Задержка натрия и воды при хронической сердечной недостаточности

ДИУРЕТИКИ В ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Главным патогенетическим механизмом и основным клиническим симптомом при застойной сердечной недостаточности является задержка натрия и жидкости в организме, что, в свою очередь, вызывает отеки, или отечный синдром.

В связи с этим дегидратационная терапия играет основную роль в лечении большого количества пациентов с сердечной недостаточностью. Речь пойдет в первую очередь о преимуществах диуретиков пролонгированного действия.

Отвечает на сложные вопросы назначения мочегонных препаратов в повседневной практике Григорий Павлович Арутюнов, вице–президент Российского научного медицинского общества терапевтов, д.м.н., проф.
— Применение диуретиков приводит к блокированию реабсорбции натрия на разных уровнях почечных канальцев, вслед за Na+ пассивно следует вода. В связи с этим, говоря о современных аспектах применения диуретиков, нельзя забывать о натрийурезе у здорового человека. Экскреция натрия с мочой прямо пропорциональна его количеству в организме, что сопровождается незначительным колебанием уровня Na + . На сегодняшний день известно, что уровень общего натрия в организме может возрастать, но не приводить к отекам. Более того, у практически здоровых людей, имеющих постоянный уровень потребления соли, периодически происходит повышение общего уровня натрия, его депонирование, не приводящее, в свою очередь, к увеличению общего объема жидкости. Это создает дополнительную проблему на практике для врача, т.к. на сегодняшний день не существует общедоступных методов, позволяющих оценить уровень депонирования Na + у конкретного человека.

За сутки здоровый человек с мочой выделяет около 25 г плотных неорганических веществ, среди которых Na + имеет показатели 130–261 ммоль/сут. Экскреция натрия с мочой зависит от:

• среднего уровня потребления соли;
• показателей артериального давления;
• уровня активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

МОЧЕГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА НАТРИЙУРЕЗ

Поскольку большинство диуретиков являются органическими кислотами или основаниями, в значительной степени связанными с белками, мочегонные активно секретируются в просвет проксимальных канальцев, где достигают точки приложения. Период полувыведения диуретиков определяется продолжительностью их действия и режимом дозирования. При назначении петлевого диуретика с коротким периодом полувыведения наблюдается пикообразный натрийурез, а затем значительный последозовый антинатрийуретический период, связанный со снижением концентрации препарата в сыворотке крови. Пикообразный натрийурез приводит к острому поражению почечных канальцев большим количеством натрия, причем эти изменения необратимы и при быстром и избыточном его выведении.

В проведенных нами исследованиях по применению Торасемида-IR был отмечен пик натрийуреза во временной точке 9:00 – 12:00 час., тогда как при применении Торасемида–SR (бритомара) пикообразного натрийуреза удалось избежать. В одном из недавних исследований две дозировки петлевых диуретиков (Музолимин 20 мг и Торасемид 2,5 мг) были оценены как недиуретические. Большинство других изученных дозировок петлевых диуретиков (Фуросемид 40 мг и Торасемид 5 и 10 мг) по суммарному 24–часовому натрийурезу оказались менее эффективными, чем тиазидные диуретики.

Фуросемид 80 мг и Торасемид 20 мг оказались единственной комбинацией, которая повысила 24-часовой натрийурез более чем на 60%.

Было выявлено, что экскреция Na + с мочой вслед за однократным применением петлевого диуретика продолжалась несколько часов; через 5–6 час. натрийурез приблизился к уровню, сопоставимому с таковым плацебо. То есть во временном промежутке с 6:00 до 24:00 час. даже Торасемид не эффективен, кумулятивность натрийуреза сопоставима с таковым у гидрохлортиазида именно за счет наличия натрийдиуретического периода.

Еще одним фактором, снижающим эффективность диуретической терапии, является «рикошетная» ретенция натрия, которая может привести к сохранению симптомов сердечной недостаточности и требует повторного введения препарата. Проведение мочегонной терапии необходимо при ХСН. Петлевые диуретики, с коротким периодом полувыведения, резко увеличивают концентрацию Na + , попадающего в дистальные почечные канальца, что приводит к активации тубулогломерумерной обратной связи.

В результате выделяется аденозин, происходит сужение афферентной артериолы и снижение почечного кровотока, а также повышение реабсорбции натрия. Это состояние «рикошета» характерно для диуретиков с коротким периодом полувыведения (фуросемид).

Было проведено исследование по изучению ретенции натрия (Na + ) путем сравнения двух форм мочегонных препаратов с разной скоростью высвобождения: Торасемид–IR и Торасемид–SR. При применении IR можно соблюдать резкий подъем ретенции натрия с 9:00 до 15:00 час., восстановление реабсорбции происходит с 24:00 до 03:00 час., т.е. в течение примерно 10 час. после применения диуретика с коротким периодом полувыведения наблюдается усиление реабсорбции Na + . Однако при применении SR такого эффекта не отмечалось. Полученные нами результаты полностью соответствуют результатам ранее проведенных фармакологических исследований.

Торасемид–SR имеет более низкую скорость абсорбции и длительный период полувыведения, в связи с чем на его фоне отмечается более эффективный и постоянный натрийурез в период более активного перорального употребления соли (дневные и вечерние часы). Из ранее проведенных исследований известно, чем меньше период полувыведения петлевого диуретика, тем более неблагоприятен прогноз для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

В нашем исследовании Торасемид–IR, обладающий более длительным периодом полувыведения, чем Фуросемид, не лишен этого нежелательного эффекта. Предотвратить это состояние можно с помощью в/в введения диуретика (как пример, Фуросемид), тем самым, обеспечив его постоянную концентрацию в крови. Следует учитывать, что постоянное в/в капельное введение диуретика не всегда возможно, и нежелательно проводить его в течение длительного времени. В данном случае помогут мочегонные с еще более увеличенным периодом полувыведения препарата.

Одним из самых неблагоприятных факторов, которые, возможно, приведут к худшему сердечно-сосудистому прогнозу у соль–чувствительных пациентов, является изменение суточного профиля артериального давления (АД). В ходе проведения исследований было установлено, что изменение профиля АД было связано с изменением суточного колебания натрийуреза у соль-чувствительных пациентов. Риск развития неблагоприятного профиля АД у них составил 83,3%.

Еще одной проблемой, связанной с пикообразным натрийурезом, является изменение параметров центральной гемодинамики (ЦГД), поскольку ретенция натрия в последиуретический период приводит к отложению его на стенках сосудов и повышению их жесткости. При изменении ЦГД у пациентов при высоко- и низкосолевой диете меняется индекс ИА (отношение ударной волны, возникающей во время увеличения давления в аорте, к отраженной волне). Установлено, что на фоне применения Торасемида–SR и Торасемида–IR происходит улучшение показателей центрального АД, ИА, СПВ (скорости пульсовой волны). Причем выявленные улучшения ЦГД, длительно сохраняющиеся, зафиксированы в группе пациентов, принимающих препарат «Бритомар» (Торасемид–SR). Больные, получающие Торасемид–IR, имели менее выраженное улучшение показателей ЦГД. Клинически установлено, что Бритомар меняет жесткость сосудов в лучшую сторону.

Влияние высокосолевой диеты на ЦГД:

• увеличение потребления Na + Cl¯ независимо от повышенного АД влияет на жесткость артерий;
• увеличение потребления натрия приводит к увеличению роста объема как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкости, что вызывает повышение общего периферического сосудистого сопротивления;
• высокое содержание Na + влияет на активацию РААС, это создает условия возникновения воспалительного процесса, инактивируя механизм сосудистого резерва (ремоделирования) не только в центральных сосудах, но и в периферических артериях.

Как известно, многие гормоны влияют на жесткость сосудов. Ангиотензин II стимулирует выработку коллагена, что угнетает синтез оксида азота, а также снижает синтез эластина. Ангиотензин II стимулирует выработку цитокинов и фактора роста, что может вызвать воспаление сосудистой ткани.

Альдостерон делает сосуды жесткими, способствует фиброзу. В ответ на поступление натрия усиливается тонус мышечного слоя сосуда, уменьшается синтез эластина. Na + ухудшает функцию эндотелия за счет сокращения выработки оксида азота.

В мире широко изучается связь натрийуреза с показателями ЦГД, однако не уделяется должного внимания пациентам с уже сформированной сердечной недостаточностью на фоне артериальной гипертензии. Уже с первых этапов развития ХСН начинается повышение реабсорбции Na + и воды, что приводит к повышению осмолярности плазмы, затем снижается почечный кровоток. Следовательно, задержка натрия — главный патологический процесс, т.к. развивается задолго до снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Особенно важно это в аспекте того, что больным с ХСН часто назначаются петлевые диуретики, т.к. они способны вызывать наиболее выраженный натрийурез.

Как известно, диуретики оказывают негативное действие на почки, в которых уже имели место негативные изменения, связанные с ХСН. Также их эффект уменьшается со временем из-за компенсаторной задержки натрия, которая связана с их коротким периодом полувыведения. Итак, терапия мочегонными препаратами может стабилизировать функцию почек, следовательно, способна замедлить прогрессирование ХСН, тем самым, продлить жизнь пациентам. Нельзя забывать о том, что интенсивная, бесконтрольная терапия диуретиками в большинстве случаев приводит к повреждению почек, снижению СКФ, повышению уровня креатинина, росту реабсорбции Na + , развитию резистентности к мочегонным препаратам. В связи с вышесказанным необходимо тщательно изучить влияние назначаемого лекарственного препарата, применяемого при лечении ХСН, на функцию почек, т.к. она может в определенной ситуации ухудшится вследствие неверно выбранной терапии.

Пять правил назначения диуретиков при ХСН:

• терапия начинается только при наличии симптомов нарушения кровообращения;
• назначение диуретиков должно происходить в комбинации с существующей терапией ингибиторами АПФ и бета–адреноблокаторами;
• мочегонная терапия осуществляется только в ежедневном режиме; перерыв в приеме диуретиков может привести к гиперактивации нейрогуморальной системы и росту уровня нейрогормонов, вызывая, тем самым, прогрессирование ХСН;
• назначение диуретиков идет «от слабейшего к сильнейшим»;
• при достижении клинического эффекта (снижение проявлений симптомов нарушения кровообращения, увеличение толерантности к фазе нагрузок), начинается титрация «на понижение».

Табл. Применение препаратов–диуретиков

Использованные источники:

Как справиться с отёками при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность развивается не только из-за осложнений различных заболеваний сердца, но и патология других органов может к ней приводить. Отечный синдром — главный признак недостаточности кровообращения. Помимо мочегонных препаратов существуют другие методы лечения отеков. К ним относятся лечебный режим, специальная диета и не медикаментозные методы лечения. Об этом хотелось бы Вам сегодня рассказать.

Что такое хроническая сердечная недостаточность или ХСН?

При разных патологиях сердца (ИБС, гипертонии, инфаркте миокарда, миокардитах, кардиомиопатиях, пороках сердца, мерцательной аритмии и других) начинает нарушаться сократительная способность сердца, то есть кровь выбрасывается в аорту с меньшей силой, чем в норме. При этом органы и ткани недополучают необходимое количество крови и кислорода, сначала это происходит при чрезмерных физических нагрузках, а позднее — уже и в покое.

Некоторые заболевания также могут приводить к сердечной недостаточности (анемия, цирроз печени, тиреотоксикоз, ожирение, онкопатология).

При каких стадиях ХСН появляются отеки?

Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко предложили выделить стадии недостаточности кровообращения.

Стадия 1. Пациентов обычно беспокоит незначительная одышка, появляются слабость, утомляемость. Кровообращение не нарушено и соответственно отеков нет.

Стадия 2 А. Появляется утомляемость и одышка при небольших физических нагрузках, имеются умеренные нарушения по большому и малому кругу кровообращения, на ногах появляются отеки.

Пациент с асцитом

Стадия 2 Б. Появляется не переносимость малейшей физической нагрузки, одышка в покое. Присоединяются тяжелые нарушения в обоих кругах кровообращения. Отечный синдром очень выраженный, ноги в сильных отеках. Начинает копиться жидкость в полостях: гидроперикард — наличие жидкости в полости сердца, гидроторакс — жидкость в лёгких, асцит — наличие жидкости в животе.

Стадия 3. Конечная стадия. С органами и тканями происходят необратимые изменения. У пациентов обычно отеки по всему телу — анасарка.

Чтобы не допустить финальной стадии сердечной недостаточности, необходимо своевременно, при первых признаках отеков обратиться к врачу!

Лечение отечного синдрома

Прежде всего, необходимо больному соблюдать рациональный лечебный режим. Соблюдение физического, психоэмоционального покоя — важный фактор лечения. Необходим таким пациентам и здоровый крепкий сон не менее 9 -10 часов в сутки.

Больным с выраженными отеками показана госпитализация в стационар и соблюдение постельного режима, длительность которого определяет врач.

Сердечная недостаточность 2Б и 3 стадии также не лечится дома.

Лечебное питание при отеках

При отечном синдроме нужно ограничивать воду и поваренную соль.

Питание, включающее в себя легкоусвояемую калорийную, витаминизированную пищу, может быть даже 6 — 7 разовым. Калорийность не менее 2000 ккал за сутки.

В сутки можно пить 1 — 1,2 литра жидкости, а соли должно быть не более 2 грамм. Интересным считается, что учёный Каррель предложил свою диету, включающую 100 мл молока после каждого приёма пищи (за день получается 700 мл). Молоко, выпитое в теплом виде, сильно увеличивает диурез, то есть больной будет чаще мочиться, что немаловажно при отёках.

Калиевую диету нужно обязательно соблюдать при лечении хронической сердечной недостаточности.

Ведь при лечении мочегонными препаратами, снижается калий в крови. Курага, изюм, орехи, картофель, капуста, греча — обязательно должны быть включены в рацион пациента.

Мочегонные препараты, применяемые при сердечных отёках

Диуретики или мочегонные средства являются главными препаратами в устранении отечного синдрома. При их применении увеличивается выведение почками воды и солей, а также натрия, который может способствовать задержке жидкости.

Что такое «петлевые диуретики»?

Петлевые диуретики считаются самыми эффективными при отеках. Они действуют на уровне петли Генле, которая является структурным элементом в почках.

Всем известный препарат фуросемид (лазикс) относится к этой группе.

Фуросемид 40 мг

При умеренных отёках врач Вам даст совет по приёму 40 мг в сутки, а при выраженных дозу можно увеличить и до 240 мг в сутки.

В любом случае с дозой препарата определяется только врач, сами себе ничего не назначайте, так как при передозировке фуросемида может развиться обезвоживание организма, возникнуть острая потеря магния, калия, хлора.

В случае развития анасарки и асцита показано внутривенное введение фуросемида.

Калийсберегающие диуретики при лечении сердечной недостаточности.

Являются также препаратами выбора при лечении отеков. У всех пациентов, кто сталкивался с отеками, на слуху препарат — верошпирон (спиронолактон).

Верошпирон – хороший препарат для борьбы с сердечными отеками

Верошпирон 25 мг

Его преимущество, что он не выводит калий, но при этом все-таки обладает мочегонным эффектом и отлично выводит натрий.

Как показывает практика, верошпирон в дозе от 25 до 50 мг в день утром однократно, быстро борется с отеками на ногах. Доза может быть увеличена взависимости от степени выраженности отеков. Назначается курсом от двух до шести недель.

Другие мочегонные средства

К ним относятся такие препараты, как гипотиазид и индапамид. Назначение их возможно, но, при лечении отечного синдрома при сердечной недостаточности, они не очень эффективные. Тем более, к гипотиазиду, например, возникает привыкание и необходима прерывистость лечения.

Восполнение дефицита калия и магния при лечении диуретиками

Одной диетой не всегда получается справиться с пониженным содержанием калия и магния в крови.

В таком случае допустимо назначение панангина по две таблетки три раза. А при сильной мочегонной терапии возможны даже проявления гипокалиемии: начинается резкая мышечная слабость, тошнота, рвота. В таких случаях показано внутривенно капельное введение препаратов калия.

Мочегонные средства растительного происхождения

1. Настой из листьев березы. Заливаем 200 мл кипящей воды две чайной ложки мелко нарезанных листьев, после настаивания пьют по 1/4 стакана до четырёх раз в день.
2. Брусничный лист. Используется отвар. Можно настаивать в термосе, три столовые ложки заливаем литром кипятка, выдерживаем и пьем по половинке стакана до трех раз в день.
3. Настой цветков василька. Готовим настой из одной столовой ложки цветков (заливаем 200 мл кипятка), настаиваем. Принимать не менее двух столовых ложек четыре раза в день.

Также среди народных способов лечения отеков популярностью пользуется почечный чай и мочегонный сбор.

Преимуществом растительных мочегонных средств является отсутствие побочных действий. Но помните, что травы могут применяться при незначительных отёках! Продолжительность фитотерапии определяет только врач!

Хирургическое лечение отечного синдрома

При хронической сердечной недостаточности 2 Б и 3 стадиях экссудат или патологическая жидкость скапливается уже в полостях, развивается асцит и гидроторакс. Присутствие свободной жидкости в брюшной и плевральных полостях обычно определяется методом ультразвуковой диагностики.

Жидкость в легких

Так как одними мочегонными препаратами в этом случае не справиться, то терапевты часто прибегают к помощи хирургов. Они проводят лапароцентез для извлечения жидкости из брюшной полости, а плевральную пункцию — из легких.

Эти процедуры достаточно серьезные, так как при эвакуации большого количества экссудата (а в брюшной полости бывает и 10 литров накапливается), возможно, резкое снижение артериального давления. Поэтому больные после этих манипуляций наблюдаются врачами в палате интенсивной терапии. Также после удаления жидкости из полостей, необходим контроль УЗИ для оценки эффективности процедуры.

В заключение хочется добавить, что отеки при хронической сердечной недостаточности, являются серьезной проблемой, как для пациента, так и для врача. Поэтому своевременное их лечение является залогом хорошего прогноза при сердечной недостаточности.

Использованные источники:

Лечение отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности

О статье

Автор: Ефремова Ю.Е. (ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России)

Для цитирования: Ефремова Ю.Е. Лечение отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности // РМЖ. 2015. №27. С. 1622-1624

В статье освещен вопрос лечения отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности

Для цитирования. Ефремова Ю.Е. Лечение отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности // РМЖ. 2015. № 27. С. 1622–1624.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, сердечная недостаточность определяется как следствие нарушений структуры и функции сердца, которые приводят к неспособности сердца доставлять кислород со скоростью, сопоставимой с метаболическими потребностями тканей, несмотря на нормальное давление наполнения [1]. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это синдром, к которому приводят различные причины поражения миокарда. Основными причинами ХСН являются ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония (АГ), реже – кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, болезни перикарда и др. Частота распространенности ХСН в возрастной группе 25–54 лет составляет 1%, в группе 65–74 лет – 4–5%, около 10% – у лиц старше 75 лет. По сравнению с периодом 20-летней давности имеются данные о 4-кратном увеличении госпитализаций по поводу ХСН. Частично это объясняется увеличением средней продолжительности жизни [2]. По результатам российского эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН в России составляет в среднем 7,9%, в т. ч. клинически выраженная – 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе от 20 до 29 лет до 70% у лиц старше 90 лет [3]. Наличие сердечной недостаточности повышает риск смерти в 4 раза.
Лечение пациентов с ХСН – сложная задача современной медицины, поскольку сердечная недостаточность является лишь синдромом, который может развиться как осложнение многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Терапия больного с ХСН в первую очередь должна включать в себя лечение основного заболевания. Основная цель лечения ХСН – снижение смертности, а также [2]:
– уменьшение клинических симптомов ХСН;
– уменьшение частоты развития основных осложнений;
– поддержание или улучшение качества жизни больного;
– улучшение функции левого желудочка;
– увеличение переносимости физической нагрузки;
– уменьшение потребности в госпитализации;
– предотвращение побочных эффектов терапии.
Медикаментозное лечение ХСН включает в себя большое количество препаратов, самыми распространенными из которых являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ); блокаторы рецепторов к ангиотензину II; диуретики; β-адреноблокаторы и антагонисты рецепторов минералокортикоидов (антагонисты альдостерона). Применение определенного препарата при лечении ХСН направлено на решение конкретных задач. Рассмотрим подробнее лечение отечного синдрома при ХСН с помощью диуретической терапии.
Периферические отеки при сердечной недостаточности являются следствием задержки жидкости, вызванной сниженным почечным кровотоком и нейрогормональными изменениями. Преимущественно они развиваются на нижних конечностях. При значительной задержке жидкости возможно наличие асцита и/или гидроторакса. Для лечения отечного синдрома применяются диуретики. Препараты этого класса показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме [4]. Диуретики применяются для симптоматического лечения ХСН. Они препятствуют задержке жидкости в организме, увеличивают экскрецию соли и воды, что приводит к уменьшению застойных явлений. На фоне их использования снижается общее периферическое сосудистое сопротивление, уменьшается пред- и постнагрузка, в связи чем уменьшается дилатация левого желудочка.
Существуют 5 классов мочегонных средств (табл. 1), которые действуют на различные части петли Генле.
При начальных стадиях ХСН возможно применение тиазидных диуретиков. При тяжелой ХСН возможна комбинация петлевых и тиазидных диуретиков, что приводит к усилению мочегонного эффекта. При выраженном отечном синдроме и/или декомпенсации ХСН целесообразно введение диуретиков парентерально. Петлевые диуретики фуросемид и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН.

Торасемид используется в клинической практике с 1980-х гг. При отечном синдроме данный препарат назначается по 5 мг утром после еды; при необходимости дозу увеличивают до 20 мг 1 р./сут. По сравнению с фуросемидом торасемид характеризуется более высокой биодоступностью, которая не уменьшается при отечном синдроме, меньше влияет на концентрацию в плазме калия, магния, действует длительнее и обладает антиальдостероновыми свойствами (блокада рецепторов альдостерона на мембранах эпителиальных клеток почечных канальцев и снижение секреции альдостерона в надпочечниках). К плейотропным свойствам торасемида относят способность данного препарата ингибировать синтез и депозицию коллагена 1 типа в миокарде у пациентов с ХСН. Кроме того, в отличие от пациентов, получающих фуросемид, у пациентов в группе торасемида снижается концентрация в сыворотке крови C–терминального пропептида проколлагена 1 типа (маркера миокардиального фиброза) [6]. Торасемид снижает смертность, а также частоту и продолжительность госпитализаций по поводу ХСН. Кроме того, он приводит к повышению переносимости физической нагрузки, улучшает функциональный класс (ФК) ХСН (по NYHA) и качество жизни пациентов.
В исследовании TORIC среди 1377 пациентов с ХСН торасемид привел к достоверному снижению сердечно-сосудистой смертности в сравнении с фуросемидом [7]. В этом исследовании были проанализированы результаты 9–месячного сравнительного лечения торасемидом в суточной дозе 10 мг и фуросемидом 40 мг больных с ХСН. В группе больных, получавших терапию торасемидом, значительно чаще улучшился ФК недостаточности кровообращения и достоверно снизилась сердечно-сосудистая и общая смертность.
В последнее время на российском рынке лекарственных средств появился торасемид замедленного высвобождения – Бритомар®. Препарат обеспечивает постепенное высвобождение активного вещества. Благодаря этому снижаются колебания концентрации препарата в крови по сравнению с обычной формой. Бритомар® – таблетка на основе гидрофильной матрицы из гуаровой камеди, которая является натуральным водорастворимым полимером, получаемым из семян растения семейства бобовых. В фармацевтической промышленности гуаровая камедь широко используется при создании лекарственных форм с пролонгированным высвобождением. В желудочно-кишечном тракте она образует подобие губки, которая обеспечивает замедленное высвобождение препарата. Лекарственное вещество высвобождается более длительно, благодаря этому диурез начинается примерно через 1 ч после приема препарата, достигая максимума через 3–6 ч, длится эффект от 8 до 10 ч. Замедленное высвобождение препарата позволяет добиться дополнительных клинических преимуществ в лечении отечного синдрома при ХСН.
Торасемид при долгосрочном применении не вызывает изменений уровня калия крови, не оказывает заметного влияния на уровень кальция и магния, показатели гликемического и липидного профиля [8]. Препарат не взаимодействует с антикоагулянтами (варфарином), сердечными гликозидами или органическими нитратами, другими препаратами, наиболее часто применяемыми при лечении ХСН, такими как β-адреноблокаторы, иАПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II и антагонисты рецепторов минералокортикоидов.
Торасемид пролонгированного действия в сравнении с другими мочегонными препаратами изучался в ряде исследований. Так, в российском одноцентровом рандомизированном открытом исследовании изучалась сравнительная эффективность торасемида пролонгированного действия и фуросемида у пациентов с ХСН II–III ФК, отечным синдромом и повышенным уровнем натрийуретических пептидов [9]. В исследование были включены 40 пациентов с ХСН ишемической этиологии с фракцией выброса левого желудочка менее 40%, разделенных методом рандомизации на 2 равные группы: 1-я получала торасемид пролонгированного действия (Бритомар®), 2-я – фуросемид. В обеих группах на фоне лечения наблюдали достоверное улучшение переносимости физической нагрузки, улучшение качества жизни больных, снижение концентрации натрийуретических гормонов. В группе торасемида замедленного высвобождения были выявлены тенденция к более значимому улучшению качества жизни (р=0,052) и достоверно более значимое снижение уровней NT-промозгового натрийуретического пептида (р 17.12.2015 Трудности применения β-блокаторов при хр.

Статья посвещена трудностям применения β-блокаторов при хронической сердечной недостаточно.

В статье рассмотрено применение таурина, обладающего гепатопротекторными и метаболическием.

Использованные источники:

Патогенез и возможности современного лечения отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является конечным звеном сердечно-сосудистого континуума и одной из ведущих причин внезапной сердечной смерти (ВСС). В 2005 г. American Heart Association и American College of

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является конечным звеном сердечно-сосудистого континуума и одной из ведущих причин внезапной сердечной смерти (ВСС). В 2005 г. American Heart Association и American College of Cardiology (AHA/ACC) выпустили клинические рекомендации по лечению больных ХСН в зависимости от ее стадии. В новой классификации, представленной в табл. 1, традиционная градация по функциональному классу Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) была дополнена стадиями развития ХСН, вследствие чего произошло разделение на пациентов, имеющих риск возникновения ХСН (стадии А и В), и пациентов с клиническими проявлениями ХСН (стадии С и D).

Патофизиология отеков при ХСН

У здоровых людей объем циркулирующей крови (ОЦК) и межклеточное пространство, составляющие вместе объем внеклеточной жидкости (ОВЖ) в организме, являются величиной постоянной, несмотря на потребление и потерю натрия и воды. Поскольку среди всех катионов внеклеточной жидкости 90% представляют собой ионы натрия, то они фактически и контролируют ОВЖ. Контроль ОВЖ зависит от натриевого баланса, за который отвечают почки. Если ОВЖ увеличивается у здорового человека, то почки экскретируют избыточное количество натрия и воды. У пациентов с ХСН почки избыточно задерживают натрий даже при увеличении ОВЖ.

Задержка натрия и воды не обязательно может происходить вследствие снижения сердечного выброса, т. к. отечный синдром может возникать также при состояниях, при которых сердечный выброс повышен: при тяжелой анемии, тиреотоксикозе, хронической артериовенозной фистуле, болезни Педжета и квашиоркоре [1]. Кроме того, задержка натрия не связана со снижением ОЦК, поскольку при ХСН ОЦК увеличивается. Таким образом, очевидно, что задержка натрия и воды при ХСН является частью глобального механизма, который предпринимает организм для поддержания нормального артериального давления (АД).

Данные, полученные на пациентах с нелеченной тяжелой дисфункцией левого желудочка, позволили по-новому взглянуть на патофизиологию развития отеков при ХСН [2]. Несмотря на 50-процентное снижение сердечного выброса, АД у пациентов сохранялось нормальным благодаря повышенному общему периферическому сосудистому сопротивлению. Общий объем жидкости в организме был выше нормы на 16%, и большая его часть находилась в межклеточном пространстве, а ОЦК был увеличен на 34%. Эффективный почечный кровоток был снижен на 30% вследствие сильно выраженной вазоконстрикции почечных артерий. Скорость клубочковой фильтрации была снижена в меньшей степени, что свидетельствовало о том, что спазм эфферентных сосудов был выражен больше, чем афферентных. Концентрация норадреналина была в 6 раз, а активность ренина плазмы — в 9 раз выше верхних границ нормы, альдостерон был в 6 раз больше нормы, а предсердный натрийуретический пептид — в 15 раз. Поэтому оказалось, что натрийзадерживающее действие катехоламинов и ренин-ангиотензиновой системы превалировало над натрийуретическим эффектом предсердного натрийуретического пептида на поздних стадиях ХСН.

Считается, что снижение почечного кровотока активирует секрецию ренина при ХСН, вследствие чего происходит повышение продукции ангиотензина II и альдостерона. Они, в свою очередь, увеличивают реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, а также приводят к развитию гипертрофии левого желудочка и фиброзу миокарда.

Хотя диуретики напрямую не влияют на патологические процессы, происходящие при ХСН, они остаются основой симптоматической терапии по уменьшению объема внеклеточной жидкости, уменьшая выраженность застойных явлений в легких и периферических отеков.

Петлевые диуретики

Наиболее часто при ХСН используются диуретики, влияющие на восходящую петлю Генле канальцевого аппарата почек. В большей степени натрий реабсорбируется в проксимальных канальцах (60–65%) и в петле Генле (20%). При использовании в максимальных дозах петлевые диуретики могут привести к экскреции 20–25% реабсорбированного натрия [3].

Короткодействующие диуретики, такие как фуросемид, приводят к выраженному натрийурезу в течение 6 часов после назначения. Тем не менее, экскреция натрия в остальные 18 часов дня снижается до очень низкого уровня, поскольку потеря жидкости, вызванная фуросемидом, приводит к активации натрийсберегающих механизмов, которые запускают ренин-ангиотензин-альдостероновую (РААС) и симпатическую нервную системы. Повышенные концентрации таких нейрогормонов, как ангиотензин II, альдостерон и норадреналин, вызывают усиление реабсорбции натрия в канальцах [4–6], приводя, таким образом, к еще большей задержке натрия в организме. Следовательно, если пациент не находится на гипосолевой диете, то, несмотря на проведение диуретической терапии, он практически не будет выделять из организма натрий. Возможные решения данной проблемы включают в себя жесткое соблюдение гипосолевой диеты (не более 2–3 г/сутки), прием диуретиков дважды в день или увеличение дозы диуретиков. Максимальный диурез в течение дня происходит после первой дозы диуретиков, но активация натрий-сберегающих механизмов может ограничить ответ на прием второй дозы. Совместное применение диуретиков и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), занимающих первую строчку препаратов, использующихся для лечения ХСН, позволяет уменьшить ответную активацию РААС и, как следствие, усилить диуретический эффект от второй дозы диуретика в течение дня.

У пациентов с поздними стадиями ХСН и гиперсекрецией ренина внутривенное введение петлевых диуретиков может привести к резкому возрастанию уровня ренина и норадреналина в плазме и, следовательно, к спазму артериол и подъему АД. Данное повышение постнагрузки может способствовать кратковременному снижению сердечного выброса и повышению давления заклинивания легочной артерии, что клинически может выражаться в усугублении одышки, которая продолжается в течение часа после начала диуретической терапии, после чего выброс вазоконстрикторов резко снижается [7].

Нарушения электролитного баланса, в частности гипокалиемия, являются наиболее частым побочным эффектом петлевых диуретиков. Из-за него на фоне терапии этим классом препаратов может увеличиваться смертность за счет жизнеопасных аритмий. Так, в исследовании SOLVD [8] лечение диуретиками сопровождалось повышением общей смертности, сердечно-сосудистой смертности и числа внезапных сердечных смертей. Другие побочные эффекты включают гиперурикемию, а также ототоксичность и нарушение толерантности к глюкозе (редко).

Биодоступность фуросемида, принятого перорально, составляет только 50%, при этом существует большая вариабельность данного показателя у разных пациентов [9]. В основном, доза перорально назначаемого фуросемида должна быть в два раза больше, чем назначавшаяся до этого внутривенная доза.

В этой связи особый интерес вызывают новые петлевые диуретики, такие как торасемид, которые имеют ряд преимуществ по сравнению с другими петлевыми диуретиками (табл. 2). В отличие от фуросемида, параметры, характеризующие распределение торасемида в организме, практически не изменяются в зависимости от приема пищи и уровня альбумина в плазме. Возможным дополнительным преимуществом фуросемида является его способность блокировать рецепторы альдостерона и препятствовать дальнейшему прогрессированию фиброза миокарда [10].

В постмаркетинговом исследовании TORIC (TOrasemide In Congestive Heart Failure) проводилось сравнение эффективности и безопасности торасемида (10 мг/сутки), фуросемида (40 мг/сутки) и других диуретиков у 1377 пациентов с ХСН II–III функционального класса по NYHA. Торасемид по эффективности превзошел фуросемид и другие диуретики. Так, уменьшение функционального класса ХСН произошло у 45,8% и 37,2% в группах торасемида и фуросемида соответственно (р = 0,00017). Кроме того, торасемид реже вызывал гипокалиемию, по сравнению с фуросемидом (у 12,9% и 17,9% соответственно; р = 0,013). Положительное влияние торасемида на прогноз у больных ХСН подтверждалось более чем в два раза меньшей смертностью по сравнению с группой, получавшей фуросемид и другие диуретики [11].

В крупном рандомизированном исследовании PEACH (PharmacoEconomic Assessment of torаsemide and furosemide in the treatment of patients with Congestive Нeart failure) сравнивали влияние торасемида и фуросемида на конечные точки и качество жизни у больных ХСН II–III функционального класса по NYHA [12]. Продолжительность лечения составляла 6 месяцев. Различий в эффективности двух препаратов в отношении функциональных классов, частоты госпитализаций и смертности обнаружено не было. Несмотря на большую стоимость лечения торасемидом, оно было не менее экономически эффективным, чем лечение фуросемидом. Причиной этого была большая стоимость госпитализаций и визитов к врачу больных, принимавших фуросемид. Торасемид оказывал более благоприятное влияние и на качество жизни у данной группы больных.

В ряде исследований была также продемонстрирована высокая эффективность торасемида при выраженной (клиренс эндогенного креатинина

Д. А. Напалков, кандидат медицинских наук, доцент ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Использованные источники: