Принципы рационального лечения сердечной недостаточности ю н беленкова
Основные принципы лечения хронической сердечной недостаточности
Лечение больных с сердечной недостаточностью должно проводиться по нескольким направлениям:
— устранение причины сердечной недостаточности (хирурги ческое лечение клапанного порока, аневризмы сердца, восстановление коронарного кровотока и пр.);
— адекватное лечение заболевания, вызвавшего сердечную недостаточность (ИБС, артериальная гипертензия и т. п.);
— устранение (уменьшение) клинических проявлений сердеч ной недостаточности и повышение толерантности к физической нагрузке;
— предотвращение прогрессирования сердечной недостаточности;
— устранение (уменьшение) и предупреждение осложнений сердечной недостаточности, в первую очередь желудочковых аритмий и тромбоэмболии;
— устранение последствий кардиоваскулярного ремоделирова-ния, обусловленного сердечной недостаточностью.
Прежде всего показано ограничение потребления поваренной соли (до 2 г в сутки), жидкости (до 1,5 л в сутки) и алкоголя.
При компенсированной сердечной недостаточности большое значение имеют регулярные физические упражнения продолжительностью 30-40 мин. Если больной не в состоянии переносить нагрузку более 15 мин, то занятия следует проводить 2 раза вдень. Интенсивность и продолжительность нагрузки контролируют по самочувствию.
Ограничение физических нагрузок необходимо только при обострении течения сердечной недостаточности
Следует уделять внимание лечению заболевания или состояния, вызвавшего или поддерживающего сердечную недостаточность (ИБС, артериальная гипертеизия, анемия, нарушение функции щитовидной железы, избыточная масса тела и пр.), исключить прием лекарственных средств с отрицательным ипо-тропным действием (аптиаритмические препараты I и IV классов, нестероидные противовоспалительные средства и др.).
Медикаментозное лечение проводится по двум направлениям — стимуляция инотропной функции и разгрузка сердца (рис. 9.1).
Для стимуляции сократительной функции сердца традиционно назначают сердечные гликозиды. У пациентов, резистентных к терапии, добиться улучшения состояния можно с помощью внутривенного капельного введения добутамина.
Сердечные гликозиды (дигоксин) многие десятилетия ус пешно применяют при лечении хронической сердечной недостаточности, что является весомым поводом для их дальнейшего использования. Увеличение размеров сердца, III тон и тахикар дия — дополнительные основания к назначению сердечных гли-козидов при сердечной недостаточности. Наиболее целесообразно применение сердечных гликозидов у больных с мерцанием предсердий и при III и IV функциональных классах сердечной недостаточности.
Исследования PROVED и RADIANCE подтвердили, что отмена гликозидов ухудшает самочувствие больных с сердечной
недостаточностью. При этом результаты масштабного исследо вании DIG показали, что эти препараты не снижают летальность при сердечной недостаточности (рис. 9.2).
При лечении сердечной недостаточности используют поддерживающие дозы сердечных гликозидов (дигоксин 0,25 мг/сут) без предварительной дигитализации.
Добутамин у пациентов с хронической сердечной недостаточностью используют в случаях, когда традиционная поддер живающая терапия неэффективна. Препарат вводят внутривенно капельно со скоростью не более 10 мкг/(кг х мин) под постоянным врачебным наблюдением. Применение добутамина в течение 2-3 сут может оказать положительное и достаточно продолжительное действие у больных с рефрактерной сердечной недостаточностью.
Леводопа — препарат с положительным инотропным эффектом для приема внутрь. В процессе метаболизма леводопа превращается в допамин, что может сопровождаться улучшением состояния больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Ле водопу назначают внутрь по 0,5-1 г через 4 ч, однако эффективность и безопасность этого метода лечения не доказаны.
Милринон — препарат с положительным инотрогшым действием, ингибитор фосфодиэстеразы — достоверно увеличивает ле тальность у больных с сердечной недостаточностью (PROMISE).
Некоторые благоприятные тенденции обнаружены при лечении сердечной недостаточности у пациентов с дилатационной кардиомиопатией при применении фосфокреатшшна, который назначали по 1 г внутрь в течение б мес (SPIC).
Показано, что применение солкосерила у больных ИБС с застойной сердечной недостаточностью (по 1000 мг внутривенно ка-пельно в течение 5 дней, затем 5 дней по 170 мг внутримышечно и еще 20 дней внутрь по 200 мг 3 раза в сут) сопровождается улучшением сократительной функции левого желудочка, повышением толерантности к физической нагрузке и качества жизни [Недоши-вин А.О. и соавт,, 1999]. Сообщают об эффективности солкосерила у батаАвдлг с инфарктом ммозез&цз $Лещш[СхийЛ.А л соавт., )990] и при желудочковой экстрасистолии [Шубик Ю.В. ц соавт., 1997).
Диуретики. Тиазидные диуретики (гипотиазид) показаны при умеренной сердечной недостаточности и нормальной функции почек, петлевые (фуросемид, этакриновая кислота) — при выраженной сердечной недостаточности и (или) нарушенной функции почек, калийсберегающие диуретики (спиронола^тон, триамте-рен, амилорид) — только в сочетании с тиазидными или петлевыми и при условии, что больной не получает ингибиторы АПФ.
Диуретики при сердечной недостаточности назначают только при наличии признаков, свидетельствующих о задержке жидкости. Назначение этих препаратов пациентам с сердечной недостаточностью по «схемам» или «курсам» недопустимо. Следует использовать минимально возможные дозы диурегиков, всячески избегать чрезмерного диуреза.
Периферические вазодилататоры (изосорбида динитрат, нитроглицерин) высокоэффективны при острой застойной сердечной недостаточности. При хронической сердечной недостаточности результаты терапии нитропрепаратами значительно хуже. Ю. Н. Беленков и соавт. (1997) указывают н^ возможность негативного влияния нитропрепататов на выживаемость при тяжелой сердечной недостаточности, у больных с ИБС, с ДКМП, но особенно с ревматическими пороками сердца. Сравнение результатов лечения пациентов с тяжелой сердечной недостаточ-
ностью артериолярным вазодилататором апрессином и ингибитором АПФ каптоприлом также оказалось не в пользу апрессина (Ну-С). Сочетание изосорбида динитрата с гидралазином существеннее увеличивает сердечный выброс, чем ингибиторы АПФ. В то же время ингибиторы АПФ в большей степени, чем периферические вазодилататоры (изосорбида динитрат в сочетании с гидралазином), повышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью (V-HeFT-II). Главным образом это связано с тем, что вазодилататоры, уменьшая пост- и преднагрузку, вызывают дополнительную симпатическую стимуляцию, а ингибиторы АПФ оказывают аналогичное гемодинамическое воздействие, снижая нейрогуморальную активность,— гемодинами-ческая «разгрузка» с нейрогуморальным контролем.
Поэтому при сердечной недостаточности нитропрепараты и их сочетания с апрессином целесообразно использовать в дополнение к ингибиторам АПФ (при их недостаточной эффективности) или вместо ингибиторов АПФ (при их непереносимости). В последнем случае лучше попытаться заменить ингибитор АПФ на антагонист ангиотензина II — лозартан калия (см. ниже).
Хроническая сердечная недостаточность (как и артериальная гипертензия) вызывает ряд гемодинамических, нервных и гуморальных адаптационных реакций. Ведущую роль при этом играет активация симпатической и ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы. Поэтому при хронической сердечной недостаточности особенно эффективны ингибиторы АПФ и отдельные блокаторы р-адренорецепторов.
Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл, ра-миприл, цилазаприл и др.) — препараты выбора для лечения сердечной недостаточности I—IV функциональных классов (по NYHA). Они эффективны как при систолической, так и при диа-столической сердечной недостаточности.
Достоверное увеличение выживаемости при терапии ингибиторами АПФ отмечено при тяжелой сердечной недостаточности (CONSENSUS), умеренной сердечной недостаточности (SOLVD и V-HeFT), дисфункции левого желудочка (SAVE). Показана эффективность ингибиторов АПФ для предупреждения и лечения сердечной недостаточности у больных с острым инфарктом миокарда (AIRE, AIREX, GISSI-3, ISIS-4, SAVE).
Особенно наглядно сравнение результатов применения ингибиторов АПФ и сердечных гликозидов (рис. 9.2).
Понять причины различий в результатах применения этих препаратов несложно, если вспомнить, как еще в 1911 г. J. Mackenzie указывал на то, что «. причиной сердечной недостаточности является истощение запасной силы сердечной мышцы. « (выделено автором) и учесть значение развивающихся нейроэндокринных изменений, которые описаны ниже.
Антагонисты ангиотензина II (лозартан калия и др.) пока не относятся к препаратам первого ряда для лечения сердечной недостаточности. Между тем в исследовании ELITE показано, что лозартан калия (25 мг/сут) не менее эффективен у пожилых больных с тяжелой (III—IV функциональных классов) сердечной недостаточностью, чем ингибитор АПФ каптоприл. Кроме того, при лечении лозартаном побочные эффекты развиваются значительно реже, чем на фоне применения ингибиторов АПФ I или II поколения. Использование антагонистов ангиотензина II вызывает интерес и в связи с тем, что в некоторых тканях, например в миокарде, ангиотензин II в основном образуется без участия АПФ.
Пока же опыт применения антагонистов ангиотензина II при сердечной недостаточности еще невелик, поэтому показания к их назначению лучше ограничить случаями непереносимости ингибиторов АПФ.
При сохраняющейся на фоне лечения тахикардии необходима коррекция гиперсимпатикотонии.
Блокаторы Р-адренорецепторов эффективны как при систолической, так и при диастолической сердечной недостаточности. При дилатационной кардиомиопатии установлена безопасность и эффективность назначения малых доз метопролола (MDC). В исследовании CIBIS показана эффективность применения бисопролола.
Впечатляющие результаты получены у больных с хронической сердечной недостаточностью при использовании блокатора р- и агадренорецепторов — карведилола, обладающего также
клинически значимым антиоксидантным действием (МОСНА, PRECISE, Исследование карведилола в США и др.).
Лечение начинают в период ремиссии сердечной недостаточности с назначения минимальных «гомеопатических» доз блока-торов Р-адренорецепторов.
Необходимость применения низких доз блокаторов р-адре-норецепторов обусловлена их отрицательным инотропным действием и уменьшением плотности р-адренорецепторов при хронической сердечной недостаточности (down-регуляция).
Согласно рекомендациям Европейской кардиологической ассоциации (1997), при сердечной недостаточности стартовая доза метопролола составляет 10 мг/сут, бисопролола — 1,25 мг/сут, карведилола — 6,25 мг/сут. В течение 2-3 мес суточная доза метопролола может быть увеличена до 100-150 мг, бисопролола — до 10 мг, карведилола — до 50 мг.
Для лечения аритмий у больных с сердечной недостаточностью относительно безопасен и эффективен только амиодарон (GESICA).
У больных с тяжелой сердечной недостаточностью необходимо целенаправлен о проводить профилактику тромбоэмболичес-ких осложнений (глава 4).
Результаты крупных многоцентровых исследований по лечению сердечной недостаточности обобщены в табл. 9.7.
Рекомендации Европейской кардиологической ассоциации по лечению сердечной недостаточности представлены в табл. 9.8.
Использованные источники:
Принципы рационального лечения сердечной недостаточности ю н беленкова
ОГЛАВЛЕНИЕ
Раздел 1.Введение
1.1 Факты о ХСН
1.2. Ситуация в России
1.3. Необходимость рекомендаций по лечению ХСН
Раздел 2. Определение понятия ХСН, причины развития, патогенез, классификация и цели терапии
2.1. Определение понятия и причины развития ХСН
2.2. Патогенез и характеристика разных форм ХСН
2.2.1. От заболевания сердца до активации тканевых нейрогормонов
2.2.2. Баланс различных нейрогормональных систем в норме и при ХСН
2.2.3. Двоякая роль нейрогормонов в патогенезе ХСН
2.2.4. Правило , диастолическая ХСН
2.3. Классификация ХСН
2.3.1. Отечественная классификация ХСН
2.3.2. Функциональная классификация ХСН
2.3.3. Методы оценки толерантности к нагрузкам при ХСН (6-минутный тест — ходьба)
2.3.4. Методы оценки тяжести ХСН в клинической практике
2.3.4.1. Оценка клинического состояния больных с ХСН
2.3.4.2. Оценка качества жизни больных с ХСН
2.4. Цели при лечении ХСН
Раздел 5. Характеристика основной группы препаратов, применяемых для лечения ХСН
5.1 ИАПФ
5.1.1. Механизм действия
5.1.2. Клиническая эффективность, снижение смертности
5.1.3. Эффективность при всех стадиях и формах ХСН
5.1.4. Почему врачи не всегда назначают ИАПФ?
5.1.5. Побочные реакции при лечении ИАПФ
5.1.5.1. Кашель
5.1.5.2. Азотемия
5.1.5.3. Гипотония
5.1.6. Фармакоэкономика ИАПФ
5.1.7. Общая характеристика и дозы ИАПФ
5.1.8. Заключение по ИАПФ
5.2. Диуретики (мочегонные средства)
5.2.1. Механизм задержки жидкости и образования отеков при ХСН
5.2.2. Общие положения, плюсы и минусы диуретической терапии
5.2.3. Можно ли отказаться от применения диуретиков при ХСН?
5.2.4. Общая характеристика мочегонных
5.2.4.1. Препараты, действующие в области проксимальных канальцев
5.2.4.2. Диуретики, действующие на восходящую часть петли Генле
5.2.4.3. Диуретики, действующие в области дистальных канальцев
5.2.5. Выбор диуретиков при ХСН
5.2.6. Тактика лечения диуретиками
5.2.7. Особенности применения диуретиков при рефрактерном отечном синдроме
5.2.7.1. Характеристика рефрактерности к мочегонным
5.2.7.2. Преодоление рефрактерности к диуретикам
5.2.8. Сочетанное применение активных диуретиков
5.2.9. Изолированная ультрафильтрация как метод дегидратационной терапии при ХСН
5.3. Положительные инотропные средства (сердечные гликозиды)
5.3.1. История вопроса
5.3.2. Механизм сократимости и расслабления кардиомиоцитов
5.3.3. Классификация положительных инотропных средств
5.3.3.1. Увеличение транспорта кальция через мембрану клетки путем воздействия на электролитные насосы (ионообмен)
5.3.3.2. Увеличение транспорта кальция через мембрану клетки путем воздействия на электролитные каналы
5.3.3.3. Увеличение транспорта кальция через саркоплазматическую мембрану путемт воздействия на аденилатциклазный (АЦ) механизм
5.3.3.4. Увеличение транспорта кальция через саркоплазматическую мембрану путем воздействия на фосфоинозитольный механизм
5.3.3.5. Увеличение сродства кальция к ТНЦ
5.3.4. Эффективна ли мощная инотропная стимуляция сердца при ХСН?
5.3.5. Сердечные гликозиды — механизм действия
5.3.6. Эффекты сердечных гликозидов при ХСН
5.3.7. Реабилитация сердечных гликозидов в 90-е годы
5.3.8.Оптимальные дозы сердечных гликозидов
5.3.9. Фармакоэкономика сердечных гликозидов
5.3.10. Нейромодуляторное действие дигиталиса
5.3.11. Гликозидная интоксикация
5.3.12. Заключение по сердечным гликозидам
5.4. БАБ
5.4.1. Опасно ли назначать бета-адреноблокаторы больным с ХСН?
5.4.1.1. Как БАБ влияют на величину СВ при ХСН?
5.4.2. БАБ при ХСН: механизм положительного действия
5.4.2.1. Признание БАБ в качестве препаратов, влияющих на нейрогуморальную регуляцию при ХСН
5.4.2.2. Негативные последствия хронической гиперактивации САС при ХСН
5.4.2.3. Механизмы действия БАБ при ХСН
5.4.3. БАБ при ХСН — результаты клинических исследований
5.4.3.1. Первые исследования кардиоселективных БАБ при ХСН
5.4.3.2. Исследования с карведилолом
5.4.3.3. Понятие кардиоселективности. Хорошо это или плохо при лечении ХСН?
5.4.3.4. Окончательные доказательства эффективности, полезности и безопасности БАБ в лечении ХСН
5.4.4. Практические вопросы применения БАБ при ХСН
5.4.4.1. Трудности терапии БАБ
5.4.4.2. Выбор препарата
5.4.4.3. Фармакоэкономика БАБ при ХСН
5.4.4.4. Тактика лечения
5.4.5. Заключение по БАБ
5.5 Антагонисты альдостерона при ХСН (альдактон)
5.5.1. Механизм действия при ХСН
5.5.2 Альдактон как калийсберегающий диуретик
5.5.3. Альдактон как нейрогормональный модулятор
5.5.4. Применение альдактона вместе с ИАПФ в лечении ХСН
5.5.5. Фармакоэкономика альдактона
5.5.6. Заключение по антагонистам АЛД
5.6. Сочетанное применение основных средств лечения ХСН
Раздел 6. Характеристика дополнительных препаратов, применяемых для лечения ХСН
6.1. Общая характеристика
6.2. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II
6.2.1. Ускользание нейрогормональных эффектов ИАПФ. Разные типы рецепторов к А II
6.2.2. Чем АРА II отличаются от ИАПФ?
6.2.3 Сравнительные исследования ИАПФ и АРА в лечении ХСН
6.2.4. Являются ли результаты ELITE II поражением для АРА и лосартана в частности?
6.2.5. Возможно ли сочетанное применение ИАПФ и АРА в лечении ХСН?
6.2.6. Практические вопросы применения АРА при ХСН
Раздел 7. Вспомогательные средства лечения ХСН
7.1. Периферические вазодилататоры
7.1.1. Исторические предпосылки к применению ПВД при ХСН
7.1.2. Центральная гемодинамика. Зависимость Франка – Старлинга. Понятия "преднагрузка” и "посленагрузка”
7.1.3. Зависимость центральной гемодинамики от тонуса периферических сосудов.
7.1.4. Классификация ПВД по локализации их преимущественного эффекта
7.1.5. Почему прямые вазодилататоры перестали использоваться в качестве основных средств лечения ХСН?
7.1.6. Регуляция сосудистого тонуса при ХСН и классификация ПВД по механизму действия
7.1.7. Альфа-адреноблокаторы в лечении ХСН
7.1.8. Блокаторы медленных КК в лечении ХСН
7.1.9. Нитровазодилататоры в лечении ХСН
7.2.3. Амиодарон в лечении ХСН
7.2.4. Другие возможности антиаритмического лечения при ХСН
7.2.5 Немедикаментозное воздействие на нарушения ритма при ХСН
7.3.1. Механизм действия и выбор дозы при ХСН
7.3.2. Эффективность аспирина при ХСН
7.3.3. Взаимодействие аспирина и ИАПФ
7.3.3.1. Теоретические предпосылки негативного взаимодействия ингибиторов ЦОГ с основными средствами лечения ХСН
7.3.3.2. Результаты исследований по совместному применению аспирина и ИАПФ при лечении ХСН
7.3.4. Аспирин в качестве профилактики тромбоэмболических осложнений
7.4. Непрямые антикоагулянты
7.5. Кортикостероиды
7.6. Статины
Раздел 8. Заключение. Алгоритмы лечения ХСН
Приложение 1. Номограмма для определения площади тела
Приложение 2.Список основных клинических исследований, встречающихся в тексте
Использованные источники:
Профилактика неотложных состояний сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность — это синдром, который характеризуется неспособностью сердца перекачивать необходимое количество крови, ухудшением качества и значительным укорочением ожидаемой продолжительности жизни.
Различают систолическую (невозможность выбросить необходимое количество крови из желудочка) и диастолическую (невозможность полноценного наполнения желудочков кровью), левостороннюю и правостороннюю сердечную недостаточность. При систолической сердечной недостаточности фракция изгнав ния ниже 45 %, при диастолической она может быть сохранена. Для левосторонней сердечной недостаточности характерны застойные явления в легких, артериальная гипотензия, периферическая вазоконстрикция; для правосторонней — периферические, отеки, асцит, высокое ЦВД.
Сердечная недостаточность всегда прогностически неблагоприятна. 30-50 % больных с сердечной недостаточностью погибают внезапно от тяжелых желудочковых аритмий [Luu М. и соавт., 1989; Coats A.J. S. и соавт., 1994].
Для оценки тяжести хронической сердечной недостаточности используют классификацию Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) (табл. 7.1).
Примечание. I функциональный класс по NYHA примерно соответствует I стадии недостаточности кровообращения по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко (1935); И класс — И-Астадии; III — II-Б стадии; IV — III стадии.
Из неинвазивных методов исследования для диагностики, оценки причин, механизмов и тяжести сердечной недостаточности наиболее информативна эхокардиография, причем жизненный прогноз тем хуже, чем ниже фракция выброса левого желудочка.
Пропорциональное пульсовое давление (отношение разницы систолического и диастолического давления к систолическому) коррелирует с сердечным индексом и также может быть использовано для оценки тяжести сердечной недостаточности [Ste[Stevenson L. W., PerloffJ., 1989]>
Для профилактики развития неотложных состояний (сердечной астмы) определяющее значение имеет адекватное лечение хронической недостаточности кровообращения.
Основные принципы лечения сердечной недостаточности
Лечение больных с сердечной недостаточностью должно проводиться по нескольким направлениям:
— устранение причины возникновения сердечной недостаточности (хирургическое лечение клапанного порока, аневризмы сердца, восстановление коронарного кровотока и др.);
— адекватное лечение заболевания, вызвавшего сердечную недостаточность (ИБС, артериальная гипертензия и т. п.);
— устранение (уменьшение) клинических проявлений сердечной недостаточности и повышение толерантности к физической нагрузке;
— предотвращение прогрессирования сердечной недостаточности;
— устранение (уменьшение) и предупреждение развития осложнений сердечной недостаточности, в первую очередь желудочковых аритмий и тромбоэмболии;
— устранение последствий кардиоваскулярного ремоделирования, обусловленного сердечной недостаточностью.
Прежде всего больным показано ограничение потребления поваренной соли, жидкости и алкоголя.
При компенсированной сердечной недостаточности большое значение имеют регулярные физические упражнения продолжительностью 30-40 мин. Если больной не в состоянии переносить нагрузку более 15 мин, то занятия следует проводить 2 раза в день. Интенсивность и продолжительность нагрузки контролируют по самочувствию.
Значительное ограничение физических нагрузок необходимо только на период обострения течения сердечной недостаточности.
Следует уделять внимание лечению заболевания или состояния, вызвавшего или поддерживающего сердечную недостаточность (ИБС, артериальная гипертензия, анемия, нарушение функции щитовидной железы, избыточная масса тела и др.), исключить прием лекарственных средств с отрицательным инотропным действием (антиаритмические препараты I и IV классов, нестероидные противовоспалительные средства и др.).
Медикаментозное лечение проводится по двум направлениям — стимуляция инотропной функции и разгрузка сердца (рис. 7.1).
Для стимуляции сократительной функции сердца традиционно назначают сердечные гликозиды.
Сердечные гликозиды (дигоксин) многие десятилетия успешно применяют при лечении хронической сердечной недостаточности, что является весомым поводом для их дальнейшего использования. Наиболее целесообразно применение сердечных гликозидов у больных с мерцанием предсердий и при сердечной недостаточности III и IV функциональных классов. При сохраненном синусовом ритме дополнительными основаниям к назначению сердечных гликозидов могут быть увеличение размеров сердца, III тон и тахикардия. При лечении сердечной недостаточности следует использовать поддерживающие дозы сердечных гликозидов (дигоксин 0,25 мг/сут) без предварительно дигитализации.
Результаты исследований PROVED и RADIANCE подтвердили, что отмена сердечных гликозидов ухудшает самочувстви больных с сердечной недостаточностью. При этом результате масштабного исследовании DIG показали, что эти препараты н снижают летальность при сердечной недостаточности (рис. 7.2)
У пациентов, переставших реагировать на терапию, добиться временного улучшения состояния можно с помощью внутривеного капельного введения добутамина.
Добутамин у пациентов с сердечной недостаточностью используют в случаях, когда традиционная поддерживающая терапия перестает быть эффективной. Препарат вводят внутривенно капельно со скоростью не более 10 мкг/(кг х мин) под постоянным врачебным наблюдением. Применение добутамина в течение 2-3 сут может оказать временное положительное действие у больных с рефрактерной сердечной недостаточностью.
Диуретики. Тиазидные диуретики (гипотиазид) показаны при умеренной сердечной недостаточности и нормальной функции почек, петлевые (фуросемид, этакриновая кислота) — при выраженной сердечной недостаточности и (или) нарушенной функции почек. В тяжелых случаях приходится прибегать к комбинации диуретиков.
В исследовании RALES показано, что назначение калийсберегающего диуретика спиронолактона в дозе 12,5-25 мг/сут достоверно и выраженно снижает летальность у больных с сердечной недостаточностью, получающих ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и петлевые диуретики. В первую очередь такая эффективность спиронолактона связана с тем, что он является антагонистом альдостерона, продукция которого недостаточно контролируется при лечении ингибиторами АПФ.
Диуретики при сердечной недостаточности назначают исключительно при наличии признаков, свидетельствующих о задержке жидкости. Назначение этих препаратов пациентам с сердечной недостаточностью по схемам или курсам недопустимо. Необходимо использовать минимально достаточные дозы диуретиков, всячески избегать чрезмерного диуреза вследствие опасности возникновения аритмий и тромбоэмболических осложнений.
Периферические вазодилататоры (изосорбида ди- и мононитрат) высокоэффективны при острой застойной сердечной недостаточности. При хронической сердечной недостаточности результаты терапии нитропрепаратами значительно хуже Ю. Н. Беленков и соавт. (1997) указывают на возможность негативного влияния нитропрепаратов на выживаемость при тяжелой сердечной недостаточности, у больных с ИБС, с ДКМП, но особенно при ревматических пороках сердца.
Сравнение результатов лечения пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью артериолярным вазодилататором апрессином и ингибитором АПФ калтоприлом также оказалось не в пользу апрессина (Ну-С). Хотя сочетание изосорбида дннитрата с гидралазином более значительно увеличивает сердечный выброс, чем ингибиторы АПФ, последние эффективнее повышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью (V-HeFT II). Главным образом это связано с тем, что, снижая тонус сосудов, вазодилататоры вызывают дополнительную симпатическую стимуляции, а ингибиторы АПФ оказывают аналогичное гемодинамическое воздействие, снижая нейрогуморальную активность,— гемодинамическая «разгрузка» с нейрогуморальным контролем.
Поэтому при сердечной недостаточности нитропрепараты и их сочетания с апрессином целесообразно использовать в дополнение к ингибиторам АПФ (при их недостаточной эффективности) или вместо ингибиторов АПФ (при их непереносимости). В последнем случае прежде всего нужно попытаться заменить ингибитор АПФ на антагонист ангиотензина II — лозартан калия (см. ниже).
Хроническая сердечная недостаточность (как и артериальная гипертензия) вызывает ряд гемодинамических, нервных и гуморальных адаптационных реакций. Ведущую роль при этом играх активация симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Поэтому при хронической сердечной недостаточности особенно эффективны ингибиторы АПФ и некоторые блокаторы в-адренорецепторов.
Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл, римиприл и др.) — препараты выбора для лечения сердечной недостаточности II-IV функциональных классов (по NYHA). Они эффективны как при систолической, так и при диастолической сердечной недостаточности.
Достоверное увеличение выживаемости при терапии ингибиторами АПФ отмечено при тяжелой сердечной недостаточности (CONSENSUS), умеренной сердечной недостаточности (SOLVD и V-HeFT), дисфункции левого желудочка (SAVE Показана эффективность ингибиторов АПФ для предупреждения и лечения сердечной недостаточности у больных с острым инфарктом миокарда (AIRE, AIREX, GISSI-3, ISIS-4, SAVE Ингибиторы АПФ уменьшают вероятность развития тяжелый желудочковых аритмий и достоверно снижают частоту внезапной смерти (Ну-С, V-HeFT II, TRACE).
Значение применения ингибиторов АПФ для лечения сердечной недостаточности столь велико, что специалисты Амерариканской кардиологической ассоциации предлагают расценивают случаи необоснованного отказа от их использования как сознательное нанесение вреда больному.
Особенно наглядно сравнение результатов применения ингибиторов АПФ и сердечных гликозидов (рис. 7.2).
Понять причины различий в результатах применения этих препаратов несложно, если вспомнить, что еще в 1911 г. J. Mackenzie указывал на то, что «. причиной сердечной недостаточности является истощение запасной силы сердечной мышцы. » (выделено мною — В. Р.), и учесть опасность развивающихся у этих больных нейроэндокринных изменений (см. ниже).
Антагонисты ангиотензина II (лозартан калия и др.) пока не относятся к препаратам первого ряда для лечения сердечной недостаточности. Между тем в исследовании ELITE показано, что лозартан калия не менее эффективен у больных пожилого возраста с тяжелой (III-IV функциональных классов) сердечной недостаточностью, чем ингибитор АПФ каптоприл. Кроме того, при лечении лозартаном побочные эффекты развиваются значительно реже, чем на фоне применения ингибиторов АПФ I или II поколения. Использование антагонистов ангиотензина II вызывает интерес и в связи с тем, что в некоторых тканях, например в миокарде, ангиотензин II в основном образуется без участия АПФ. В связи с этим представляется перспективным совместное применение ингибиторов АПФ и антагонистов ангиотензина II.
Пока же опыт применения антагонистов ангиотензина II при сердечной недостаточности еще невелик, поэтому показания к их назначению лучше ограничить случаями непереносимости ингибиторов АПФ.
Блокаторы р-адренорецепторов. Повышение симпатической активности при сердечной недостаточности первоначально направлено на усиление насосной функции сердца и стабилизацию артериального давления, однако хроническая гиперсимпатикотония наносит организму ощутимый вред. Так, у больных с сердечной недостаточностью при содержании норадреналина в плазме крови ниже средних значений общая смертность составляет 5,9 %, а при содержании норадреналина выше средних величин — 16,5 %, инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия у этих больных развиваются соответственно в 16,1 и 28,2 % случаев [Ben[Benedict С. и соавт., 1996]>
Поэтому в-адреноблокаторы эффективны как при систолической, так и при диастолической сердечной недостаточности. При ДКМП установлена безопасность и эффективность назначения малых доз метопролола (MDC). В исследовании CIBIS показана эффективность применения бисопролола. Особенно впечатляющие результаты были получены у больных с хронической сердечной недостаточностью при использовании блокатора в-адренорецепторов карведилола, обладающего также свойствами а-адреноблокатора и антиоксиданта (MOCHA, PRECISE, исследование карведилола в США и др.)
Лечение блокаторами р-адренорецепторов начинают только в период ремиссии сердечной недостаточности с назначения из минимальных, «гомеопатических» доз. Необходимость примене ния низких доз блокаторов в-адренорецепторов обусловлена как их отрицательным инотропным действием, так и уменьшением плотности в-адренорецепторов (особенно в1-адренорецепторов при хронической сердечной недостаточности (down-регуляция) В связи с этим предпочтительно применение неселективныз р-адреноблокаторов.
Согласно рекомендациям Европейской кардиологической ассоциации (1997), при сердечной недостаточности «стартовая доза метопролола составляет 10 мг/сут, бисопролола — 1,25 мг/сут карведилола — 6,25 мг/сут. В течение 2-3 мес суточная доза метопролола может быть увеличена до 100-150 мг, бисопролола -до 10 мг, карведилола — до 50 мг.
При устойчивых наджелудочковых или желудочковых аритимиях прежде всего следует выяснить состояние электролитное баланса и в необходимых случаях провести его коррекцию (препараты магния, калия). Возникновение желудочковых аритмий у пациентов, получающих сердечные гликозиды, часто является симптомом передозировки.
Для лечения устойчивых желудочковых аритмий и мерцаний предсердий у больных с сердечной недостаточностью относительно безопасен и эффективен только амиодарон (GESICA, EMIAT, SSSD). По возможности следует использовать минимально достаточные дозы амиодарона (200 мг/сут), а при проведении длительной терапии еженедельно делать перерыв в его приеме на 1 день для избежания кумуляции препарата.
У больных с тяжелой сердечной недостаточностью необходимо целенаправленно проводить профилактику развития тромбоэмболических осложнений. В периоды резкого ограничения двигательной активности для предотвращения возникновения ТГЕ и ТЭЛА показано применение гепарина (низкомолекулярных гепаринов), а при мерцании предсердий — непрямых антикоагулянтов (синкумар).
Рекомендации Европейской кардиологической ассоциаций по лечению сердечной недостаточности представлены в табл. 7.2;
Использованные источники:
Раздел 5. Характеристика основной группы препаратов, применяемых для лечения ХСН
5.1 ИАПФ
5.1.1. Механизм действия
Впервые появившиеся в клинической практике в середине 70-х годов ИАПФ (первым был каптоприл) остаются самым большим достижением в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в последнюю четверть ХХ века. За прошедшие 23 года они были названы и «краеугольным камнем лечения ХСН» (E.Braunwald,1991) и «золотым стандартом терапии» (J.Cohn,1998) и даже весь последний период в лечении ХСН определен как «эра ИАПФ» (M.Packer,1995). В настоящее время наиболее изученные ИАПФ (например, каптоприл) имеют 4 показания к применению, которые включают в себя наряду с ХСН также АГ, ОИМ и диабетическую нефропатию.
Кратко посмотрим, в чем же физиологический смысл применения ИАПФ (рис. 24). Как видно, препараты этого класса (показано цифрой 1) блокируют активность ИАПФ или кининазы II. В итоге нарушается образование А II и одновременно разрушается до неактивных пептидов БК (кинины).
А II является мощным вазоконстриктором, стимулятором пролиферации клеток и, кроме того, способствует активации других нейрогормональных систем, таких как альдостерон и катехоламины. Поэтому ИАПФ обладают вазодилатирующим, диуретическим, антитахикардитическим эффектами и позволяют уменьшать пролиферацию клеток в органах-мишенях.
Еще больше их вазодилатирующий и диуретический эффекты увеличиваются в связи с блокадой разрушения БК, который стимулирует синтез вазодилатирующих и почечных простаноидов. Повышение содержания БК как в плазме, так и локально в органах и тканях организма блокирует процессы ремоделирования, необратимых изменений, происходящих при ХСН в миокарде, почках, гладкой мускулатуре сосудов.
Рис. 24. Современное представление о функционировании РААС
Возвращаясь к схеме на рис. 4 (стр. 20 ), можно констатировать, что ИАПФ оптимально восстанавливают нормальный баланс и равновесие различных нейрогормональных систем, участвующих в патогенезе ХСН. Как видно, они ослабляют нагрузку на левую чашу весов (уменьшают вазоконстрикцию, антидиурез и пролиферацию клеток за счет нарушения образования А II) и усиливают давление на правую (вазодилатирующее, диуретическое и антипролиферативное действие за счет нарушения деградации БК, стимулирующего синтез простаноидов и NO). Именно такой сбалансированный механизм действия и определяет высокую эффективность ИАПФ и позволяет им более 30 лет оставаться главными средствами лечения декомпенсации.
Уникальность ИАПФ состоит в том, что они имеют два уровня эффекта:
- немедленный, связанный с блокадой циркулирующих нейрогормонов
- отсроченный, связанный с постепенной блокадой локальных (тканевых) нейрогормонов
Первые эффекты ИАПФ, связанные с блокадой циркулирующих нейрогормонов (см. рис. 19 на стр. 55) наблюдаются сразу после приема первой дозы и заключаются в системной вазодилатации, диуретическом действии и слабом отрицательном хронотропном и антиаритмическом действии. Как правило, больные с ХСН отмечают быстрое уменьшение одышки и застойных явлений, но нередко при этом регистрируется избыточное снижение АД. Влияние на циркулирующую РААС преобладает в действии ИАПФ в первые 2 нед терапии, после чего начинают проявляться долгосрочные эффекты ИАПФ, связанные с блокадой локальных нейрогормональных систем.
Второй (из перечисленных, но отнюдь не по значению) механизмов действия — это влияние на локальные (тканевые) нейрогормоны. Именно это действие определяет особенную эффективность ИАПФ, позволяя им не только улучшать клиническое состояние пациентов, но и защищать органы-мишени (сердце , почки, мозг, периферические сосуды, скелетную мускулатуру) от необратимых изменений, происходящих при прогрессировании ХСН. Как видно из рис. 4 (стр. 20) и 5 (стр. 21), нормализуя баланс нейрогормонов в организме, ИАПФ блокируют процессы ремоделирования сердца. Хочется еще раз подчеркнуть механизм действия этого класса лекарств — не только блокаду образования вазоконстрикторных, антидиуретических и вызывающих пролиферацию нейрогормонов (в основном А II), но и одновременную активацию защитных, вазодилатирующих, диуретических и антипролиферативных нейрогормонов (прежде всего БК). В отличие от раннего периода в 90-е годы брадикининовому механизму придается крайне важное значение в органопротекторном действии ИАПФ. Таким образом, ИАПФ не только улучшают клиническое состояние больных с ХСН, но и замедляют (останавливают) прогрессирование болезни .
Рис. 25. Кривые смертности больных с ХСН III-IV ФК, в течение первого года находившихся на лечении ИАПФ эналаприлом или плацебо, а затем на открытом лечении эналаприлом (исследование CONSENSUS)
Рис. 26. Метаанализ 32 рандомизированных исследований по применению ИАПФ в лечении больных с ХСН (n=7105)
Рис. 27. Снижение риска ССЗ в исследовании НОРЕ
5.1.2. Клиническая эффективность, снижение смертности
Как уже подчеркивалось, только практика является критерием истины и теоретические обоснования к применению ИАПФ должны были быть подтверждены результатами клинических исследований. Первым таким протоколом, доказавшим способность ИАПФ снижать смертность больных с самой тяжелой ХСН (IV ФК), было исследование CONSENSUS, завершившееся в конце 1987 г. Впервые было продемонстрировано, что ИАПФ эналаприл в дозе до 40 мг/сут при добавлении к традиционной тогда терапии гликозидами и мочегонными снижал (по сравнению с плацебо) риск смерти пациентов с тяжелой ХСН на 40% после 6 мес и на 31% после 12 мес лечения. После окончания года наблюдения, основываясь на прекрасных результатах, все больные были переведены на лечение ИАПФ. А в начале 1999 г. был произведен анализ 10-летней судьбы больных, наблюдавшихся в исследовании CONSENSUS (рис. 25). Как видно, еще 4 года после окончания активного лечения кривые не сходились (!), так длительно продолжался эффект более раннего назначения эналаприла. На протяжении всех 10 лет снижение риска смерти под влиянием ИАПФ составило 30%. В итоге 5 больных, исходно имевших IV ФК ХСН, оставались в живых в течение 10 лет (!), и все 5 в группе, которая лечилась эналаприлом с самого начала. Было подсчитано, что эналаприл достоверно продлевал жизнь больных с тяжелой ХСН в 1,5 раза.
Таблица 5. Эффективность ИАПФ по снижению риска смерти при ХСН в зависимости от степени декомпенсации ФК
Использованные источники:
[dph