Рекомендации рко по лечению сердечной недостаточности
Клинические рекомендации по сердечной недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность. Федеральные клинические рекомендации
Федеральные клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности содержат современные сведения об этиологии, патогенезе, клинике, классификации, диагностике данного синдрома. Представлены общие (стратегические) принципы немедикаментозного, медикаментозного и хирургического лечения с учетом дифференцированного подхода к терапии. Рекомендации обобщают опыт ведущих специалистов Российской Федерации в области детской кардиологии, содержат научно-практические данные, соответствующие современным мировым тенденциям ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Рекомендации предназначены для детских кардиологов, педиатров, студентов педиатрических факультетов медицинских вузов.
Торасемид: рекомендации для клинического применения при хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии
Диуретики являются одними из наиболее широко применяемых сердечно-сосудистых препаратов. Эта популярность связана с их высокой эффективностью в лечении артериальной гипертензии (АГ) и отечного синдрома, главным образом у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Наибольшее распространение из тиазидных (или тиазидоподобных) диуретиков получили гидрохлоротиазид в Европе и хлорталидон в США, которые используются при лечении АГ с конца 50-х гг. прошлого века, а также присоединившийся к ним в последние годы индапамид. Согласно новым рекомендациям Европейского общества АГ/Европейского общества кардиологов 2013 г. диуретики наряду с препаратами, блокирующими ренин-ангиотензиновую систему (РАС), β-блокаторами (БАБ) и блокаторами кальциевых каналов (БКК), относятся к препаратам первой линии для лечения АГ [1].
В начале 60-х гг. прошлого века в клиническую практику вошли петлевые диуретики – фуросемид, а затем этакриновая кислота, получившие свое название по месту приложения действия – на протяжении толстой части восходящего колена петли Генле. В этом сегменте восходящего колена петли Генле реабсорбируется от 20 до 30% профильтровавшегося натрия хлорида, что в 2–3 раза больше, чем после приема тиазидных диуретиков. Эти препараты нашли широкое применение в лечении отечного синдрома при различных заболеваниях, особенно при ХСН [2, 3]. Фуросемид и этакриновая кислота вызывают более выраженный, чем тиазидные диуретики, мочегонный эффект, однако этот эффект более кратковременный. После введения или приема внутрь этих петлевых диуретиков (примерно в течение 2–6 ч после однократного приема) экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекращения диуретического эффекта препаратов скорость экскреции ионов натрия снижается до уровня ниже исходного. Описанный «феномен рикошета», обусловленный целым рядом внутри- и внепочечных механизмов поддержания водно-электролитного баланса в условиях недостаточного поступления натрия хлорида в организм, и в дальнейшем способствует активация РАС [2].
Выраженная экскреция ионов натрия (мочегонное действие короткодействующих петлевых диуретиков), происходящая в течение нескольких часов в сутки, компенсируется значительной задержкой ионов натрия по окончании их мочегонного действия (т. е. на протяжении большей части суток). «Феномен рикошета» является объяснением того факта, что при приеме 1 р./сут петлевые диуретики (фуросемид) обычно не увеличивают суточную экскрецию ионов натрия и не оказывают существенного антигипертензивного действия. Для выведения избытка ионов натрия из организма петлевые диуретики необходимо назначать 2–3 р./сут. В исследованиях было показано, что фуросемид и буметанид при одно- или двухкратном назначении в сутки, как правило, недостаточно эффективны как антигипертензивные препараты. Снижение АД при назначении фуросемида 2 р./сут меньше, чем гидрохлоротиазида при приеме 1 р./сут. Эти данные привели к тому, что петлевые диуретики короткого действия не рекомендовались для широкого использования у пациентов с АГ, а их применение ограничивалось случаями на фоне хронической почечной недостаточности .
В 80-е гг. XX в. в клинической практике появился новый петлевой диуретик – торасемид [4]. Торасемид характеризуется высокой биодоступностью и более длительным эффектом, что обусловливает ряд благоприятных фармакодинамических свойств препарата. В отличие от фуросемида, диуретика короткого действия, для торасемида не характерен «феномен рикошета», что связано не только с его большей продолжительностью действия, но и присущей ему антиальдостероновой активностью (блокада рецепторов альдостерона на мембранах эпителиальных клеток почечных канальцев) и снижением секреции альдостерона в надпочечниках (экспериментальные данные).
Как и другие петлевые диуретики, торасемид действует на внутренней поверхности толстого сегмента восходящего колена петли Генле, где он ингибирует транспортную систему Na+/K+/2Cl-. Препарат усиливает экскрецию натрия, хлора и воды, не оказывая заметного влияния на скорость клубочковой фильтрации, почечный кровоток или кислотно-щелочной баланс. Установлено, что фуросемид дополнительно влияет на проксимальные извитые канальцы нефрона, где происходит реабсорбция большей части фосфатов и бикарбонатов. Торасемид не оказывает влияния на проксимальные канальцы, вызывает меньшую потерю фосфатов и бикарбонатов, а также калия с мочой.
Торасемид после приема внутрь быстро всасывается с максимальной концентрацией через 1 ч. Биодоступность препарата выше, чем у фуросемида (80% против 53%), причем она остается высокой при наличии сопутствующих заболеваний и у лиц пожилого и старческого возраста. Период полувыведения торасемида у здоровых лиц составляет 4 ч; он практически не изменяется при ХСН и хронической почечной недостаточности. По сравнению с фуросемидом натрий- и диуретическое действие торасемида наступает позднее и продолжается значительно дольше. Длительность диуретического действия фуросемида при внутривенном введении составляет в среднем 2–2,5 ч и торасемида – около 6 ч; при приеме внутрь действие фуросемида продолжается около 4–6 ч, торасемида – более 12 ч. Торасемид удаляется из кровообращения, подвергаясь метаболизму в печени (около 80% общего количества), и выводится с мочой (около 20% от общего количества у пациентов с нормальной функцией почек).
Недавно в клинической практике в нашей стране появился оригинальный торасемид замедленного высвобождения – Бритомар [5]. Пролонгированная форма торасемида обеспечивает постепенное высвобождение активного вещества, снижая колебания концентрации препарата в крови, по сравнению с обычной формой выпуска препарата. Лекарственное вещество высвобождается более длительно, благодаря этому диурез начинается примерно через 1 ч после приема препарата, достигая максимума через 3–6 ч, длится эффект от 8 до 10 ч. Это позволяет добиться дополнительных клинических преимуществ в лечении. Торасемид с замедленным высвобождением при долгосрочном применении не вызывает изменений уровня калия крови, не оказывает заметного влияния на уровень кальция и магния, показатели гликемического и липидного профиля [5]. Препарат замедленного высвобождения не взаимодействует с антикоагулянтами (варфарином, фенпрокумоном), сердечными гликозидами или органическими нитратами, БАБ, ингибиторами АПФ (иАПФ), блокаторами рецептора ангиотензина (БРА)II, БКК и спиронолактоном. Следует отметить, что одновременное применение с диуретиками иАПФ, и особенно антагонистов минералокортикоидных рецепторов (МКР), предотвращает развитие электролитных нарушений в подавляющем большинстве случаев.
Пролонгированная форма торасемида рекомендуется при отечном синдроме вследствие ХСН, заболеваний почек и печени; при АГ – в качестве монотерапии или в комбинации с другими гипотензивными препаратами.
Хроническая сердечная недостаточность
В настоящее время диуретики занимают одно из ведущих мест в лечении ХСН [3]. Несмотря на то, что отсутствуют данные об их влиянии на прогноз у больных с ХСН, эффективность и клиническая необходимость данного класса препаратов для лечения больных с декомпенсацией сердечной деятельности вне всяких сомнений. Диуретики вызывают быстрое уменьшение симптомов ХСН, связанных с задержкой жидкости (периферические отеки, одышка, застой в легких), в отличие от других средств терапии ХСН. В соответствии с алгоритмом лечения систолической ХСН в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2012 г. диуретики назначаются вне зависимости от функционального класса всем пациентам с имеющимся отечным синдромом. Рациональное применение диуретиков позволяет улучшить клиническую симптоматику и уменьшить число госпитализаций или достичь две важнейшие из шести целей при лечении ХСН [3].
Только с помощью диуретиков можно адекватно контролировать водный статус у больных с ХСН. Адекватность контроля во многом обеспечивает успешность терапии БАБ, иАПФ, БРА и антагонистами МКР. В случае относительной гиповолемии значительно увеличивается риск развития снижения сердечного выброса, гипотонии, ухудшения функции почек. Для лечения ХСН диуретики должны применяться только в комбинации с другими препаратами (БАБ, блокаторы РАС, антагонисты МКР). В таблице 1 представлены диуретики и их дозы для лечения ХСН [6].
Согласно современным клиническим рекомендациям. применение торасемида по сравнению с другими диуретиками имеет целый ряд дополнительных преимуществ. Следует отметить лучшую безопасность и переносимость торасемида по сравнению с фуросемидом [6]. Торасемид – первый петлевой диуретик, который оказывает влияние на прогрессирование сердечной недостаточности и течение патологических процессов в миокарде. Эксперты выделяют антиальдостероновое и антифибротическое действие, доказанное в экспериментальных и клинических исследованиях. В исследовании B. Lopes и соавт. было показано, что торасемид в сравнении с фуросемидом приводит к снижению объемной фракции коллагена и уменьшает развитие фиброза [7]. В одном из российских исследований доказано влияние торасемида на ремоделирование левого желудочка и способность нормализовать соотношение показателей синтеза и распада коллагена [8].
В исследовании TORIC торасемид продемонстрировал способность лучше влиять на прогноз больных с ХСН [9]. В этом исследовании были проанализированы результаты 9-месячного сравнительного лечения торасемидом в суточной дозе 10 мг и фуросемидом 40 мг больных с ХСН. В группе больных, получавших терапию торасемидом, значительно чаще улучшался функциональный класс недостаточности кровообращения, достоверно снизилась сердечно-сосудистая и общая смертность. По результатам исследования американские эксперты пришли к выводу, что торасемид является препаратом выбора среди диуретиков в лечении застойной сердечной недостаточности. В российском многоцентровом исследовании ДУЭЛЬ торасемид по сравнению с фуросемидом быстрее приводил к компенсации, был более эффективен и вызывал меньше нежелательных эффектов (0,3% против 4,2% на фуросемиде), в т. ч. метаболических и электролитных [10].
Недавно И.В. Жиров и соавт. провели одноцентровое рандомизированное открытое исследование для определения сравнительной эффективности торасемида пролонгированного действия и фуросемида у пациентов с ХСН II–III ФК, отечным синдромом и повышенным уровнем натрийуретических пептидов (НП) на степень уменьшения концентрации NT-проМНП [11]. В исследование были включены 40 пациентов с ХСН II–III ФК ишемической этиологии с ФВ ЛЖ менее 40%, разделенных на две равные группы методом рандомизации в конвертах. Первая группа в качестве диуретика получала торасемид пролонгированного действия (Бритомар, фармацевтическая компания «Такеда»), вторая – фуросемид. Титрование дозы проводилось по стандартной схеме в зависимости от выраженности отечного синдрома. Лечение и наблюдение продолжались 3 мес. средняя доза торасемида замедленного высвобождения составила 12,4 мг, фуросемида – 54,2 мг. В обеих группах на фоне лечения наблюдали достоверное улучшение переносимости физической нагрузки, улучшение качества жизни больных, снижение концентрации натрийуретических гормонов. В группе торасемида замедленного высвобождения была тенденция к более значимому улучшению качества жизни (р=0,052) и достоверно более выраженное снижение уровней NT-проМНП (р Контроль замедленного высвобождения, НПМТ про-НПМТ, сердечной недостаточности
Использованные источники:
Новые рекомендации по лечению сердечной недостаточности
Обновленные американские рекомендации по лечению сердечной недостаточности включают два новых препарата – комбинацию блокатора AT2-рецепторов и ингибитора неприлизина (валсартан+сакубитрил) под торговым наименованием Entresto, а также модулятор синоатриального узла ивабрадин под названием Corlanor.
Об изменении стандартов лечения сердечной недостаточности объявили на днях эксперты Американского колледжа кардиологии и их коллеги из Американской ассоциации сердца (АНА) и Общества сердечной недостаточности.
Напомним, что ранее для лечения сердечной недостаточности рекомендовали только ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы АТ2-рецепторов, бета-блокаторы и диуретики.
«В настоящее время мы существенно расширяем число терапевтических опций для пациентов с сердечной недостаточностью. У нас появился такой выбор, которого не было никогда. Обновленные рекомендации, несомненно, помогут улучшить результаты лечения и продлить жизни», — заявила Мэриелл Джессап (Mariell Jessup) из ACC, профессор медицины Пенсильванского университета.
В новостном релизе говорится, что вновь введенные в практику препараты действуют путем расширения периферических сосудов, снижают (биологический) стресс или улучшают функции сердца.
«Не каждому пациенту подходят старые лекарства, которые были в нашем распоряжении ранее. Новые рекомендации помогут врачам подобрать оптимальное лечение для всех. Очень хорошо, что эти документы содержат детальный анализ пользы и рисков при назначении любого из препаратов или их комбинаций», — добавил доктор Клайд Йенси (Clyde Yancy), профессор кардиологии из Северо-Западного университета в Чикаго.
Современные стандарты опубликованы в онлайн издании Journal of the American College of Cardiology, Circulation, and the Journal of Cardiac Failure, где доступны для свободного ознакомления профессионалам медицины.
Многие из вас знакомы с такими препаратами, как омепразол или пантопразол – они блокируют секрецию соляной кислоты в желудке и приносят длительное облегчение при изжоге и болях. Однако ученые не перестают «радовать» нас неизвестными ранее побочными эффектами этой группы препаратов.
Прием статинов перед операциями на сердце может оказаться не просто бесполезной, но и вредной практикой, повышающей вероятность осложнений.
Сможет ли однажды врач выписать вам рецепт на шоколад? Если верить результатам нового исследования, такое возможно: британские ученые доказали, что небольшая порция шоколада каждый день – надежная защита против сахарного диабета и ишемической болезни сердца.
- Новые
- Популярные
Испанские ученые предложили новую мишень для лечения рака кишечника, а.
Британские врачи предложили использовать противовирусные препараты для.
Отравление алюминием может привести к повреждению головного мозга и вн.
Европейские врачи предупреждают: если излучение смартфонов превышает н.
Показатели выживаемости детей с онкологическими заболеваниями резко ул.
Зарубежные исследователи предупреждают, что переработанные продукты и .
Видео о реабилитационном центре Jaunkemeri, Латвия
Фото операционного блока клиники Цюриха
Фото операционного блока клиники Австрии
Внимание!
Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.
Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.
Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей.
При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.
Использованные источники:
Общество специалистов по сердечной недостаточно сти. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр ) [2013 г., PDF, RUS]
Общество специалистов по сердечной недостаточности. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр ) [2013 г., PDF, RUS]
Год выпуска : 2013 г. Автор : Общество специалистов по сердечной недостаточности Жанр : Кардиология/Хроническая сердечная недостаточность Специальность/раздел медицины : Кардиология/Хроническая сердечная недостаточность Издательство : ОССН ISBN : ISSN 1728–4651 Серия : нет Формат : PDF Количество страниц : 94 Качество : Изначально компьютерное (eBook) Язык мед-книги : Русский Описание : Принятие в 2003, 2006 и 2009 годах съездами ОССН и ВНОК (РКО) Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (первый, второй и третий пересмотры) позволило реально улучшить и унифицировать диагностику и лечение декомпенсации сердечной деятельности в России. Хотя за прошедшее десятилетие удалось приблизиться к международным стандартам и технологиям лечения декомпенсации сердечной деятельности, на этом пути все еще имеется немало резервов. При при создании четвертого пересмотра Рекомендаций особое внимание уделялось практической направленности, важной для реальной клинической практики не только для кардиологов, но и терапевтов, и врачей общей практики.
Основные положения Рекомендаций базируются на результатах крупных международных рандомизированных исследований (РКИ), в подавляющем большинстве которых принимали участие российские клинические центры, на результатах мета-анализов, данных нацио нальных программ, исследований и регистров, а также мнениях комитетов экспертов.
Начнем с плюсов, которые вы получаете при использовании таких ссылок и их преимуществах перед torrent’ами :
— Magnet-ссылка не является файлом. А значит, некого схватить за руку и обвинить в распространении собственно торрентов или непосредственно «незаконных» файлов. — Magnet представляет собой строку, которая передает данные программе автоматически, без посредников в виде torrent-файлов. Вы можете спокойно передать такую ссылку друзьям и недругам по почте, ICQ или любым другим видом связи. — Поиск источников информации (пиров) осуществляется через так называемую децентрализованную сеть (DHT- Distributed Hash Table («распределённая хеш-таблица»)), т.е. не управляемую сервером-трекером. Если раньше поиск проходил через трекер, для работы которого, в свою очередь, нужен был сервер, то теперь трекер (а вместе с ним и сервер) совершенно не требуются. — Не требуют регистрации на трекере, клиент становится участником сети DHT — автоматически. — Не требуют поддержания рейтинграх. — Не нужны статические IP адреса для раздачи файлов. — В них не хранится информация о вас и вашем компьютере, и в отличии от торрент-файлов. — Magnet-ссылки открывает любой популярный торрент-клиент (например, uTorrent 2.2.1 — далее я буду приводить примеры на его основе, т.к. он самый распространенный и у многих уже установлен). Вам даже не понадобится никакая другая программа.
Итак, последовательность действий для скачивания по магнитной ссылке :
Включить DHT в торент-клиенте
Через некоторое время торент-клиент найдет раздающих и начнётся закачка по DHT
Вам понравилась раздача? Напишите, пожайлуста что-нибудь в этом топике. Это продлит раздаче жизнь. Кнопка «Спасибо» в реальности этого не делает.
Использованные источники: