Хроническая сердечная недостаточность осмотр

Болезни сердца

iserdce

Хроническая сердечная недостаточность: причины, симптомы, диагностика и лечение

Заболевания сердца довольно часто осложняются нарушением насосной функции этого органа. В результате снижается фракция выброса желудочка и развивается сердечная недостаточность. Состояние это, по сути, является проявлением заболеваний, а не самостоятельной патологией. Однако клинические проявления ХСН сходны и практически не зависят от первичных изменений.

Причины

Причины ХСН связаны чаще с заболеваниями сердца или нарушением его сокращения. Среди органических изменений сердечной мышцы следует выделить:

• пороки клапанов (врожденные или приобретенные, стеноз или недостаточность);
• ишемическая трансформация (постинфарктный кардиосклероз, оглушение миокарда, вторичная кардиомиопатия);
• гипертоническая болезнь, сопровождающаяся гипертрофией и утолщением стенок сердца;
• заболевания аутоиммунной или воспалительной природы (миокардит, эндокардит, перикардит);
• наследственная кардиомиопатия (дилатационная или гипертрофическая);
• влияние хронической алкогольной интоксикации.

Причины хронической сердечной недостаточности могут быть и функциональными. Например, идиопатическая аритмия, которая не имеет под собой органического субстрата, нередко сопровождается ХСН.

Сердечная недостаточность обычно связана с функциональной недостаточностью или анатомическими изменениями миокарда, клапанов и сосудов.

Патогенез

При хронической сердечной недостаточности патогенез может осуществляться по четырем основным направлениям:

• Перегрузка объемом. При этом возникают внутрисердечные шунты или имеются какие-либо пороки сердца, сопровождающиеся разнонаправленным током крови, то есть недостаточность клапанов. Сокращения становятся не эффективными, так как большая часть крови циркулирует в пределах сердечных камер.
• Перегрузка давлением возникает при наличии каких-либо препятствий на пути кровотока. Это могут быть стенозы клапанных отверстий, сужение просвета крупных артерий (аорта, легочная). По этому механизму возникает сердечная недостаточность также при гипертонической болезни и легочной гипертензии. При этом возникает дополнительная нагрузка на миокард, а фракция выброса уменьшается.
• Уменьшения массы функционирующего миокарда обычно является следствием ишемии при нарушении коронарного кровотока, а также в результате объемных образований в этой области (опухоль, саркоидоз, амилоидоз). В зависимости от площади поражения будет уменьшаться и объем крови, поступающей в сосуды при сердечном сокращении.
• Изменение диастолической фазы, в период которой желудочек обычно наполняется кровью. К этому приводит перикардит (экссудативный, слипчивый) или рестриктивная кардиомиопатия. Механизм этот основан на образовании внешнего препятствия для расправления сердца. В связи с этим объем его полостей заметно снижается.

Классификация

Согласно мкб 10 хроническая сердечная недостаточность в Российской классификации подразделяется на стадии. Их предложили российские ученые (Василенко, Стражеско) еще в начале прошлого века:

• Первая стадия является скрытой, так как клинические симптомы появляются только при нагрузке (эмоциональной или физической). Трудоспособность несколько снижена, но все гемодинамические параметры в покое остаются в пределах нормы.
• Вторая стадия подразделяется на два подтипа. При А подтипе нарушения гемодинамики выявляются только по одному кругу кровообращения, тогда как Б подтип характеризуется прогрессирующим течением и вовлечением в процесс обоих кругов.
• Третья стадия сопровождается тяжелыми гемодинамическими нарушениями и структурной перестройкой в органах. Она является необратимой и нередко приводит к летальному исходу.

Американская классификация несколько иная, но она также применяется в российской клинической практике. Согласно ей выделяют несколько степеней недостаточности кровообращения:

• Хроническая сердечная недостаточность 1 степени диагностируется в том случае, если имеется какое-либо заболевание сердца, но симптомы недостаточности отсутствуют.
• Вторая степень характеризуется появлением незначительных симптомов нарушения кровотока по малому или большому кругу (одышка, стенокардия) при значительной нагрузке (бег, подъем по лестнице).
• При третьей степени симптомы присутствуют при обычной жизни, но отсутствуют в покое.
• Четвертая степень является самой значительной. В этом случае признаки появляются даже в покое.

При постановке диагноза сердечную недостаточность классифицируют по степени и стадии.

Симптомы

Синдром хронической сердечной недостаточности объединяет в себе ряд характерных проявлений:

• тахикардия;
• цианоз;
• одышка;
• отеки;
• увеличение печени.

Тахикардия практически всегда присутствует у пациентов с ХСН. Механизм ее возникновения рефлекторный, то есть увеличение пульса развивается в ответ на снижение фракции выброса. На начальных этапах заболевания изменение частоты сокращений сердца появляется только при нагрузке, тогда как при прогрессировании процесса тахикардия возникает и в покое.
Отеки при недостаточности кровообращения изначально возникают в области периферических отделов нижних конечностей. В отличие от почечной недостаточности, отеки увеличиваются обычно к вечеру. На ранних стадиях ХСН может возникать так называемая скрытая задержка жидкости, которую можно выявить только при ежедневном взвешивании. Помимо подкожной клетчатки, транссудат скапливается в различных полостях организма, что приводит к развитию гидроперикарда, гидроторакса, асцита, водянки яичек.Увеличение в размере печени обусловлено венозным застоем в сосудистой сети этого органа. Параллельно обычно увеличивается и селезенка за счет повышения продукции эритроцитов в условиях недостатка кислорода. Если кровоток в области печени нарушен в течение длительного времени, то ткани ее претерпевают необратимые изменения (дистрофия, набухание, склерозирование). В итоге нарушается ее функция, и появляются симптомы печеночной недостаточности (желтуха, признаки портальной гипертензии).

В стадии компенсации сердечная недостаточность может протекать бессимптомно.

Хроническая сердечно-легочная недостаточность всегда проявляется одышкой. Она характеризуется ощущением нехватки воздуха или удушьем, которые усиливаются при нагрузке, а также в положении лежа. Дыхание при этом становится более частым, но поверхностным. При отеке стенки бронхов присоединяется кашель, а в случае скопления жидкости в альвеолах – пенистая розоватая мокрота. В ряде случаев дыхание становится шумным, и появляются влажные хрипы.

Цианоз является следствием гипоксии (недостаток кислорода) и гиперкапнии (избыток углекислого газа). Более выражено изменение окраски кожи в периферических отделах конечностей, в области губ и носа.

• повышение венозного давления, характеризующееся наполнением шейных вен, обострением геморроя);
• застойное поражение органов пищеварительного тракта (атрофия слизистой оболочки желудка, диспепсия, метеоризм, нарушение всасывания и т.д.).

Диагностика

Заподозрить хроническую сердечную недостаточность можно на основании жалоб пациента и его внешнего вида. При осмотре также выявляют характерные признаки. Однако при начальной форме заболевания возможно отсутствие проявлений. В этом случае диагностика проводится с использованием инструментальных методов:

• ЭКГ помогает выявить возможные причины сердечной недостаточности (аритмия, ишемия и т.д.) или вторичные изменения миокарда. Однако при помощи нее нельзя определить степень нарушения кровотока.
• ЭХО-кардиография в этом случае является более информативным методом. УЗИ позволяет оценить основные статические (объем камер, толщина стенок) и динамические (фракция выброса) показатели работы сердечной мышцы.
• При необходимости проводят эти исследования во время физической нагрузки (тредмил, велоэргометрия).
• К инвазивным методикам относят катетеризацию центральных сосудов и полостей сердца и измерение давления в них. По показаниям выполняют вентрикулографию и коронарографию.

Всем пациентам с признаками ХСН следует провести полное диагностическое обследование, чтобы установить причину подобных изменений.

Лабораторная диагностика включает:

• определение натрийуретического пептида, являющегося специфическим показателем сердечной недостаточности;
• биохимическое исследование выявляет нарушение функции внутренних органов, в первую очередь, печени;
• в клиническом анализе могут присутствовать признаки воспаления из-за присоединения вторичной инфекции, например, развития застойной пневмонии.

Лечение

Лечение хронической сердечной недостаточности проводят комплексно. При возможности устраняют причину ее появления или же проводят симптоматическую терапию.

Чтобы состояние больного улучшилось, необходимо соблюдать особый охранительный режим. Следует избегать интенсивных физических нагрузок и стрессов.

Диета

Питание при хронической сердечной недостаточности должно быть с большим содержанием витаминов и микроэлементов. Очень важно максимально ограничить употребление жидкости и соли. В тяжелых случаях необходимо вести дневник, в котором учитываются все жидкие продукты, в том числе и суп. Во второй колонке следует записывать количество выделенной мочи за сутки. Оба показателя должны быть примерно одинаковыми.
Степень ограничения соли зависит от выраженности заболевания и при начальных формах составляет 5-6 г, а в дальнейшем снижается до 3 г в сутки. Если отеки очень выражены и не поддаются медикаментозной терапии, не следует употреблять более 1 г соли в сутки, при этом учитывается содержание хлорида натрия во всех продуктах.
В случае избыточной массы пациентам с ХСН дополнительно назначают 1-2 разгрузочных дня в неделю. На протяжении суток нельзя употреблять в пищу ничего, кроме кисломолочных продуктов или фруктов.

Медикаментозная терапия

Что применяют при хронической сердечной недостаточности из медикаментозных препаратов? Обычно назначают следующие классы лекарственных средств:

• сердечные гликозиды, действие которых обусловлено кардиотоническим эффектом;
• бета-блокаторы в малых дозах увеличивают фракцию выброса за счет снижения частоты сокращений сердца;
• ингибиторы АПФ влияют на ренин-ангиотензиновую систему, улучшают работу почек и препятствуют вторичным изменениям миокарда;
• диуретики требуют контроля электролитов крови и при необходимости дополнительного назначения препаратов калия и магния;
• антикоагулянты применяются у тяжелых больных, передвижение которых ограничено, для профилактики тромбоэмболических осложнений;
• периферические вазодилататоры используются довольно редко;
• препараты, улучшающие метаболизм сердечной мышцы, носят, скорее, вспомогательный характер.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности помогает в некоторых случаях устранить причину ее появления:

• протезирование клапана при пороках;
• коронарное шунтирование или стентирование при ишемии и атеросклерозе;
• удаление опухолевых образований.

Одним из современных достижения является ресинхронизирующая терапия сердечной недостаточности. Методика эта заключается в искусственной стимуляции сокращений камер сердца в необходимом порядке. Для этого в организм помещают электрокардиостимулятор, электроды которого проникают в полость желудочков и предсердий. Сам аппарат помещают под кожу или под поверхностную мышцу в подключичной области. За счет компьютерной программы сердце вновь начинает сокращаться синхронно, и степень сердечной недостаточности значительно уменьшается, а насосная функция улучшается.
Прогноз при хронической сердечной недостаточности, в целом, неблагоприятный, однако, своевременное лечение может повысить качество жизни и увеличить ее продолжительность.

Использованные источники:

Диагноз ХСН

При диагностировании хронической сердечной недостаточности (ХСН) соблюдают основной принцип: каждый симптом должен подтверждаться инструментальными исследованиями сердца. Если возникают сомнения, ситуацию обычно оценивают применением мочегонных средств. При улучшении общего самочувствия и снижении выраженности одышки говорят о ХСН. Но предпочтительнее выполнение грамотного эхокардиологического обследования.

Диагностические принципы патологии

Диагностика ХСН рассматривается с двух точек зрения. Приверженцы первой относят ХСН к клиническим синдромам. Это означает, что главную роль в ее диагностике играет подробная оценка анамнеза патологии и тщательный физикальный осмотр. Дополнительные методы исследования в этом случае считаются не обязательными.

Сторонники второй точки зрения признают важность клинической диагностики. Но уверены при этом: утверждения, построенные только на проявлениях заболевания, не имеющие опытного подтверждения, нередко спорны. Практика показывает, что разные специалисты могут вынести в отношении одного пациента абсолютно противоположные диагнозы о наличии у него хронической недостаточности сердца.

Как определить сердечную недостаточность с достаточной достоверностью? Большинство проявлений ХСН носит субъективный характер. А физикальный осмотр не вполне чувствителен – во время его проведения специалист не всегда выявляет безусловные изменения (в особенности без физической нагрузки), пока патология не перейдет в определенную фазу. Поскольку на основании симптоматики, анализа анамнеза и данных клинического исследования диагноз ХСН возможно лишь принять к сведению, без расширенного обследования не обойтись. Для диагностирования ХСН специалисты прибегают к наличию трех основных составляющих:

1. Симптомы недостаточности сердца и ее клинические проявления (при любом состоянии пациента);
2. Объективные свидетельства нарушений сердечной деятельности (в покое);
3. Положительный отклик на терапию ХСН (в спорных случаях).

Одного только улучшения состояния больного в процессе терапии ХСН для ее диагностирования недостаточно. Чаще всего лечение не начинают, пока не удостоверятся в верности диагноза.

Симптомы и клинические признаки

Важность оценки симптоматики и клинической картины течения заболевания трудно переоценить – для специалиста это повод заподозрить у пациента прогрессирование ХСН и направить его на диагностические исследования. Опорными звеньями в диагностировании ХСН служат:

• симптомы, присущие недостаточности сердца (жалобы пациента);
• данные общего обследования (клинические проявления).

Симптоматика

Объективные проявления негативных функциональных изменений сердца следует выявлять только в покое. При нагрузке те же симптомы могут возникать вследствие иной патологии, к примеру, коронарной недостаточности. При диагностировании ХСН крайне важно выяснить и причину ее прогрессирования, а также наличие провоцирующих условий и сочетанных болезней сердца. Возникновение недостаточности сердца могут провоцировать:

• патологии миокарда;
• сбои ритмичности и проводимости сердца;
• аномалии клапанов;
• поражения перикарда.

Среди самых распространенных симптомов ХСН выделяют:

• одышку (нарушение ритмичности дыхания, его частоты и глубины). Сопровождается набором характерных ощущений – стеснение в области груди, нехватка воздуха, выраженное удушье;
• учащенное биение сердца (обычно наблюдается при тахикардии, но может ощущаться при стандартных сокращениях сердца и брадикардии);
• кашель (сухой, с трудно отделяемой мокротой с примесью слизи). В мокроте при исследовании можно увидеть не только красные кровяные тельца, но и макрофаги («клетки пороков сердца»);

• ортопноэ (значительная одышка, вынуждающая пациента находиться в определенном положении). Зачастую проходит при прогрессировании правожелудочковой сердечной недостаточности, возникшей вслед за левожелудочковой;
• отечность. Скрытые отеки выявляют взвешиванием или при пробах Мак-Клюра-Олдрича (возрастание скорости рассасывания физраствора). Резкое возрастание объема выделяемой мочи после приема сердечных гликозидов или мочегонных средств тоже свидетельствует о наличии скрытых отеков;
• мышечную слабость. Нередко ее относят к общим признакам, а не к основным проявлениям ХСН.

Симптомы патологий пищеварительного тракта (плохой аппетит, тошнота, рвота, метеоризмы, запоры) – частые спутники ХСН, поскольку функции ЖКТ при сердечной недостаточности всегда нарушены. Резкое увеличение массы тела – свидетельство развития декомпенсированной недостаточности сердца. А проблемы с умственной работоспособностью, сопровождающиеся переменчивостью настроения, раздражительностью, ночной бессонницей и дневной сонливостью, обусловлены функциональным поражением ЦНС (вследствие нарушенного кровоснабжения).

Анамнез и клинические признаки

Изучение анамнеза – важная составляющая при диагностике хронической сердечной недостаточности. Особого внимания заслуживают определенные факторы:

• наличие или возможность развития ишемии;
• наличие диабета, повышенного давления крови, аномалий клапанов;
• случаи развития кардиомиопатии у родственников;
• недавнее вынашивание ребенка;
• наличие вирусной патологии, возможность заражения СПИДом и подобными ему заболеваниями;
• проявления патологий щитовидной железы, прочих системных нарушений;
• злоупотребление спиртными напитками.

При анализе анамнеза необходимо установить последовательность возникновения симптомов. Она позволяет определить возможные провоцирующие факторы возникновения ХСН и ее обострений, оценить эффективность проводимого или планируемого лечения. При физикальном осмотре пациента с умеренным течением ХСН в покое заметить признаки сердечной патологии непросто. При острой сердечной недостаточности наблюдаются:

• вынужденное положение тела;
• цианоз;
• бледность кожи, слизистых;
• желтушность («сердечный цирроз»);
• «лицо Корвизара» (отечное, обрюзгшее, «обескровленное», с отсутствующим выражением);
• пальцы, напоминающие барабанные палочки;
• отеки;
• сердечная кахексия (выраженное истощение организма);
• набухшие пульсирующие вены шеи, расширенные вены на руках (при их поднимании состояние сохраняется);
• признаки увеличения сердца;
• изменения в деятельности сердечной мышцы (аритмия, учащенное сердцебиение, слабые тона, ритм галопа);
• повышение системного давления крови;
• проявления легочного застоя (разнородные хрипы);
• увеличение печени;
• признаки брюшной водянки.

Именно оценка клинических признаков и анамнеза заставляет специалиста ставить вопрос о развитии у пациента ХСН.

Лабораторные исследования

Обычно при ХСН определяют показатели:

• белых кровяных клеток;
• кровяных пластинок;
• гемоглобина;
• сахара;
• определенных электролитов;
• энзимов;
• креатинина.

Кроме того, исследуют мочу. По показаниям определяют уровень специфических показателей крови:

• тиреотропина и гормонов функционирующей щитовидной железы (при признаках гипо- и гипертиреоза);
• мочевины сыворотки крови и мочевой кислоты;
• С-реактивного белка (при возможной воспалительной природе патологии).

Если возникают подозрения на острый инфаркт, при плохом состояния пациента анализируют концентрацию кардиоспецифических ферментов крови. Лабораторное сопровождение осуществляется на всех этапах медикаментозной терапии недостаточности сердца:

• в первые дни лечения;
• при изменении дозировки средств;
• для контроля процесса терапии.

В роли биологических маркеров при диагностировании сердечной недостаточности выступают натрийуретические гормоны. Они же служат для оценки результативности терапии ХСН.

Инструментальная диагностика

Наиболее распространенные инструментальные способы диагностирования ХСН неинвазивны:

• электрокардиография;
• эхокардиография;
• рентгенография.

При необходимости применяют дополнительные диагностические методы:

• нагрузочные тесты;
• коронарография;
• катетеризация сердца;
• термодилюция с использованием катетера Свана-Ганса;
• радиоизотопная диагностика;
• МРТ;
• эндомиокардиальная биопсия.

Их применяют редко, поскольку основную информацию о нарушениях в работе сердечной мышцы дают неинвазивные методы диагностики.

Электрокардиография

При первоначальном диагностировании недостаточности сердца ЭКГ обычно позволяет определить природу развития патологии и отягчающие факторы ее прогрессирования. Однако прогностические ценности кардиографии при диагностировании ХСН сомнительны . Отраженные на ЭКГ изменения могут наблюдаться и без нарушения нагнетательной функции сердечной мышцы. А вот нормальная кардиограмма почти всегда достоверно свидетельствует об отсутствии недостаточности сердца. Более важна роль ЭКГ при осуществлении контроля безопасности и результативности лечения ХСН медикаментозными препаратами.

Эхокардиография

ЭхоКГ – общее название для всех методов обследования сердца с помощью ультразвука (включая постоянно-волновое, тканевое, цветное, импульсное, допплеровское). Это основное исследование, подтверждающее диагноз ХСН. Метод доступен, безопасен, непродолжителен по времени выполнения. А самое главное – он дает возможность получить достоверную информацию о структуре сердца (масса, объем, форма камер), сократительной способности миокарда, состоянии клапанов. Кроме того, ЭхоКГ позволяет уточнить причины возникновения недостаточности сердца.

Один из главных параметров движения крови в сердце – фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Это показатель объема крови, выталкиваемой в просвет аорты левым желудочком при сокращении. При значительном падении сердечного выброса снижается пульсовое давление крови. Для верной оценки ФВ ЛЖ берут во внимание несколько условий:

1. Более достоверно определение показателя при помощи двухмерной эхокардиографии (предпочтительнее с применением метода Симпсона);
2. Динамику состояния пациента желательно контролировать исследованиями на одном аппарате одним врачом;
3. При выраженной регургитации (обратный заброс крови) митрального клапана ФВ ЛЖ не может применяться для оценки сокращения левого желудочка. В подобных случаях в расчет берут выраженность циркуляторных расстройствй и степень регургитации.

Допплер-эхокардиография кровотока дает информацию о способности левого желудочка к растяжению и расслаблению, сигнализирует о повышении давления в легочной артерии.

Рентгенография грудной клетки

При ХСН рентген органов грудной клетки относят к обязательным исследованиям. Она дает врачу достоверную информацию, помогающую визуализировать клиническую картину заболевания. На первых этапах инструментального диагностирования ХСН при рентгенографии видны масштабы увеличения размеров сердечной мышцы. Это помогает сделать диагноз ХСН высоко достоверным.

Радионуклидная вентрикулография

Радионуклидную вентрикулографию применяют, если возникают трудности с получением исчерпывающей информации при ЭхоКГ-диагностике. Методика дает возможность точно оценить сократительную функцию желудочков (как глобальную, так и сегментарную) и их способность к наполнению. Совершенствование УЗИ-диагностики повлияло на «популярность» метода, сделав его менее актуальным.

Нагрузочные тесты

При ХСН нагрузочные тесты достаточно безопасны. Стандартный результат теста (ходьба в течение шести минут, тредмил, велоэргометрия) у пациента, не проходящего соответствующую терапию, почти стопроцентно свидетельствует об отсутствии ХСН. Однако в медицинской практике подобные тесты обычно применяют для оценки состояния больного, результативности терапии и прогнозирования течения патологии.

Тест подбирается индивидуально – перед снятием нагрузки пациент без ущерба здоровью должен получить возможный ее объем. У пациентов с ХСН прирост нагрузки обычно ограничен пролетом между ступенями.

Инвазивные методики исследования

Инвазивные способы исследования сердечной мышцы для диагностирования ХСН не используют. При необходимости их могут применять в ходе терапии пациента. Коронарную ангиографию применяют, если прочие методы не позволили определить природу возникновения сердечной недостаточности, особенно при невосприимчивости к лечению.

Катетеризация левого желудочка дает возможность точно определить его давление наполнения. Катетеризацию «правого сердца» применяют исключительно при острой сердечной недостаточности, невосприимчивой к обычной интенсивной терапии.

Мониторинг движения крови с использованием катетера Свана-Ганса при определенных обстоятельствах дает возможность уточнить диагноз и устранить обратимые причины прогрессирования ХСН. Ряду больных показано осуществление эндомиокардиальной биопсии, чаще при невыясненной этиологии ХСН (если нет ишемии) – для исключения поражений миокарда.

Любые обоснованные сомнения по поводу верности диагноза ХСН или обратимости факторов развития патологии должны послужить поводом для назначения дополнительного обследования. Специалист обязан предпринять все возможные меры для выяснения причин прогрессирования недостаточности сердца, поскольку без этого практически невозможно разработать эффективный план лечения.

Использованные источники:

МЗРБ Диагностика и лечение ХСН

Министерство здравоохранения Республики Беларусь Республиканский научно-практический центр «Кардиология» Белорусское научное общество кардиологов

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Данные рекомендации подготовлены с использованием Европейских рекомендаций ESC Guidelines 2008г. (European Heart Journal (2008)

29, 2388-2442 doi:10.1093/eurheartj/ehn309), разработанных рабочей группой по вопросам диагностики и лечения сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology) совместно с ассоциацией по сердечной недостаточности (Heart Failure Association of ESC; национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (2009) Всероссийского научного общества кардиологов

и Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности.

Рабочая группа по формированию рекомендаций:

зав. лабораторией ИБС и сердечной недостаточности РНПЦ «Кардиология» д.м.н. Атрощенко Е.С., вед.науч.сотр. к.м.н. Курлянская Е.К.

Инструментальная и лабораторная диагностика.

Тактика ведения и обследования больных с ХСН.

Алгоритм постановки диагноза ХСН .

Показания к направлению в стационар больных с ХСН.

Показания для направления больных

на трансплантацию сердца….

10. Лечение хронической сердечной недостаточности .

10.1. Профилактика ХСН .

10.2. Принципы немедикаментозного лечения ХСН.

10.3. Медикаментозное лечение больных с ХСН .

10.4. Хирургические и электрофизиологические

методы лечения ХСН.

10.5. Лечение ХСН у пожилых.

10.6. Тактика лечения пациентов с рефрактерной СН.

10.7. Продолжительность лечения.

10.8. Критерии эффективности лечения больных с ХСН.

Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях

АГ – артериальная гипертензия БДЛЖ – бессимптомная дисфункция левого желудочка

Сред.ДЛА – среднее давление в легочной артерии СДЛА – систолическое давление в легочной артерии

ДДЛА – диастолическое давление в легочной артерии АРА – антагонисты рецепторов к ангиотензину II БАБ – бета-адреноблокаторы ВЭП – велоэргометрическая проба

ВИР – время изоволюметрического расслабления

Е/А – соотношение пиков скоростей раннего диастолического наполнения и систолы предсердий

иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СН – сердечная недостаточность Стресс-ЭхоКГ – стресс – эхокардиография

ТМДП – трансмитральный диастолический поток ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ФВ – фракция выброса левого желудочка

ФК – функциональный класс ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭКС – электрокардиостимулятор

NYHA – Нью-Йоркская Ассоциация сердца

СН–ССФ – сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией

Актуальность проблемы хронической сердечной недостаточности (ХСН) для здравоохранения республики обусловлена распространенностью патологии и значительными экономическими потерями, обусловленными тяжелым течением заболевания, требующим регоспитализаций, ранней инвалидизацией и высоким уровнем смертности. Согласно эпидемиологическим данным, ХСН, как осложнение большинства сердечно-со- судистых заболеваний, особенно артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС), встречается у 4% населения, удваиваясь по декадам прожитых лет, начиная с 60-летнего возраста.

Основным стратегическим направлением в эффективном лечении больных с ХСН, улучшении качества их жизни, снижении смертности и продолжении жизни пациентов является выявление ранних стадий заболевания. Лечение больных именно со скрытой формой ХСН, независимо от степени дисфункции миокарда, является наиболее перспективным подходом к предупреждению прогрессирования ХСН и ранней смертности пациентов. Доля таких пациентов в структуре ХСН составляет до 70%, и именно эта категория больных находится вне поля зрения врачей практического здравоохранения, хотя смертность этой категории больных составляет 10-12% в год.

Выделяют острую и хроническую сердечную недостаточность. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего острого ИМ. Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН.

Данные Рекомендации посвящены в основном диагностике и лечению ХСН, определение которой приведено ниже.

Согласно рекомендации экспертов Рабочей группы по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов, Ассоциации Сердца США и Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности (ОССН) используется термин «хроническая сердечная недостаточность». Термин «хроническая недостаточность кровообращения» не рекомендован к употреблению.

Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности

С современных клинических позиций ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Помимо острой и хронической, различают также систолическую и диастолическую СН. Традиционно СН и ее тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая СН), которую чаще оценивают по величине ФВ ЛЖ. Однако значительная часть больных СН имеет нормальную или почти нормальную ФВ ЛЖ (>45-50 %). В таких случаях целесообразно говорить о СН с сохраненной систолической функцией (СН-ССФ) или, что более правильно, о СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СН-СФВ ЛЖ). Необходимо учитывать, что если диастолическая СН бывает изолированной, то систолическая СН, как правило, протекает не только с систолическими, но и с диастолическими расстройствами, то есть чаще носит смешанный характер.

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х ключевых критериев (табл. 1):

1) характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости, ограничения физической активности, отеков лодыжек);

2) объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением сердца, а не каких-либо других органов (например, заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).

Таблица 1 Диагностика ХСН

1. Наличие симптомов и/или клинических признаков сердечной недостаточности (в покое или при нагрузке)

Наличие объективных признаков дисфункции сердца (в покое или в сомнительных случаях)

Положительный ответ на терапию ХСН.

Наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях .

Следует подчеркнуть, что симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или при нагрузке. В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое. Это связано с тем, что появление такого признака (например, низкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ)) на нагрузку (например, у больного с ИБС) может быть признаком не ХСН, а в данном случае – коронарной недостаточности. По аналогии с ФВ ЛЖ, это касается и других объективных признаков повреждения миокарда.

В сомнительных случаях подтверждением диагноза ХСН может служить положительный ответ на терапию, в частности, на применение диуретиков.

При установлении диагноза ХСН следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование ХСН.

ХСН может развиться в результате различных заболеваний сердечнососудистой системы – поражения миокарда любой этиологии, нарушений ритма и проводимости сердца, патологии клапанов, заболеваний перикарда и т. д.

В ряде случаев своевременная диагностика этиологической причины декомпенсации и специфическое воздействие на нее позволяют существенно (а иногда и радикально) воздействовать на развитие и прогрессирование СН: например, своевременное оперативное устранение порока сердца или восстановление синусового ритма у больных с тахиформой мерцательной аритмии устраняют субстрат для возникновения (прогрессирования) ХСН.

Важно выявить потенциально обратимые факторы развития и прогрессирования ХСН.

ИБС и перенесенный ИМ сопряжены с необратимыми изменениями миокарда и представляют собой постоянный субстрат для развития и прогрессирования ХСН. Нередко развитие симптомов ХСН происходит при отсутствии значимого поражения сердечной мышцы под влиянием так называемых «обратимых» факторов, которые могут провоцировать появление/усугубление симптомов и/или признаков ХСН, даже при отсутствии миокардиальной дисфункции. Профилактика, выявление и устранение таких факторов является важнейшей диагностической и лечебной задачей.

К таким факторам можно отнести транзиторную ишемию миокарда, тахи-брадиаритмии, тромбоэмболии легочной артерии, увеличение митральной регургитации, дисфункцию почек, патологию щитовидной железы, побочные эффекты лекарственных средств, чрезмерное употребление поваренной соли и воды. Достаточно важную роль для Республи-

Использованные источники: