Сердечная форма недостаточности кровообращения
Недостаточность кровообращения
В понятие сердечно-сосудистой системы включается:
2. Артериальная и венозная системы;
3. Центральный нейро-гуморальный механизм регуляции.
Сердечная недостаточность в значительной мере связана с падением сократительной активности миокарда. Актин и миозин в покое находятся в разобщенном состоянии, их соединению препятствуют ионы калия и натрия, причем, калий — внутриклеточно, натрий внеклеточно. Под влиянием сократительного импульса натрий легко проникает внутрь клетки, способствует соединению актина и миозина, кальций тоже способствует этому. Сокращаются огромные количества актина и миозина, чем и обеспечивается сократительная способность миокарда. Далее активируется фактор расслабления, прекращается поступление энергии, наступает фаза покоя. Во время диастолы происходит усиленное восстановление запасов макроэргических соединений ( АТФ, креатинфосфокиназа ) за счет окисления глюкозы, аминокислот, кетоновых тел. Основной путь ресинтеза макроэргов — аэробный — связан с окислительным фосфорилированием, для чего необходимо наличие кислорода и витаминов группы «В», особенно В1, который входит в состав кофакторов.
Итак, для нормального сокращения миокарда необходимо:
1. достаточная концентрация сократительных белков;
2. достаточная концентрация электролитов: калия, магния, натрия, кальция.
3. достаточная доставка питательных веществ: аминокислот, глюкозы, жирных кислот, кислорода.
4. достаточное количество витаминов группы «В».
ПАТОГЕНЕЗ:
Сердечная недостаточность может развиваться при нарушении одного или нескольких из 4-х вышеперечисленных факторов.
1. Недостаток поступления питательных веществ, необходимых для ресинтеза макроэргов:
2. Нарушение их усвоения:
— недостаток витаминов, особенно «В»;
— нарушение окислительного фосфорилирования, например, при тиреотоксикозе;
3. Нарушение использования энергии: чаще всего при утомлении, когда к миокарду предъявляются большие требования, чем может дать актино-миозиновый комплекс.
По Хеглину выделяют две формы сердечной недостаточности:
1. Энергодинамическая недостаточность: вторичная, возникает на фоне нарушения общего обмена веществ:
— гиповитаминоз; Эта форма не дает тяжелых форма сердечной недостаточности.
2. Гемодинамическая недостаточность: связана также с переутомлением миокарда, но сердце при этом поражается, первично нарушается функция актиномиозинового комплекса, нарушается потребление энергии. Характерна более выраженная сердечная недостаточность.
ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
Уменьшается сила сердечных сокращений, падает сердечный выброс, падает ударный объем, т.е. количество крови, выбрасываемое в аорту и легочную артерию.
В результате этого увеличивается конечное диастолическое давление, постепенно увеличивается размер сердца ( дилатация ). Повышается давление в устье полых вен, т.к. срабатывает рефлекс Бейн-Бриджа и возникает тахикардия, как один из компенсаторных механизмов. Но она же — самый несовершенный механизм компенсации, Т.к. уменьшается время диастолы, ресинтез макроэргов уменьшается еще больше. Довольно быстро происходит нарастание дистрофических изменений в миокарде, еще больше снижается минутный объем, затем замедляется кровоток — ткани в единицу времени будут получать меньше кислорода, увеличивается количество восстановленного гемоглобина, отсюда — акроцианоз, в крови — гиперкапния.
Возникает одышка, ее причины:
— раздражение легочных рецепторов, в том числе и легочной артерии;
Гипоксия, гипоксемия, повышенная артерио-венозная разница по кислороду приводит к увеличению объема циркулирующей крови и к повышению ее вязкости, выхода из депо дополнительного количества крови. Повышается нагрузка на миокард, скорость кровотока падает, венозное давление повышается — появляются отеки. Отеки подчиняются законам гидростатики — появляются на ногах и в поясничной области, если больной стоит; на крестце, если больной лежит.
Падает почечный кровоток, замедляется клубочковая фильтрация, что ведет к повышению концентрации натрия в крови. Увеличивается количество АДГ, что увеличивает реабсорбцию воды, что также приводит к отекам.
Содержание альдостерона не меняется, но имеет значение:
а). повышение чувствительности почечной ткани к альдостерону;
б). нарушение инактивации альдостерона в печени.
Появляются также отеки внутренних органов, в том числе и печени, что ведет к дистрофическим изменениям в ней, нарушается ее функция, уменьшается количество альбумина в крови, из-за чего падает онкотическое давление плазмы — это также способствует образованию отеков.
КЛАССИФИКАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
1. Левожелудочковая — застой преимущественно в малом круге кровообращения;
2. Правожелудочковая — застой преимущественно в большом круге кровообращения. Выделяют также разновидности:
— застой преимущественно в воротной вене;
— застой преимущественно в полой вене;
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ:
I стадия — минимальные проявления, сердечная недостаточность возникает только при физической нагрузке, но в отличии от здроровых людей последствий более длительный.
«А» — одышка, сердцебиения, отеки при небольшой физической нагрузке, например к концу дня. Изменения более стойкие, однако после длительного отдыха претерпевают обратные изменения.
«Б» — все симптомы выражены, возникают и в состоянии покоя, могут исчезать только после лечения.
III стадия — необратимые изменения, все симптомы резко выражены в состоянии покоя. ЕЕ называют также цирротической стадией, т.к. часто есть цирроз печени; иногда называют кахексической стадией.
ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
Развивается картина сердечной астмы. Происходит острое, резкое повышение АД в малом круге кровообращения, развивается застой. Бывает связана с резким ослаблением работы левых отделов сердца при достаточной работе правых.
1. Инфаркт миокарда;
2. Острая коронарная недостаточность;
3. Пороки сердца: митральный стеноз, аортальные пороки;
4. Высокая гипертония, часто при остром гломерулонефрите;
5. ИБС и ее проявления;
6. Инфекция с острым отеком легких.
Но при митральном стенозе нет признаков левожелудочковой сердечной недостаточности, но бывает сердечная астма. Это связано с сужением атриовентрикулярного отверстия — вся кровь не успевает проходить в желудочек во время диастолы, возникает чисто механическое препятствие в условиях повышенной работы правого желудочка.
Повышается проницаемость легочных капилляров, нарушается лимфатический дренаж — плазма пропотевает в альвеолы и в просвет мелких бронхов. В результате чего:
— уменьшается дыхательная поверхность легких, возникает одышка;
— может присоединяться бронхоспазм. Если приступ сердечной астмы затягивается, возникает резкая гипоксия тканей, в том числе и легочной — повышается поступление плазмы в альвеолы и происходит вспенивание, резко уменьшается дыхательная поверхность легких, т7е. развивается отек легких.
Приступ сердечной астмы чаще появляется ночью. Больной просыпается от приступа удушья ( нехватки воздуха ). При бронхоспазме может быть затруднен и вдох. Ощущение страха смерти, испуг на лице, больной вскакивает, садится. Цвет лица — землисто-серый. Дыхание частое — до 40 в минуту. При отеке легких — клокочущее дыхание, выделение алой пенистой мокроты. Объективно: аритмия и тахикардия, в легких — жесткое дыхание, обилие влажных хрипов.
ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
Часто бывает связана с эмболией легочной артерии. Появляется чувство удушья, быстро набухают шейные вены. Происходит быстрая дилатация правого желудочка, появляется сердечный толчок, часто выслушивается систолический шум у левого края грудины снизу, увеличивается печень.
В возникновении сердечной недостаточности большую роль играют длительные заболевания: пороки сердца, декомпенсация при этом отчасти связана с атеросклеротическим поражением сердца. Большую роль играют нарушения ритма: экстрасистолия; нарушения проводимости.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
ПРОФИЛАКТИКА: имеет колосальное значение, особенно у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Здесь важно ограничение физической нагрузки и тренировка с учетом возможностей миокарда.
Важно лечение основного заболевания, которое привело к развитию сердечной недостаточности. Лечение зависит от стадии:
I и II»А» стадии лечатся амбулаторно.
II»Б» и III стадии — стационарно.
1. Покой — прежде всего. Особенности постельного режима полусидячее положение, при этом уменьшается венозный возврат к сердцу.
2. Диета — ограничение соли и воды. Количество жидкости снижают до 1 литра в сутки. Показаны легко усвояемые, богатые полноценными витаминами, белками и кальцием продукты: картофель, помидоры, томатный сок, капуста, шпинат, курага, изюм.
I стадия — освобождение от тяжелой физической нагрузки.
III стадия — инвалидность.
4. Своевременное распознавание и лечение основного заболевания:
5. Медикаментозная терапия:
А. Препараты, уменьшающие метаболизм миокарда:
а). прямое действие на метаболизм миокарда:
— усиленно освобождают ионы кальция,
— повышают активность АТФ-азы — прямое кардиотоническое действие,
— замедляют поступление кальция.
б). опосредованное действие через n.vagus:
— на синусовый узел — уменьшается тахикардия,
— на атриовентрикулярный узел — уменьшается тахикардия,
— переводят тахисистолическую форму мерцательной аритмии в брадисистолическую.
Но у сердечных гликозидов есть и отрицательные свойства:
а). узкая широта терапевтического действия;
б). при лечении необходимо учитывать чрезвычайно индивидуальную чувствительность к сердечным гликозидам, особенно, у пожилых.
в). сердечные гликозиды способны куммулироваться.
Принципы лечения гликозидами :
— начинать лечение как можно раньше;
— особенно показаны при гемодинамической форме сердечной недостаточности;
— сначала дается насыщающая доза, затем — поддерживающая;
— существуют различные варианты насыщения (дигитализации):
а). быстрая дигитализация — насыщающая доза дается в течение одних суток;
б). умеренно быстрая — насыщающая доза дается в течении 3-х суток;
в). медленная — насыщение ведут медленно.
а). тщательный контроль за пульсом, особенно, в первые 5 дней лечения, желателен также ЭКГ-контроль.
б). обеспечение энергетическими ресурсами, нормального калиевого баланса.
Необходим рациональный подход к выбору препарата:
Строфантин 0.05% > быстро действующие препараты, мало куму-
Коргликон 0.06% > лируют, вводятся только в/в
Дигоксин 0.00025 всасываемость 60%
Дигитоксин 0.0001 всасываемость 100%
Целанид 0.00025 всасываемость 40%
Выбор препарата в зависимости от состояния больного и свойств самого препарата.
а). Возникновение сердечной недостаточности на фоне брадикардии. Препарат Телузил оказывает действие не через n.Vagus, а влияет непосредственно на сердце, поэтому его можно использовать в данном случае.
б). Желудочковые формы аритмий: пароксизмальная желудочковая тахикардия и др., т.к. возможно развитие желудочковой асистолии.
в). Атриовентрикулярные блокады, особенно неполный блок.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛИКОЗИДОВ:
1. Желудочковые аритмии:
— пароксизмальная желудочковая тахикардия.
2. Блокады, особенно атриовентрикулярные.
3. Расстройства со стороны ЖКТ:
— тошнота, рвота, понос;
4. Со стороны ЦНС:
— головная боль, головокружения;
— хлористый калий 10% по 1 ст. ложке 3 раза в день,
— Панангин 1 драже 3 раза в день,
— Аспаркам 1 драже 3 раза в день.
— Кокарбоксилаза 100мг в/м 1 раз в день,
— никотиновая кислота 0.05
— Калия оротат 0.5 3 раза в день за 1 час до еды,
— Нероболил 1-2 мл в/м 1 раз в неделю
— Ретаболил 5% 1.0 в/м 1 раз в неделю.
Калий сберегающие диуретики:
— Верошпирон 100 мг в сутки.
Б. Диуретики:
— Гипотиазид 50 мг
В. Препараты, направленные на улучшение работы сердца:
а). уменьшающие венозный возврат к правому сердцу:
— Сустак 2.6 мг Они расширяют венулы, увеличивая их емкость.
б). уменьшающие периферическое сопротивление:
— Апрессин 0.01 2 раза в день
Они расширяют артериолы. При хронической сердечной недостаточности применять осторожно, при острой вводят в/в.
Г. Оксигенотерапия.
ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ АСТМЫ:
Срочная госпитализация. Больному придают полусидячее положение — уменьшается венозный возврат к сердцу. С этой же целью накладываются венозные жгуты на нижние конечности.
— если нет кардиогенного шока — кровопускание до 500 мл;
— Лазикс 1% 2-6 мл в/в
— Морфин 1% 1.0 — угнетает дыхательный центр и уменьшает венозный возврат к сердцу,
— Пентамин 5% до 1.0 — резко снижают тонус венул и тем самым
Бензогексоний снижают венозный возврат, потенциируют действие Морфина. При низком АД не применяются.
— Эуфиллин 2.4% 10.0 снимает бронхоспазм,
— Атропина сульфат 0.1% 1.0 при брадикардии,
— Строфантин 0.05% 0.25-0.5 в/в,
— Нейролептанальгезия: фентанил + Таламонал
— Пипальфен по 1 драже 2-3 раза в день.
— пеногаситель: вдыхание кислорода, увлажненного этиловым спиртом, Антифомсилан,
— ИВЛ в тяжелых случаях,
— электроимпульсная терапия при трепетании желудочков.
Использованные источники:
Сердечная недостаточность кровообращения. Механизмы компенсации
Сердечная недостаточность кровообращения развивается при несоответствии между предъявляемой сердцу нагрузкой и его способностью перекачивать всю кровь, поступившую по венам в артерии при определенном сопротивлении изгнанию крови в аорте и легочном стволе.
Существует три варианта недостаточности сердца:
- Недостаточность сердца от перегрузки развивается при увеличении сопротивления сердечному выбросу или усилении притока крови к определенному отделу сердца (т.е. рабочей перегрузкой сердца). Так, при пороках сердца (недостаточности клапанов или сужении отверстий в перегородке) изначально возникает нарушение внутрисердечной гемодинамики, а впоследствии развивается недостаточность кровообращения.
Недостаточность от перегрузки развивается также при гипертонии большого или малого круга; постоянная гиперфункция отмечается прежде всего у желудочка, работающего против повышенного сопротивления. Перегрузка может быть вызвана также чрезмерной физической работой, когда к сердцу предъявляются повышенные требования. Реже перегрузка развивается при заболеваниях системы крови или эндокринных заболеваниях (гипертиреоз).
- Недостаточность сердца при повреждении миокарда. Эти повреждения могут возникнуть вследствие инфекционного процесса, интоксикации, гипоксии, авитаминозов, нарушения коронарного кровообращения, утомления, при некоторых наследственных дефектах метаболизма. В этих случаях недостаточность сердца развивается при нормальной и даже сниженной нагрузке на него.
Некоронарогенные повреждения сердца – все повреждения, которые не связаны с патологией венечных сосудов ( гипоксический некроз миокарда, электролитно-стероидные кардиопатии, иммунные повреждения).
Коронарогенные повреждения сердца связаны с нарушением коронарного кровообращения (ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда). ИБС – это нозологическая форма, которая объединяет группу заболеваний и патологических состояний , сопровождающихся нарушением кровоснабжения миокарда, причиной которого является поражение венечных артерий главным образом атеросклеротического характера.
Атеросклероз – это изменение стенки артерий, проявляющееся очаговым отложением жировых веществ в виде кашицеобразных масс (греч. Athere – каша), и соединительнотканным уплотнением (scleros – твердый).
Инфаркт миокарда – это очаговая ишемия и некроз мышцы сердца, возникающая вследствие прекращения притока крови или ее недостаточного поступления по одной из ветвей коронарных артерий. Наиболее частой причиной повреждения стенки артерий, как отмечалось ранее, является атеросклероз.
В патологии человека ИБС и инфаркт миокарда имеют наибольший удельный вес; смертность от этих заболеваний занимает первое место во всех развитых странах. По данным ВОЗ, факторами риска, предрасполагающими к возникновению ИБС и инфаркта миокарда, являются: генетическая предрасположенность, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, малоподвижный и эмоционально напряженный образ жизни, избыточное питание с потреблением большого количества жиров, курение.
Кроме названных коронарогенных и некоронарогенных, выделяют еще нейрогенные поражения сердца. Они могут быть вызваны раздражением гипоталамуса, симпатического ствола, блуждающего нерва; поступлением в кровоток больших доз адреналина и адреналина.
Смешанная форма недостаточности сердца возникает при различном сочетании повреждения миокарда и его перегрузки (частный случай – ревматизм, сочетающий воспалительное (иммунное) повреждение миокарда и нарушение клапанного аппарата).
Недостаточность кровообращения может развиваться при нарушении притока крови к сердцу. Причины указанного явления: 1. малый объем крови, притекающей к сердцу по венам (постгеморрагическая гиповолемия, коллапс); 2. затруднение расширения полостей сердца во время диастолы и неспособность сердца принять всю притекающую кровь (тампонада сердца, которая возникает при скоплении жидкости в полости перикарда при перикардите, кровоизлияниях при ранении или разрыве сердца).
Механизмы компенсации при сердечной недостаточности
Любая форма поражения сердца с момента ее возникновения вызывает в организме включение компенсаторных процессов, направленных на предотвращение развития общей недостаточности кровообращения. Кроме общих внесердечных механизмов компенсации активизируются также и внутрисердечные компенсаторные механизмы:
- Тоногенная дилятация – расширение полостей сердца, сопровождающееся увеличением ударного объема. Закон Франка-Старлинга, устанавливающий прямую зависимость между уровнем заполнения кровью предсердий во время диастолы и величиной сердечного выброса имеет ограничение действия. Так, если степень растяжения мышечного волокна превышает 25 % от исходной длины, то сила сокращения сердца снижается. Поэтому тоногенная дилятация может обеспечить увеличение сердечного выброса и компенсацию сердечной недостаточности лишь временно.
- Тахикардия – учащение сердечных сокращений – временно поддерживает нормальный минутный объем кровотока, но связан с дополнительным расходованием кислорода и энергии, нагрузкой на сердце и в конечном счете усугубляет явления повреждения.
- Гипертрофия миокарда – увеличение массы сердца в основном за счет объема мышечных элементов. Различают физиологическую (рабочую) гипертрофию, когда масса сердца увеличивается пропорционально степени развития скелетной мускулатуры, и патологическую гипертрофию, когда увеличение массы сердца идет вне зависимости от развития скелетной мускулатуры. Но гипертрофия носит приспособительный характер то определенного предела по ряду причин: а) гипертрофия не распространяется на коронарные сосуды, нервные образования и проводящую систему сердца, поэтому гипертрофия сопровождается ухудшением условий питания и метаболизма кардиомиоцитов и нервной регуляции работы сердца. При этом длительная и интенсивная нагрузка приводит к дистрофическим изменениям сердечной мышцы, сопровождающимся расширением его полостей и снижением силы сокращений, т.е. возникает миогенная дилятация. Начинается декомпенсация .
В компенсаторной гиперфункции сердца выделяют 3 основные стадии:
- Аварийная стадия характеризуется сочетанием патологических изменений в миокарде с мобилизацией резервов миокарда и организма в целом.
- Стадия завершившейся гипертрофии и относительно устойчивой гиперфункции. Гипертрофированное сердце приспособилось к новым условиям нагрузки и в течение длительного времени компенсирует ее.
- Стадия постепенного истощения и прогрессирующего кардиосклероза. Нарастающее истощение компенсаторных резервов приводит к развитию недостаточности общего кровообращения.
Основные нарушения работы сердца выражаются в расстройствах основных функций сердца: возбудимости, проводимости и автоматии; связаны с органическими и функциональными поражениями миокарда. Клинические выражения указанных расстройств – аритмии и экстрасистолии.
Аритмии – изменения частоты, силы и последовательности сердечных циклов и отдельных их элементов.
а) дыхательная (респираторная) – характеризуется учащением сокращений сердца и пульса во время вдоха и замедлением во время выдоха. Не вызывает расстройства кровообращения, но указывает на повышенную возбудимость вагуса. Является нормой для молодых и мелких животных, а у лошадей – при эмфиземе легких.
б). Синусовая аритмия: не связана с фазами дыхания, проявляется неодинаковой продолжительностью интервалов между сокращениями сердца. Обусловлена нарушением тонуса вегетативной нервной системы, иннервирующей сердце; наблюдается при некоторых интоксикациях, а у рабочих лошадей – при неравномерной нагрузке.
- Интракардиальные аритмии, которые характеризуются выпадением одного сердечного сокращения и появлением пауз различной продолжительности, после которых следуют нормальные по силе и ритму сердечные сокращения. В основе интракардиальных аритмий лежит нарушение проведения импульсов по проводящей системе сердца – блокада. От локализации блокирования импульса в проводящей системе различают следующие виды блокад:
а). синоаурикулярная (между синусным узлом и предсердиями),
б). атриовентрикулярная (между предсердиями и желудочками, в атриовентрикулярном узле),
в). блокада ножек пучка Гиса (в правой или левой ножках пучка Гиса).
Блокады бывают частичные и полные. Частичные блокады могут быть органического происхождения (в результате повреждения проводящей системы сердца), а также неврогенной природы (в результате торможения импульсов). Частичные неврогенные блокады проявляются в покое паузами в пульсе и выпадениями тонов сердца; при возбуждении или физической нагрузке исчезают. Полные блокады характеризуются редкими паузами и обмороками. Возникает рассогласование в работе предсердий и желудочков, развивается нарушение гемодинамики с тяжелыми последствиями.
Экстрасистолия – это внеочередное (преждевременное) сокращение сердца вследствие появления дорбавочного импульса из гетеротропного очага возбуждения. Если в проводящей системе сердца имеется очаг парабиоза, то он парадоксально реагирует на импульсацию (слабый импульс может вызвать реакцию по типу оптимум или максимум), вследствие чего возникает преждевременное возбуждение и сокращение – систолу. В зависимости от места возникновения добавочного импульса различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые экстрасистолы.
В механизме возникновения экстрасистолий особую роль играет нарушение нервной регуляции деятельности сердца и нарушение электролитного обмена в ткани миокарда.
В группе аритмий, возникающих вследствие нарушений возбудимости, находятся также мерцательная аритмия и пароксизмальная тахикардия.
Мерцательная аритмия – это мельчайшие фибриллярные сокращения отдельных мышечных элементов вместо нормального синусового возбуждения. Если фибрилляция распространяется только на предсердия, а желудочки сокращаются в нормальном ритме, говорят о мерцании предсердий. Они могут спонтанно прекратиться; условия для работы сердца сохраняются. Мерцание желудочков – это терминальное нарушение сердечной деятельности; не прекращается спонтанно и обычно приводит к остановке сердца. Указанное нарушение может быть устранено немедленным проведением комплекса мероприятий, направленных на прекращение фибрилляции желудочков – дефибрилляции сердца (использование разряда постоянного тока высокого напряжения – 4000 В в течение 0,1 с; электроды накладывают на грудь; позволяет синхронизировать сокращения отдельных мышечных элементов).
Мерцательная аритмия может возникать при закупорке венечных артерий, острой гипоксии, электротравме, тяжелых инфекциях и интоксикациях.
Пароксизмальная тахикардия – особый синдром, состоящий из внезапно начинающихся и круто обрывающихся приступов резкого учащения сердечных сокращений. Пульс при этом правильный. Приступы могут длиться минуты, часы и дни. Пароксизмальная тахикардия часто наблюдается при митральных пороках; у человека в момент приступа частота сокращений сердца составляет 140-250 ударов в 1 минуту. Механизм указанной патологии окончательно не выяснен.
Использованные источники:
Сердечная форма недостаточности кровообращения
Раздел XIII. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ОБЩЕГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Глава 1. Недостаточность кровообращения
Недостаточность кровообращения — состояние аппарата кровообращения, не обеспечивающее организм нужным количеством кислорода.
Организм взрослого человека в условиях основного обмена потребляет 250-300 мл кислорода в 1 мин. Потребность в кислороде меняется в зависимости от условий среды, особенностей функционирования отдельных органов, характера выполняемой работы и др.
§ 239. Приспособительные реакции
Постоянно колеблющаяся потребность в кислороде удовлетворяется путем включения ряда физиологических приспособительных реакций. Наиболее важные из них: увеличение минутного объема сердца (за счет учащения сердечных сокращений и увеличения ударного или систолического объема сердца), увеличение скорости кровотока, снижение периферического сопротивления сосудов, расширение сосудов интенсивно работающих органов и перераспределение крови, углубление и учащение дыхания, выход эритроцитов из депо крови и усиление гемопоэза. При различного рода поражениях сердечно-сосудистой системы эти механизмы компенсации еще продолжают включаться и обеспечивают необходимое для организма количество кислорода. Но по мере дальнейшего повреждения компенсаторные реакции ослабевают, возникает состояние недостаточности кровообращения.
§ 240. Формы недостаточности кровообращения
По механизму развития и клиническим проявлениям различают:
- сердечную недостаточность кровообращения, обусловленную ослаблением работы сердца как насоса;
- сосудистую недостаточность кровообращения, связанную с нарушением тонуса сосудов и упруго-вязких свойств их стенок;
- смешанную сердечно-сосудистую недостаточность кровообращения.
По характеру и быстроте развития различают острую и хроническую формы недостаточности кровообращения.
-
Острая сосудистая недостаточность кровообращения (шок, коллапс) характеризуется резким снижением артериального давления и возникает при некоторых экстремальных воздействиях на организм (см. § 26).
Острая сердечная недостаточность кровообращения, обусловленная острым ослаблением сократительной функции миокарда, возникает, например, при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, кровоизлиянии в полость перикарда (тампонаде перикарда), пароксизмальной тахикардии, фибрилляции желудочков вследствие патологического рефлекса с каротидного синуса и др. Нередко состояние больного при острой сердечной недостаточности напоминает картину шока и называется «кардиогенный шок».
- Хроническая форма недостаточности кровообращения развивается при прогрессирующих болезнях системы кровообращения (атеросклероз, коронарная недостаточность, гипертоническая болезнь, пороки сердца и др.).
По течению различают 3 стадии хронической недостаточности кровообращения.
- Первая стадия — начальная (компенсированная), скрытая недостаточность кровообращения, не обнаруживается в покое, когда потребность организма в кислороде не превышает 300-350 мл/мин. Эта стадия может быть обнаружена путем применения функциональных нагрузок. При этом растет потребность организма в кислороде, но аппарат кровообращения не в состоянии обеспечить в достаточной степени кровоснабжение работающих органов — возникает гипоксия. Трудоспособность ограничена.
- Вторая стадия — выраженная недостаточность кровообращения, характеризуется нарушением гемодинамики в состоянии покоя больного. Путем максимального включения механизмов компенсации жизнедеятельность организма может поддерживаться довольно долго. По мере истощения резерва компенсации, развивается фаза декомпенсации. Трудоспособность резко ограничена.
- Третья стадия — конечная, декомпенсированная форма недостаточности кровообращения, характеризуется срывом механизмов компенсации, тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и функций всех органов, потерей трудоспособности.
§ 241. Показатели гемодинамики при недостаточности кровообращения
Для оценки формы и тяжести недостаточности кровообращения используют ряд объективных показателей гемодинамики. Наиболее точные данные получены путем исследования гемодинамики радиоизотоп-ным методом (радиокардиография). Оно основано на принципе разведения радиоактивного изотопа, меченного 131 I-альбумина сыворотки крови человека, вводимого внутривенно в дозе 20-25 мккюри. Графическая регистрация гамма-излучения при прохождении его через правые и левые камеры сердца отображается на радиокардиограмме (рис. 50).
Учет отклонений этих показателей от средних величин помогает клиницисту в диагностике и прогнозе заболевания. В табл. 29 приводятся некоторые показатели гемодинамики в норме и их изменения при недостаточности кровообращения (по данным госпитальной клиники лечебного факультета II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова) [показать] .
Использованные источники: