Сердечная недостаточность континуум

Больной с хронической сердечной недостаточностью

Атрощенко Евгений Станиславович, главный научный сотрудник лаборатории хронической ишемической болезни сердца, доктор медицинских наук, профессор

За последние 50 лет средняя продолжительность жизни человека в странах Западной Европы увеличилась на 8 лет. Из них на 6 лет, благодаря достижениям кардиологов. И дело не только в том, что удельный вес сердечно-сосудистых смертей в промышленно развитых странах составляет более 50% от общей смертности (1,9 млн. смертей в год в странах ЕС), но во многом из-за внедрения ряда передовых технологий, успехов в области интервенционной кардиологии и сердечно-сосудистой медикаментозной терапии.
Успехи кардиологических операций по реваскуляризации миокарда, особенно при использовании первичной ангиопластики в случаях возникновения острого инфаркта миокарда (ОИМ), коренным образом изменили судьбы пациентов, что позволило даже поставить вопрос о целесообразности существования традиционных отделений интенсивной терапии.
Еще более значительный прогресс достигнут на поприще медикаментозной терапии больных кардиологического профиля, что привело к улучшению прогноза их жизни. Ключевым фактором этих достижений явилось понимание ишемической болезни сердца (ИБС) с позиции достаточно простой концепции «сердечно-сосудистого континуума», выдвинутой еще в 1991 г. В. Дзау и Е. Бранвальдом, суть которой заключается в следующем. По данной модели ИБС стартует с набора факторов риска (ФР), главными из которых являются артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), курение, нарушение липидного обмена (дислипидемия) и инсулинорезистентность. ФР ускоряют прогрессирование атеросклеротического процесса в артериальных сосудах человека, неизбежно возникающего уже в достаточно молодом возрасте, что может завершиться такими клиническими проявлениями, как, например, ИБС — ишемия миокарда в форме стенокардии напряжения, инфаркта миокарда или внезапной смерти. Финальным аккордом ИБС является хроническая сердечная недостаточность (ХСН), путь к которой у конкретного больного может быть или очень долгим или стремительным. ХСН может развиваться и по иному пути, когда первопричиной является сам по себе ФР — СД или АГ. Последняя является наиболее значимым ФР развития ХСН не только вследствие того, что при АГ значительно быстрее прогрессирует атеросклероз артериальных сосудов, но и по причине того, что в условиях их постоянного спазма и прогрессирующего снижения эластичности сердце вынуждено работать против высокого сопротивления сосудистой сети. Результатом такой нагрузки сопротивлением является гипертрофия левого желудочка. Его стенки становятся жесткими и сердечная мышца рано или поздно теряет возможность должным образом сокращаться, появляется так называемая диастолическая дисфункция левого желудочка и клинические признаки ХСН. У половины пациентов с АГ, не получающих должную антигипертензивную терапию, появляется ИБС, что создает условия для более быстрой декомпенсации сердца, когда расширяются объемы его камер и процесс приобретает бесповоротный характер.
Значимость АГ, как ФР ХСН, состоит также в следующем. В мире АГ страдает более 1 млрд. людей, что является причиной 7,1 млн. смертей в год вследствие сердечно-сосудистых катастроф из-за не адекватной терапии данного заболевания. Если в 2000 г. АГ регистрировалось у каждого четвертого жителя нашей планеты, то несмотря на все современные достижения кардиологии и усилия национальных органов здравоохранения наиболее развитых государств, предполагается, что число таких больных в популяции к 2025 г. достигнет 60%. Поскольку адекватно лечится только 30% больных с АГ, прогнозируется значительный и неизбежный рост и пациентов с ХСН. Для примера приведем данные по двум разным странам, где АГ выявляется лучше всего — по Испании и США. Процент выявления АГ составляет, соответственно, 85% и 84%, но из них эффективно контролируют свое артериальное давление (АД) только 27% и 53% пациентов, соответственно. По данным английских коллег, по меньшей мере треть больных с АГ не знает, что они больны. Более того, подавляющее количество пациентов с впервые выявленой АГ прекращают антигипертензивную терапию в течение нескольких месяцев после ее назначения. Много хуже ситуация при наличии у больного СД — этого самостоятельного ФР ХСН, поскольку у пациентов с СД риск появления сердечно-сосудистых заболеваний в 2-4 раза выше, чем у больных без диабета. Уместно заметить, что 70% больных с СД страдают АГ, а сама АГ продолжительностью в 5 лет в 2,5-3 раза увеличивает риск появления СД, чем в популяции лиц с нормальными уровнями АД. Проблема усугубляется тем обстоятельством, что несмотря на большую мотивацию контроля за уровнем глюкозы крови, чем за величиной своего АД, только меньшая часть больных лечится адекватно. В то же время повышение гликозилированного гемоглобина (НвА1с) всего на 1% увеличивает риск развития ХСН на 8-15%, который и так у них высок: у мужчин в 2,4 раза, а у женщин в 5,1 раза выше, чем у больных без СД. Снижение же НвА1с на 1% ведет к уменьшению микрососудистых осложнений (прежде всего слепоты, нарушений функции почек, пр.) на 25%. Т.е. кардиологи знают, как предупредить риск возникновения сердечно-сосудистых катастроф у своих пациентов, поскольку и АГ, и гиперлипидемия, и ожирение, и курение, и СД являются управляемыми ФР, дело за организаторами здравоохранения и самими пациентами.
Рассмотрим и еще один немаловажный аспект рассматриваемой проблемы. Поскольку экспертами Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца прогнозируется неуклонный и значительный рост числа больных с ХСН, так ли ограничены реальные способы воздействия на данную ситуацию? Парадокс состоит в том, что по мере развития новых технологий и синтеза новых, эффективных лекарств, прогресса кардиологической науки и повышения эффективности лечения наших пациентов, увеличения продолжительности их жизни, все большее количество людей доживают до появления дисфункции сердечной мышцы, и клинических проявлений ХСН. В частности, разительные успехи на поприще лечения больных с инфарктом миокарда повлекли за собой увеличение числа лиц с систолической дисфункцией миокарда. Увеличение продолжительности жизни, в том числе за счет снижения риска смерти пациентов с СД, АГ, хроническими обструктивными заболеваниями легких — к повышению удельного веса и абсолютного количества людей с диастолической формой ХСН.
Но что же нужно обязательно предпринимать и пациенту и врачу, если ХСН уже есть? На этом этапе речь идет уже о вторичной профилактике, в первую очередь от рецидивов эпизодов обострений (декомпенсаций) ХСН и о снижении риска осложнений, например, тромбоэмболий или коронарных катастроф.
При застойной форме ХСН категорически запрещается курение и прием даже малых доз алкоголя. Из рациона питания исключаются продукты, способные вызывать тахикардию и активизировать нейрогуморальные системы, например, крепкий чай, кофе, острые блюда. Самое важное — не столько жесткое ограничение жидкости, объем которой лимитируется (как правило 0,8-1,5 л в сутки), сколько жесткий контроль за количеством потребляемой столовой соли (до 2-6 г в сутки). Поскольку ее достаточно много и в самой пище (например, в черном хлебе), то при приготовлении пищи ее не подсаливают. Рекомендуется диета, основанная на калийсодержащих продуктах: кураге, изюме, орехах, овсяной и гречневой крупе.
Немаловажным является поддержание физической активности пациента. Объем нагрузок лимитируется степенью тяжести заболевания. Обычно больным рекомендуется ходьба в течение 20-30 минут 3-5 раз в неделю. Статистические (изометрические) нагрузки запрещаются.

Медикаментозная терапия направлена на достижение 6 основных целей:

1. Уменьшение клинических проявлений ХСН;
2. Улучшение или сохранение на стабильном уровне качества жизни пациента;
3. Снижение риска развития основных осложнений;
4. Уменьшение расстройств, вызванных нейрогуморальным дисбалансом;
5. Улучшение или сохранение на стабильном уровне функции левого желудочка;
6. Увеличение продолжительности жизни больного.

Решение данного комплекса задач невозможно без использования комбинированной медикаментозной терапии, основанной исключительно на единых стандартах, принятых во всем мире. Поскольку ХСН является следствием ряда заболеваний, то первоочередной задачей является выявление и, по-возможности, устранение причины ее появления. Например, при алкогольной кардиомиодистрофии, нередкой в европейских странах, особенно в РБ и РФ, следует отказаться от приема любого количества алкоголя, при клапанных пороках требуется реконструктивная операция на клапанном аппарате сердца, и т.д.
Сама по себе фармакологическая терапия определяется степенью тяжести заболевания, видом дисфункции миокарда, имеющимися осложнениями или риском их возникновения, что может оценить только высоко квалифицированный специалист. К сожалению, пациенты зачастую прислушиваются к советам лиц, ничего не смыслящих ни в патофизиологии человека, ни в медицине вообще, например, к «рекомендациям» А. Малахова. Это ведет, в лучшем случае, к потере драгоценного времени, поскольку у многих больных ситуация способна стремительно измениться к худшему. В качестве примера можно привести данные российского исследования, самой мотивированной в получении адекватной терапии группы больных — лиц с ИБС, состоящих на счете в поликлиниках г. Москвы, MSS (Moskow Statin Survey). Продлевающие жизнь таким пациентам статины, обязательные при лечении ИБС, принимают только 32,5% лиц, состоящих на диспансерном учете у терапевта, из них эффективные дозы используют только 10%, а срок их применения ограничивается в среднем 5 месяцами, что, в принципе, лишено смысла. По данным ведущих клиник Европы и США «целевые», т.е. наиболее целесообразные дозы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), жизненно необходимые всем больным ХСН, получают не более 36-38% пациентов.
Помимо иАПФ, как их обязательное дополнение, больные должны получать и бета-адреноблокаторы (БАБ), а при задержке жидкости, что проявляется отеками, одышкой, и мочегонные, причем ежедневно. Иногда возникает необходимость дополнения этой терапии препаратами других классов, например, сердечными гликозидами. Уместно заметить, что из многочисленного списка БАБ больным назначаются лишь те, эффективность которых доказана в крупномасштабных исследованиях. Это не «горячо любимые» врачами общей практики атенолол, пропранолол и метопролол тартрат, а карведилол или бисопролол.
В целом лечение больного с ХСН — это большое искусство врача, но не малую роль в повышении качества жизни и улучшении прогноза заболевания играют медицинские сестры. Их вклад настолько велик, что выживаемость больных при адекватном сестринском наблюдении может повышаться на 19%. Для сравнения: вклад самых эффективных лекарственных средств в снижении риска смерти составляет в среднем 25%. По сути речь идет об улучшении приверженности больных к комплексной терапии лекарствами с доказанной эффективностью, обладающими нейромодулирующим действием, назначенными в целевых дозах. Последние достигаются методом медленного титрования «вверх» в течение 3-и месяцев, сначала одного, затем второго препарата, что возможно только под контролем лечащего врача. Последний принимает решение, с какого препарата — иАПФ или БАБ, начинается подбор целевых доз. По данным 30-летнего наблюдения российских ученых, опубликованных в 2008 г., назначение иАПФ в адекватной дозе больным ИБС, осложненной ХСН, снижает риск смерти пациента на 32%, а дополнительный прием «избранных» БАБ — еще на 33-35%.
В заключение отметим следующее. Пациент с ХСН — это не объект для экспериментов, которые он сам на себе или по совету близких нередко проводит, используя «методы нетрадиционной медицины», крайне опасные при шатком балансе между компенсированным состоянием и возможностью быстрого ухудшения здоровья. По этому поводу уместно процитировать фразу экспертов британского общества ученых Sense About Science («Смысл науки»), опубликованную в «Вестнике московского городского научного общества терапевтов «Московский доктор» в августе 2008 г. [№ 16 (81)]». Она звучит следующим образом: «Идиоты всегда были и будут: 500 лет назад отдавали последнее за порошок из жабьих глаз, сейчас — за БАБ (биологически активные добавки). Люди платят не за вещь, а за надежду. ». Подчеркнем, что только соблюдение определенных стандартов медикаментозного лечения при квалифицированном медицинском наблюдении, помощи близких и высокой приверженности пациентов к лечению дает им надежду.

220036, Республика Беларусь, г. Минск, ул. Р. Люксембург, 110Б

Использованные источники:

КОНГРЕСС СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ’ 2016

Дата проведения

С 09.12.2016 по 10.12.2016

Место проведения

Москва, Международный выставочный центр «Крокус Экспо», 3 павильон, 4 этаж, Конгресс-холл

КОНТИНУУМ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ НЕОБСТРУКТИВНОЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

Шапошник И.И, Южно-Уральский государственный медицинский университет Богданов Д.В, Южно-Уральский государственный медицинский университет

Цель: оценка континуума развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) при проспективном наблюдении больных гипертрофической необструктивной кардиомиопатией (ГНКМП).

Материал и методы исследования: Исследованы 60 больных ГНКМП, мужчин – 37 (61,7%), женщин – 23 (38,3%), средний возраст – 45,3 ±1,72 года. Наблюдение проводили в течение 23,4±6,10 года. Методы исследования: эхокардиография, допплерэхокардиография, тканевое допплеровское исследование, оценка pro-BNP.

Результаты исследования: Признаки ХСН I ФК исходно установлены у 38 (63%) больных, II ФК – у 18 (30%), III ФК –­ у 4 (7%). Во всех случаях ХСН протекала по «левожелудочковому» варианту. У 13 (22%) пациентов произошло увеличение среднего ФК ХСН – с 1,46 ±0,19 до 2,46 ±0,15 (М±σ, р

Использованные источники:

Сердечная недостаточность континуум

Меню по разделам:

Строительство бассейнов в Сочи по недорогой цене.

s-cart.ru Ассортимента скупаемых, скупки оригинальных картриджей

Заказ пирогов на дом edok66.ru

Сердечно-сосудистый континуум. Выбор лекарственного препарата у пациентов, находящихся на разных этапах континуума

Маколкин В. И., член-корреспондент РАМН, профессор

Современная концепция сердечно-сосудистого континуума

Исследования второй половины ХХ века выдви­нули концепцию «факторов риска». Факторы рис­ка являются универсальными для таких заболева­ний, как ИБС, цереброваскулярные заболевания, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Убедительно доказана связь указанных заболеваний с гиперхолестери-немией или увеличением холестерина (ХС) липоп-ротеидов низкой плотности (ЛПНП), низким уров­нем ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), курением и сахарным диабетом, а также избыточ­ного содержания триглицеридов, гомоцистеина, С-реактивного белка. Клиницистам давно извест­но, что у лиц, длительно страдающих АГ, с гораздо большей частотой развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна, ХСН и почечная недостаточность. Эта закономер­ность хорошо демонстрируется предложенной в 1991 г. Dzau и Braunwald схемой «сердечно-со­судистого континуума», представляющего собой цепь связанных между собой событий, начиная от факторов риска и заканчивающихся развитием тяжелой ХСН (рис. 1). Эта цепь может быть прерва­на на любом этапе развитием инфаркта миокарда, мозгового инсульта, внезапной смертью.

С позиций современных знаний движущим фактором, ведущим к поступательному движе­нию в цепи сердечно-сосудистого континуума, прежде всего следует назвать широкий спектр расстройств нейрогормональной регуляции. Эти расстройства выражаются в нарушении баланса прессорных и вазодилатирующих факторов. К пер­вым из них относятся катехоламины, ангиотензин II, альдостерон, вазопрессин, система эндотели-нов, фактор роста, аргинин-вазопрессин, система цитокинов, ингибитор активатора плазминогена. Ко вторым — система натрийуретических пепти­дов, простациклин, брадикинин, тканевой акти­ватор плазминогена, монооксид азота, адрено-медуллин. Это нарушение баланса наблюдается как на плазменном (циркулирующем) уровне, так и на тканевом уровне. При этом если эффекты цир­кулирующих систем носят приспособительный и кратковременный характер, то тканевые системы вызывают хронические неблагоприятные и трудно устранимые последствия.

В настоящее время имеется достаточное коли­чество препаратов, применяющихся для лечения пациентов на различных этапах сердечно-сосу­дистого континуума. Вместе с тем в последнее время наши взгляды на выбор оптимального препа­рата в клинической практике претерпевают неко­торые изменения.

Выбор препарата для пациентов с АГ и сопутствующей ИБС

После публикации результатов исследований INVEST и ASCOT некоторые эксперты высказыва­ют мнение о том, что р-адреноблокаторы (в част­ности, широко используемый в России атенолол) на сегодняшний день более не должны рассмат­риваться как препараты первого ряда у пациен­тов с артериальной гипертонией. Исследование ASCOT ярко продемонстрировало, что при назна­чении пациентам с АГ «новых» препаратов (про­лонгированного антагониста кальция и ингибитора АПФ) общая смертность, а также число сердеч­но-сосудистых осложнений, включая мозговой инсульт, оказывается достоверно ниже, чем при применении «старых» препаратов — атенолола и тиазидного диуретика.

Рисунок 1. Кардиоваскулярный континуум

Рисунок 2. Изоптин СР и атенолол в равной степени уменьшают смертность и сердечно сосудистые осложнения (исследование INVEST)

Рисунок 3. Количество приступов стенокардии в исследовании INVEST

Большим событием для медицинской обще­ственности явилась публикация результатов исследования INVEST. Цель данного исследова­ния заключалась в сравнении влияния на исходы больных ИБС пролонгированного ритмзамедляющего антагониста кальция Изоптина СР и р-адреноблокатора атенолола. В исследование включались пациенты в возрасте старше 50 лет (треть больных была старше 70 лет), страдающие АГ и ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе — в 32 %, стабильная стенокардия — в 66 %> случаев). У 28 %> больных был сахарный диабет, в 56 %> отмечалась гиперхолестеринемия. Обращает на себя боль­шое количество женщин (52 %), у всех пациентов индекс массы тела был более 29 кг/м2. Статины получали всего 37 % больных, а антигипертензив-ная терапия не проводилась вообще у 15 %>. Таким образом, это были достаточно тяжелые больные, с большим количеством факторов риска и недо­статочно хорошо леченные. Всего в исследо­вании приняло участие 22576 пациентов с АГ и ИБС. На 1-й ступени лечения больным 1 группы назначался Изоптин СР в дозе 240 мг, больным 2 группы — атенолол в дозе 50 мг. На 2-й ступени лечения, если АД не достигало целевых значений ( . На 3-й ступени больным, получавшим Изоптин СР начально по 240 мг, доза препарата увеличивалась до 360 мг +4 мг тран-долаприла, а больным с начальной терапией атенололом увеличивали дозу этого препара­та до 100 мг, а дозу гидрохлортиазида — до 50 мг. На последнем этапе больным 1-й группы в случае необходимости к проводимой терапии добавля­ли 25 мг гидрохлортиазида, а больным 2-й груп­пы — 2 мг трандолаприла. На финальном этапе исследования тройная комбинация препаратов была у 51°% больных 1-й группы и у 52 %> больных 2-й группы.

Сравнение частоты снижения АД до целевых величин отчетливо показывает пре имущества комбинированной терапии в иссле­довании: в группе Изоптина СР целевые величи­ны САД достигнуты в 65 %, ДАД — в 88,5 °° случаев; сходные величины получены и в группе больных, получавших изначально атенолол. Таким образом, исследование INVEST проде­монстрировало, что недигидропиридиновые АК (Изоптин СР) могут широко использоваться при лечении больных АГ, сочетающейся с ИБС.

Выбор ингибитора АПФ пациенту после перенесенного инфаркта миокарда.

Подбор терапии пациенту после перене­сенного острого инфаркта миокарда является крайне ответственной задачей. Несмотря на то, что на сегодняшний день иАПФ относятся к пре­паратам, которые должны в обязательном поряд­ке быть назначены таким пациентам, сохраняется целый ряд вопросов по срокам назначения этих препаратов таким больным, критериям выбора иАПФ постинфарктным больным, тактике подбо­ра эффективных дозировок. В этой связи большое значение имеют результаты рандомизированно­го двойного слепого плацебо-контролируемого исследования TRACE (рис. 4), в котором изучалось влияние трандолаприла (Гоптена) на смертность у 1749 пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих дисфункцию левого желудочка (фрак­ция выброса ) или Гоптена (-33±8 %>). В конце исследования степень снижения АД была одинаковой во всех трех группах больных, при этом выраженность уменьшения протеинурии не зависела от снижения АД.

Использованные источники:

Сердечно-сосудистый континуум

Сердечно-сосудистый континуум концептуально был предложен в 1991 году Dzau и Braunwald. Сердечно сосудистые заболевания (ССЗ) – ведущая причина смерти населения РФ (вклад в общую смертность составляет 57%).

В нашей стране до 80% смертей происходит дома, на работе, на даче, в общественных местах. Большая часть – скоропостижно или по механизму внезапной смерти. Однако, при владении и своевременном применении несложных приемов оказания самопомощи и/или взаимопомощи со стороны людей, окружающих человека, оказавшегося в таком критическом состоянии, можно в большинстве случаев спасти его жизнь.

Определены факторы, которые способствуют развитию и прогрессированию ССЗ. Это курение, нездоровое питание (недостаточное потребление овощей/фруктов, избыточное потребление насыщенных жиров и поваренной соли), низкая физическая активность и избыточное потребление алкоголя. Длительное негативное действие поведенческих факторов риска (ФР) приводит к развитию так называемых биологических факторов риска ССЗ.

В их числе артериальная гипертония (АГ), дислипидемия (нарушение обмена холестерина и других липидов), избыточная масса тела, ожирение и сахарный диабет (СД). Большой вклад в развитие и прогрессирование ССЗ вносят также психосоциальные факторы риска (низкий уровень дохода, низкая социальная поддержка, стресс, тревожные и депрессивные состояния).

Наибольший вклад в преждевременную смертность населения России вносят семь факторов риска (в скобках указана степень влияния в %):

• АГ (35,5%),
• гиперхолестеринемия (23%),
• курение (17,1%),
• недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9%),
• избыточная масса тела (12,5%),
• избыточное потребление алкоголя (11,9%) и
• гиподинамия (недостаток подвижности) (9%)

Основой профилактики ССЗ и их осложнений является оздоровление образа жизни и устранение/коррекция факторов риска ССЗ. А также раннее выявление ССЗ и риска их развития и эффективное лечение.

Сердечно-сосудистый континуум

Сердечно-сосудистый континуум (ССК), представляет собой цепь последовательных событий, приводящих в финале к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и смерти больного. Пусковыми звеньями этого «фатального каскада» являются факторы риска.

Ниже перечислены параметры для самоконтроля, которые снижают вероятность ССЗ, обусловленных атеросклерозом (каскада, обозначенного на рисунке красными стрелками):

• Отказ от потребления табака и алкоголя.
• Достаточный уровень физической активности (хотьба, фитнес)
• Здоровое питание и крепкий, глубокий сон.
• Контроль массы тела, отсутствие ожирения и избыточного веса.
• Контроль артериального давления (АД ниже 140/90 мм рт. ст).
• Контроль уровня холестерина крови (уровень общего ХС крови ниже 5 ммоль/л).
• Контроль уровня глюкозы крови (уровень глюкозы крови натощак не выше 6,1 ммоль/л).
• Контроль психоэмоционального состояния (преодоление стресса, индекс напряжения сердца Баевского от 30 до 200).

Позднее был предложен «гипертонический каскад» ССК, в котором центральную роль играет АГ и гипертоническое поражение сердца, приводящее в финале к развитию необратимых терминальных изменений, минуя сразу несколько этапов классического континуума (на рисунке обозначен черными стрелками).

ССК позволяет четко увидеть, как будут развиваться события, если не предпринимать никаких действий по профилактике ССЗ и оздоровлению организма. Кроме того, можно точно определить на каком этапе, в зависимости от наличия заболеваний, находится пациент. А главное, что нужно сделать, чтобы не перейти на следующий уровень. Попробовать как-то затормозить «движение в направлении стрелок», а возможно и «вернуться на ступеньку вниз». Здесь решающую роль играет профилактика ССЗ.

Приглашаем на вебинар «Тема 3. Антистресс или как расслабить сердце», который посвящается факторам риска заболеваний сердца и практическому применению шкалы SCORE.

Использованные источники: