Алгоритм лечения хронической сердечной недостаточности

Алгоритмы лечения больных с сердечной недостаточностью

В.Ю.Мареев

НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ

Сокращения, принятые в тексте:
АРА II — антагонисты рецепторов ангиотензина II
БАБ — бета-адреноблокаторы
ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ОСН — острая сердечная недостаточность
ФВЛЖ — фракции выброса левого желудочка
ФК — функциональный класс
ХСН- хроническая сердечная недостаточность

Во всех примерах лечение ХСН разделено на четыре уровня, подразумевающие сравнительную ценность и необходимость применения разных классов лекарств.

I уровень. К первому уровню относятся основные, необходимые, обязательные для всех больных препараты.

II уровень. Ко второму — также основные средства лечения ХСН, показанные большинству пациентов.

III уровень. К третьему дополнительные средства лечения ХСН, использующиеся лишь при наличии специальных показаний, возникающих у меньшей части пациентов.

IV уровень. К четвертому — вспомогательные средства лечения ХСН, применение которых диктуется лишь определенными клиническими ситуациями, в том числе и развитием ОСН. Терапия четвертого уровня назначается при строгой оценке возможных противопоказаний и осложнений, возникающих при использовании этих лекарств и их сочетаниях с основными препаратами для лечения ХСН.

На рисунке 1 представлен алгоритм лечения больного с умеренной степенью ХСН (I-II ФК) и синусовым ритмом.

Как видно, на I уровне терапии необходимо назначение ИАПФ (каптоприла, периндоприла , фозиноприла, эналаприла и других), являющихся основными средствами терапии ХСН. При плохой переносимости ИАПФ и развитии серьезных побочных реакций (кашель, азотемия, гиперкалиемия, гипотония) ИАПФ могут быть заменены на АРА II (лосартан).

На II уровне к монотерапии могут быть добавлены еще два препарата, относящиеся к основным средствам лечения ХСН. При развитии застойных явлений — это диуретики, начиная с тиазидных препаратов в невысоких дозах. При синусовой тахикардии и наклонности к нарушениям сердечного ритма добавляются БАБ, осторожно, начиная с малых доз и медленным их повышением.

Лишь на III уровне терапии, при низкой ФВ ЛЖ, гипотонии и отсутствии выраженного клинического улучшения от проводимого лечения, может добавляться четвертое основное средство лечения ХСН — дигоксин. Дозы должны колебаться от 0,125 до 0,25 мг при строгом контроле за ритмом сердца. Здесь же, на третьем уровне лечения, при наличии упорных застойных явлений и гипокалиемии к терапии может добавляться спиронолактон (для длительного лечения в дозах 25 — 50 мг/сут). А упорные желудочковые нарушения сердечного ритма могут потребовать использования антиаритмиков (амиодарона или соталола).

И, наконец, IV уровень подразумевает применение дополнительных препаратов, диктующееся определенными клиническими ситуациями. Эти возможности суммированы в таблице, в которой имеет место наличие показаний к применению, возможные плюсы и минусы дополнительных средств лечения ХСН. Следует помнить, что назначение этих препаратов должно быть строго обосновано, так как комбинированная терапия на первых трех основных уровнях лечения уже может включать до 6 препаратов.

На рисунке 2 представлен алгоритм лечения больного с умеренной ХСН и мерцательной аритмией.

I уровень. Как видно, к средствам первого выбора относятся ИАПФ или АРА II в комбинации с сердечными гликозидами, переместившимися с третьего уровня терапии на первый. II уровень не отличается от такового у пациентов с синусовым ритмом. Это диуретики при появлении застойных явлений и БАБ при упорной тахикардии, сохраняющейся после применения дигоксина.

На III уровне — спиронолактон и антиаритмики, также как и при синусовом ритме. Кроме того, повышенная опасность тромбоэмболических осложнений может потребовать дополнительного назначения оральных антикоагулянтов (или аспирина).

Таким образом, трем основным уровням лечения ХСН может соответствовать до 7 препаратов. Поэтому, как уже говорилось выше, переход на четвертый уровень лечения должен быть строго обоснован и эта необходимость не должна подвергаться сомнениям.

На рисунке 3 показан алгоритм лечения пациента с тяжелой ХСН (III — IV ФК) и с синусовым ритмом.

В этом случае все пациенты обязаны получать ИАПФ (за исключением случаев плохой переносимости, когда они могут быть заменены АРА II) плюс активные диуретики (нередко их сочетание).

На II уровне добавляется спиронолактон, при упорных отеках, жажде и гипокалиемии, причем иногда он становится даже на первый уровень, как составная часть диуретической терапии. В таком случае доза спиронолактона составляет не 25 — 50 мг/сут, а 200 — 250 мг/сут.

На втором же уровне при упорной тахикардии и низкой ФВ могут быть добавлены БАБ и/или сердечные гликозиды. Порядок назначения этих двух классов лекарств зависит от исходной ФВ и уровня АД. Чем ниже эти показатели, тем опаснее назначать БАБ без «прикрытия» гликозидов.

На III уровне может потребоваться проведение специальных мероприятий в связи с рефрактерными отеками: включение в комплекс терапии ацетазоламида, альбумина, пункции брюшной, плевральной или перикардиальной полостей и, наконец, изолированная ультрафильтрация. У очень тяжелых и гипергидратированных больных эти процедуры могут перемещаться на второй и даже на первый уровень лечения.

Кроме того, на третьем уровне при опасных желудочковых аритмиях целесообразно применение антиаритмиков, а у пожилых больных с наличием внутрисердечного тромбоза и особенно при наличии тромбоэмболий (ТЭ) в анамнезе — антикоагулянтов.

Терапия IV уровня, как и на предыдущих схемах, представлена в таблице.

Наконец, наиболее неблагоприятная группа пациентов с тяжелой ХСН и мерцательной аритмией. Алгоритм лечения таких пациентов представлен на рисунке 4.

На I уровне три препарата — ИАПФ (или АРА II при плохой переносимости ИАПФ) плюс диуретики плюс сердечные гликозиды.

На II уровне при упорном отечном синдроме добавляется спиронолактон, а при недостаточной эффективности на третьем уровне — ацетазоламид, альбумин, стероиды или механическое или экстракорпоральное удаление жидкости. В особо тяжелых случаях декомпенсации все эти процедуры могут составлять первый, обязательный уровень лечения ХСН. На втором уровне при упорной тахикардии добавляются БАБ, начиная с очень малых доз, при систолическом АД не менее 85 мм.рт.ст.

На III уровне при опасных для жизни аритмиях может потребоваться назначение амиодарона, а при повышенном риске тромбоэмболий — антикоагулянтов. Схема назначения, показания и возможные противопоказания к препаратам IV уровня представлены в таблице.

Мы надеемся, что эти четыре алгоритма помогут разобраться в стадийности лечения различных форм ХСН, так как далеко не у всех врачей присутствует четкое представление о принципах рационального лечения сердечной декомпенсации.

Использованные источники:

Диагностики и лечение хронической сердечной недостаточности

Ваша оценка: Нет

• В развитых странах средний возраст больных с ХСН колеблется от 70 до 75 лет
• Если в общей популяции распространенность ХСН составляет 1,5-2%, то у лиц старше 65 лет она достигает 6-15%
• По данным Фремингемского исследования в течение 6 лет после появления клинических симптомов ХСН умирает 80% мужчин и 65% женщин. Среди больных с ХСН пожилого и старческого возраста одногодичная смертность колеблется от 10 до 50%
• Среди пожилых лиц ХСН – самая частая причина госпитализаций. В Европе ХСН является причиной до 70% всех госпитализаций больных старше 70 лет.
• ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.
• Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Критерии диагностики ХСН

Особенности диагностики ХСН у пожилых людей

• Нетипичная клиническая картина(отсутствие жалоб на повышенную утомляемость из-зи отсутствия активного образа жизни, преобладание жалоб на снижение аппетита, нарушение сна, маркёром декомпенсации может служить развитие делириозного синдрома)

• Поливалентность симптомов в условиях полиморбидности

(одышка, сухой кашель могут указывать на хронические заболевания лёгких; повышенная утомляемость на фоне возрастной саркопении)

Сочетание с инволюционными изменениями органов и систем органов ( например, идиопатические сенильные отёки

Основные инструментальные методы диагностики

-признаки рубцового поражения миокарда

-БЛНПГ при ИБС ( предикторы низкой сократимости ЛЖ)

-перегрузка левого предсердия и гипертрофия ЛЖ

• диагностика аритмий, особенно МА
• ЭКГ-признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния
• Холтеровское мониторирование ЭКГ
• Вариабельность ритма сердца
• Гематологический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи

— определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;

• концентрация электролитов плазмы;
• уровень креатинина, глюкозы,печеночных ферментов;

— выявление протеинурии и глюкозурии, для исключения состояний провоцирующих развитие или усугубляющих течение СН.

• Рентгенография органов грудной клетки

Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардио–торакальный индекс >50 %) и венозному легочному застою. Кардиомегалия – свидетельство вовлеченности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характеристики тяжести заболевания и служить объективным критерием эффективности терапии.

• Особенности ЭхоКГ у пожилых с ХСН

-систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ 6,5 см)

• наличие в анамнезе операций на сердце
• Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (раз в месяц) международного нормализованного отношения (МНО). Известно, что риск тромбоэмболий и выживаемость больных с ХСН и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание МНО в пределах 2,0–3,0) лечения антикоагулянтами

Вспомогательные средства в лечении ХСН

1. Периферические вазодилататоры

• Нитраты негативно влияют на прогноз больных с ХСН и снижают эффективность иАПФ
• Нитраты назначаются только при наличии ИБС и стенокардии, в остальных случаях не показаны.

2.Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)

• БМКК, замедляющие ЧСС (верапамил, дилтиазем) назначаются больным с начальными стадиями ХСН (1-2 ФК), особенно при диастолической ХСН, и у больных, которым противопоказаны БАБ в качестве антиангинального и антигипертензивного средства.
• Короткодействующие дигидропиридины противопоказаны.
• Показаниями к использованию длительнодействующих дигидропиридинов

(амлодипин, фелодипин) на фоне основных средств лечения являются:

• наличие упорной стенокардии
• наличие сопутствующей стойкой гипертонии
• высокая легочная гипертония
• выраженная клапанная регургитация.

• Антиаритмики I и IV (БМКК) противопоказаны больным ХСН.
• Для лечения желудочковых нарушений ритма препараты выбора — БАБ
• При неэффективности БАБ применяют препараты III класса (амиодарон, соталол). Амиодарон противопоказан при ХСН 3,4 ФК.
• Для контроля ЧСС при постоянной форме МА наиболее эффективная комбинация СГ и БАБ.

Должны применяться лишь при строгих показаниях:

1. ИБС, острый и перенесенный ИМ, острый коронарный синдром
2. Ишемическая болезнь мозга (лечение и профилактика)
3. Ишемическая болезнь ног.
4. Ангиопластика
5. АКШ
6. Профилактика ишемии мозга при мерцательной аритмии

Вставка 49, 50 слайд

5.Негликозидные инотропные средства

• Не рекомендованы для лечения ХСН
• При критическом состоянии рекомендуется сенситизатор кальция левосимендан (болюс 12 мкг/кг, затем в/в капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин)
• Пациентам с сочетанием застоя в малом кругу и периферической гипотензией – ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон, энксимон).
• В/в введение добутамина проводится лишь при симптомной гипотонии по витальным показаниям

6.Метаболически активные препараты

• Нет убедительных доказательств эффективности
• Назначение триметазидина не вредит больным, если триметазидин назначается дополнительно к основным средствам лечения
• Использование таурина, карнитина,коэнзима Q, милдроната не показано.

Медикаментозная терапия больных с диастолической ХСН

• Ингибиторы АПФ
• АРА
• БАБ
• Верапамил ( при непереносимости БАБ и при отсутствии застойной ХСН)
• Диуретики
• Антагонисты альдостерона
• Сердечные гликозиды ( полезно для больных с МА)

Электрофизиологические методы лечения ХСН

• Имплантация двухкамерных ЭКС с адаптируемой частотой стимуляции
• Сердечная ресинхронизирующая терапия (трехкамерная стимуляция сердца)
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (больным с опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма)

Средства, не рекомендованные к применению при ХСН

• НПВП
• Глюкокортикойды
• Трициклические антидепрессанты
• Антиаритмики 1 класса
• БМКК

Аспирант кафедры терапии ФПК и ППС Пустотина З.М.

Полезная информация? Сохраните для себя или поделитесь с друзьями:

Использованные источники:

Методы лечения сердечной недостаточности

Признаки и лечение сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность является неизменным спутником патологических изменений в миокарде, клапанном аппарате, сосудах. Течение этого состояния обычно прогрессирует и склонно к хронизации и декомпенсации. В связи с этим своевременное комплексное лечение очень важно для увеличения продолжительности жизни пациента и уменьшения выраженности симптомов.

Признаки сердечной недостаточности

На вопрос о том, можно ли вылечить сердечную недостаточность, следует отвечать только после полного обследования пациента.

Если симптомы у него отсутствуют, а самочувствие удовлетворительно, то можно провести коррекцию первопричины, тем самым излечив больного.

Однако, при наличии признаков застоя и вторичных изменения, полостью ликвидировать проявления заболевания вряд ли удастся.

При застое крови в малом круге возникают:

В случае нарушения кровотока по сосудам большого круга развиваются:

Общие принципы

Лечение застойной сердечной недостаточности является довольно трудной задачей. Основные цели, которые ставит перед собой врач, назначая препараты, включают:

• устранение ведущих симптомов;
• замедление функциональной дисфункции и структурных перестроек в сердечной мышце;
• защита органов-мишеней (почки, мозг, сосуды, сердце) от вторичной трансформации;
• улучшение качества жизни;
• увеличение выживаемости;
• сокращение сроков госпитализации.

Самое важное для пациента является улучшение его самочувствия, чего можно достичь только путем устранения тягостных симптомов.

При этом следует обращать внимание на хорошую переносимость препаратов пациентом, чтобы повысить приверженность их к лечению.

Практически все таблетки при хроническом течении сердечной недостаточности следует принимать ежедневно и пожизненно. Если пациент будет игнорировать это правило, эффективность терапии значительно снизится, а иногда она и вовсе способна нанести непоправимый вред.

Для того чтобы достичь поставленных целей, необходим комплексный подход, включающий:

• диету;
• режим (физический и психологический);
• медикаменты;
• операцию (традиционные методики и электрофизиологические вмешательства).

Если не соблюдать принцип комплексности, то эффективность традиционных методик будет недостаточной.

Диета и режим

Диета при сердечной недостаточности помогает уменьшить накопление в организме жидкости, а также улучшить питание сердца и других органов. При разработке режима питания следует учитывать степень недостаточности кровообращения. При этом чем более выражены симптомы, тем более строгое ограничение объема потребляемой жидкости и соли:

Пациентам с сердечной недостаточностью следует отказаться от алкогольной продукции (исключение составляет небольшое количество красного сухого вина при ишемии).

В блюдах должно содержаться достаточное количество белковых частиц и витаминов, которые необходимы для нормальной работы мышц, в том числе и сердечной.

При назначении диеты следует учитывать также индекс массы тела, который рассчитывается путем деления массы на рост в квадрате.

Если пациент страдает кахексией, то ему необходимо назначать дополнительные высокоэнергетические питательные смеси. При крайней необходимости специальные расщепленные молекулы вводят непосредственно в венозный кровоток пациента (парентеральное питание). В случае же избыточной массы необходимо снизить калорийность пищи, так как ожирение является дополнительным фактором, усугубляющим течение сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность — симптомы, методы лечения

Сердечная недостаточность — проявляющийся синдром вследствие нарушения послабления сердечной мышцы, из — за этого сердце не может обеспечить в полном объеме внутренние органы и ткани необходимым количеством крови для их нормального функционирования в любом состоянии – покое или нагрузке.

Подобный синдром существует двух типов – л евожелудочковый и правожелудочковый. При первом типе основной признак проявляется астматическим синдромом — кашель, учащенное дыхание, удушье и слабость.

Симптомы поражения правожелудочковой сердечной недостаточности свойственно накапливание жидкости в венах печени и нижних конечностях.

Более того беспокоит боль, усиливается сердцебиение, появляется быстрая утомляемость даже при минимальной физической нагрузке, синеют ногти, на определенных участках просвечиваются сеточки капилляров как признак недостаточного кровообращения и сильно отекают ноги.

Патологическое явление может протекать в хронической и острой форме. Но чаще всего больные подвержены хронической форме, развивающейся годами скрытно, бессимптомно, однако в любой момент может усугубить состояние больного.

Острая форма развивается неожиданно, стремительно, в основном во время ночного сна и последствия весьма угрожающие для жизни и как правило больной нуждается в срочной медицинской помощи.

Причины появления сердечной недостаточности могут возникнуть в основном у лиц, страдающих ишемией, инфарктом, аритмией, гипертонией, эндокринные нарушениями и другими.

Опасная патология имеет тенденцию постоянно прогрессировать, вот поэтому при первых признаках необходимо насторожиться и предпринять соответствующее действие, касающееся посещением кардиолога, так как сердечная недостаточность лучше поддается лечению на более ранней стадии, чем в запущенной форме.

Терапия, назначенная врачом подбирается сугубо индивидуально, направлена на уменьшение голодания, усиленную работоспособность сердечной мышцы, препятствуя задержки жидкости. Хорошим дополнением к основному лечению рекомендовано использование средств народной медицины, в таком комплексном мероприятии можно достичь желаемых лечебных результатов.

Больному следует ограничить физическую нагрузку – не поднимать тяжести, не выполнять тяжелую работу. Пребывать в спокойной, доброжелательной атмосфере, оберегая себя от стрессовых ситуаций. Соблюдать диету, для этого скорректировать питание, которое должно быть частым – 5-6 раз в день.

Отказаться от острых приправ, копченостей, жирных сортов мяса, хлебобулочных изделий, шоколада, кофейного напитка. крепкого чая. Как можно меньше использовать соль максимум 2 г в день, а при выраженных отечностях, вообще отказаться от нее.

Ввести в рацион питания калий, который насыщен в таких продуктах как изюм, курага, запеченный картофель, персики, бананы, из круп отдать предпочтение овсяной, гречневой.

Для пополнения калия в организм достаточно несколько штук кураги залить 200 мл кипятка и пить вместо чая.

Регулярно потреблять овощи в особенности брюссельская капуста, фрукты, сухофрукты. Уменьшить прием жидкости не более 1,5 л в сутки, включая все жидкие блюда. Категорически отказаться от пагубных привычек – алкоголя, табачных изделий.

≈ Залить 1 стакан ягод калины 1 литром кипящей воды, прокипятить 10 минут, профильтровать. Добавить 3 ст. ложки цветочного меда и выпить по 0,5 стакана трижды в день до еды либо после еды.

≈ Плоды калины посыпать сахаром в равных частях или медом в стеклянной таре, прикрыть сверху марлей и поставить в темное прохладное место. Выделившийся, перебродивший сок имеет лечебный эффект при сердечной недостаточности, неврозах, бронхите, гипертонии, потливости, бессоннице. Пить по 1 ст. ложке трижды в день до еды месячным курсом.

≈ 1 ст. ложку калины смешать с таким же количеством цветочного меда. Заполнить все компоненты стаканом, поставить для настаивания 1 час, принимать средство по 100 мл 2-3 раза в день до еды, продолжительностью 1 месяц. Для получения высокого результата лечения следует пройти 3 или 4 курса за год.

≈ 2 ч. ложечки высушенной измельченного травы льнянки запарить 1 стаканом кипятка, укутав, выдержать два часа, процедить. Пить снадобье 4 раза в день по 1 ст. ложке независимо от еды. Льнянка является превосходным кардиотоническим средством, позволяющим восстановить сердечный ритм и устранить одышку, улучшить работу сердца, повышая тонус сердечной мышцы, а также усиливает сердечные сокращения, увеличивает амплитуду и скорость кровотока.

≈ Взять по 3 доли льнянки обыкновенной, по 2 доли донника желтого, клевера красного, цветки, плоды кроваво-красного, мелиссы лимонной, 1 доля пустырника сердечного. 2 ст. ложки из смешенного сбора залить 500 мл кипятка, подержать в тепле два часа. Это доза рассчитана на 2 дня. Пить по одному стакану отвара за 3-4 приема за полчаса до еды.

≈ Смешать в одном стакане по 1 ч. ложке настойки боярышника, прополиса, добавить воды и пить из расчета по 20-30 капель на прием трижды в день. Водочный настой прополиса снимает боли в сердце. Боярышник в этом плане является одним из лучших растительных средств тонизирующий сердечную мышцу и укрощает аритмию. Или в подобной ситуации часто помогает такая смесь:

≈ Соединить по 50 мл настоек пустырника, валерианы, боярышника, 30 мл корвалола и пить по 30-40 капель разведя в небольшом количестве воды.

Для снятия отеков при сердечной недостаточности:

≈ Влить 400 мл яблочного уксуса в тазик с теплой водой (10л). Использовать в виде ножных ванночек продолжительностью 20-30 минут. Ноги после этого не вытирать, а одеть хлопчатобумажные носки.

Электрофизиологические методы лечения хронической сердечной недостаточности

Традиционно любой вид энергичных физических нагрузок не приветствовался при ХСН из-за опасения, что дополнительная гемодинамическая нагрузка приведет к дальнейшему ухудшению сократительной функции миокарда. Однако данное мнение было опровергнуто отсутствием корреляции между функцией ЛЖ и работоспосо.

Основные цели лечения больных миокардитом, на достижение которых должна быть направлена терапия: предотвращение формирования необратимой дилатации камер сердца; предотвращение развития ХСН; предупреждение возникновения угрожающих жизни больного состояний (тяжёлые нарушения ритма и проводимости).

Высокая эффективность ЛС, служащих основой терапии больных с ХСН, подтверждена результатами крупных рандомизированных исследований. Постоянно растет и роль хирургических методов лечения таких больных. Большое значение имеет организация амбулаторного наблюдения. Хотя меры, связанные с образом жизни.

Закон Франка-Старлинга описывает механизм, который способствует поддержанию ударного объема при остром поражении миокарда и может также играть компенсаторную роль при ХСН, хотя последнее маловероятно. Нейрогуморальная активация (внешний механизм) и закон Франка-Старлинга — адаптивные явления, включа.

Нарушения липидного спектра крови занимают ведущее место в перечне факторов риска основных заболеван.

Использованные источники: