Жидкость в плевре от сердечной недостаточности

Жидкость в плевральной полости (плевральный выпот)

Образование небольшого количества секрета в плевральной полости – естественный процесс, однако нормой количества вещества считается объем, не превышающий 15-20 мл. Секрет образуется клетками париетальной оболочки и капиллярами близлежащих артерий, в то время как за его всасывание отвечает лимфатическая система фильтрации. При нарушении этого механизма возможно развитие патологического накопления жидкости плевральной полости. При этом симптомы и лечение патологии будут зависеть от вида секрета (транссудат, экссудат).

Жидкость плевральной полости – необходимый элемент дыхательного механизма, облегчающий скольжение лепестков плевры во время вдоха и выхода, а также поддерживающий легкие в расправленном состоянии.

Какие жидкости могут попасть в полость плевры

В плевральной полости наблюдается образование нескольких видов жидкостей, различных по свойствам и причинам появления.

Транссудат

Транссудат – жидкость желтоватого цвета, не имеет запаха и образуется в случаях отсутствия воспалительного процесса и относится к естественному виду выпота.

Причины скопления транссудата следующие:

• повышенная секреция, нарушение работы лимфатической системы;
• недостаточная скорость всасывания.

Объем жидкости в плевральной полости может достигать нескольких литров.

Экссудат

В отличие от транссудата, экссудат образуется в плевральной области только в случае воспаления. Кроме того, экссудат имеет несколько видов, в зависимости от следующих показаний:

1. Фиброзный экссудат: жидкость имеет плотную структуру, образуется при туберкулезном заражении, новообразованиях, эмпиеме. В тяжелом случае жидкость может заполнять полость легкого (является следствием его воспаления), а также язвы в области тканей плееры.
2. Гнойный экссудат: жидкость, имеющая густую и вязкую структуру, отличается зеленоватым или желтоватым оттенком и неприятным запахом. Причиной появления выпота является гибель лейкоцитов во время борьбы с воспалительным процессом инфекционной природы.
3. Геморрагический экссудат% редкая форма патологии, наблюдаемая в случаях туберкулезного плеврита. Жидкость имеет красноватый оттенок, приобретаемый из-за смешения крови и транссудата при разрушении стенок плевры в ходе болезни.

В случае появления экссудата человеку необходима срочная медицинская помощь для прекращения развития патологии и лечения основного заболевания.

Кровь и лимфа

Появление крови в плевральной полости объясняется выраженными механическими повреждениями, полученными во время тяжелых травм грудной области, распада опухоли и т.д.

К характерным признакам механических повреждений относятся:

• тяжелое дыхание;
• появление гематом;
• головокружение, потеря сознания;
• частое сердцебиение.

Главной опасностью состояния является риск большой потери крови, также нарушение сопровождается выраженными болевыми ощущениями.

В отличие от быстрого накопления крови, скопление лимфы в плевральной полости может отличаться значительной продолжительностью. Патология развивается в течение нескольких лет после проведения хирургического вмешательства или механического травмирования листа плевры в области лимфатического потока.

Причины развития гидроторакса

Развитие болезни с жидкостью невоспалительного происхождения в плевральной полости возможно в случае появления нарушений, связанных с:

• повышенной секрецией;
• замедленным процессом всасывания.

Нарушения механизма образования и отхода жидкости наблюдается не только как самостоятельная патология, но и является последствием различных заболеваний.

Так, к первопричинам появления плеврального выпота относятся:

1. Сердечная недостаточность – снижение функциональности механизма гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения, образование застойных явлений крови, повышение уровня артериального давления. В ходе развития патологии наблюдается формирование местного отечного выпота.
2. Почечная недостаточность – снижение уровня онкотического давления (ухудшение механизма поступления жидкостей из тканей в кровь), приводящего к пропусканию образований стенками капилляров в обратном направлении и появлению отеков.
3. Перитонеальный диализ – процедура очистки крови, приводящая к местному поднятию жидкости и занесению её через поры диафрагмы в плевральную полость.
4. Новообразования – нарушают механизма оттока лимфы и крови из плевральной полости.
5. Нефротический синдром – нарушение работы почек, при котором наблюдается развитие отеков, массивная протеинурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия.
6. Цирроз печени – хроническое заболевание печени с выраженными структурными нарушениями.
7. Асцит различного генеза – скопление большого объема свободной жидкости в брюшной полости.
8. Алиментарная дистрофия – длительное голодание, провоцирующее выраженный недостаток микроэлементов. Гидроторакс при алиментарной дистрофии является результатом белковой недостаточности и т.н. белковых отеков, в том числе внутренних.
9. Микседема – патология, проявляющаяся как нарушение процесса поступления гормонов щитовидной железы к тканям и органам.

Для устранения выпота необходимо также вылечить первопричину патологии.

Симптомы

К общим симптомам накопления жидкости в плевральной полости относятся:

• одышка;
• болевые ощущения в области грудной клетки;
• сухой кашель;
• отеки вокруг выпота;
• нехватка кислорода;
• повышение температуры;
• изменение цвета кожи рук и ног (синюшность);
• потеря аппетита.

Своевременная диагностика и начало лечения позволяет выделить признаки плеврита и других нарушений, непосредственно связанных с накоплением жидкости и предупредить дальнейшее ухудшение состояния.

Диагностика

Для выявления патологичного процесса используются следующие методы диагностики:

• сбор анамнеза;
• перкуссионное простукивание грудной клетки;
• рентгенологическое исследование;
• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• компьютерная томография (КТ);
• пункция жидкости плевры.

После определения масштабов выпота и его природы лечащий врач может более уверенно составить план необходимого лечения, что значительно повышает скорость дальнейшей терапии.

Лечение гидроторакса

После завершения обследования и выявления причины и масштабов выпота возможно применение следующих мер терапии:

• в случае скопления транссудата: устранение первопричины патологии;
• в случае скопления экссудата: проведение антибактериального, противовирусного или противогрибкового лечения, использование противовоспалительных и противоотечных средств;
• в случае скопления крови или лимфы: хирургическое вмешательство или другие методики устранения последствий повреждений.

После проведения основных мер лечения пациент остается под наблюдением врача для отслеживания возможных изменений.

Устранение признаков увеличения выпота применяется:

• при устранении нарушений отхода транссудата — тактика ожидания (самостоятельный вывод жидкости посредством лимфатической системы);
• при небольшом скоплении выпота — пункция (выведение жидкости путем прокола грудной клетки);
• в случае обнаружения большого объема скопившейся жидкости и невозможности проведения пункции — дренаж;
• при скоплении объема выпота, представляющего опасность для жизни человека или перехода жидкости во внутреннее пространство легких — срочное хирургическое вмешательство.

После проведения операции на коже больного могут остаться шрамы, однако этот метод остается единственным при больших объемах жидкости в плевральной полости. Стоит помнить, что главной целью терапии является восстановление дыхательной функции и предупреждение дальнейшего развития патологического процесса.

Схема проведения пункции и дренажа плевральной полости

Возможные осложнения и последствия

К возможным последствиям при недостаточном лечении или запоздалой диагностике относятся:

• воспаление легких (при занесении экссудата из плевральной полости в полость легких);
• нарушения работы сердца;
• острая легочная недостаточность;
• сердечная недостаточность;
• почечная недостаточность;

Тяжелая форма последствий может привести к переходу пострадавшего в состояние комы, а также появляется высокий риск инвалидности или смерти. Для устранения осложнений больному требуется медицинская помощь, так как лечение таких патологий в домашних условиях является невозможным. В противном случае, при несоблюдении терапии, возникает высокий риск для жизни и здоровья человека.

Использованные источники:

Причины, симптомы и лечение плеврального выпота и плеврита

Легкие со всех сторон окружены плотной соединительной тканью – плеврой, которая защищает органы дыхания, обеспечивает их движение и расправление во время вдоха и выдоха. Эта своеобразная сумка состоит из двух листков – наружного (париетального) и внутреннего (висцерального). Между ними есть небольшое количество постоянно обновляющееся стерильной жидкости, благодаря которой листки плевры скользят относительно друг друга.

При некоторых заболеваниях легких и других органов объем жидкости в плевральной полости увеличивается. Образуется плевральный выпот. Если причиной его появления становится воспаление листков плевры, такой выпот называют плевритом. Скопление жидкости в полости плевры встречается довольно часто. Это не самостоятельное заболевание, а лишь осложнение какого-то патологического процесса. Поэтому плевральный выпот и его частный случай – плеврит требуют тщательной диагностики.

Формы плеврита

При таком состоянии как плеврит симптомы определяются количеством жидкости в плевральной полости. Если ее больше, чем в норме, говорят об экссудативной (выпотной) форме заболевания. Обычно она возникает в начале болезни. Постепенно жидкость рассасывается, на поверхности листков плевры образуются наложения из белка, участвующего в свертывании крови – фибрина. Возникает фибринозный, или сухой плеврит. При воспалении выпота изначально может быть мало.

Состав жидкости может быть разным. Его определяют при плевральной пункции. По этому признаку выпот может быть:

• серозный (прозрачная жидкость);
• серозно-фибринозный (с примесью фибриногена и фибрина);
• гнойный (содержит воспалительные клетки – лейкоциты);
• гнилостный (вызван анаэробной микрофлорой, в нем определяются распавшиеся ткани);
• геморрагический (с примесью крови);
• хилезный (содержит жир, связан с патологией лимфатических сосудов).

Жидкость может перемещаться в плевральной полости свободно или быть ограниченной сращениями (спайками) между листками. В последнем случае говорят об осумкованном плеврите.

В зависимости от расположения патологического очага различают:

• верхушечный (апикальный) плеврит,
• расположенный на реберной поверхности легких (костальный);
• диафрагмальный;
• в области средостения – участка между двумя легкими (парамедиастинальный);
• смешанные формы.

Выпот может быть односторонним или поражать оба легких.

Причины

При таком состоянии как плеврит симптомы неспецифичны, то есть мало зависят от причины болезни. Однако этиология во многом определяет тактику лечения, поэтому важно ее вовремя определить.

Чем может быть вызван плеврит или плевральный выпот:

• Главная причина скопления жидкости – туберкулез легких или лимфоузлов, расположенных в грудной полости.
• На втором месте – пневмония (воспаление легких) и ее осложнения (абсцесс легкого, эмпиема плевры).
• Другие инфекционные заболевания органов грудной клетки, вызванные бактериями, грибами, вирусами, микоплазмой, риккетсией, легионеллой или хламидией.
• Злокачественные опухоли, поражающие саму плевру или другие органы: метастазы новообразований разной локализации, мезотелиома плевры, рак легких, лейкоз, саркома Капоши, лимфома.
• Болезни пищеварительных органов, сопровождающиеся выраженным воспалением: панкреатит, абсцесс поджелудочной железы, поддиафрагмальный или внутрипеченочный абсцесс.
• Многие болезни соединительной ткани: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера.
• Поражение плевры, вызванное употреблением лекарственных препаратов: амиодарон (кордарон), метронидазол (трихопол), бромокриптин, метотрексат, миноксидил, нитрофурантоин и другие.
• Синдром Дресслера – аллергическое воспаление перикарда, которое может сопровождаться плевритом и возникает при инфаркте, после операций на сердце или в результате травмы грудной клетки.
• Тяжелая почечная недостаточность.

Клинические проявления

Если у пациента имеется плевральный выпот или плеврит, симптомы болезни обусловлены сдавлением легочной ткани и раздражением чувствительных нервных окончаний (рецепторов), расположенных в плевре.

Главная жалоба – боль в грудной клетке. Она имеет такие характеристики:

• возникает внезапно;
• усиливается при кашле и глубоком вдохе;
• нередко ограничивает движения (больной не может лечь на спину из-за боли);
• острая, колющая;
• может ослабевать в положении лежа на больном боку;
• часто сопровождается сильным сухим кашлем.

При накоплении жидкости между листками плевры они расходятся, и боль ослабевает. Однако нарастает сдавление легочной ткани, что ведет к появлению и усилению одышки.

При экссудативном плеврите обычно отмечается лихорадка, при сухом температура тела повышается до 37,5 – 38 градусов. Если выпот невоспалительный, температура тела не повышается.

Для сухого плеврита больше характерно острое начало. Выпотной сопровождается постепенным накоплением жидкости и более медленным развитием симптомов.

Другие жалобы связаны с основным заболеванием, вызвавшим скопление жидкости в полости плевры.

При осмотре больного врач может обнаружить такие физикальные данные:

• вынужденная поза лежа на больном боку или наклонившись в эту сторону;
• отставание половины грудной клетки при дыхании;
• частое поверхностное дыхание;
• может определяться болезненность мышц надплечий;
• шум трения плевры при сухом плеврите;
• притупление перкуторного звука при выпотном плеврите
• ослабление дыхания при аускультации (прослушивании) на стороне поражения.

Вероятные осложнения плеврита:

• спайки и ограничение подвижности легкого;
• дыхательная недостаточность;
• эмпиема плевры (гнойное воспаление плевральной полости, требующее интенсивного лечения в хирургическом стационаре).

Диагностика

Помимо клинического осмотра врач назначает дополнительные методы исследования – лабораторные и инструментальные.

Изменения в общем анализе крови связаны с основным заболеванием. Воспалительная природа плеврита может обусловить увеличение СОЭ и количества нейтрофилов.

Основа диагностики плеврита – плевральная пункция и исследование полученного выпота. Некоторые особенности жидкости, позволяющие определить тот или иной вид патологии:

• белок более 30 г/л – воспалительный выпот (экссудат);
• соотношение белок плевральной жидкости / белок плазмы более 0,5 – экссудат;
• соотношение ЛДГ (лактатдегидрогеназа) плевральной жидкости / ЛДГ плазмы более 0,6 – экссудат;
• положительная проба Ривальта (качественная реакция на белок) – экссудат;
• эритроциты – возможна опухоль, инфаркт легкого или его травма;
• амилаза – возможны заболевания щитовидной железы, травма пищевода, иногда это является признаком опухоли;
• рН ниже 7,3 – туберкулез или опухоль; менее 7,2 при пневмонии – вероятна эмпиема плевры.

В сомнительных случаях при невозможности поставить диагноз другими методами, используется операция – вскрытие грудной клетки (торакотомия) и взятие материала непосредственно из пораженного участка плевры (открытая биопсия).

• рентгенография легких в прямой и боковой проекциях;
• оптимальный вариант – компьютерная томография, позволяющая увидеть детальное изображение легких и плевры, диагностировать болезнь на ранней стадии, предположить злокачественный характер поражения, проконтролировать плевральную пункцию;
• ультразвуковое исследование помогает точно установить объем накопившейся жидкости и определить наилучшую точку для проведения пункции;
• торакоскопия – исследование плевральной полости с помощью видеоэндоскопа через небольшой прокол в грудной стенке, позволяющее осмотреть листки плевры и взять биопсию из пораженного участка.

Больному назначается ЭКГ для исключения инфаркта миокарда. Исследование функции внешнего дыхания проводится для уточнения выраженности дыхательных расстройств. При большом выпоте ЖЕЛ и ФЖЕЛ снижаются, показатель ОФВ1 остается в норме (рестриктивный тип нарушений).

Лечение

Лечение плеврита в первую очередь зависит от его причины. Так, при туберкулезной этиологии необходимо назначение противомикробных средств; при опухоли – соответствующая химиотерапия или облучение и так далее.

Если у пациента имеется сухой плеврит, симптомы можно облегчить путем бинтования грудной клетки эластическим бинтом. На больную сторону можно прикладывать небольшую подушечку, чтобы прижать раздраженные листки плевры и обездвижить их. Чтобы избежать сдавления тканей, необходимо перебинтовывать грудь дважды в день.

Жидкость в плевральной полости, особенно при ее большом количестве, удаляют с помощью плевральной пункции. После взятия пробы на анализ оставшуюся жидкость постепенно удаляют с помощью вакуумного пластикового пакета с вентилем и шприцом. Эвакуацию выпота нужно проводить медленно, чтобы не вызвать резкого снижения давления.

При воспалительной природе плеврита назначают антибиотики. Так как результат плевральной пункции, позволяющий определить чувствительность возбудителя болезни к антимикробным средствам, готов только через несколько дней, терапию начинают эмпирически, то есть основываясь на данных статистики и медицинских исследований о наиболее вероятной чувствительности.

Основные группы антибиотиков:

• защищенные пенициллины (амоксиклав);
• цефалоспорины II – III поколений (цефтриаксон);
• респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

При почечной, сердечной недостаточности или циррозе печени для уменьшения выпота используют мочегонные (урегит или фуросемид), часто в сочетании с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон).

Назначают противовоспалительные препараты (НПВС или короткие курсы глюкокортикоидов) и средства от кашля центрального действия (Либексин).

При сухом плеврите в начале болезни можно использовать спиртовые компрессы на пораженную область, а также электрофорез с хлоридом кальция. Физиолечение при экссудативном плеврите может быть назначено при рассасывании жидкости – парафиновые аппликации, электрофорез с хлоридом кальция, лечение магнитным полем. Затем назначается массаж грудной клетки.

Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Краснодарский край, Крым, побережье Азовского моря).

Фрагмент популярной передачи, посвященный плевриту:

Использованные источники:

Синдром скопления жидкости в плевральной полости

… это клинико-рентгенологический и лабораторный симптомокомплекс, обусловленный жидкостью, скапливающейся в плевральной полости или из-за поражения плевры, или из-за общих электролитных нарушений в организме.

Данный синдром встречается при различных заболеваниях. Двусторонний выпот (гидроторакс), не носящий характеристик экссудата встречается при тяжелой сердечной недостаточности. Односторонний выпот по типу экссудата является частым осложнением пневмонии, абсцесса легкого, может быть проявлением туберкулеза, злокачественной опухоли легких или самой плевры (мезотелиомы), при скоплении в плевральной полости крови (при ранении, при геморрагическом диатезе), могут быть плевриты при аллергозах, бруцеллезе, кандидамикозе. Плеврит как проявление полисерозита нередок при системных заболеваниях соединительной ткани.

В жалобах у больных при большом скоплении жидкости доминирует одышка, иногда она сопровождается сухим кашлем, общим недомоганием, при плевритах может быть лихорадка, проявления общей интоксикации.

При сердечной недостаточности имеются симптомы поражения миокарда, отечный синдром, часто нарушения ритма и проводимости. Больной принимает вынужденное положение на больном боку. Отмечается ограничение дыхательной экскурсии на стороне поражения. При большом выпоте выявляется выбухание межреберных промежутков, набухание шейных вен, цианоз, больные могут занимать положение ортопноэ. Кожа в нижних отделах груди бывает отечной, складка ее более толстая, чем на противоположной стороне (симптом Винтриха). Отмечается притупление перкуторного тона, имеющее дугообразную верхнюю границу, максимально возвышающуюся по задней подмышечной линии (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо). Описывавшиеся старыми авторами тонкие перкуторные феномены: «треугольник Гарленда», «треугольник Кораньи-Раухфуса-Грокко» в настоящее время утратили практическое значение.

Свободный плевральный выпот можно определить, если его объем превышает 350-500 мл. Повышение уровня притупления на 1 ребро примерно соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.

Дыхательные шумы в зоне притупления не определяются или резко ослаблены, несколько выше; где располагается поджатое легкое – дыхание бронхиальное, у верхней границы экссудата могут выслушиваться хрипы. При очень больших выпотах надо помнить, что значительный объем жидкости хорошо проводит шепотную речь, и при ослабленном голосовом дрожании и притупленном перкуторном тоне можно определить усиление бронхофонии и феномен эгофонии (больной произносит протяжное «а-а-а», а выслушивается прерывистое «э-э-э»).

Особенности тех или иных выпотов обуславливаются этиологией. Парапневмонический экссудативный плеврит маскируется симптомами пневмонии, при туберкулезных экссудативных плевритах обычно можно найти соответствующий анамнез: туберкулезные контакты, положительные туберкулиновые пробы, характерные для туберкулеза изменения в легких и лимфатических узлах, длительное течение с формированием массивных адгезивных процессов. При инфарктах легкого с последующей пневмонией и выпотом характерна острая симптоматика с выраженным болевым синдромом, часто на фоне нарушения сердечного ритма, заболеваний периферических сосудов. Выпот носит геморрагический характер.

Рентгенологически при скоплении жидкости в плевральной полости отмечается затемнение со скошенной книзу и кнутри верхней границей, при очень больших экссудатах затемнено все легочное поле и средостение смещено в противоположную сторону. В крови обычно лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Важнейшим диагностическим приемом является плевральная пункция, которая должна проводиться у всех больных с подозрением на выпот. Исследование плеврального пунктата позволяет разрешить диагностические проблемы в плане дифференциации экссудата и транссудата, определить опухолевый генез, туберкулезную этиологию, наличие эмпиемы.

Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота (гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры). Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной. Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Лечение больных с жидкостью в плевральной полости включает общую консервативную этиопатогенетическую терапию и, при необходимости, местное лечение, направленное на эвакуацию жидкости из плевральной полости. Однако во всех случаях при больших выпотах, вызывающих нарушения гемодинамики и дыхания, требуется срочная декомпрессия легкого. Жидкость удаляют до нормализации артериального давления и уменьшения тахикардии.

Одномоментное удаление чрезмерно большого количества объема плевральной жидкости (более 3 л) может привести к развитию одностороннего отека быстро расправившегося легкого, с тяжелыми нарушениями газообмена. В данных случаях показана оксигенотерапия. Мерой профилактики этого осложнения служит создание условий для постепенного расправления легкого после длительного коллапса.

Повторный торакоцентез с максимальной эвакуацией жидкости широко используется при плевральном выпоте различной этиологии, особенно инфекционных, с целью профилактики плевральных сращений. В части случаев, при небольшом количестве выпота без признаков нарушения гемодинамики и четко установленной этиологии заболевания, вызвавшего появление жидкости в плевральной полости, можно использовать лишь консервативную терапию с обязательным рентгенологическим контролем через 7-10 дней. При отсутствии положительной динамики показано проведение торакоцентеза.

При нахождении пациентов в терапевтическом стационаре рекомендовано проводить повторные плевральные пункции с аспирацией содержимого полости и вводом интраплеврально соответствующих медикаментов на фоне общей консервативной терапии. Особенно это важно в тех случаях, когда этиология заболевания неизвестна, а плевральная пункция имеет не только лечебный, но и диагностический аспект. Добиваться тотального удаления жидкости не стоит, так как в определенном проценте случаев может возникать ятрогенный пневмоторакс, который потребует дренирования плевральной полости.

Если в течение 10-14 дней этиология заболевания остается неустановленной и жидкость продолжает накапливаться в плевральной полости, то целесообразным является перевод больного в торакальное отделение для проведения инструментальных методов диагностики и лечения. При наличии значительного по объему плеврального выпота целесообразным является проведение торакоскопии или видеоторакоскопии, которые позволяют уточнить природу заболевания, разрушить интраплевральные сращения, превращая многокарманную полость в монополость, а также установить дренаж для введения лекарственных препаратов и осуществить активную аспирацию.

При хроническом скоплении жидкости в плевральной полости, когда добиться прекращения экссудации не удается и есть угроза развития плеврогенного цирроза легкого, перехода процесса в вялотекущую эмпиему плевры, показано выполнение оперативного вмешательства – плеврэктомии с декортикацией легкого.

При наличии у пациента плеврального выпота опухолевого происхождения, гипопротеинемического выпота, выпота при синдроме желтых ногтей, а также в некоторых случаях при недостаточности кровообращения показано проведение химического плевродеза. Обязательным условием выполнения данной процедуры является возможность полного расправления спавшегося легкого. В качестве склерозирующих веществ в настоящее время используются тетрациклин, доксициклин, блеомицин, тальк. При наличии у больного хилоторакса и неэффективности дренирования плевральной полости показана торакотомия с лигированием грудного лимфатического протока.

Использованные источники:

Скопление жидкости в брюшной полости при сердечной недостаточности

При снижении сократимости правого желудочка нарушается «перекачивание» крови в легкие и далее в левый желудочек сердца. Развивается правожелудочковая недостаточность. Возникает повышение гидростатического давления в венозных сосудах, в частности, в системе воротной вены. Одним из симптомов этого процесса является скопление жидкости в брюшной полости, или асцит.

Причины асцита при сердечной недостаточности

Наиболее часто это патологическое состояние возникает при следующих заболеваниях сердца:

• хроническое легочное сердце (группа заболеваний, имеющая разные причины, в том числе многие болезни бронхов и легких, сопровождающаяся повышением давления в малом круге кровообращения);
• пороки сердца: в первую очередь приобретенные, например, стеноз трехстворчатого клапана, тяжелый митральный стеноз; а также врожденные, например, открытый артериальный проток, большой дефект межпредсердной перегородки;
• кардиосклероз, развившийся в результате миокардита, острого инфаркта миокарда или выраженного атеросклероза;
• констриктивный перикардит;
• тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Клинические признаки

При сердечной недостаточности в полости брюшины может накапливаться до нескольких литров жидкости. Распознаванию при внешнем осмотре больного поддается объем от одного литра. При небольшом количестве выпота в брюшную полость какие-либо жалобы или внешние проявления отсутствуют.

Если объем жидкости нарастает, появляются внешние признаки асцита:

• увеличение живота;
• выпячивание пупка;
• натяжение и блеск кожи брюшной стенки;
• отсутствие движений живота при дыхании;
• полосы растяжения (стрии) на коже;
• распластывание живота в положении лежа на спине («лягушачий живот»);
• расширенные вены, просвечивающие через кожу передней брюшной стенки.

При правожелудочковой недостаточности значительно раньше, чем асцит, появляются отеки. Накопление выпота в брюшной полости – признак запущенного течения болезни сердца. Желтуха для этого вида асцита нехарактерна, селезенка не пальпируется, вены пищевода расширены слабо. Эти признаки помогают отличить сердечную недостаточность от других заболеваний, вызывающих асцит, например, болезней печени.
Больные жалуются на одышку в покое, усиливающуюся в положении лежа. Кожа пациентов бледная с синюшным оттенком (цианоз). При объективном осмотре можно выявить признаки легочной гипертензии, застойных явлений в легких (притупление перкуторного звука, влажные хрипы). Нередко жидкость накапливается в полости плевры и перикарда, вызывая соответствующие симптомы.

Диагностика

Чтобы определить наличие свободной жидкости, врач может использовать несколько простых приемов:

• Метод флюктуации: ладонь левой руки кладут на одну сторону живота, пальцами второй руки наносят несильные, но резкие толчки с другой стороны. При этом ладонью ощущаются колебания, которые передает жидкость.
• Метод перкуссии: в положении больного лежа на спине при перкуссии посередине определяется тимпанит («барабанный» звук), а в боковых отделах – тупой перкуторный звук, вызванный скоплением там жидкости. При усаживании больного тимпанит определяется в верхней части живота, а тупой звук смещается вниз.

Чтобы оценить скорость нарастания асцита, нужно каждый день измерять с помощью сантиметровой ленты окружность живота на уровне пупка, взвешивать больного, фиксировать количество выпитой и выделенной им за сутки жидкости.

Для выяснения природы асцита прежде всего нужно провести общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови с определением острофазовых показателей, общего белка и белковых фракций, билирубина, выполнить рентгенографию легких и электрокардиографию.

Следующий шаг в диагностике асцита – пункция брюшной полости, то есть прокол стенки живота и анализ выпота. Такая процедура может применяться и для выведения жидкости в лечебных целях. Пункция помогает диагностировать злокачественные заболевания, туберкулез и другие причины асцита. Жидкость при сердечной недостаточности прозрачная, с относительной плотностью не более 1015, концентрация белка не превышает 2,5%. Клеточный состав представлен в основном эндотелием – слущенными клетками брюшины.

При асците, вызванном сердечной недостаточностью, обязательно ультразвуковое исследование сердца. Оно помогает установить причину заболевания, определить тяжесть процесса, степень снижения сократительной функции сердца, выявить легочную гипертензию. Все эти показатели определяют тактику лечения больного с асцитом. Одновременно врач ультразвуковой диагностики может найти признаки скопления жидкости между листками перикарда (гидроперикард) и в плевральной полости (гидроторакс).

Проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости для оценки состояния печени и определения количества асцитической жидкости.

Лечение

Больной с асцитом должен соблюдать постельный режим и бессолевую диету.

Проводится терапия заболевания, вызвавшего сердечную недостаточность и асцит.

Для уменьшения объема асцитического выпота назначают антагонисты альдостерона, при их неэффективности – другие диуретики, корригируют нарушения водно-солевого обмена, следят за концентрацией белка в крови.

При неэффективности лекарств в условиях стационара больному проводят парацентез – эвакуацию асцитической жидкости через прокол. Он делается в нижней части живота посередине между лобковой костью и пупком. Жидкость выпускают через специальный катетер очень медленно, чтобы не допустить острой сосудистой недостаточности и обморока. За одну процедуру эвакуируют до 6 литров жидкости. Состояние пациента обычно улучшается, но затем жидкость накапливается вновь. Повторные пункции могут привести к осложнениям, например, к воспалению брюшины.

Использованные источники: