Диагностика синдрома сердечной недостаточности

Болезни сердца

iserdce

Хроническая сердечная недостаточность: причины, симптомы, диагностика и лечение

Заболевания сердца довольно часто осложняются нарушением насосной функции этого органа. В результате снижается фракция выброса желудочка и развивается сердечная недостаточность. Состояние это, по сути, является проявлением заболеваний, а не самостоятельной патологией. Однако клинические проявления ХСН сходны и практически не зависят от первичных изменений.

Причины

Причины ХСН связаны чаще с заболеваниями сердца или нарушением его сокращения. Среди органических изменений сердечной мышцы следует выделить:

• пороки клапанов (врожденные или приобретенные, стеноз или недостаточность);
• ишемическая трансформация (постинфарктный кардиосклероз, оглушение миокарда, вторичная кардиомиопатия);
• гипертоническая болезнь, сопровождающаяся гипертрофией и утолщением стенок сердца;
• заболевания аутоиммунной или воспалительной природы (миокардит, эндокардит, перикардит);
• наследственная кардиомиопатия (дилатационная или гипертрофическая);
• влияние хронической алкогольной интоксикации.

Причины хронической сердечной недостаточности могут быть и функциональными. Например, идиопатическая аритмия, которая не имеет под собой органического субстрата, нередко сопровождается ХСН.

Сердечная недостаточность обычно связана с функциональной недостаточностью или анатомическими изменениями миокарда, клапанов и сосудов.

Патогенез

При хронической сердечной недостаточности патогенез может осуществляться по четырем основным направлениям:

• Перегрузка объемом. При этом возникают внутрисердечные шунты или имеются какие-либо пороки сердца, сопровождающиеся разнонаправленным током крови, то есть недостаточность клапанов. Сокращения становятся не эффективными, так как большая часть крови циркулирует в пределах сердечных камер.
• Перегрузка давлением возникает при наличии каких-либо препятствий на пути кровотока. Это могут быть стенозы клапанных отверстий, сужение просвета крупных артерий (аорта, легочная). По этому механизму возникает сердечная недостаточность также при гипертонической болезни и легочной гипертензии. При этом возникает дополнительная нагрузка на миокард, а фракция выброса уменьшается.
• Уменьшения массы функционирующего миокарда обычно является следствием ишемии при нарушении коронарного кровотока, а также в результате объемных образований в этой области (опухоль, саркоидоз, амилоидоз). В зависимости от площади поражения будет уменьшаться и объем крови, поступающей в сосуды при сердечном сокращении.
• Изменение диастолической фазы, в период которой желудочек обычно наполняется кровью. К этому приводит перикардит (экссудативный, слипчивый) или рестриктивная кардиомиопатия. Механизм этот основан на образовании внешнего препятствия для расправления сердца. В связи с этим объем его полостей заметно снижается.

Классификация

Согласно мкб 10 хроническая сердечная недостаточность в Российской классификации подразделяется на стадии. Их предложили российские ученые (Василенко, Стражеско) еще в начале прошлого века:

• Первая стадия является скрытой, так как клинические симптомы появляются только при нагрузке (эмоциональной или физической). Трудоспособность несколько снижена, но все гемодинамические параметры в покое остаются в пределах нормы.
• Вторая стадия подразделяется на два подтипа. При А подтипе нарушения гемодинамики выявляются только по одному кругу кровообращения, тогда как Б подтип характеризуется прогрессирующим течением и вовлечением в процесс обоих кругов.
• Третья стадия сопровождается тяжелыми гемодинамическими нарушениями и структурной перестройкой в органах. Она является необратимой и нередко приводит к летальному исходу.

Американская классификация несколько иная, но она также применяется в российской клинической практике. Согласно ей выделяют несколько степеней недостаточности кровообращения:

• Хроническая сердечная недостаточность 1 степени диагностируется в том случае, если имеется какое-либо заболевание сердца, но симптомы недостаточности отсутствуют.
• Вторая степень характеризуется появлением незначительных симптомов нарушения кровотока по малому или большому кругу (одышка, стенокардия) при значительной нагрузке (бег, подъем по лестнице).
• При третьей степени симптомы присутствуют при обычной жизни, но отсутствуют в покое.
• Четвертая степень является самой значительной. В этом случае признаки появляются даже в покое.

При постановке диагноза сердечную недостаточность классифицируют по степени и стадии.

Симптомы

Синдром хронической сердечной недостаточности объединяет в себе ряд характерных проявлений:

• тахикардия;
• цианоз;
• одышка;
• отеки;
• увеличение печени.

Тахикардия практически всегда присутствует у пациентов с ХСН. Механизм ее возникновения рефлекторный, то есть увеличение пульса развивается в ответ на снижение фракции выброса. На начальных этапах заболевания изменение частоты сокращений сердца появляется только при нагрузке, тогда как при прогрессировании процесса тахикардия возникает и в покое.
Отеки при недостаточности кровообращения изначально возникают в области периферических отделов нижних конечностей. В отличие от почечной недостаточности, отеки увеличиваются обычно к вечеру. На ранних стадиях ХСН может возникать так называемая скрытая задержка жидкости, которую можно выявить только при ежедневном взвешивании. Помимо подкожной клетчатки, транссудат скапливается в различных полостях организма, что приводит к развитию гидроперикарда, гидроторакса, асцита, водянки яичек.Увеличение в размере печени обусловлено венозным застоем в сосудистой сети этого органа. Параллельно обычно увеличивается и селезенка за счет повышения продукции эритроцитов в условиях недостатка кислорода. Если кровоток в области печени нарушен в течение длительного времени, то ткани ее претерпевают необратимые изменения (дистрофия, набухание, склерозирование). В итоге нарушается ее функция, и появляются симптомы печеночной недостаточности (желтуха, признаки портальной гипертензии).

В стадии компенсации сердечная недостаточность может протекать бессимптомно.

Хроническая сердечно-легочная недостаточность всегда проявляется одышкой. Она характеризуется ощущением нехватки воздуха или удушьем, которые усиливаются при нагрузке, а также в положении лежа. Дыхание при этом становится более частым, но поверхностным. При отеке стенки бронхов присоединяется кашель, а в случае скопления жидкости в альвеолах – пенистая розоватая мокрота. В ряде случаев дыхание становится шумным, и появляются влажные хрипы.

Цианоз является следствием гипоксии (недостаток кислорода) и гиперкапнии (избыток углекислого газа). Более выражено изменение окраски кожи в периферических отделах конечностей, в области губ и носа.

• повышение венозного давления, характеризующееся наполнением шейных вен, обострением геморроя);
• застойное поражение органов пищеварительного тракта (атрофия слизистой оболочки желудка, диспепсия, метеоризм, нарушение всасывания и т.д.).

Диагностика

Заподозрить хроническую сердечную недостаточность можно на основании жалоб пациента и его внешнего вида. При осмотре также выявляют характерные признаки. Однако при начальной форме заболевания возможно отсутствие проявлений. В этом случае диагностика проводится с использованием инструментальных методов:

• ЭКГ помогает выявить возможные причины сердечной недостаточности (аритмия, ишемия и т.д.) или вторичные изменения миокарда. Однако при помощи нее нельзя определить степень нарушения кровотока.
• ЭХО-кардиография в этом случае является более информативным методом. УЗИ позволяет оценить основные статические (объем камер, толщина стенок) и динамические (фракция выброса) показатели работы сердечной мышцы.
• При необходимости проводят эти исследования во время физической нагрузки (тредмил, велоэргометрия).
• К инвазивным методикам относят катетеризацию центральных сосудов и полостей сердца и измерение давления в них. По показаниям выполняют вентрикулографию и коронарографию.

Всем пациентам с признаками ХСН следует провести полное диагностическое обследование, чтобы установить причину подобных изменений.

Лабораторная диагностика включает:

• определение натрийуретического пептида, являющегося специфическим показателем сердечной недостаточности;
• биохимическое исследование выявляет нарушение функции внутренних органов, в первую очередь, печени;
• в клиническом анализе могут присутствовать признаки воспаления из-за присоединения вторичной инфекции, например, развития застойной пневмонии.

Лечение

Лечение хронической сердечной недостаточности проводят комплексно. При возможности устраняют причину ее появления или же проводят симптоматическую терапию.

Чтобы состояние больного улучшилось, необходимо соблюдать особый охранительный режим. Следует избегать интенсивных физических нагрузок и стрессов.

Диета

Питание при хронической сердечной недостаточности должно быть с большим содержанием витаминов и микроэлементов. Очень важно максимально ограничить употребление жидкости и соли. В тяжелых случаях необходимо вести дневник, в котором учитываются все жидкие продукты, в том числе и суп. Во второй колонке следует записывать количество выделенной мочи за сутки. Оба показателя должны быть примерно одинаковыми.
Степень ограничения соли зависит от выраженности заболевания и при начальных формах составляет 5-6 г, а в дальнейшем снижается до 3 г в сутки. Если отеки очень выражены и не поддаются медикаментозной терапии, не следует употреблять более 1 г соли в сутки, при этом учитывается содержание хлорида натрия во всех продуктах.
В случае избыточной массы пациентам с ХСН дополнительно назначают 1-2 разгрузочных дня в неделю. На протяжении суток нельзя употреблять в пищу ничего, кроме кисломолочных продуктов или фруктов.

Медикаментозная терапия

Что применяют при хронической сердечной недостаточности из медикаментозных препаратов? Обычно назначают следующие классы лекарственных средств:

• сердечные гликозиды, действие которых обусловлено кардиотоническим эффектом;
• бета-блокаторы в малых дозах увеличивают фракцию выброса за счет снижения частоты сокращений сердца;
• ингибиторы АПФ влияют на ренин-ангиотензиновую систему, улучшают работу почек и препятствуют вторичным изменениям миокарда;
• диуретики требуют контроля электролитов крови и при необходимости дополнительного назначения препаратов калия и магния;
• антикоагулянты применяются у тяжелых больных, передвижение которых ограничено, для профилактики тромбоэмболических осложнений;
• периферические вазодилататоры используются довольно редко;
• препараты, улучшающие метаболизм сердечной мышцы, носят, скорее, вспомогательный характер.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности помогает в некоторых случаях устранить причину ее появления:

• протезирование клапана при пороках;
• коронарное шунтирование или стентирование при ишемии и атеросклерозе;
• удаление опухолевых образований.

Одним из современных достижения является ресинхронизирующая терапия сердечной недостаточности. Методика эта заключается в искусственной стимуляции сокращений камер сердца в необходимом порядке. Для этого в организм помещают электрокардиостимулятор, электроды которого проникают в полость желудочков и предсердий. Сам аппарат помещают под кожу или под поверхностную мышцу в подключичной области. За счет компьютерной программы сердце вновь начинает сокращаться синхронно, и степень сердечной недостаточности значительно уменьшается, а насосная функция улучшается.
Прогноз при хронической сердечной недостаточности, в целом, неблагоприятный, однако, своевременное лечение может повысить качество жизни и увеличить ее продолжительность.

Использованные источники:

Диагностика и лечение сердечной недостаточности

Диагностика и лечение сердечной недостаточности.

Диагностика сердечной недостаточности как правило, не представляет особого труда. У людей с заболеванием сердца, обычно диагноз ставится на основе клинической картины, используя классификацию NYHA (Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологии).

Следует различать лечение острой сердечной недостаточности от хронических.

Лечение острой сердечной недостаточности.

Острая сердечная недостаточность обычно начинается внезапно, резко, быстро нарастает и переходит в приступ удушья, сильного кашля с отхаркиванием пенистого содержимого и прочими симптомами сердечной астмы или отёка лёгких. Поэтому лечение острой сердечной недостаточности начинается с оказания первой помощи, вызова скорой помощи и последующим лечением в стационаре под строгим наблюдением врача.

Первая помощь при приступе острой сердечной недостаточности.

— Сразу же позвоните в скорую помощь и вызовите соответствующую бригаду.

— Помогите больному принять полусидячее положение. Это очень важно для создания оттока лишней жидкости вниз к органам брюшной полости. Опустите ноги больного вниз. Это уменьшит некоторый объём крови из циркуляции. Если ситуация особо опасная, то можете накладывать попеременно на бёдра жгуты с интервалом 10-15 минут. Только не надо их очень сильно перетягивать.

— Обязательно с первыми симптомами дайте больному под язык или таблетку нитроглицерина или одну каплю 1%-ого раствора. Дозу можно повторить через одну-две минуты.

— Обеспечьте доступ кислорода к пациенту, для этого откройте окно, балкон и так далее. В идеале, если есть кислородная подушка — дайте больному. Для снижения отёка лёгких, можно маску от кислородной подушки обернуть марлей, смоченной 33% медицинским спиртом, чтобы больной вместе с кислородом вдыхал пары спирта, которые являются пеноподавляющими.

Лечение хронической сердечной недостаточности.

Проводится дома и начинается с лечения основного заболевания, вызвавшего развитие синдрома. Обязателен психоэмоциональный покой, который должны обеспечить больному близкие и родственники. Ограничение физических нагрузок, при этом необходимо занятие лечебной физкультурой под строгим наблюдением специалиста. Занятия ЛФК должны проходить только в медицинских учреждениях, а специалист должен быть с соответствующим медицинским образованием.

Обязательное назначение диеты с ограничением жидкости до 800-1200 миллиграмм и соли до 3-4 грамм, а порой и до одного-двух грамм в сутки. Еда должна быть питательной, с высоким содержанием витаминов, минералов и белков. А вот углеводы придётся сократить во избежания ожирения. Также больным с хронической сердечной недостаточностью запрещается жирная и острая пища. Жаренное также придётся сократить. Лучше употреблять печённую, тушённую и варенную пищу, свежие овощи и фрукты.

Медикаментозное лечение направлено на воздействие патогенетических зон сердечной недостаточности, назначается врачом и строго контролируется дозировка в соответствии с реакцией организма. Целесообразно также назначение средств, улучшающих гемодинамику благодаря расширению периферических сосудов — вазодилататоры.

При наличии отёков любой степени, назначают мочегонные лекарства, иногда сочетая их с калий содержащими препаратами и антагонистами альдостерона. Если необходимо длительное применение мочегонных лекарств, назначают калийсберегающие диуретики. В период приёма любых мочегонных, необходимо проводить контроль анализа крови на определение уровеня содержания натрия, калия, мочевой кислоты, а также следить за кислотно-основным балансом.

Мультисистемная диагностика сердечной недостаточности

Поскольку сердечная недостаточность влияет на все системы организма, то существует необходимость в проведении дополнительной диагностики:

• Простукивание — отклонение сердца
• Прослушивание сердца — появление нового шума, S3 Gallop
• Прослушивание легких — хрипы, отек
• Слабый, нитевидный пульс
• ЭКГ – AF(мерцательная аритмия), APBS (брадикардия) – наиболее распространенная процедура
• VPB (ранняя желудочковая экстрасистола), VT ( желудочковая тахикардия), Sudden Death ( внезапная смерть)
• ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка
• ЭКГ — изменения в легких, которые проявляются в изменении определенной волны
• Рентген грудной клетки — размер сердца, переполнение вен кровью, местоположение сердца — отклонение от нормального положения, увеличение левого желудочка.

Лабораторные анализы и процедуры:

1. CBC (общий анализ крови) — пониженные значения Htc (Гематокрит), RBC (красные кровяные тельца), Hb (Гемоглобин) могут быть индикацией аккумуляции жидкости в организме или результатом анемии нередко сопутствующей хроническим состояниям.
2. Биохимия — пониженный уровень альбумина в результате хронического заболевания, повышенный уровень креатинина в результате нарушения кровообращения в почках, нарушения функции печени, повышенный уровень электролитов.
3. Эхо сердца
4. Изотопное сканирование сердца
5. Катетеризация левого / правого желудочка сердца с целью определения фракции выброса и давлений в полостях сердца.

Лечение сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности преследует несколько целей, например, предотвращение прогресса заболевания и эпизодов ухудшения, облегчение симптомов, уменьшение риска смертельного исхода.

Области медицинского вмешательства: регуляция и контроль объема жидкости и уровня электролитов, снабжение организма кислородом, подбор оптимального медикаментозного лечения, инвазивные или хирургические вмешательства (в случае, если все остальные способы не принесли результата).

• Диета с низким содержанием натрия, предотвращающая аккумуляцию жидкости в организме
• Ограничение употребления жидкости до 1.5-2 литров в день (в крайних случаях)
• Покой. При ухудшении сердечной недостаточности максимальный покой предотвращает повышенную потребность организма в кислороде, возникающую в результате напряжения. Кроме того, рекомендуется сидеть с приподнятыми ногами для предотвращения аккумуляции жидкости в периферийных сосудах, и, как результат, отеков.
• Ингаляция кислорода со скоростью 2- 4 литра в минуту, параллельно с контролем сатурации, в тяжелых состояниях — подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.
• При шоковом состоянии — введение в аорту специального насоса — IntroAortic Baloon Pump (IABP), чтобы увеличить силу сокращений.

Медикаментозная терапия сердечной недостаточности

Мочегонные препараты, разгружающие венозный возврат:

1. Фусид (фуроземид) — «петлевой» диуретик; вызывает быстро наступающий, сильный и кратковременный диурез. При приеме Фусида необходим регулярный мониторинг уровня натрия и калия в крови. Способ применения: перорально, внутривенная инъекция или внутривенная инфузия.

Снижение уровня калия в крови может вызвать аритмию, слабость, сонливость, мышечные спазмы. Поэтому пациенты, принимающие Фусид, вынуждены принимать добавки калия (К) в виде таблеток Slow K или раствор KCl внутривенно.

Недостаток натрия также может вызвать слабость, сонливость, нарушения сознания — такая ситуация требует коррекции и непрерывного наблюдения.

• Дизотиазид
• Алдактон — мочегонный препарат, сохраняющий калий в организме. Необходимо применять с осторожностью в сочетании с ингибиторами ACE.
• Diamox — применяется при метаболическом алкалозе
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ, ACE) — препараты, предотвращающие деятельность ангиотензинпревращающего фермента, который превращает ангиотенсин 1 в ангиотенсин 2, вызывающий сокращение кровеносных сосудов.

  Препараты этой группы нормализуют артериальное давление, снижают давление в камере сердца без понижения пульса. У пациентов с сердечной недостаточностью эти лекарства значительно уменьшают не только уровень смертности, но и количество и продолжительность госпитализаций, связанных с заболеваниями сердца.

  Препараты, обладающие положительным инотропным эффектом (влияющим на сократительную способность сердца).

  • Дигоксин применяется уже более 200 лет. Этот препарат улучшает сокращение сердечной мышцы. Передозировка дигоксина может привести к повышению или снижению пульса, появлению преграды прохождения электрического сигнала и др.

  Показания к применению дигоксина:

  • Аритмия
  • Сердцебиение
  • Приступы тахикардии предсердий с возможной блокадой
  • Тахикардия и фибрилляция желудочков
• B1 агонисты – Добутамин Увеличивает силу сокращений сердечной мышцы. Рекомендован пациентам, которые не реагируют на другие препараты.
• Допамин — стимулирующий нейромедиатор, а также гормон — предшественник адреналина, вызывающий похожий эффект.

  В низких дозах Допамин вызывает расширение почечной артерии, повышая выработку мочи.

  В высоких дозах усиливает сократительную способность сердечной мышцы, в еще более высоких дозах вызывает спазм центральных кровеносных сосудов (нежелательный эффект). Иногда принимается в сочетании с Добутамином.

• Dimitone и Concor. игибиторы бета-рецептора, частичное подавление бета-рецептора позволяет усилить сокращения сердца не повышая пульс.
• Сосудорасширяющие препараты, например, гидралазин уменьшают нагрузку на сердце, снижая давление в сердечной камере.

Наши специалисты:

Макарочкина Елена Владимировна

Когда сердце не может в полную силу работать, не обеспечивает тело кислородом в достаточном количестве – требуется лечение сердечной недостаточности .

Сердце, как орган – очень выносливо и проблемы с ним возникают из-за других застарелых болезней.

Как возникает сердечная недостаточность

У пациента уже должны быть одна или несколько болезней, прежде чем будет выявлена сердечная недостаточность. Могут наблюдаться: артериальная гипертензия, кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки сердца, дилатационная кардиомиопатия…

В центрах кардиологии Добромед с помощью современного оборудования симптомы болезни выявляются за много лет до наступления прогрессирования сердечной недостаточности. Такую проблему называют хронической, а если проблема возникла, например, после инфаркта – её называют острой.

Современное лечение сердечной недостаточности позволяет уменьшить её проявление и по возможности избавить пациента от лихорадочного состояния, малокровия, повышенной функции желёз и так далее.

лечение сердечно легочной недостаточностиКаждый больной индивидуален и болезнь у каждого развивается по-разному и в разные сроки. Специалисты выделяют правожелудочковую сердечную недостаточность и левожелудочковую.

Правожелудочковая сердечная недостаточность

• • Большой круг кровообращения имеет большой объем жидкости.
• • У больного наблюдается отёчность.
• • Больной быстрее утомляется.
• • В области шей наблюдаются пульсация и распирание.

Левожелудочковая сердечная недостаточность

• • Лёгочный круг кровообращения задерживает больший объем жидкости.
• • Количество кислорода в крови снижено.
• • У больного наблюдается одышка.
• • Больной ощущает общую слабость и быструю утомляемость.

Сердечная недостаточность – симптомы, лечение

Наиболее мощный отдел сердца – это левый желудочек. В связи с этим левожелудочковая сердечная недостаточность проявляется быстрее и интенсивнее правожелудочковой.

Данная ситуация наиболее опасна, так как болезнь развивается очень быстро и приводит к катастрофе, если рядом нет квалифицированных специалистов. Помните — наиболее опасна сердечно легочная недостаточность – лечение желательно стационарное под присмотром квалифицированного врача клиники Добромед .

На что жалуются больные при сердечной недостаточности :

• 1. Самые первые жалобы у больных сердечной недостаточностью – это отёки. Вначале развития болезни – это отёки стоп в вечернее время. Если отёки к утру не проходят, то болезнь значительно прогрессирует.
• 2. Можно отметить жалобы больных на то, что обувь им стала жать, и они отказываются от ботинок в пользу домашним тапочкам. Визуально можно заметить некоторое увеличение голени, стоп и бёдер.
• 3. В поздний период развития болезни – жидкость скапливается в брюшной полости. Если больной не может лежать, отмечая нехватку воздуха – можно предположить развитие анасарки. Такие больные имеют печень, значительно увеличенную в размерах. (Больные отмечают боли под правым ребром.)
• 4. Желтоватый цвет белков глаз свидетельствует о том, что в крови находится много пигмента билирубина. Многие больные обращаются в клинику после того, как обнаружили у себя желтизну белков. Они на самом деле не понимают, что у них сердечная недостаточность.
• 5. Любая сердечная недостаточность – это непременно утомляемость. Вначале – это просто нехватка сил при выполнении той работы, которая прежде выполнялась с лёгкостью. Больные отмечают, что отдыхать хочется больше, а работать всё тяжелее и тяжелее.
• 6. При левожелудочковой недостаточности наблюдается сильная одышка. Вначале – это одышка после занятий спортом, а дальше простая ходьба вызывает одышку.

Для того чтобы выявить заранее возникновение болезни и принять меры – приходите в клинику Добромед. Здесь проводится диагностика и лечение сердечной недостаточности квалифицированными врачами на современном оборудовании.

Использованные источники:

Диагностика сердечной недостаточности

Диагностика левожелудочковой сердечной недостаточности

Клиническое обследование. При физикальном обследовании сердечно-сосудистой системы левожелудочковая недостаточность проявляется увеличением левого желудочка, перкуторно — расширением границ относительной сердечной тупости влево. Снижение сократительной способности миокарда проявляется как глухостью сердечных тонов, в большей степени I тона на верхушке, так и появлением дополнительных тонов: протодиастолического III тона (вследствие повышения давления в левых отделах сердца и снижения тонуса миокарда) и пресистолического IV тона. Последний появляется в результате повышения давления в левом предсердии и как бы выслушивания систолы предсердий. Тоны III и IV выслушивают на верхушке сердца, нередко они сливаются и образуют так называемый суммационный ритм галопа. Нередко III и IV тоны выслушивают и у здоровых детей, особенно при ваготонической направленности вегетативного обеспечения. При нормальных границах сердца и отсутствии других признаков сердечной недостаточности эти явления можно рассматривать как физиологические.

Инструментальные методы. Диагностика левожелудочковой недостаточности основана также на данных инструментальных методов обследования. Так, наиболее информативными в этом отношении бывают данные ЭКГ: размеры полости левого предсердия, левого желудочка, величина фракции выброса. При левожелудочковой недостаточности эти показатели могут значительно меняться. Выраженное увеличение полости левого предсердия, как правило, отражает высокую степень перегрузки малого круга кровообращения и совпадает с клиническими признаками лёгочной гипертензии. Увеличение левого предсердия в некоторых случаях имеет большее значение, чем увеличение полости левого желудочка. Несомненно, наиболее информативным эхокардиографическим показателем снижения сократительной функции левого желудочка следует признать изменение фракции выброса, в среднем она составляет 65-70%, это производная величина от конечно-систолического и конечно-диастолического диаметров левого желудочка. Таким образом, чем меньше разница между этими величинами, т.е. чем меньше подвижность стенок левого желудочка, тем более выражены застойные явления по левожелудочковому типу.

Существенное и обязательное дополнение в обследовании — допплеровская ЭхоКГ, позволяющая определять скорость кровотока, давление в полостях сердца, наличие и объём патологического сброса крови.

До того, как в клинической практике стали широко использовать эхокардиографический метод, о снижении сократительной способности миокарда судили по снижению пульсации сердца при проведении рентгеноскопии сердца. И в настоящее время рентгенологический метод обследования не следует забывать хотя бы по той причине, что при рентгенографии грудной клетки могут быть выявлены неожиданные находки. Поэтому рентгенография сердца в трёх проекциях (прямой и двух косых) должна дополнять остальные методы обследования. Объективный показатель увеличения размеров сердца — увеличение кардио-торакального индекса, определяемого по отношению поперечника тени сердца к поперечнику грудной клетки. В норме кардиоторакальный индекс не превышает в среднем 50%, хотя для каждого возраста существуют определённые нормативные показатели. Некоторое исключение могут составлять маленькие дети, иногда на фоне метеоризма из-за высокого стояния диафрагмы возможна имитация увеличения тени сердца в поперечнике.

Несомненно, что ЭКГ была и остаётся информативным методом обследования, так как методика съёмки ЭКГ объективна и не зависит от умения и квалификации исследователя в такой степени, как ЭхоКГ и рентгенография.

Поскольку левожелудочковая недостаточность обязательно предполагает увеличение (перегрузку) левых отделов сердца, то соответствующие изменения выявляются и на ЭКГ.

На ЭКГ регистрируются признаки перегрузки левого предсердия: увеличение продолжительности зубца Р, изменение формы зубца Р (двугорбый в отведениях I, V,), наличие выраженной отрицательной фазы в отведении V,; также выявляются признаки перегрузки левого желудочка: R в V6 > R в V5 > R в V4 > 25 мм; вторичные изменения сегмента ST-T в левых грудных отведениях.

Электрокардиографические признаки увеличения левого предсердия (P-mitrale) появляются уже при достаточно выраженных клинических проявлениях левожелудочковой недостаточности, т.е. в определённой степени увеличение левого предсердия бывает демонстрацией повышения давления в малом круге кровообращения. Повышение давления в малом круге кровообращения ведёт к перегрузке и правых отделов, в частности правого предсердия.

По некоторым особенностям ЭКГ можно предположить морфологическую причину (основу) выявленных изменений. Так, при увеличении мышечной массы левого желудочка за счёт гипертрофии его стенок возможно умеренное увеличение вольтажа комплекса QRS, а также смещение сегмента ST ниже изолинии (депрессия), как признак сопутствующей субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.

Кроме признаков увеличения левого предсердия и левого желудочка, видны признаки перегрузки правого предсердия в виде появления заострённой положительной фазы зубца Р и признаки субэндокардиальной ишемии левого желудочка в виде депрессии сегмента ST в отведении V6.

В этих отведениях также возможно (но не обязательно) появление углублённого зубца 0.из-за относительного дефицита коронарного кровотока.

При явлениях кардиосклероза, например при застойной кардиомиопатии или хроническом миокардите с исходом в кардиосклероз, вольтаж комплексов QRS может быть сниженным в стандартных отведениях, а в отведениях V1-V3-4 возможно появление формы QS.

Диагностика правожелудочковой сердечной недостаточности

Клиническое обследование. При физикальном исследовании сердечнососудистой системы возможно перкуторное расширение границ относительной сердечной тупости вправо, но даже при большом увеличении полости правого желудочка более выраженным оказывается бистернальный сердечный горб. Пальпаторно определяют эпигастральную пульсацию, связанную с увеличением и объёмной перегрузкой правого желудочка (сердечный толчок).

Аускультативные изменения со стороны сердца зависят от характера основного заболевания. При наличии лёгочной гипертензии появляются некоторые характерные изменения II тона во втором межреберье слева. Таким признаком может оказаться расщепление II тона, определяемое в норме у здоровых лиц на вдохе, так как во время вдоха закрытие клапана лёгочной артерии задерживается. Такое «нормальное» расщепление II тона на вдохе выслушивают только во втором межреберье слева в положении лёжа. Если расщепление II тона выслушивают и на верхушке, значит у больного лёгочная гипертензия. При дальнейшем нарастании лёгочной гипертензии аортальный и лёгочный компонент II тона сливаются, II тон становится более акцентуированным и при высокой лёгочной гипертензии приобретает металлический оттенок, что характерно для первичной лёгочной гипертензии, а также и для вторичной, в частности для синдрома Айзенменгера.

Интересный аускультативный симптом — шум вдоль левого края грудины, с точкой максимального выслушивания в нижней трети грудины, возникающий вследствие трикуспидальной регургитации из-за относительной недостаточности трёхстворчатого клапана. Если причиной правожелудочковой недостаточности стали бледные пороки, в частности дефект межжелудочковой перегородки, то указанный шум сливается с основным шумом (шумом сброса) и не дифференцируется. Если же правожелудочковая недостаточность возникла по другим причинам, например из-за гипертрофической кардиомиопатии, то шум трикуспидальной регургитации выслушивается. но значительно уменьшается при снижении степени сердечной недостаточности параллельно с уменьшением размеров печени (как правило, на фоне медикаментозного лечения).

Эхокардиографические и рентгенологические признаки правожелудочковой недостаточности отражаются увеличением полости правого желудочка и правого предсердия.

При оценке тяжести сердечной недостаточности не следует забывать об общих методах физикального обследования, в частности о характеристиках артериального давления. Показатели артериального давления при сердечной недостаточности могут свидетельствовать о тяжести состояния больного. Так, снижение сердечного выброса приводит к понижению систолического давления. Однако при хороших показателях пульсового давления (40-50 мм рт.ст.) самочувствие больного (не состояние — как показатель ближайшего прогноза, зависящего от основного заболевания) может быть удовлетворительным или даже хорошим. При повышении общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) вследствие замедления кровотока, увеличения объёма циркулирующей крови и других факторов, определяющих формирование сердечной недостаточности, диастолическое давление повышается, что обязательно отражается на самочувствии больного, так как уменьшается сердечный выброс. Возможно появление тошноты или рвоты, болей в животе (правожелудочковая недостаточность), появление или нарастание степени выраженности влажного кашля (левожелудочковая недостаточность).

Дифференциальная диагностика сердечной недостаточности

Дифференциальная диагностика синдрома сердечной недостаточности представляет сложности только при невнимательном осмотре и недооценке отдельных симптомов состояния. Так. достаточно часто в практической работе приходится сталкиваться с ситуацией, когда длительно существующие жалобы на боли в животе и рвоту, возникающие, как правило, после физической нагрузки, расценивают как признаки гастроэнтерологической патологии, хотя для адекватной оценки состояния нужно лишь провести грамотно полное физикальное обследование больного.

Существует и другая крайность: жалобы на повышенную утомляемость, возможно, одышку при адекватных физических нагрузках у нетренированных детей и подростков рассматривают как признак сердечной декомпенсации.

В некоторых случаях (тяжёлое течение некоторых детских инфекций, осложнённые пневмонии, сепсис и др.) сердечная недостаточность бывает осложнением основного заболевания. Симптомы сердечной недостаточности претерпевают обратное развитие на фоне выздоровления по основному заболеванию.

Использованные источники: