН у детей следует определить как клинический синдром, характеризующийся снижением системного кровотока, что сопровождается одышкой, недостаточной прибавкой массы тела и замедлением роста.

Рубрика МКБ X: 1 50.

Этиология и патогенез. СН — состояние, при котором сердце, несмотря на достаточный приток крови, не обеспечивает потребность организма в кровоснабжении; фактически СН обусловлена недостаточностью сократительной способности миокарда. У детей СН вызывают 3 основных группы поражений сердца: обструкция левых отделов сердца, сброс крови слева направо, недостаточность миокарда. К снижению сократительной способности миокарда приводят два основных механизма: первичное нарушение метаболизма в миокарде, связанное с недостатком АТФ и перераспределением калия, при миокардитах, гипоксических и дистрофических процессах в миокарде (энергодинамическая недостаточность) и перенапряжение миокарда при нагрузке, превышающей его способность совершить эту работу, при врожденных и приобретенных пороках сердца, гипертензии в большом и малом круге кровообращения (гемодинамическая недостаточность). В обоих случаях СН на первых этапах проявляется уменьшением ударного объема, что приводит к компенсаторным изменениям — тахикардии, за счет чего минутный объем сохраняется нормальным (I стадия СН). Когда компенсаторные возможности оказываются исчерпанными, уменьшается минутный объем кровообращения, коронарный кровоток, развиваются гипоксические изменения в тканях и в миокарде, что усугубляет СН (СН IIА стадии). Гипоксия вызывает компенсаторную активацию гемопоэза и увеличение количества циркулирующей крови; уменьшение клубочковой фильтрации способствует выработке ренина, альдостерона, АДГ, что приводит к задержке натрия и воды; гипоксия и накопление недоокисленных метаболитов приводят к раздражению дыхательного центра и появлению одышки, к нарушению тканевой проницаемости и нарушениям микроциркуляции; все перечисленное приводит к развитию отеков, венозному застою (СН IIБ стадии). Постепенно из-за венозного застоя и гипоксии функция внутренних органов нарушается и наступают необратимые дистрофические изменения (СН III стадии).

Гемодинамическая СН на первых этапах может быть право- или левожелудочковой, в зависимости от того, какие отделы сердца преимущественно перегружены. У детей младшего возраста перегрузка одного из отделов сердца быстро приводит к перегрузке других отделов и к тотальной СН. Кроме того, подразделение на гемодинамическую и энергетическо-динамическую недостаточность имеет значение на начальных этапах процесса, так как гемодинамическая недостаточность быстро приводит к нарушению метаболизма в миокарде, а к энергетически-динамической быстро присоединяются расстройства гемодинамики.

Клиническая картина определяется основным заболеванием, которое привело к формированию хронической СН, а также стадией патологического процесса (классификация стадий СН по В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско).

I стадия — начальная, скрытая, компенсированная — характеризуется умеренной тахикардией в покое, признаки СН определяются лишь при физической нагрузке: повышенная утомляемость, одышка, выраженная тахикардия, у грудных детей — затруднение при кормлении, периоральный цианоз во время кормления, беспокойство, отказ от груди через несколько минут после начала кормления.

В последнее время выделяют IA стадию (скрытая СН), при которой признаки СН клинически не выявляются ни в покое, ни при физической нагрузке, но при ЭхоКГ при физической нагрузке выявляется снижение фракции выброса на 10%, снижение скорости укорочения циркулярных волокон миокарда, уменьшение фракции укорочения ниже 25—30%, умеренное повышение конечного диастолического давления в левом желудочке до 12—14 мм рт. ст. и давления в легочном стволе, удлинение периода изометрического расслабления миокарда.

IБ стадия (начальная, компенсированная) характеризуется отсутствием СН в покое и при обычных физических нагрузках, но после интенсивной физической нагрузки (проба № 5 и № 6, по Н.А.Шалкову) клинически выявляются признаки СН в виде неадекватным нагрузке тахикардии, одышки, утомления, удлинения периода реституции.

По данным эходопплерографии, отмечается снижение фракции выброса ниже 60%, снижение скорости укорочения циркулярных волокон миокарда, уменьшение фракции укорочения мене 25—30%, умеренное повышение конечного диастолического давления в левом желудочке до 12—14 мм рт. ст., удлинение периода изометрического расслабления миокарда.

IIА стадия характеризуется появлением тахикардии и одышки в покое: ребенок утомляется при выполнении обычных физических нагрузок, появляются признаки венозного застоя. При правожелудочковой недостаточности выявляются умеренное увеличение печени, анорексия, рвота, боли в животе, пастозность, отеки к концу дня; при левожслудочковой — выраженная одышка, незвучные влажные хрипы в нижних долях легких. При тотальной СН наблюдаются явления застоя как в большом, так и в малом круге кровообращения.

IIБ стадия характеризуется более тяжелыми нарушениями: ребенок находится в постели, в вынужденном возвышенном положении, любое движение вызывает значительное усиление одышки и тахикардии. Дети капризны, раздражительны, плохо вступают в контакт, резко нарушен сон, аппетит. При правожелудочковой СН увеличена и болезненна печень, наблюдаются периферические и полостные отеки; при левожелудочковой СН — явления предотека и отека легких. У детей выражен акроцианоз и иногда общий цианоз, расширено сердце, тоны глухие, уменьшена звучность шумов, отмечаются нарушения ритма.

III стадия характеризуется тяжелыми необратимыми изменениями не только сердца, но и всех внутренних органов и систем.

В последние годы все чаще стали использовать классификацию СН, предложенную Нью-Йоркской ассоциацией сердца (NYHA), в которой выделяют 4 функциональных класса (ФК):

ФК 1—латентная СН — больные с заболеванием сердца, но без ограничения физической активности (бессимптомная дисфункция левого желудочка);

ФК 2 — легкая СН — небольшое ограничение физической активности, симптомы СН появляются при обычной повседневной нагрузке;

ФК 3 — средней степени тяжести СН — значительное ограничение физической активности;

ФК 4 — тяжелая СН — симптомы СН в покое, выполнение даже минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт, что требует соблюдения больным постельного или полупостельного режима.

Согласно этой классификации, ФК 1 имеется у каждого больного с достоверным диагнозом заболевания сердца (с признаками органического поражения сердца) или даже при детренированности у здоровых лиц. Под влиянием адекватного лечения может произойти улучшение ФК.
Классификация NYHA основана только на оценке клинических признаков работоспособности и качества жизни (не учитывается даже наличие или отсутствие периферических отеков и, тем более, обратимости изменений в органах и тканях), поэтому ФК может уменьшаться в результате лечения.
Таким образом, можно использовать обе классификации одновременно.
При этом СН 1А соответствует ФК 1, СН 1Б — ФК 2, СН IIА — ФК 3 и СН IIБ — ФК 4.

Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1) функциональные пробы (по Н.А.Шалкову);
2) ЭКГ;
3) рентгенологическое исследование органов груди;
4)УЗИ печени и сердца;
5) эхокардиография (размеры полостей сердца, толщина стенок желудочков, фракция выброса);
6) допплерография (показатели диастолической функции);
7) другие методы исследования (радионуклидные, КТ, зондирование полостей сердца, рентгеновские ангио- и вентрикулография с контрастированием, биопсия миокарда) — по показаниям.

Лечение. Проводят лечение основного заболевания. На 1 стадии назначают ограничение режима подвижных игр, дополнительных физических нагрузок, ограничение дополнительного приема воды и поваренной соли, пряностей. Симптоматическое лечение проводят курсами с использованием препаратов трех групп: ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл и др.), сердечных гликозидов, диуретиков, назначают также витамины, кокарбоксилазу, калия оротат, АТФ, поляризующую смесь (внутривенное введение глюкозы с инсулином).

Прогноз серьезный, зависит от основного заболевания, скорость прогрессирования СН зависит от степени гемодинамических нарушений и от адекватности проводимого лечения. Неблагоприятен прогноз при СН III стадии.

Критерии инвалидности: стойкая 1Б стадия СН (ФК 2) и выше.

Реабилитации: медицинская реабилитация; психологическая, педагогическая и профессиональная — в период относительной стабилизации процесса.
Источник

Использованные источники: www.invalidnost.com

Мсэ при ишемической болезни сердца

Стенокардия. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности лиц с этим заболеванием следующие: при впервые возникшей стенокардии напряжения — .10 — 12 дней, при учащении приступов (без смены функционального класса) у больных 11 функционального класса (ФК)- 10-15 дней. III-20-30, IV — 90 — 11О, при прогрессирующей и вариантной стенокардии — 25 — 30 дней.

Больным стенокардией напряжения I и II ФК противопоказан тяжелый физический труд. Их трудоустройство осуществляется в соответствии с заключением КЭК.

Лица со стенокардией напряжения III ФК в большинстве случаев ограниченно трудоспособны: работники физического труда с тяжелым и средним напряжением и умственного труда со значительным нервно-психическим напряжением признаются инвалидами III группы. При наличии частых желудочковых экстра- систол, пароксизмов наджелудочковой и желудочковой тахикардии, атриовентрикулярной блокады II степени, нарушений на ЭКГ конечной части желудочкового комплекса локального характера, рубцовых изменений, начальных проявлений сердечной недостаточности, сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания легких) нередко устанавливается II группа инвалидности. Больные стенокардией IV ФК нетрудоспособны. Им определяют II или I группу инвалидности.

Инфаркт миокарда. Длительность временной нетрудоспособности определяется распространенностью инфаркта, характером течения, осложнениями, сопутствующими заболеваниями. Ориентировочные ее сроки при мелкоочаговом инфаркте без осложнений — 60 — 80 дней, мелкоочаговом с осложнениями или гипертонической болезнью (ГБ) — 90 — 100, крупноочаговом без осложнений — 105 — 160, крупноочаговом с осложнениями или с ГБ — 120 — 150 дней.

После окончания срока временной нетрудоспособности работоспособность больных зависит от степени хронической коронарной недостаточности, наличия тяжелых нарушений ритма и проводимости, хронической сердечной недостаточности, аневризмы сердца. Лицам, перенесшим инфаркт миокарда, противопоказаны:

— деятельность, связанная с тяжелым и умеренным (постоянным) физическим напряжением;

— работа, связанная с обслуживанием действующих электротехнических установок или представляющая потенциальную опасность для окружающих при внезапном ее прекращении из-за ухудшения состояния здоровья, — шофер, водитель троллейбуса и трамвая, а также диспетчер пульта управления;

— работа в неблагоприятных микроклиматических и метеорологических условиях;

— работа вдали от населенного пункта, на высоте или в экстремальных условиях, в заданном темпе (на конвейере, коммутаторе, в диспетчерской железнодорожной станции), в ночную смену, на авиатранспортных средствах, а также деятельность, связанная с сосудистыми и нейротропными ядами.

Если до заболевания больной работал в условиях, перечисленных выше, и его состояние позволяет вернуться к труду, он подлежит трудоустройству в соответствии с заключением КЭК или МСЭК. Если предлагаемая работа значительно ниже по квалификации или меньше объему производственной деятельности, устанавливается III группа инвалидности. Основанием для определения II группы являются: стенокардия напряжения III и IV ФК, тяжелые нарушения ритма и проводимости, аневризма сердца, хроническая сердечная недостаточность I — II стадии, сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь IIБ стадии, сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания легких). И группа инвалидности устанавливается лицам со стенокардией IV ФК с сердечной недостаточностью III стадии, больным с частыми приступами острой левожелудочковой недостаточности, а также пациентам со стойкими тяжелыми нарушениями ритма и проводимости.

Использованные источники: studfiles.net

Мсэ сердечная недостаточность

1.4.9. Сердечная недостаточность. I50

Физическая активность (ФА) больных с известными заболеваниями сердечнососудистой системы не ограничена. Обычные физические нагрузки не вызывают усталости, одышки и сердцебиения. Одышка и сердцебиение развиваются в ответ на повышенную физическую нагрузку.

ЭКГ: признаки гипертрофии, перегрузки желудочков и/или предсердий, различного рода нарушения ритма (единичные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолии, пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии), атреовентрикулярная блокада (АВ) блокада I ст.

ЭхоКС и допплер-ЭхоКС: диастолическая дисфункция — ТМЖП (толщина межжелудочковой перегородки) + ТСЛЖ (толщина стенки ЛЖ) : 2>1,3 см и / или ТЗСЛЖ>1,2 см, гипертрофический тип спектра трансмитрального допплеровского потока (ТМДП) (Е / А 15, Vp менее 45 см/сек.

Тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ) — больной может пройти расстояние от 426 м до 550 м без развития одышки.

Потребление кислорода 18,1 — 22,0 мл/мин/кв.м.

Количество баллов по шкале оценки состояния (ШОКС) — менее 3 (см приложение).

Ограничение по линии ВКК

Симптомы: в покое отсутствуют, но в ответ на обычные физические нагрузки развиваются усталость, одышка или сердцебиение. Клиника обусловлена незначительными нарушениями гемодинамики в одном из кругов кровообращения, которые регрессируют на фоне лечения.

ЭКГ: признаки гипертрофии, перегрузки желудочков и/или предсердий, различного рода нарушения ритма (суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолии, пароксизмальные суправентрикулярные и желудочковые тахикардии) и проводимости сердца (блокады ножек пучка Гисса, АВ блокада I ст.).

ЭхоКС и допплер-ЭхоКС: диастолическая дисфункция: ТМЖП (толщина межжелудочковой перегородки) + ТСЛЖ (толщина стенки ЛЖ) : 2>1,3 см и/или ТЗСЛЖ>1,2 см, гипертрофический тип спектра трансмитрального допплеровского потока (ТМДП) (Е/А 15, Vp менее 45 см/сек. Псевдонормальный тип спектра ТМДП. ТШХ: больной может пройти расстояние от 150 м до 425 м без развития симптомов ХСН. Потребление кислорода: 14,1 — 18,0 мл/мин/кв.м. ШОКС от 3 до 4 баллов (см. прил.).

передвижению — I ст.;

трудовой деятельности — I ст.

Симптомы в покое отсутствуют, но даже минимальные физические нагрузки вызывают усталость, одышку или сердцебиение.

ЭКГ: признаки гипертрофии, перегрузки желудочков и/или предсердий, различного рода нарушения ритма (суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолии, в том числе высоких градаций, пароксизмальные суправентрикулярные и желудочковые тахикардии) и проводимости сердца (блокады ножек пучка Гисса, АВ блокада I, II ст.).

ЭхоКС и Допплер-ЭхоКС: Систолическая дисфункция: конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ>6,0 см, индекс конечного диастолического размера (ИКДР) ЛЖ>3,3 см/кв.м, КСР ЛЖ более 40 мм. Короткая ось левого желудочка в систолу более 4.0 см, длинная ось — более 8.4 см, Фракция укорочения ЛЖ — менее 25%. Увеличение размера ЛП более 40 мм, уменьшение линейной скорости выносящего тракта ЛЖ менее 15 см/с. Индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ)>0,70 и/или относительная толщина стенок ЛЖ (ТМЖП + ТЗСЛЖ / КДР ЛЖ)>0,30 и 1,3 см и/или ТЗСЛЖ>1,2 см, гипертрофический тип спектра трансмитрального допплеровского потока (ТМДП) (Е/А 15, Vp менее 45 см/сек. Псевдонормальный тип спектра ТМДП.

ТШХ — расстояние до 150 м без развития симптомов ХСН.

Потребление кислорода 14,1 — 18,0 мл/мин/кв.м.

ШОКС от 4 до 6 баллов.

передвижению — II ст.;

трудовой деятельности — II / III ст.

Симптомы: одышка, сердцебиение, удушье в покое выражены в максимальной степени (в т. ч. асцит, анасарка) + развиваются признаки вторичных, в том числе необратимых нарушений функций других органов и их систем (анемия, печеночная, почечная недостаточность и т. д.).

ЭКГ: признаки гипертрофии, перегрузки желудочков и/или предсердий, различного рода нарушения ритма (суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолии, в том числе высоких градаций, пароксизмальные суправентрикулярные и желудочковые тахикардии) и проводимости сердца (блокады ножек пучка Гисса, АВ блокада I, II и III ст.).

ЭхоКС: признаки финальной стадии ремоделирования сердца. Все вышеперечисленные показатели выражены в крайней степени.

Использованные источники: fmc.uz

Экспертиза трудоспобности больных с хронической сердечной недостаточностью

Смертность зависит от перенесенного ИМ, течения стенокардии, наличия нарушений ритма, прогрессировать или декомпенсации сердечной недостаточности. И, несмотря на внедрение новых методов лечения, уровень смертности больных с ХСН в течение последнего десятилетия не снизился. Клинический прогноз после развития сердечной недостаточности у больных ИБС остается неблагоприятным.

В этой связи, рассматривая вопросы экспертизы нетрудоспособности, у таких больных в первую очередь придется опираться на трудовой прогноз. Трудовой прогноз будет неблагоприятный, если больные работают во вредных условиях труда, в том числе с физической нагрузкой умеренной или выше. Таких больных направляют на МСЭ в течение 4 месяцев временного освобождения от работы.

Больным ИБС с СН противопоказаны следующие виды труда:

1. работы на высоте, верхолазные работы (верхолазными считаются все работы, когда основным средством предохранения работников от падения с высоты во все моменты работы и передвижения является предохранительный пояс);

2. работа крановщика (машиниста крана), лифтера скоростных лифтов;

3. работа по обслуживанию и ремонту действующих электроустановок с напряжением 42 Вт и выше переменного тока, 110 Вт и выше постоянного тока, а также монтажные, наладочные работы, испытания и измерения в этих электроустановках;

4. работы в лесной охране, по валке, сплаву, транспортировке и первичной обработке леса;

5. работы в нефтяной и газовой промышленности, выполняемые в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, других отдаленных и недостаточно обжитых районах, при морском бурении;

6. работа на гидрометеорологических станциях и сооружениях связи, расположенных в полярных, высокогорных, пустынных, таежных и других отдаленных и недостаточно обжитых районах, в сложных климатических условиях;

7. геологоразведочные, топографические, строительные и другие работы в отдаленных, малонаселенных, труднодоступных, тундровых, заболоченных и горных районах;

8. работы с применением легковоспламеняющихся, взрывчатых материалов, во взрыво- и пожароопасных производствах;

9. работы в военизированной охране, службе спецсвязи, аппарате инкассации, банковских структурах, других ведомствах и службах, которым разрешено ношение огнестрельного оружия и его применение;

10. работы, связанные с обслуживанием установок и емкостей с внутренним давлением газов и жидкостей свыше 1 атмосферы;

работы, выполняемые в условиях измененного геомагнитного поля (экранированные помещения, заглубленные сооружения);

12. подводные работы;

13. подземные работы;

14. работы по предупреждению и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;

15. газоспасательная служба;

16. военизированные части и отряды по предупреждению возникновения и ликвидации открытых газовых и нефтяных фонтанов;

17. военизированные горные, горноспасательные службы;

18. пожарная охрана;

19. работы, выполняемые с применением изолирующих средств индивидуальной защиты и фильтрующих противогазов с полномерной лицевой частью;

20. работы на судах;

21. работы, связанные с пребыванием в условиях пониженного и повышенного атмосферного давления;

22. управление транспортными средствами;

23. работы в организациях бытового обслуживания (банщики, работники душевых, парикмахерских).

Благоприятный трудовой прогноз будет у больных ИБС с ХСН (умственный или легкий физический труд) при незначительном или умеренном нарушении функций органов кровообращения. В освобождении от работы нуждаются больные при декомпенсации или прогрессировании СН. Они будут временное освобождение от работы на период терапевтического или хирургического лечения (сердечная ресенхроиизирующая терапия) с целью компенсации СН (не более 10 месяцев). При проведении экспертизы стойкой утраты трудоспособности специалисты МСЭ оценивают нарушения функций органов кровообращения в соответствии с функциональным классом ХСН по NYНА. Больные с незначительными или умеренными нарушениями (1, 2 ФК) признаются инвалидами при невозможности выполнять привычную работу из-за противопоказаний. Им устанавливают 1 степень ограничения трудовой деятельности и 3 группу инвалидности на период реабилитационных мероприятий. После стабилизации состояния, переобучения и рационального трудоустройства они могут быть признаны трудоспособными. У больных ИБС с СН (Нк IIА и IIБ) и 3 ФК по NYНА трудоустройство возможно лишь в специально созданных условиях. У таких больных устанавливают 2 или 3 степень ограничения трудовой деятельности, 2 степень самообслуживания, 2 степень перемещения. Чаще всего их признают инвалидами 2 группы.

Больные с ХСН (НК III ст.) и 4 ФК по NYНА нетрудоспособны. У этой категории больных определяют 3 степень ограничения трудовой деятельности, 2 или 3 степень ограничения перемещения, 2 или 3 степень самообслуживания. Чаще всего их признают инвалидами 1 группы на 2 года. Если реабилитационные мероприятия не эффективны, то инвалидность определяют без срока переосвидетельствования. Ориентировочные сроки нетрудоспособности у больных ИБС после развития сердечной недостаточности при 1 ФК ХСН — 60-80 дней, при 2 ФК ХСН — 80-110 дней, 3- 4 Фк ХСН — до 90-120 дней.

Использованные источники: xn--80ahc0abogjs.com