Раас в патогенезе сердечной недостаточности

Патогенез острой сердечной недостаточности. Почему повышен альдостерон?

С целью выяснения вопроса, в какой степени изменения уровня гормона альдостерон повышен в патогенезе острой сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом обусловлены перенесенным инфарктом миокарда обследованы те же 66 пациентов (39 мужчин и 27 женщин) в возрасте от 42 до 74 лет (средний возраст 63,34,8 лет). Проведен анализ изменений альдостерона в сыворотке крови у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ИБС без инфаркта в зависимости от ФК ХСН, пола, возраста, ГБ в анамнезе, а также наличия таких клинических симптомов, как фибрилляция предсердий и признаков венозного застоя в легких. Концентрация альдостерона в сыворотке крови в конт¬рольной группе составила (106,68,2) пг/мл. У больных постинфарктным кардиосклерозом с ХСН ІІ ФК (21 чел.) альдостерон был повышен и его уровень составил (179,7+9,2) пг/мл, у больных диффузным кардиосклерозом с ХСН ІІ ФК (17 чел.) – (152,6+8,2) пг/мл (p

Полезно знать

© VetConsult+, 2016. Все права защищены. Использование любых материалов, размещённых на сайте, разрешается при условии ссылки на ресурс. При копировании либо частичном использовании материалов со страниц сайта обязательно размещать прямую открытую для поисковых систем гиперссылку, расположенную в подзаголовке или в первом абзаце статьи.

Использованные источники:

Патогенез хронической сердечной недостаточности

В основе сердечной недостаточности могут лежать различные этиологические и патогенетические факторы. Одни вызывают непосредственное повреждение миокарда, другие – увеличение нагрузки на сердце.

Согласно современной нейрогуморальной концепции патогенеза сердечной недостаточности, основная роль в ее развитии отводится симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системам и противостоящей им системе предсердного натрийуретического фактора. Нейрогуморальная система вовлекается в патологический процесс уже на ранних этапах сердечной недостаточности. Ее активация, с одной стороны, способствует компенсации сердечной деятельности в ответ на снижение сердечного выброса, а с другой – стимулирует прогрессирование декомпенсации необратимых изменений в организме. Активация нейрогуморальной системы является важнейшим патогенетическим фактором СН, маркером наличия и тяжести заболевания, мишенью для терапевтических воздействий. При развитии СН происходят существенные сдвиги баланса между вазоконстрикторами, вазодилататорами и факторами роста с преобладанием вазоконстрикторов. Среди них особого внимания заслуживают эндотелины – вазоактивные пептиды, состоящие из 21 аминокислоты.

Известно 3 изоформы эндотелина, однако наиболее выраженными вазоконстриктивными свойствами обладает эндотелин-1. Эндотелин-1 повышает содержание Са 2+ в гладкомышечных клетках сосудов (вазоконстрикция), оказывает митогенный и пролиферативный эффект, стимулирует секрецию и увеличение активности ряда ключевых гормонов: альдостерона, АДГ, ангиотензина-2. Вазоконстрикторный эффект ЭТ-1 приводит к повышению периферического сосудистого сопротивления, а также сопротивлению сосудов сердца, мозга и почек. Биологические эффекты эндотелинов реализуются через 2 типа эндотелиновых рецепторов: рецепторы типа А обнаруживается преимущественно в гладкомышечных клетках сосудов и вовлечены в передачу вазоконстрикторных и митогенных эффектов ЭТ-1 и рецепторы типа В, локализующиеся в эндотелии и участвующие в вазодилатации благодаря вызываемому ими высвобождению простациклина и оксида азота и высвобождении альдостерона из коры надпочечников.

У больных сердечнососудистыми заболеваниями уровень ЭТ-1 постоянно увеличен и, возможно, нарушены функции эндотелиновых рецепторов. У пациентов с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда уровень ЭТ-1 всегда повышен и возвращается к нормативным значениям через 72 часа. Вместе с тем, при наличии таких осложнений как кардиогенный шок, сердечная недостаточность и дисфункция левого желудочка уровень ЭТ-1 остается повышенным и служит маркером тяжести состояния и предиктором неблагоприятного прогноза в отдаленные сроки и низкой выживаемости больных.

Дисфункция миокарда (снижение насосной функции сердца) вначале бессимптомная. Для предотвращения ее прогрессирования с развертыванием полной клинической картины сердечной недостаточности запускаются различные компенсаторные механизмы, однако со временем мощность их оказывается недостаточной. Более того, со временем они начинают приобретать отрицательное значение, приводя к прогрессированию сердечной недостаточности. Включение компенсаторных механизмов и постепенная трансформация их роли из положительной в отрицательную роль и есть основа патогенеза хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Компенсаторные механизмы при ХСН принято делить на кардиальные (сердечные) и экстракардиальные (внесердечные)

Различают следующие кардиальные компенсаторные механизмы:

1. Адренергическая стимуляция силы сердечных сокращений (инотропные резервы, резервы сократимости). Она направлена на увеличение УО и, следовательно, – на увеличение МОС

2. Адренергическая стимуляция ЧСС (хронотропные резервы), направленная на поддержание МОС.

3. Гиперфункция миокарда, несвязанная с адренергической стимуляцией. В соответствии с двумя типами сокращения миофибрилл различают и два типа компенсаторной гиперфункции: изометрическую и изотоническую.

Изометрическая гиперфункция характеризуется увеличением напряжения без изменения длины мышечного волокна, сопровождается значительным усилением коронарного кровотока и потребления кислорода. Амплитуда сердечных сокращений и МОС существенно не меняются. Работа сердца возрастает за счет увеличения систолического давления, дилатация полости сердца отсутствует; выражена гипертрофия миокарда. Компенсация достигается за счет повышения сократимости миокарда. Изометрическая гиперфункция встречается при перегрузке сопротивлением (гипертоническая болезнь, стеноз аортального клапана и др.).

Изотоническая гиперфункция (базируется на механизме Франка-Старлинга) характеризуется уменьшением длины мышечного волокна без изменения напряжения. Она проявляется незначительным увеличением коронарного кровотока и потребления кислорода. Амплитуда сокращений миокарда значительно увеличена. Работа сердца возрастает за счет увеличения МОС без существенного изменения артериального давления. Дилатация соответствующей полости значительно выражена. Компенсация достигается за счет увеличения конечного диастолического давления в желудочке. Этот тип гиперфункции встречается при перегрузке объемом: увеличение ОЦК, клапанная недостаточность

При равной внешней работе сердца изотоническая гиперфункция осуществляется с меньшей затратой энергии, чем изометрическая, поэтому энергетически более выгодна и обратима. Любая гиперфункция сердца приводит к увеличению интенсивности функционирования структур (ИФС): увеличивается потребление кислорода на единицу массы миокарда, возрастает интенсивность процессов окислительного фосфорилирования, больше образуется АТФ. Все это активирует генетический аппарат клетки с развитием компенсаторной гипертрофии.

4. Гипертрофия миокарда – увеличение массы миокардиальных клеток без увеличения их числа. Она направлена на приведение структуры в соответствие с возросшей функцией (ИФС равна 1). Компенсаторная гипертрофия миокарда протекает в 3 стадии:

аварийная стадия. Активация генетического аппарата кардиомиоцитов вызывает усиление синтеза структурных и сократительных белков, что приводит к увеличению массы миокарда. Но ИФС еще не достигает нормы, так как массы миокарда недостаточно (ИФС>1);

стадия завершившейся гипертрофии и относительно устойчивой гиперфункции. В эту стадию наблюдается полное соответствие массы миокарда и возросшей функции, т.е. повышенная функция равномерно распределяется по увеличенной массе миокарда, и ИФС вновь равна 1;

стадия прогрессирующего кардиосклероза. Она характеризуется замещением кардиомиоцитов соединительной тканью. Причина – нарушение энергетического обмена в кардиомиоцитах и активация гликолиза, что приводит к накоплению недоокисленных продуктов цикла Кребса и к ацидозу. Соединительная ткань не может выполнять сократительную функцию, поэтому наступает декомпенсация сердечной деятельности (ИФС

Использованные источники:

22. Роль нейрогуморальных систем в патогенезе сердечной недостаточности

Нарушение перфузии органов и тканей, а также дисфункция эндотелия приводят к активизации важнейших нейрогуморальных систем организма. Одной из первых в процессе компенсации при нарушении гемодинамики включается симпатикоадреналовая система. Это реализуется в основном в увеличении секреции катехоламинов и направлено на поддержание АД. Последнее при сниженном ударном выбросе достигается путем перевода функционирования сердца в более интенсивный режим работы, а также проявляется в констрикции артериол, что еще больше усугубляет нарушения перфузии тканей. Чрезмерная стимуляция катехоламинами миокарда через истощение запасов креатинфосфата и АТФ ведет к дальнейшему нарушению сокращения и расслабления миокарда. В настоящее время показано, что базальный уровень норадреналина в крови у больных сердечной недостаточностью коррелирует с показателем смертности.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система закономерно включается в патогенез сердечной недостаточности. Вследствие нарушения перфузии почек активируется продукция ренина, что ведет к избыточному образованию ангиотензина I, а затем и ангиотензина II. Последний, накапливаясь в циркулирующей крови и тканях, способствует констрикции артериол и венул, что приводит к увеличению пред- и постнагрузки на миокард. Помимо этого ангиотензин II стимулирует продукцию альдостерона, который способствует повышению реабсорбции натрия в почках, задержке жидкости в организме и повышению экскреции калия и магния.

Определенную роль в патогенезе сердечной недостаточности играет повышение активности антидиуретического гормона, который в ответ на изменение осмолярности плазмы приводит к дальнейшей задержке жидкости в организме, увеличению объема циркулирующей крови, появлению отеков, увеличению венозного возврата к сердцу. Предсердный натрийуретический пептид, который синтезируется в специфических гранулах кардиомиоцитов предсердий, хотя и является по своему биологическому действию антагонистом антидиуретического гормона, способен активно противостоять его патогенному действию, лишь на ранних этапах развития сердечной недостаточности. В последующем его роль как фактора патогенеза в значительной мере утрачивается.

Таким образом, нарушение нейрогуморальной регуляции, возникающее под влиянием ухудшения перфузии тканей, играет важнейшую роль в патогенезе сердечной недостаточности. Развитие дистрофических изменений в миокарде, вазоконстрикция, задержка в организме натрия и воды, увеличение объема циркулирующей крови ведет к нарушению сокращения и расслабления мышцы сердца, дилатации его полостей, появлению клинических признаков сердечной недостаточности.

23. Принципы патогенетической терапии сердечной недостаточности

Лечение включает также коррекцию факторов, ускоряющих прогрессирование сердечной недостаточности. К ним относятся преходящая или длительно сохраняющаяся ишемия миокарда (болевая и безболевая ишемия, оглушенный, гибернирующий миокард), ИМ, АГ, различные аритмии, инфекции (гипостатические пневмонии), анемии, тиреотоксикоз и гипотиреоз, интоксикации (алкоголь), лекарственные препараты (большие дозы b-адреноблокаторов, нестероидные противовоспалительные средства), несоблюдение больным диетических рекомендаций и режима приема лекарств. Большое значение имеет постоянное наблюдение врача за изменениями таких показателей как масса тела, ЧСС, АД, количество потребляемой жидкости и диурез.

Важнейшим мероприятием среди безлекарственных методов лечения является ограничение потребления поваренной соли до 3–4 г в сутки. Это предотвращает задержку жидкости в организме и значительно уменьшает потребность в диуретиках. Ограничение потребления жидкости до 1,5 л в сутки позволяет уменьшить перегрузку сердца объемом Ингаляции кислорода способствуют у больных с сердечной недостаточностью уменьшению одышки, увеличению поступления кислорода к тканям, снижают работу дыхательных мышц и вазоконстрикцию сосудов легких. Полный отказ от курения также важен для увеличения насыщения гемоглобина кислородом.

Принципы медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности в основном сводятся к длительному применению комбинации малых доз показанных препаратов и достижению улучшения качества жизни больного. В соответствии с предъявляемыми современными требованиями и особенностями патогенеза хронической сердечной недостаточности оптимальным для фармакотерапии являются следующие группы препаратов: ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды, b-адреноблокаторы и калийсберегающие диуретики (альдактон).

Ингибиторы АПФ являются в настоящее время препаратами первого ряда в лечении хронической сердечной недостаточности. Они являются нейрогуморальными модуляторами, тонко восстанавливающими баланс гормонов и ослабляющими негативные эффекты РААС и САС. Их применяют либо в виде монотерапии, либо в комбинации с другими препаратами: диуретиками, b-адреноблокаторами, сердечными гликозидами.

Диуретики занимают заслуженное место в комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности. Выбор оптимального диуретика и подбор его дозы у конкретного больного являются искусством врачевания. В фармакотерапии хронической сердечной недостаточности используют следующие группы диуретиков: тиазидовые и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, гипотиазид, циклометиазид, клопамид, индапамид); петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид); калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен, амилорид, альдактон).

Сердечные гликозиды (в основном дигоксин и изоланид), несмотря на ряд отрицательных моментов, связанных с их применением у больных с хронической сердечной недостаточностью, продолжают играть определенную роль в лечении этих пациентов. Благоприятное действие сердечных гликозидов определяется их положительным инотропным действием, подавлением активности нейрогуморальной системы. Поскольку сердечные гликозиды не оказывают благоприятного влияния на прогноз больных ИБС, то к настоящему времени сформулированы следующие показания к их применению: тахисистолическая форма мерцательной аритмии, стойкая синусовая тахикардия с ЧСС более 130–140 в мин, пароксизмы наджелудочковой тахикардии, хроническая сердечная недостаточность III-IV ФК. Рекомендуется использовать небольшие дозы сердечных гликозидов.

На сегодняшний день существуют следующие основные показания к назначению b-адреноблокаторов больным хронической сердечной недостаточностью:

— высокая активность симпатико-адреналовой системы

— острый инфаркт миокарда

— хроническая сердечная недостаточность II–IV ФК у лиц с ИБС, АГ, нарушениями ритма сердца

— толерантность пациента к традиционной терапии, включающей ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды

Использованные источники:

Патогенез острой сердечной недостаточности. Почему повышен альдостерон?

С целью выяснения вопроса, в какой степени изменения уровня гормона альдостерон повышен в патогенезе острой сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом обусловлены перенесенным инфарктом миокарда обследованы те же 66 пациентов (39 мужчин и 27 женщин) в возрасте от 42 до 74 лет (средний возраст 63,34,8 лет). Проведен анализ изменений альдостерона в сыворотке крови у больных с постинфарктным кардиосклерозом и ИБС без инфаркта в зависимости от ФК ХСН, пола, возраста, ГБ в анамнезе, а также наличия таких клинических симптомов, как фибрилляция предсердий и признаков венозного застоя в легких. Концентрация альдостерона в сыворотке крови в конт¬рольной группе составила (106,68,2) пг/мл. У больных постинфарктным кардиосклерозом с ХСН ІІ ФК (21 чел.) альдостерон был повышен и его уровень составил (179,7+9,2) пг/мл, у больных диффузным кардиосклерозом с ХСН ІІ ФК (17 чел.) – (152,6+8,2) пг/мл (p

Полезно знать

© VetConsult+, 2016. Все права защищены. Использование любых материалов, размещённых на сайте, разрешается при условии ссылки на ресурс. При копировании либо частичном использовании материалов со страниц сайта обязательно размещать прямую открытую для поисковых систем гиперссылку, расположенную в подзаголовке или в первом абзаце статьи.

Использованные источники:

Патогенез хронической сердечной недостаточности

В основе сердечной недостаточности могут лежать различные этиологические и патогенетические факторы. Одни вызывают непосредственное повреждение миокарда, другие – увеличение нагрузки на сердце.

Согласно современной нейрогуморальной концепции патогенеза сердечной недостаточности, основная роль в ее развитии отводится симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системам и противостоящей им системе предсердного натрийуретического фактора. Нейрогуморальная система вовлекается в патологический процесс уже на ранних этапах сердечной недостаточности. Ее активация, с одной стороны, способствует компенсации сердечной деятельности в ответ на снижение сердечного выброса, а с другой – стимулирует прогрессирование декомпенсации необратимых изменений в организме. Активация нейрогуморальной системы является важнейшим патогенетическим фактором СН, маркером наличия и тяжести заболевания, мишенью для терапевтических воздействий. При развитии СН происходят существенные сдвиги баланса между вазоконстрикторами, вазодилататорами и факторами роста с преобладанием вазоконстрикторов. Среди них особого внимания заслуживают эндотелины – вазоактивные пептиды, состоящие из 21 аминокислоты.

Известно 3 изоформы эндотелина, однако наиболее выраженными вазоконстриктивными свойствами обладает эндотелин-1. Эндотелин-1 повышает содержание Са 2+ в гладкомышечных клетках сосудов (вазоконстрикция), оказывает митогенный и пролиферативный эффект, стимулирует секрецию и увеличение активности ряда ключевых гормонов: альдостерона, АДГ, ангиотензина-2. Вазоконстрикторный эффект ЭТ-1 приводит к повышению периферического сосудистого сопротивления, а также сопротивлению сосудов сердца, мозга и почек. Биологические эффекты эндотелинов реализуются через 2 типа эндотелиновых рецепторов: рецепторы типа А обнаруживается преимущественно в гладкомышечных клетках сосудов и вовлечены в передачу вазоконстрикторных и митогенных эффектов ЭТ-1 и рецепторы типа В, локализующиеся в эндотелии и участвующие в вазодилатации благодаря вызываемому ими высвобождению простациклина и оксида азота и высвобождении альдостерона из коры надпочечников.

У больных сердечнососудистыми заболеваниями уровень ЭТ-1 постоянно увеличен и, возможно, нарушены функции эндотелиновых рецепторов. У пациентов с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда уровень ЭТ-1 всегда повышен и возвращается к нормативным значениям через 72 часа. Вместе с тем, при наличии таких осложнений как кардиогенный шок, сердечная недостаточность и дисфункция левого желудочка уровень ЭТ-1 остается повышенным и служит маркером тяжести состояния и предиктором неблагоприятного прогноза в отдаленные сроки и низкой выживаемости больных.

Дисфункция миокарда (снижение насосной функции сердца) вначале бессимптомная. Для предотвращения ее прогрессирования с развертыванием полной клинической картины сердечной недостаточности запускаются различные компенсаторные механизмы, однако со временем мощность их оказывается недостаточной. Более того, со временем они начинают приобретать отрицательное значение, приводя к прогрессированию сердечной недостаточности. Включение компенсаторных механизмов и постепенная трансформация их роли из положительной в отрицательную роль и есть основа патогенеза хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Компенсаторные механизмы при ХСН принято делить на кардиальные (сердечные) и экстракардиальные (внесердечные)

Различают следующие кардиальные компенсаторные механизмы:

1. Адренергическая стимуляция силы сердечных сокращений (инотропные резервы, резервы сократимости). Она направлена на увеличение УО и, следовательно, – на увеличение МОС

2. Адренергическая стимуляция ЧСС (хронотропные резервы), направленная на поддержание МОС.

3. Гиперфункция миокарда, несвязанная с адренергической стимуляцией. В соответствии с двумя типами сокращения миофибрилл различают и два типа компенсаторной гиперфункции: изометрическую и изотоническую.

Изометрическая гиперфункция характеризуется увеличением напряжения без изменения длины мышечного волокна, сопровождается значительным усилением коронарного кровотока и потребления кислорода. Амплитуда сердечных сокращений и МОС существенно не меняются. Работа сердца возрастает за счет увеличения систолического давления, дилатация полости сердца отсутствует; выражена гипертрофия миокарда. Компенсация достигается за счет повышения сократимости миокарда. Изометрическая гиперфункция встречается при перегрузке сопротивлением (гипертоническая болезнь, стеноз аортального клапана и др.).

Изотоническая гиперфункция (базируется на механизме Франка-Старлинга) характеризуется уменьшением длины мышечного волокна без изменения напряжения. Она проявляется незначительным увеличением коронарного кровотока и потребления кислорода. Амплитуда сокращений миокарда значительно увеличена. Работа сердца возрастает за счет увеличения МОС без существенного изменения артериального давления. Дилатация соответствующей полости значительно выражена. Компенсация достигается за счет увеличения конечного диастолического давления в желудочке. Этот тип гиперфункции встречается при перегрузке объемом: увеличение ОЦК, клапанная недостаточность

При равной внешней работе сердца изотоническая гиперфункция осуществляется с меньшей затратой энергии, чем изометрическая, поэтому энергетически более выгодна и обратима. Любая гиперфункция сердца приводит к увеличению интенсивности функционирования структур (ИФС): увеличивается потребление кислорода на единицу массы миокарда, возрастает интенсивность процессов окислительного фосфорилирования, больше образуется АТФ. Все это активирует генетический аппарат клетки с развитием компенсаторной гипертрофии.

4. Гипертрофия миокарда – увеличение массы миокардиальных клеток без увеличения их числа. Она направлена на приведение структуры в соответствие с возросшей функцией (ИФС равна 1). Компенсаторная гипертрофия миокарда протекает в 3 стадии:

аварийная стадия. Активация генетического аппарата кардиомиоцитов вызывает усиление синтеза структурных и сократительных белков, что приводит к увеличению массы миокарда. Но ИФС еще не достигает нормы, так как массы миокарда недостаточно (ИФС>1);

стадия завершившейся гипертрофии и относительно устойчивой гиперфункции. В эту стадию наблюдается полное соответствие массы миокарда и возросшей функции, т.е. повышенная функция равномерно распределяется по увеличенной массе миокарда, и ИФС вновь равна 1;

стадия прогрессирующего кардиосклероза. Она характеризуется замещением кардиомиоцитов соединительной тканью. Причина – нарушение энергетического обмена в кардиомиоцитах и активация гликолиза, что приводит к накоплению недоокисленных продуктов цикла Кребса и к ацидозу. Соединительная ткань не может выполнять сократительную функцию, поэтому наступает декомпенсация сердечной деятельности (ИФС

Использованные источники:

Похожие статьи