Сердечная недостаточность анестезия

Наркоз и сердечно-сосудистые заболевания

В некоторых случаях терапевту приходится решать вопрос, какому риску подвергается сердечный больной при производстве операции под наркозом» какое средство для наркоза для него более безопасно и в какой форме следует его применять. Разрешить эту задачу часто бывает весьма затруднительно; мы включили настоящую главу в надежде, что она окажет некоторую помощь тем, кто участвует в этом ответственном и трудном деле.

Вообще говоря, как это ни странно, сердечные больные часто поразительно хорошо переносят наркоз. Наряду с другими причинами, здесь играет роль то обстоятельство, что обычно циркуляторные нарушения идут рука об руку с пониженным общим физическим и мышечным развитием, следствием чего является пониженная сопротивляемость индивидуума, и он во время наркоза легко, без резко выраженного периода возбуждения, переходит в состояние полной нечувствительности. К несчастью, однако, даже в практике очень опытных наркотизеров бывают печальные неожиданности. Большинство этих случаев относится к нераспознанному хроническому миокардиту. Как избежать таких печальных исходов н является главной целью настоящих замечаний.

Можно смело сказать, что, используя в полной мере все современные данные кардиологии, всегда можно в случае необходимости для больного операции выбрать из наркотических веществ такое анестезирующее или аналгезирующее средство, какое отвечает потребностям данного случая. Так, если нельзя с безопасностью применить ингаляционный наркоз, то можно прибегнуть к местному обезболиванию, ректальному наркозу, некоторым комбинациям в виде подкожных инъекций и одновременно непродолжительных вдыханий закиси азота (Nitrcgenium oxydulatum) с кислородом, возможно еще с добавлением очень небольшого количества эфира. Часто бывает удобно пользоваться спинно-мозговой анестезией в сочетании с легким общим наркозом — одну спинномозговую анестезию редко применяют при сердечных болезнях.

Выражаясь по-просту, можно сказать, что в большинстве случаев хирургическое вмешательство в зависимости от места, характера и продолжительности операции означает по существу той или иной степени добавочную работу, нагрузку, возлагаемую на больное сердце или определенную пораженную часть сердечно-сосудистой системы. Основной вопрос, подлежащий разрешению, — в состоянии ли сердце справиться с предъявленным к нему требованием. Если это представляется сомнительным, то приходится сопоставлять возникающую здесь опасность с большей или меньшей необходимостью производства операции.

Здесь принимаются во внимание все вопросы, касающиеся диагноза сердечно-сосудистого поражения, прогноза и, пожалуй, лечения, и решение, главным образом, если не исключительно, зависит от точности диагноза.

Конечно, мы не можем во всем объеме рассмотреть здесь специальный вопрос о подробном исследовании сердца и кровеносных сосудов с точки зрения того влияния, какое оказывает на них общий наркоз, да в этом и нет особой необходимости, так как общие данные по различным заболеваниям сердца довольно подробно изложены в соответствующих отделах настоящего руководства. Уместно, однако, для лучшего запоминания, отметить вкратце некоторые пункты, требующие особого внимания при исследовании больного: определение частоты сокращений и ритма сердца, лучше — путем выслушивания сердечного толчка; изменения числа биений сердца под влиянием физиологических и патологических условий; распознавание и прогностическое значение различных нарушений сердечного ритма, а также пароксизмальной тахикардии; исследование, помимо лучевой, еще других сосудов и возможно точное определение величины сердца; ценные сведения, получаемые от сердечных тонов и всех явлений, связанных с сердечным циклом; общие правила, которых следует придерживаться при выслушивании шумов и их значение; важное значение выяснения-вопроса, поражена ли сердечная мышца или нет и, в первом случае, находится ли поражение миокарда в связи с клапанной болезнью или само по себе; признаки сердечной недостаточности, четыре степени ее; наконец, различные вопросы, обычно возникающие в связи с прогнозом в большинстве случаев сердечных болезней. Остается добавить следующее: с точки зрения анестезера самым главным симптомом при сердечнососудистых поражениях является одышка; здесь можно указать на очень ценную пробу, которую всегда легко применить: если после глубокого вдоха больной не может в течение 30 секунд удержать дыхание, то почти наверное можно сказать, что у него имеется поражение сердечной мышцы.

Перейдем теперь к выбору того или иного вида наркотического средства и к способу его применения. Последующие замечания относятся только к сердечно-сосудистым болезням самим по себе, но из этого не следует, что не нужно принимать во внимание ничего, кроме болезней сердца — наоборот, такие данные, как возраст больного, его конституция (астенический или пикнический тип), приверженность к спиртным напиткам, характер и продолжительность операции — все это, разумеется, также учитывается.

В каждом случае нужно помнить о некоторых основных положениях.

Как отмечалось в своем месте, симптомы при митральных пороках, главным образом респираторного характера; поэтому, при наркозе возникает большая опасность в смысле асфиксии. Избежать последней, т.е. не допустить совсем спазматических явлений в начальном периоде наркоза — представляет самое большое испытание для менья анестезера. Нa этом основании общий наркоз дается больному в таком положении, чтобы обеспечить ему свободное дыхание; во-вторых, не ограничивают совершенно доступ воздуха или воздух заменяют свободно поступающим кислородом. Нередко вовремя начала вдыхания закиси азота плюс кислород происходит спазм верхних дыхательных путей, что делает этот способ наркоза неприменимым, как и можно было уже ожидать. При митральных пороках настолько жизненно важно не допустить спазма дыхательных путей и аноксемии, что «безопасному» наркозу при помощи закиси азота с кислородом можно даже предпочесть чистый хлороформ, если только можно думать, что им будет достигнут достаточный наркоз без возбуждения мышц и, если, на основании сложения больного и конфигурации его рта и глотки, есть основания ожидать, что при ингаляции указанных газов может произойти спазматическое сокращение дыхательных мышц. В общем, каким бы веществом ни пользоваться, если операция продолжительна, всегда одновременно с ним следует давать кислолород.

Симптомы сердечной слабости при аортальных поражениях обычно состоят главным образом в недостаточном снабжении кровью систем организма — венозный застой здесь отсутствует иди бывает мало выражен.

Главная опасность при наркозе в этих случаях — остановка сердца — syncope; важно поэтому не допускать понижения кровяного давления. Затем, здесь могут появляться симптомы относительной недостаточности двустворки.

Остановка сердца также составляет главную угрозу для жизни больного при жировой дегенерации миокарда — при этом заболевании почти всегда бывает низкое кровяное давление.

Жировое перерождение сердца, хотя здесь тоже существует опасность внезапной остановки сердца, дает обычно клиническую картину больше хронического венозного застоя, кровяное давление здесь нормальное или даже выше нормы. При пониженном кровяном давлении существует опасность дальнейшего его падения вследствие шока во время наркоза, что может повести к остановке сердца, поэтому прямое показание — не допускать падения кровяного давления. В крайнем случае, можно, если позволяют обстоятельства, перед операцией поднять давление внутривенным вливанием физиологического раствора и согреванием больного. В дальнейшем при помощи эфирного наркоза анестезеру обычно удается благополучно провести больного через всю операцию; но зато такие больные доставляют много хлопот ухаживающему персоналу после операции, когда пройдет возбуждающее действие эфира. Особенно опасно при пониженном кровяном давлении перед операцией впрыскивать больному под кожу морфий.

При высоком кровяном давлении, артериосклерозе и аневризме возникает угроза противоположного характера. Этого рода больные именно и склонны во время наркоза испытывать период спазматических сокращений верхнего дыхательного аппарата и остановки дыхания; как раз в этот момент кровяное давление может чрезмерно повыситься.

Немаловажная задача, как осуществить общий наркоз с наивозможно меньшим возбуждением мышечного аппарата.

В этом отношении часто большую пользу оказывают предварительные подкожные инъекции морфия или пантопона (доза вдвое больше, чем морфия), вместе со Scopolaminum hydrobromicum (доза для инъекций 0,0002-0,0005).

При выборе средств может казаться, что всегда следует останавливаться на хлороформе, как веществе, менее всего возбуждающем кровообращение, однако, часто приходится из-за более скорого наступления наркоза предпочесть вдыхание закиси азота или хлоретила с последующей уже ингаляцией эфира.

Вообще, в отношении наркоза нужно рассматривать всего больного в целом со всеми особенностями его организма, а не просто, как образец гипертензии, артериосклероза или аневризмы.

Положение это часто подтверждается тем, что какой-нибудь вид наркоза, казалось бы, самый безопасный по своему быстрому, достаточному в смысле усыпления действию и к тому же мало отражающийся на кровообращении, тем не менее приходится отвергать именно из-за сердечнососудистой системы. Одно время казалось, что этилен и пропилен в сердечных случаях имеют большое преимущество сравнительно с другими наркотическими веществами. Практика, однако, совершенно этого не подтвердила, и вследствие нескольких несчастных случаев, происшедших во время наркотизирования указанными средствами, их в настоящее время совершенно оставили.

Нам остается добавить еще несколько терапевтических замечаний, относящихся к оперируемому больному. Нередко во время наркоза происходят несчастные случаи, которых можно было бы избежать, используя определенные, ясно показанные терапевтические воздействия. Часто, затем, при оперировании сердечного больного обнаруживается, что он недостаточно еще подготовлен к операции, поскольку здесь имеет значение состояние его сердца.

Можно привести этому несколько примеров. К большому несчастью, значительная часть сердечных больных вынуждена проводить жизнь, не соответствующую силам сердца, способствуя этим постоянному его напряжению; в результате наступает утомление сердца. Оперировать такого больного в то время, когда сердце его находится в состоянии истощения, конечно, нельзя — следует сначала предоставить ему надлежащий покой, с тем, чтобы сердечно-сосудистая система могла оправиться, тогда будет меньшая для него опасность подвергнуться наркозу при операции.

В других случаях можно иначе подготовить больного к операции, например, при ослаблении сердца вследствие учащенного ритма желудочков на почве мерцания или трепетания предсердий в большинстве случаев от наперстянки получается хороший результат, а в некоторых случаях поразительно успешный. Обычно это происходит в течение недели а иногда — трех-четырех дней с момента приема полных доз; если требуется большая спешность в связи с неизбежной операцией, то физиологический эффект можно получить от приема массивных доз уже в течение 20—36 часов; веще более неотложных случаях или, когда больной не переносит препаратов наперстянки улучшение в состоянии сердца достигается внутривенным введением строфантина; эффект начинает сказываться через два часа и достигает максимума через шесть—десять часов после впрыскивания.

Успешное предупреждение припадков пароксизмальной тахикардии и лечение синдрома Adaras-Stokes’а было уже описано выше. Наконец можно указать еще на значение венесекции при высоком кровяном давлении, так как эта мера, хотя и с временным эффектом, может оказаться вполне достаточной, чтобы можно было успеть произвести операцию. Таким образом, следует самым настойчивым образом, где только возможно, используя современные кардиологические терапевтические меры добиваться соответствующего успеха.

C 2000 года небольшая ювелирная мастерская Ego-Art превратилась в интернет-магазин

Использованные источники:

Противопоказания при проведении наркоза

Любое оперативное вмешательство сопровождается применением анестезии. Введение в организм сильнодействующих препаратов, особенно при глубоком наркозе, нередко влечет за собой не самые приятные проявления для организма. Однако существуют ситуации, когда их применение имеет противопоказания. Это значит, что общая анестезия производится только по экстренным медицинским показаниям или тогда, когда риск для жизни пациента оправдан риском применения анестетиков.

Абсолютные противопоказания

Этот перечень является условным. В некоторых случаях, как уже говорилось выше, глубокая анестезия применяется даже при их наличии. Перечислим основные противопоказания к наркозу:

• Наличие у пациента такого заболевания, как бронхиальная астма в тяжелой или прогрессирующей форме. Подобное состояние напрямую связано с опасностью интубации гортани при глубокой анестезии. Эта манипуляция может стать причиной смыкания голосовой щели или возникновения бронхоспазма, опасных для жизни человека. Именно поэтому бронхиальная астма и общий наркоз довольно опасное сочетание.
• Воспаление легких. После оперативного вмешательства в этом случае может развиться отек легких.
• Серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы. К ним относится перенесенный ранее чем за полгода инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, а также некомпенсированная сердечная недостаточность. Последняя нередко сопровождается сильной потливостью, отечностью и серьезной одышкой. Мерцательная аритмия, при которой частота сердцебиения достигает ста ударов в минуту, также относится к недопустимым состояниям.
• Эпилепсия, шизофрения и некоторые другие психиатрические и неврологические заболевания. Противопоказания по таким диагнозам связаны с непредвиденной реакцией организма больного человека на использование анестетиков.
• К временным, но абсолютным противопоказаниям, при которых обычно не проводится операция под наркозом, является состояние алкогольного или наркотического опьянения. Речь здесь идет о том, что анестетики не подействуют, поэтому проведение данной процедуры является невозможным. Оперативное вмешательство пациенту, находящемуся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения может быть произведено только после полной детоксикации организма. Нередко в этом случае бывает необходима помощь нарколога. Применяется общий наркоз пациентам, находящимся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения только по экстренным медицинским показаниям. Однако в этом случае в организм вводятся большие дозы анестетиков и наркотических анельгетиков, что впоследствии может привести к непредсказуемому эффекту.

В каких случаях нельзя использовать масочный наркоз?

Стоит отметить, что существует противопоказаний к применению длительного ингаляционного наркоза. В первую очередь к ним относится наличие у больного туберкулеза. Запрещен он также и при сахарном диабете и нарушении функций почек, в том числе при нестабильной работе надпочечников.

В любом случае решение о том, какой наркоз будет лучше именно для Вас, принимает анестезиолог. Он учитывает все болезни и возможные противопоказания. Тщательно подходите к выбору специалистов и будьте здоровы!

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Использованные источники:

1.4 Пороки сердца и сердечная недостаточность

При пороках сердца, как врожденных, так и приобретенных, основное значение при выборе анестезии имеет характер порока, а также наличие и степень сердечной недостаточности. Нарушения гемодинамики и различных функций организма определяются именно этими обстоятельствами, от них зависит и тактика анестезиолога. Наличие порока без проявлений сердечной недостаточности при физической нагрузке не создает больших трудностей для анестезиолога в плане анестезиологического обеспечения операций.

При пороках митрального клапана основные опасности связаны с легочно-сосудистой гипертензией, интерстициальным отеком легких, «жесткостью» легких и другими проявлениями левожелудочковой недостаточности. При стенозе митрального клапана внезапное снижение периферического сосудистого сопротивления в большом круге кровообращения в ходе анестезии, кровопотеря, гипертрансфузия могут вызвать еще большее снижение сердечного выброса, поскольку сердце не в состоянии быстро реагировать на изменение гемодинамических условий. Такая же картина наблюдается у этой группы больных при выраженных метаболических сдвигах, гипоксемии.

При стенозе митрального отверстия нередко требуется дигитализация или бета-адреноблокада для профилактики фибриляции желудочков. Положение Тренделенбурга противопоказано из-за опасности переполнения малого круга кровообращения и развития отека легких.

При пороках аортального клапана главное заключается в том, чтобы поддерживать нормальный сердечный ритм и избегать колебаний периферического сосудистого сопротивления и ОЦК, поскольку динамика выброса левого желудочка не поспевает за возникающими быстрыми изменениями. При этом может нарушиться коронарный кровоток и соответственно усилиться сердечная недостаточность.

При недостаточности аортального клапана риск право — и левожелудочковой недостаточности из-за депрессии миокарда, вызванной анестетиком, особенно велик. Оба порока сопровождаются гипертрофией миокарда, когда снижение коронарного кровотока представляет большую опасность.

При пороках трикуспидального клапана сохраняются те же опасности, но особое внимание должно быть уделено нормальной оксигенации, влияющей на легочное сосудистое сопротивление, и режиму ИВЛ, который может изменить венозный возврат крови в правое предсердие.

Врожденные пороки сердца имеют разнообразные сочетания, дающие в итоге право — или левожелудочковую недостаточность или обе. От этого и зависит тактика анестезиолога при некардиальных операциях у таких больных.

Левожелудочковая недостаточность требует внимания к состоянию малого круга кровообращения и легких. Сердечная астма и отек легких — главные клинические проявления этой недостаточности. При правожелудочковой недостаточности наблюдаются центральная венозная гипертензия, периферические отеки, асцит, недостаточность функций печени.

Больные с пороками сердца имеют наклонность к тромбоэмболическим осложнениям, сердечным аритмиям. Все они, как правило, получают различные медикаменты, влияющие на выбор и ведение анестезии.

Влияние медикаментозного фона.

Основные медикаменты, получаемые больными с пороками сердца, — сердечные гликозиды, диуретики и вазодилататоры различного механизма действия.

Дигиталисная интоксикация сопровождается обычно электролитными расстройствами (гипокалиемия) и аритмиями, затрудняющими ведение такого больного. Возникают желудочковые экстрасистолы, могут наблюдаться бигеми-ния и атриовентрикулярная блокада различной степени. При многих формах дигиталисной интоксикации эффективны дифенин и лидокаин. Коррекция электролитного баланса, в частности уровня К+, обязательна.

Основной побочный эффект диуретиков — нарушения водно-электролитного равновесия, чаще всего в виде гипокалиемии, что требует своевременной коррекции.

Опасность длительного применения вазодилататоров, которые находят все большее применение при лечении декомпенсированной сердечной недостаточности, рассмотрена в разделе «Гипертоническая болезнь». Медикаментозная терапия сердечной недостаточности не должна прерываться в связи с проведением оперативного вмешательства.

Надо учесть необходимость и возможность улучшения сердечной деятельности путем нормализации метаболизма, применения кардиотонических и ферментативных препаратов. Побочные эффекты медикаментозной терапии (дигиталисная интоксикация, электролитные расстройства и др.) должны быть по возможности устранены.

Поскольку главная задача безопасного ведения больных с пороками сердца и сердечной недостаточностью — обеспечение стабильной гемодинамики на всех этапах анестезиологического пособия, премедикация должна включать средства для подавления психоэмоционального стресса, а остальные компоненты и их дозы должны быть выбраны с учетом существующего медикаментозного фона. При правожелудочковой недостаточности специальное внимание надо обратить на профилактику угнетения дыхания.

В ходе операции особую опасность для больных с пороками сердца, особенно сопровождающимися право — или левожелудочковой недостаточностью, представляют постуральные изменения кровообращения, быстрые изменения ОЦК и сосудистого тонуса. Укладка в операционную позицию должна выполняться в несколько этапов, кровопотеря — возмещаться своевременно, медикаменты, меняющие сосудистое сопротивление, — применяться капельно.

Для введения в анестезию больных с сердечной недостаточностью показан кетамин, если порок сердца не сопровождается гиперсимпатикотонией. Нейролептаналгезия с закисью азота, атаралгезия предпочтительнее других методов.

Виды спинномозговой анестезии у больных этой группы не имеют преимуществ перед общей анестезией из-за выраженного влияния на сосудистый тонус и сохранения психоэмоционального стресса.

Можно использовать любые миорелаксанты, но следует иметь в виду, что при замедлении кровотока в связи с декомпенсированной сердечной недостаточностью эффект обычной дозы дитилина, введенного перед интубацией трахеи, может наступить только через 1,5-2 мин.

ИВЛ как компонент анестезиологического пособия требуется почти всегда. Надо обратить внимание на возможность нарушения венозного возврата крови к сердцу из-за высокого давления вдоха.

Мониторизация сердечного ритма, ЭКГ, артериального давления и ЦВД обязательны.

Продолжается та же мониторизация, что и во время оперативного вмешательства, и та же инфузионная терапия. Своевременный переход на спонтанную вентиляцию важен и может осуществляться путем вспомогательной вентиляции легких или осцилляторной модуляции дыхания [Зильбер А.П., 1986]. Достоинство последнего способа — минимальное влияние на гемодинамику при адекватном поддержании газообмена.

Особенно тщательно следует проводить профилактику послеоперационной гиповолемии, которая всегда возникает в отсутствие специальных мер. Ее конкретными причинами могут быть невосполненная операционная кровопотеря, продолжающееся кровотечение, секвестрация крови, начавшаяся во время операции и продолжающаяся в послеоперационном периоде. Экссудация и транссудация жидкости через серозные оболочки при операциях на органах брюшной и грудной полостей могут вызвать первичную гиповолемию, которая приведет к нарушению микроциркуляции, секвестрации крови и дальнейшему снижению ОЦК. Боль, гипоксия также вызывают гиперкатехоламинемию и секвестрацию крови. Послеоперационная рвота, диарея, потеря жидкости через свищи могут стать дополнительными источниками гиповолемии.

Коррекция послеоперационной гиповолемии осуществляется восполнением ОЦК реополиглюкином, который улучшает микроциркуляцию и ликвидирует секвестры крови. Полноценная аналгезия, применение кардиотонических средств и нормализация метаболизма имеют особое значение в послеоперационном периоде у больных с пороками сердца.

Использованные источники:

Сердечная недостаточность. Анестезия и операция у пациентов с сердечной недостаточностью сопряжены с повышенным риском ин­валидизации и летальности

Анестезия и операция у пациентов с сердечной недостаточностью сопряжены с повышенным риском ин­валидизации и летальности. Необ­ходимо выяснить причину сердечной недостаточности и начать лечение до операции.

Недостаточность левой полови­ны сердца приводит к легочному застою и отеку, а также снижает растяжимость легких; при этом уве­личивается работа дыхания и возни­кает гипоксемия. Признаки недоста­точности включают тахикардию, галопирующий ритм, митральную регургитацию, цианоз, тахипноэ, крепитацию и хрипы. Ее причинные факторы включаютИБС, гипертен­зию, ревматическое заболевание серд­ца и застойную кардиомиопатию. Недостаточность может провоциро­ваться аритмиями, например фиб­рилляцией предсердий.

При лечении используются вы­сокие концентрации вдыхаемого кис­лорода (в тяжелых случаях- с ИВЛ), диуретики, опиоиды и нитраты (при тяжелой недостаточности- инфузион­ное введение). Целью лечения явля­ется оптимизация давления напол­нения левого желудочка и сердеч­ного выброса. Если недостаточность спровоцирована аритмиями, их сле­дует лечить, избегая использования препаратов с отрицательным ино­тропным действием.

Правожелудочковая недостаточ­ность в основном является резуль­татом легочной гипертензии. Обыч­но она обусловлена либо левосердечной недостаточностью, либо хроническим заболеванием легких (легочное сердце). ЭКГ- признаки увеличения правого предсердия и желудочковой гипертрофии вызы­вают подозрение на легочную ги­пертензию. Гипоксемия у таких па­циентов приводит к значительному повышению легочного сосудистого сопротивления, провоцируя право­желудочковую недостаточность. Ост­рая правосердечная недостаточность часто имеет место, когда у пациен­тов с хроническим обструктивным заболеванием дыхательных путей наблюдается инфекционное обостре­ние при гипоксемии. Необходимо предоперационное лечение инфекции;

во время операции и после нее обя­зательно поддержание дыхательных путей, а также исключение гипок­семии.

Кроме того, клинические приз­наки бивентрикулярной недостаточ­ности могут ассоциироваться с пе­регрузкой солью и жидкостью, а также с гипоальбуминемией, напри­мер при заболевании почек или печени.

Низкий субарахноидальный или экстрадуральный блок может быть целесообразным у некоторых па­циентов с сердечной недостаточ­ностью, так как симпатическая бло­када обусловливает венодилатацию и снижение преднагрузки; однако высокого блока следует избегать.

Шок

Операцию не следует проводить до тех пор, пока не будет завершена адекватная подготовка пациента. В случаях тяжелого кровотечения иногда возможна лишь первоначаль­ная предоперационная подготовка;

ее следует продолжить во время операции вплоть до полной оста­новки кровотечения. Такие пациен­ты требуют адекватной оксигенации и вентиляции при регулярном из­мерении газов крови. Обязательный мониторинг, проводимый при под­готовке пациента и во время анесте­зии, включает прямое измерение ар­териального давления,ЧСС, ЦВДи объема мочи. Обычно рекомен­дуется определение градиента внут­ренней и поверхностной температу­ры в качестве полезного индикатора периферической перфузии при шоке. Однако это измерение утрачивает свою ценность при септическом шо­ке, когда отсутствует вазорегуляция, и имеет ограниченную ценность при определении волемического статуса в случае гиповолемического шока или при измерении сердечного вы­броса в случае кардиогенного шока. Катетеризация легочной артерии для измерения ДЗЛК и сердечного выброса, а также определения пе­ременных кислородного транспорта чрезвычайно важна и для прямого проведения инфузионной и вазоак­тивной лекарственной терапии у па­циентов с септическим или кардио­генным шоком, который не удается быстро реверсировать путем вос­становления объема.

Анестезия при шоке

Перед индукцией анестезии обеспе­чивается адекватный венозный доступ с установкой больших канюль (не менее двух; канюля 14-го калибра или интродьюсер катетера легочной артерии). Применяются минималь­ные дозы индукционного агента. Этомидат ассоциируется с наимень­шим сердечно-сосудистым расстрой­ством, но другие препараты, такие как тиопентал, могут использовать­ся в очень низких дозировках. Ме­тод закись азота/кислород/опиоиды/ миорелаксанты с использованием векурониума (или панкурониума) обычно наиболее пригоден. Основ­ным объектом внимания в опера­ционной является поддержание кис­лородного насыщения и адекватно­го среднего АД. Иногда бывает не­возможным установление полного гемодинамического контроля до операции, однако в любом случае такой мониторинг следует начать как можно скорее; после операции его необходимо продолжить в блоке интенсивной терапии. При труднос­тях коррекции гипотензии терапией первой линии является введение ад­реналина (небольшие болюсные инъекции или инфузия). Ведение шока обсуждается в главах 11 и 21, том 2.

Дата добавления: 2014-12-09 ; просмотров: 379 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Использованные источники:

Наркоз и сердечно-сосудистые заболевания

В некоторых случаях терапевту приходится решать вопрос, какому риску подвергается сердечный больной при производстве операции под наркозом» какое средство для наркоза для него более безопасно и в какой форме следует его применять. Разрешить эту задачу часто бывает весьма затруднительно; мы включили настоящую главу в надежде, что она окажет некоторую помощь тем, кто участвует в этом ответственном и трудном деле.

Вообще говоря, как это ни странно, сердечные больные часто поразительно хорошо переносят наркоз. Наряду с другими причинами, здесь играет роль то обстоятельство, что обычно циркуляторные нарушения идут рука об руку с пониженным общим физическим и мышечным развитием, следствием чего является пониженная сопротивляемость индивидуума, и он во время наркоза легко, без резко выраженного периода возбуждения, переходит в состояние полной нечувствительности. К несчастью, однако, даже в практике очень опытных наркотизеров бывают печальные неожиданности. Большинство этих случаев относится к нераспознанному хроническому миокардиту. Как избежать таких печальных исходов н является главной целью настоящих замечаний.

Можно смело сказать, что, используя в полной мере все современные данные кардиологии, всегда можно в случае необходимости для больного операции выбрать из наркотических веществ такое анестезирующее или аналгезирующее средство, какое отвечает потребностям данного случая. Так, если нельзя с безопасностью применить ингаляционный наркоз, то можно прибегнуть к местному обезболиванию, ректальному наркозу, некоторым комбинациям в виде подкожных инъекций и одновременно непродолжительных вдыханий закиси азота (Nitrcgenium oxydulatum) с кислородом, возможно еще с добавлением очень небольшого количества эфира. Часто бывает удобно пользоваться спинно-мозговой анестезией в сочетании с легким общим наркозом — одну спинномозговую анестезию редко применяют при сердечных болезнях.

Выражаясь по-просту, можно сказать, что в большинстве случаев хирургическое вмешательство в зависимости от места, характера и продолжительности операции означает по существу той или иной степени добавочную работу, нагрузку, возлагаемую на больное сердце или определенную пораженную часть сердечно-сосудистой системы. Основной вопрос, подлежащий разрешению, — в состоянии ли сердце справиться с предъявленным к нему требованием. Если это представляется сомнительным, то приходится сопоставлять возникающую здесь опасность с большей или меньшей необходимостью производства операции.

Здесь принимаются во внимание все вопросы, касающиеся диагноза сердечно-сосудистого поражения, прогноза и, пожалуй, лечения, и решение, главным образом, если не исключительно, зависит от точности диагноза.

Конечно, мы не можем во всем объеме рассмотреть здесь специальный вопрос о подробном исследовании сердца и кровеносных сосудов с точки зрения того влияния, какое оказывает на них общий наркоз, да в этом и нет особой необходимости, так как общие данные по различным заболеваниям сердца довольно подробно изложены в соответствующих отделах настоящего руководства. Уместно, однако, для лучшего запоминания, отметить вкратце некоторые пункты, требующие особого внимания при исследовании больного: определение частоты сокращений и ритма сердца, лучше — путем выслушивания сердечного толчка; изменения числа биений сердца под влиянием физиологических и патологических условий; распознавание и прогностическое значение различных нарушений сердечного ритма, а также пароксизмальной тахикардии; исследование, помимо лучевой, еще других сосудов и возможно точное определение величины сердца; ценные сведения, получаемые от сердечных тонов и всех явлений, связанных с сердечным циклом; общие правила, которых следует придерживаться при выслушивании шумов и их значение; важное значение выяснения-вопроса, поражена ли сердечная мышца или нет и, в первом случае, находится ли поражение миокарда в связи с клапанной болезнью или само по себе; признаки сердечной недостаточности, четыре степени ее; наконец, различные вопросы, обычно возникающие в связи с прогнозом в большинстве случаев сердечных болезней. Остается добавить следующее: с точки зрения анестезера самым главным симптомом при сердечнососудистых поражениях является одышка; здесь можно указать на очень ценную пробу, которую всегда легко применить: если после глубокого вдоха больной не может в течение 30 секунд удержать дыхание, то почти наверное можно сказать, что у него имеется поражение сердечной мышцы.

Перейдем теперь к выбору того или иного вида наркотического средства и к способу его применения. Последующие замечания относятся только к сердечно-сосудистым болезням самим по себе, но из этого не следует, что не нужно принимать во внимание ничего, кроме болезней сердца — наоборот, такие данные, как возраст больного, его конституция (астенический или пикнический тип), приверженность к спиртным напиткам, характер и продолжительность операции — все это, разумеется, также учитывается.

В каждом случае нужно помнить о некоторых основных положениях.

Как отмечалось в своем месте, симптомы при митральных пороках, главным образом респираторного характера; поэтому, при наркозе возникает большая опасность в смысле асфиксии. Избежать последней, т.е. не допустить совсем спазматических явлений в начальном периоде наркоза — представляет самое большое испытание для менья анестезера. Нa этом основании общий наркоз дается больному в таком положении, чтобы обеспечить ему свободное дыхание; во-вторых, не ограничивают совершенно доступ воздуха или воздух заменяют свободно поступающим кислородом. Нередко вовремя начала вдыхания закиси азота плюс кислород происходит спазм верхних дыхательных путей, что делает этот способ наркоза неприменимым, как и можно было уже ожидать. При митральных пороках настолько жизненно важно не допустить спазма дыхательных путей и аноксемии, что «безопасному» наркозу при помощи закиси азота с кислородом можно даже предпочесть чистый хлороформ, если только можно думать, что им будет достигнут достаточный наркоз без возбуждения мышц и, если, на основании сложения больного и конфигурации его рта и глотки, есть основания ожидать, что при ингаляции указанных газов может произойти спазматическое сокращение дыхательных мышц. В общем, каким бы веществом ни пользоваться, если операция продолжительна, всегда одновременно с ним следует давать кислолород.

Симптомы сердечной слабости при аортальных поражениях обычно состоят главным образом в недостаточном снабжении кровью систем организма — венозный застой здесь отсутствует иди бывает мало выражен.

Главная опасность при наркозе в этих случаях — остановка сердца — syncope; важно поэтому не допускать понижения кровяного давления. Затем, здесь могут появляться симптомы относительной недостаточности двустворки.

Остановка сердца также составляет главную угрозу для жизни больного при жировой дегенерации миокарда — при этом заболевании почти всегда бывает низкое кровяное давление.

Жировое перерождение сердца, хотя здесь тоже существует опасность внезапной остановки сердца, дает обычно клиническую картину больше хронического венозного застоя, кровяное давление здесь нормальное или даже выше нормы. При пониженном кровяном давлении существует опасность дальнейшего его падения вследствие шока во время наркоза, что может повести к остановке сердца, поэтому прямое показание — не допускать падения кровяного давления. В крайнем случае, можно, если позволяют обстоятельства, перед операцией поднять давление внутривенным вливанием физиологического раствора и согреванием больного. В дальнейшем при помощи эфирного наркоза анестезеру обычно удается благополучно провести больного через всю операцию; но зато такие больные доставляют много хлопот ухаживающему персоналу после операции, когда пройдет возбуждающее действие эфира. Особенно опасно при пониженном кровяном давлении перед операцией впрыскивать больному под кожу морфий.

При высоком кровяном давлении, артериосклерозе и аневризме возникает угроза противоположного характера. Этого рода больные именно и склонны во время наркоза испытывать период спазматических сокращений верхнего дыхательного аппарата и остановки дыхания; как раз в этот момент кровяное давление может чрезмерно повыситься.

Немаловажная задача, как осуществить общий наркоз с наивозможно меньшим возбуждением мышечного аппарата.

В этом отношении часто большую пользу оказывают предварительные подкожные инъекции морфия или пантопона (доза вдвое больше, чем морфия), вместе со Scopolaminum hydrobromicum (доза для инъекций 0,0002-0,0005).

При выборе средств может казаться, что всегда следует останавливаться на хлороформе, как веществе, менее всего возбуждающем кровообращение, однако, часто приходится из-за более скорого наступления наркоза предпочесть вдыхание закиси азота или хлоретила с последующей уже ингаляцией эфира.

Вообще, в отношении наркоза нужно рассматривать всего больного в целом со всеми особенностями его организма, а не просто, как образец гипертензии, артериосклероза или аневризмы.

Положение это часто подтверждается тем, что какой-нибудь вид наркоза, казалось бы, самый безопасный по своему быстрому, достаточному в смысле усыпления действию и к тому же мало отражающийся на кровообращении, тем не менее приходится отвергать именно из-за сердечнососудистой системы. Одно время казалось, что этилен и пропилен в сердечных случаях имеют большое преимущество сравнительно с другими наркотическими веществами. Практика, однако, совершенно этого не подтвердила, и вследствие нескольких несчастных случаев, происшедших во время наркотизирования указанными средствами, их в настоящее время совершенно оставили.

Нам остается добавить еще несколько терапевтических замечаний, относящихся к оперируемому больному. Нередко во время наркоза происходят несчастные случаи, которых можно было бы избежать, используя определенные, ясно показанные терапевтические воздействия. Часто, затем, при оперировании сердечного больного обнаруживается, что он недостаточно еще подготовлен к операции, поскольку здесь имеет значение состояние его сердца.

Можно привести этому несколько примеров. К большому несчастью, значительная часть сердечных больных вынуждена проводить жизнь, не соответствующую силам сердца, способствуя этим постоянному его напряжению; в результате наступает утомление сердца. Оперировать такого больного в то время, когда сердце его находится в состоянии истощения, конечно, нельзя — следует сначала предоставить ему надлежащий покой, с тем, чтобы сердечно-сосудистая система могла оправиться, тогда будет меньшая для него опасность подвергнуться наркозу при операции.

В других случаях можно иначе подготовить больного к операции, например, при ослаблении сердца вследствие учащенного ритма желудочков на почве мерцания или трепетания предсердий в большинстве случаев от наперстянки получается хороший результат, а в некоторых случаях поразительно успешный. Обычно это происходит в течение недели а иногда — трех-четырех дней с момента приема полных доз; если требуется большая спешность в связи с неизбежной операцией, то физиологический эффект можно получить от приема массивных доз уже в течение 20—36 часов; веще более неотложных случаях или, когда больной не переносит препаратов наперстянки улучшение в состоянии сердца достигается внутривенным введением строфантина; эффект начинает сказываться через два часа и достигает максимума через шесть—десять часов после впрыскивания.

Успешное предупреждение припадков пароксизмальной тахикардии и лечение синдрома Adaras-Stokes’а было уже описано выше. Наконец можно указать еще на значение венесекции при высоком кровяном давлении, так как эта мера, хотя и с временным эффектом, может оказаться вполне достаточной, чтобы можно было успеть произвести операцию. Таким образом, следует самым настойчивым образом, где только возможно, используя современные кардиологические терапевтические меры добиваться соответствующего успеха.

C 2000 года небольшая ювелирная мастерская Ego-Art превратилась в интернет-магазин

Использованные источники: