Факультетская терапия хроническая сердечная недостаточность
Лекции / Лекция 12 — Хроническая сердечная недостаточность — 2010 год
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ДИАГНОСТИКИ
1. Эффективность медикаментозной терапии, направленной на устранение проявлений хронической сердечной недостаточности.
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПО NYHA (New York Heart Association, 1969)
u I ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС — отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение, слабость) при обычных физических нагрузках.
u II ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС — незначительное ограничение физических нагрузок: отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности
в покое, но появление их (одышка, сердцебиение, слабость, кардиалгия) при обычных физических нагрузках.
u III ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС — значительное ограничение физических нагрузок : отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности
в покое, но появление их (одышка, сердцебиение, слабость, кардиалгия) при физических нагрузках ниже обычных.
u IV ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС — неспособность выполнить какую-либо физическую нагрузку : клинические признаки сердечной недостаточности присутствуют в покое (одышка, сердцебиение, слабость, кардиалгия) и усиливаются при любой физической нагрузке.
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ) ПО
Н. Д. СТРАЖЕСКО И В. Х. ВАСИЛЕНКО (1935)
u I СТАДИЯ — начальная, скрытая недостаточность кровообращения. Нарушений гемодинамики нет. В покое клинических признаков сердечной недостаточности нет, они появляются только при физической нагрузке.
u II СТАДИЯ – клинически выраженная недостаточность кровообращения с нарушениями гемодинамики, застоем в малом и/или большом круге кровообращения. Нарушения функции внутренних органов, обмена веществ и ограничение работоспособности.
u II A – начальная фаза II стадии: умеренно выраженные нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения (преимущественно по малому кругу кровообращения).
u II Б — конечная фаза II стадии: выраженные нарушения гемодинамики по обоим кругам кровообращения.
u III СТАДИЯ — конечная, дистрофическая (терминальная) недостаточность кровообращения, характеризующаяся необратимыми нарушениями гемодинамики, стойкими расстройствами обмена веществ, функций многих органов и тканей, полная потеря работоспособности.
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
u 1. СНИЖЕНИЕ ЛЕТАЛЬНОСТИ
Ø увеличение длительности жизни
u 2. УМЕНЬШЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ
Ø поддержание и улучшение качества жизни
Ø 3. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
Ø предупреждение развития заболеваний, приводящих к нарушению функции сердца и развитию хронический сердечной недостаточности (инфаркт миокарда, артериальная гипертония, клапанные пороки сердца и др.).
Ø предупреждение прогрессирования хронической сердечной недостаточности в тех случаях, когда уже имеются нарушения функции сердца ( уменьшение ишемии миокарда, устранение токсического воздействия алкоголя и др.).
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
u ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
u МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
u ТЕХНИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА
u ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
u Консультативная работа: разъяснение пациентам и их родственникам на какие симптомы хронический сердечной недостаточности необходимо обращать внимание; необходимость регулярного контроля за весом тела.
u Социальная активность и трудоспособность: нежелательна социальная изоляция, поощряется социальная активность в рамках ежедневной работы, адаптированной к физическим возможностям пациента.
u Путешествия : предпочтительным являются авиатранспорт (кроме пациентов с III и IV функциональным классом NYHA).
u Вакцинация : целесообразна вакцинация против гриппа и пневмококковых заболеваний.
u Контрацепция: для предупреждения беременности используются гормональные препараты 3 — 4 поколения и внутриматочные устройства.
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
u Диета: (борьба с избыточным весом, умеренное ограничение потребления соли и жидкости до 1-1,5 литров в сутки).
u Отказ от курения.
u Алкоголь: количество не должно превышать 40 г. в сутки; у больных с алкогольной кардиомиопатией — полный отказ.
u Физическая активность : рекомендуется умеренная физическая активность типа 20-30 минутных прогулок от 2-х до 5 раз в неделю.
u Покой : только на период возникновения острой сердечной недостаточности, либо усугубления хронической сердечной недостаточности.
Использованные источники:
хроническая сердечная недостаточность лечение
Лечение. Назначают комплекс мероприятий, направленных на создание бытовых условий, способствующих снижению нагрузки на сердечно-сосудистую систему, а также лекарственные средства, воздействующие на миокард и различные звенья патогенеза ХСН. Объем проводимых мероприятий определяется стадией ХСН.
Существуют пять путей достижения поставленных целей при лечений ХСН:
- соблюдение определенной диеты;
- определенный режим физической активности;
- психологическая реабилитация (организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН);
- медикаментозная терапия;
- хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения.
Диета больных с ХСН:
- При I функциональном классе (I ФК) не следует употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl в день); II ФК — не досаливать пишу (не более 1,5 г NaCl в день; III—IV ФК — продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление пищи без соли — 1 г NAC1 в день).
- Ограничение потребления жидкости необходимо при тяжелом течении ХСН, требующем внутривенного введения диуретиков. В обычных ситуациях максимум приема жидкости 1,5 л.
- Пища должна содержать достаточное количество белка и легко усваиваться.
Ожирение ухудшает прогноз больных и при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м 2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания. В то же время резкое снижение массы тела (ИМТ менее 19 кг/м 2 ) свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем и требует коррекции нейрогормональных расстройств (о чем говорилось выше в разделе «Патогенез») и парентерального питания.
- Режим физической активности:
- При ХСН I стадии (I ФК) обычная физическая нагрузка не противопоказана, допустимы нетяжелая физическая работа, занятия физкультурой без значительного напряжения.
- При ХСН II ФК исключаются занятия физкультурой и тяжелая физическая работа. Рекомендуются сокращение продолжительности рабочего дня и введение дополнительного дня отдыха.
- Больным с диагнозом ХСН III стадии (особенно при IV ФК) рекомендуется домашний режим, а при прогрессировании симптоматики — полупостельный режим. Очень важен достаточный сон (не менее 8 ч в сутки).
При развитии ХСН исключаются алкоголь, крепкий чай и кофе — средства, возбуждающие работу сердца прямым путем и через активацию симпатико-адреналовой системы.
Обучение больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением ХСН, методам самопомощи; больной должен иметь возможность регулярно консультироваться со специалистами для своевременной коррекции своего состояния.
- Медикаментозная терапия предполагает:
- разгрузку сердца путем воздействия на нейрогормональные механизмы патогенеза ХСН и на периферические сосуды;
- нормализацию водно-солевого обмена;
- повышение сократимости сердца (инотропная стимуляция);
- воздействие на нарушенные процессы метаболизма в миокарде.
В связи с этим все лекарственные средства для лечения ХСН можно Разделить на три основные группы:
- Основные — ингибиторы АПФ (ИАПФ), диуретики, р-адреноблока-торы, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к альдостерону (аль-Дактон).
- Дополнительные средства — блокаторы рецепторов к ангиотензину II (Для больных, плохо переносящих прием ИАПФ), ингибиторы вазопепти-Д аз (омапатрилат) — нейрогормональный модулятор, превосходящий поэффективности ИАПФ (но требующий уточнения его действенности ц безопасности).
- Вспомогательные средства — их применение диктуется особыми клиническими ситуациями, они не являются препаратами для лечения самой ХСН. К ним относятся:
- антагонисты кальция (при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертонии);
- пролонгированные нитраты — при упорной стенокардии;
- антиаритмические средства (в основном III класса при опасных для жизни желудочковых аритмиях);
- ацетилсалициловая кислота (у больных, для вторичной профилактики после перенесенного острого инфаркта миокарда);
- непрямые антикоагулянты (при риске тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с мерцательной аритмией, внутрисер-дечных тромбах, после операций на сердце);
- глюкокортикостероиды (симптоматическое средство при упорной гипотонии);
- цитопротекторы (триметазидин) для улучшения функционирования кардиомиоцитов при ХСН, развившейся вследствие ИБС.
- Разгрузка сердца путем воздействия на нейрогормональные механизмы патогенеза ХСН занимает важное место в лечении. С этой целью назначают ИАПФ, которые препятствуют переходу ангиотензина I в ангио-тензин II, обладающего мощным вазопрессорным действием и стимулирующего образование альдостерона. Кроме того, ИАПФ снижает избыточный синтез норадреналина и вазопрессина. Особенностью ИАПФ является их воздействие не только на циркулирующие, но и на локальные органные (тканевые) РААС. Комплекс этих влияний определяет широкий спектр клинических эффектов ИАПФ: снижение преднагрузки (за счет расширения венозных сосудов) и постнагрузки (за счет снижения периферического сосудистого сопротивления); снижение ЧСС и АД; блокирование ремоде-лирования левого желудочка и крупных сосудов; уменьшение гипертрофии и дилатации левого желудочка; диуретическое действие; нормализация и предотвращение электролитных нарушений; антиаритмические эффекты. ИАПФ короткого действия — каптоприл — назначают в дозе 25— 50 мг/сут, разделенных на 2—4 приема. ИАПФ пролонгированного действия (они действуют в течение 12—24 ч) — эналаприл назначают в дозе 10—20 мг/сут в 2 приема, другой пролонгированный ИАПФ — рамиприл назначают в меньших дозах — 2,5—5 мг/сут в 1—2 приема; лизиноприл — в дозе 10—20 мг/сут, периндоприл — в дозе 4—6 мг/сут. Для достижения терапевтического эффекта ИАПФ следует принимать не менее 2—4 нед, в дальнейшем препарат принимают практически постоянно. Стартовая доза ИАПФ должна составлять ‘/4—’Л от максимальной дозы для предотвращения так называемого эффекта первой дозы, заключающегося в развитии гипотонии. Для предотвращения этого явления следует придерживаться определенных правил: не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения ИАПФ (за 24 ч отменить диуретики); начинать с малых доз вечером, когда больной находится в горизонтальном положении.
При назначении ИАПФ могут возникнуть побочные реакции в виде сухого кашля, вызываемого избыточным образованием брадикинина (при назначении ИАПФ деградации брадикинина не происходит). В этих случаях (а иногда и с самого начала лечения) назначают блокаторы рецепторов к ангиотензину II — лозартан в дозе 50—100 мг/сут, валсартан (80-160 мг/сут).
-
Бета-адреноблокаторы назначают всем больным, не имеющим про
- Диастолическая сердечная недостаточность. Снижение податливости и нарушение наполнения левого желудочка приводят к повышению диастолического давления в левом желудочке не соответствующему изменению его объема. Пассивное повышение давления в левом предсердии и легочной артерии приводи к появлению признаков недостаточности кровообращения в малом круге кровообращения. Легочная гипертензия увеличивает посленагрузку правого желудочка и приводит к правожелудочковой недостаточности.
- Систолическая сердечная недостаточность. Развивается при снижении фракции выброса ЛЖ менее 40 %.
- Синдром левожелудочковой недостаточности :одышка, приступы удушья, кашель, кровохарканье, ортопное, сердцебиение.
- Синдром правожелудочковой недостаточности : гепатомегалия, отеки, асцит, гепатою-гулярный рефлюкс (набухание шейных вен при надавливании на правое подреберье),олигурия.
- Синдром дистрофических изменений внутренних органов и тканей: кардиогенный цирроз печени, кардиогенный гастрит, кардиогенный бронхит, трофические изменения кожи (преимущественно стопы, голени) вплоть до развития трофических язв, сердечная кахексия.
- Рентгенография грудной клетки позволяет диагностировать дилатацию сердца и отдельных его камер, а также признаки венозного застоя. Для СН также характерен нечеткий прикорневой легочный рисунок, перераспределение кровотока, увеличение левого предсердия, двухсторонний плевральный выпот. Отсутствие рентгенологических признаков не исключает легочного застоя.
- ЭхоКГ. Позволяет различить систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка, выявить
тивопоказаний для этой группы лекарств, и обязательно в сочетании с
^дПФ («сверху»); (З-адреноблокаторы (как это доказано многочисленными
исследованиями) замедляют прогрессирование болезни, число госпитали
заций и улучшают прогноз декомпенсированных больных. Тяжесть деком-
пенсации не играет самостоятельной роли при определении противопока
заний к назначению препарата. Используют бисопролол (максимальная
доза Ю мг/сут), карведилол (50 мг/сут), метопролола тартрат (150 мг/сут)
лли метопролол сукцинат (200 мг/сут), небиволол (5—7,5 мг/сут). Лечение
В-адреноблокаторами начинают после стабилизации состояния больного
(без признаков выраженных застойных явлений), при этом доза первона
чально составляет ‘/8от максимальной дозы. Дозу удваивают не чаще од
ного раза в 2 нед (до достижения оптимально переносимой). Противопока
заниями к назначению (3-адреноблокаторов при ХСН являются бронхиаль
ная астма, брадикардия
Использованные источники:
Хроническая сердечная недостаточность. Патогенез.
Хроническая сердечная недостаточность –
патофизиологическим состоянием, при котором сердце не может перекачивать такое количество крови которое необходимо ему для метаболизма тканей.
Этиология.
1) Перегрузка объемом (недостаточность клапанов сердца)
2) Перегрузка давлением (стеноз устья аорты, митральный стеноз, артериальная гипертензия)
3) Поражение миокарда (ИБС, миокардиты, миокардиопатии, миокардиодистрофии и т.д.).
В общей популяции 87 % случаев ХСН обусловлены ИБС и/или артериальной гипертонией.
Патогенез ХСН.
На данный момент доказано доминирующее значение активации нейрогуморальных систем (в ответ на снижение сердечного выброса) в патогенезе сердечной недостаточности. Ведущее значение принадлежит активации ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем. Соответственно этим представлениям, в настоящее время в патогенетическом лечении СН доминирующее значение отводится ингибиторам АПФ, бета-адреноблокаторам и ингибиторам альдостерона.
Классификация ХСН:
I стадия — начальная скрытая, проявляющаяся только при нагрузке (одышка,сердцебиение, чрезмерная утомляемость) недостаточность кровообращения. В покоегемодинамика и функции органов не изменены. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
II А стадия — декомпенсация преимущественно по одному кругу кровообращения, признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
II Б стадия — декомпенсация по обоим кругам кровообращения, выраженные гемодинамические нарушения.
III стадия — конечная дистрофическая стадия — необратимые дистрофические изменения со стороны внутренних органов с тяжелыми нарушениями гемодинамики.
Функциональные классы ХСН
I ФК: Ограничение физической активности отсутствуют. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II ФК: Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФК: Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IV ФК: Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
Для определения функционального класса ХСН широко используется простой и физиологичный тест с 6-ти минутной ходьбой. Определяется расстояние в метрах, которое может пройти пациент без каких-либо неприятных ощущений:
ФК 0 — более 551 метра;
ФК 1 — 425-550 метров;
ФК 2 — 301-425 метров;
ФК 3 — 151-300 метров;
ФК 4 — менее 150 метров.
Гемодинамическая классификация ХСН.
Клиника.
Диагностика ХСН .
Инструментальная диагностика ХСН.
Патологический зубециQ указывает на перенесенный инфаркт миокарда, изменения сегмента ST и зубца
Т на ишемию миокарда. Признаки гипертрофии левого желудочка позволяют предположить гипертоническое сердце, аортальный порок сердца или гипертрофическую миокардиопатию. Низкий вольтаж зубцов R часто наблюдается при перикардите, амилоидозе и гипотиреозе.
Отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и признаки гипертрофии правого желудочка характерны для ХСН, вызванной легочным сердцем, митральным стенозом.
врожденные и приобретенные пороки сердца, аневризму левого желудочка, кардиомиопатии, экссудативный перикардит, тромбоз левого желудочка и др. К типичным признакам СН относятся снижение фракции выброса левого желудочка, расширение полости левого желудочка, увеличение его конечносистолического и конечнодиастолического размеров и уменьшение передне-заднего укорочения.
Лечение:
1) ИАПФ-Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента — является тканевой гормональной системой, котораяучаствует в образовании фиброзной ткани. Ингибиторы АПФ вследствие этого снижают пролиферацию фибробластов и развитие фиброза. Так как длительное повышение уровня ангиотензина II и альдостерона в плазме крови сопровождается некрозом кардиомиоцитов, то ингибиторы АПФ и антагонисты альдостерона могут давать дополнительный кардиопротективный эффект. Предотвращение развития фиброза в миокарде особенно важно, так как накопление фиброзной ткани является определяющим фактором развития диастолической жесткости желудочков сердца
Каптоприл — 6,25 мг 3 раза в день
Эналаприл — 2,5 мг 2 раза в день
Лизиноприл — 2,5 мг 1 раза в день
2)Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА).
Более надежно блокирует действие ангиотензина II на уровне рецепторов, и имеют преимущества перед ингибиторами АПФ в действии на РААС.
Исходя из имеющихся на сегодня данных, АРА рекомендуются при невозможности использования иАПФ (например кашель при использовании иАПФ).
3) В-адреноблокаторы.
Начальные дозы препаратов должны быть минимальными. Для метопролола эта доза составляет 5 мг 2 раза в день, для бисопролола 1,25 мг 2 раза в день, карведилола 3,125 мг 2 раза в день. Эти дозы должны удваиваться с интервалом в 2 недели в зависимости от клинического ответа, до подбора оптимальной дозы.
4) Антагонист рецепторов альдостерона.
Спиронолактон (верошпирон) — 25 мг начальная доза, максимальная 200 мг.
5) Диуретики.
Удаление из организма избыточного количества натрия и воды приводит к уменьшению застойных явлений, снижению давления в полостях сердца и снижению объемной перегрузки.
Использованные источники: