Диагностика правожелудочковой сердечной недостаточности

Симптомы правожелудочковой недостаточности и терапия

При сердечной недостаточности снижается сократительная способность сердечной мышцы, что сопровождается возникновением застойных явлений в малом или большом круге кровообращения. Выделяют смешанную, левожелудочковую и правожелудочковую сердечную недостаточность. Правожелудочковая недостаточность провоцирует застойные процессы в большом круге кровообращения, ограничивая, таким образом, выброс крови в малый круг.

Симптомы и проявления правожелудочковой недостаточности

Правожелудочковая сердечная недостаточность может проявляться в острой и хронической форме. При этом симптоматика может отличаться.

Изменения в работе миокарда при хронической форме заболевания длительное время могут перекрываться компенсаторными механизмами. При этом возрастает сила и частота сокращений, вследствие расширения диаметра капилляров снижается диастолическое давление.

Однако компенсаторные способности ограничены. В дальнейшем наблюдается снижение объема выбрасываемой крови, увеличение накапливающейся крови в желудочках, переполнение желудочков в момент диастолы. Это приводит к растяжению сердечных волокон. Таким образом развивается патологическая гипертрофия миокарда.

После компенсации наступает стадия декомпенсации, сопровождающаяся процессами дистрофии и склерозирования. Сердцу не хватает питания, так как оно не получает в достаточном объеме кровь.

На начальной стадии правожелудочковая недостаточность проявляет себя следующим образом:

• Учащение сокращений;
• Возникновение отеков;
• Снижение температуры в конечностях.

Отечность постепенно нарастает, становится все более стойкой. Изначально она возникает в нижних конечностях у тех, кто много времени проводит на ногах, а у лежачих пациентов наблюдается в области крестца. По мере развития сердечной недостаточности, отеки могут подниматься выше, распространяясь на область бедер, стенку брюшины, поясничную область. Следствием длительно текущей патологии может стать асцит – скопление жидкости в брюшной полости.

Также заболевание проявляет себя гипотермией конечностей и набуханием вен на шее. Изначально расширение вен наблюдается только в положении лежа, однако по мере нарастания симптомов, это происходит и в положении сидя, так как давление в венах все больше увеличивается.

При диагностике обнаруживается увеличение печени. Пальпация печени сопровождается болезненностью. При стремительно развивающейся сердечной недостаточности могут возникать резкие боли, локализующиеся под ребрами. Они связаны с растяжением печеночной капсулы. Как правило, на работе органа эти изменения не сказываются. При тяжелой форме патологии может развиться фиброз печени, сопровождающийся уплотнением края органа.

Недостаточность правого желудочка может развиваться на фоне митральных пороков сердца, эфиземы легких и т.д.

Острая форма заболевания

Острая форма заболевания сопровождается возникновением легочной гипертензии, в результате приводящей к уменьшению объема крови, выбрасываемой желудочком.

Острая правожелудочковая недостаточность чаще возникает на фоне тромбоэмболии легочной артерии. Застой крови проявляется тем же признаками:

• Болью под ребрами с правой стороны грудины;
• Снижением АД;
• Пульсирующими венами на шее;
• Одышкой;
• Посинением кожных покровов.

В сравнении с левожелудочковой сердечной недостаточностью декомпенсация наступает раньше, так как компенсаторные механизмы правого желудочка меньше. Это связано с тем, что левый желудочек – самый мощный отдел сердца. В то же время при левожелудочковой недостаточности все патологические процессы протекают намного быстрее.

Неотложная помощь при острой правожелудочковой недостаточности

При возникновении признаков приступа необходимо сразу вызвать бригаду скорой помощи. До того как она прибудет, верхнюю половину туловища следует приподнять. Важно обеспечить доступ кислорода: открыть окна, а также развязать галстук и расстегнуть воротник. Человеку следует обеспечить полный покой. На нижние конечности накладывают венозные жгуты на 30 минут.

Методы диагностики

Сердечная недостаточность является следствием других заболеваний сердца, поэтому при диагностике внимание уделяется имеющимся в анамнезе данным, а также выявлению имеющихся нарушений.

На самой ранней стадии на развитие патологии могут указывать быстрая утомляемость и одышка.

В анамнезе у таких пациентов зачастую присутствует ишемическая болезнь сердца, инфаркты миокарда, патологии невыявленной этиологии, ревматические атаки.

К специфическим признакам, указывающим на развитие сердечной недостаточности, относятся: отеки в области голеностопного сустава, асцит, прослушивание 3 тона сердца, а также размытые границы сердца.

Электрокардиограмма позволяет выявить гипертрофические изменения, плохое кровоснабжение и аритмии. Состояние деятельности миокарда определяется не только в покое, но и с нагрузкой. Такие обследования, подразумевающие постепенное нарастание нагрузки, позволяют выявить резервный потенциал сердечной мышцы.

Проведение эхокардиографии позволяет определить причину патологии и оценить, в какой степени сердце выполняет свою функцию по перекачиванию крови.

Магнитно-резонансная томография дает возможность выявить ишемическую болезнь сердца, имеющиеся пороки (как врожденные, так и приобретенные) и другие проблемы.

При тяжелом течении проводятся дополнительные исследования, позволяющие выявить нарушения, которые затронули другие внутренние органы.

Принципы лечения

Лечение подразумевает устранение следующих проблем:

1. Предупреждение перегрузки сердца;
2. Устранение симптоматики;
3. Устранение последствий.

Основное лечение должно быть направлено на устранение первопричины. Это может быть ишемическая болезнь сердца, гипертония, миокардит и т.д.

При тромбоэмболии необходимо экстренное удаление тромба, которое выполняется хирургическим путем либо путем растворения.

• Эуфиллин и ганглиоблокаторы необходимы для уменьшения легочной гипертензии.
• Шоковое состояние снимается симпатомиметиками.
• Лечение инфаркта подразумевает восстановление нормального кровоснабжения коронарных сосудов.
• Антибактериальные препараты назначаются при пневмонии.

Нередко проблема может быть решена только при помощи хирургического вмешательства. Это актуально при пороках сердца, сердечной аневризме.

Острая правожелудочковая недостаточность, а также хроническая форма при тяжелом течении подразумевают постельный режим, отсутствие физических нагрузок и психического напряжения. В иных случаях допустимы нагрузки, которые не будут нарушать нормальное самочувствие.

Следует ограничивать потребление жидкости, так как обильное питье будет провоцировать еще большие отеки. Пить следует не более 500-600 мл в сутки, также следует отказаться от потребления соли. Пища должна легко усваиваться и быть насыщенной витаминами.

Лечение хронической формы может быть дополнено диуретической терапией. При присоединении симптомов мерцательной аритмии назначают сердечные гликозиды.

Медикаментозное лечение включает в себя следующие препараты:

• Сердечные гликозиды. Это препараты, действие которых направлено на увеличение сократительной способности миокарда, они повышают переносимость физических нагрузок.
• Вазодилататоры и ингибиторы АПФ. Позволяют снизить тонус сосудов, способствуют расширению артерий и вен, в результате чего снижается сопротивление сосудов и увеличивается объем выбрасываемой крови.
• Нитраты. Под их воздействием улучшается наполнение желудочков кровью, расширяются артерии, увеличивается выброс крови.
• Диуретические препараты. Стимулируют вывод жидкости из организма, снижая отечность.
• Бета-адреноблокаторы. Приводят к снижению частоты сокращений, нормализуют питание сердечной мышцы кровью, увеличивают объем выброса.
• Антикоагулянты. Предотвращают образование в сосудах тромбов.
• Препараты, направленные на улучшение метаболических процессов в миокарде.

Пациентам, у которых выявлена сердечная недостаточность, важно изменить свой образ жизни:

1. Привести к норме вес. Избыточная масса тела осложняет состояние пациента, увеличивая нагрузку на сердце.
2. Соблюдение диеты.
3. Обязательны физические нагрузки, регламентированные врачом.
4. Избавление от вредных привычек.

Использованные источники:

Симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности

Правожелудочковая сердечная недостаточность и проблемы ее лечения стали объектом внимания современной кардиологии совсем недавно. Раньше она рассматривалась как одно из осложнений болезней сердца. Однако, в медицинской статистике на ее долю приходится около 10 процентов заболеваний сердечно-сосудистой системы. По этой причине многие врачи-кардиологи выделяют этот вид сердечной недостаточности в отдельное заболевание. Основная группа риска – мужчины старше 40 лет и лица, страдающие врожденными пороками миокарда.

Что это такое

Заболевание выражается в неспособности мускулатуры правого желудочка сокращаться с достаточной силой. Вследствие этого венозная кровь выбрасывается в легочную артерию не полностью, и каждая новая порция приводит к повышению давления на стенку желудочка и вызывает ее увеличение. Возникает застой в большом круге кровообращения, снижается поступление крови в легкие, затрудняется доступ кислорода в организм.

Формы заболевания

В виде врожденной аномалии это заболевание встречается крайне редко. Чаще всего оно носит вторичный характер и является следствием легочной гипертензии различного происхождения и хронической недостаточности левого желудочка.

Правосторонняя сердечная недостаточность по форме протекания бывает:

• острой – в течение нескольких дней (а в некоторых случаях и часов) происходит катастрофически быстрое повышение давления в полости легочной артерии, влекущее за собой расширение правого желудочка, остановку сердечной мышцы вследствие недостаточного кровоснабжения и смертельный исход;
• хронической – увеличение правого желудочка происходит за счет мышечной массы в следствие постепенного прижизненного нарастания легочной гипертензии и заканчивается также прекращением сокращений сердечной мышцы вследствие недостаточного кровоснабжения.

Причины

Острая форма заболевания чаще всего является следствием резкого повышения давления в устье легочной артерии больше 25 мм рт. ст. вследствие:

• приступа бронхиальной астмы в тяжелой форме – вследствие сокращения гладкой мускулатуры его стенок происходит сужение просвета бронхов и наступает кислородное голодание, провоцирующее увеличение давления крови в легочной артерии;
• попадания воздуха в плевральную полость грудной клетки (пневмоторакс), вызванного механическим повреждением ее стенок или разрушением легочной ткани и вызывающего сжатие легкого и прекращение поступления кислорода в организм;
• плеврита в экссудативной форме – накапливающаяся в плевральной полости воспалительная жидкость сдавливает легкое;
• закупорки (тромбоэмболии) одной из веток легочной артерии оторвавшимся тромбом;
• отравление кардиотропными препаратами;
• хроническая форма правожелудочковой недостаточности связана с обширным кругом заболеваний. Она возникает при
• заболеваниях легких незаразного происхождения – хронической пневмонии, пневмокониозах, саркоидозе, фиброзирующем альвеолите, опухолях легких;
• инфекциях – например при туберкулезе;
• заболеваниях бронхов – бронхоэктазах, бронхиальной астме, эмфиземе легких, хронических бронхитах;
• деформациях грудной клетки и позвоночника вызванных травмами, неправильной осанкой, болезнями обмена веществ например, перенесенным в детстве рахитом;
• заболеваниях, вызывающих нарушения дыхательных рефлексов и поражение центра дыхания;
• сильная степень ожирения при которой диафрагма начинает давить на сердце, препятствуя его нормальной работе;
• патологиях кровеносных сосудов;
• врожденных пороках – недостаточности трехстворчатого и митрального клапанов;
• заболеваниях перикарда и миокарда – ишемическая болезнь сердца, различные кардиомиопатии.

Правожелудочковая недостаточность является причиной серьезных осложнений – сердечного инфаркта, варикоза, цирроза печени, хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также геморроя.

Хроническая форма болезни имеет две стадии – компенсированную и декомпенсированную. При компенсированной стадии правый желудочек еще справляется возрастающей нагрузкой. В таком состоянии больной может прожить довольно долго. Если причины, вызывающие постоянный рост нагрузок, вовремя не устранены, то вскоре наступает декомпенсированная стадия, заканчивающаяся гибелью в результате остановки сердца.

Симптомы и диагностика

Симптомы могут совпадать с признаками ряда других заболеваний, поэтому окончательный диагноз может поставить только врач-кардиолог на основании результатов МРТ, УЗИ и ЭКГ биохимических анализов. Характерными симптомами при острой правосторонней сердечной недостаточности являются

• одышка и удушье;
• кашель с кровохарканьем;
• резкие боли в груди;
• резкое падение артериального давления;
• набухание шейных вен;
• синюшность кожных покровов;
• При хронической форме проявляются характерные симптомы:
• приступы тахикардии и аритмии;
• быстрая утомляемость;
• отеки грудной (гидроторакс) и брюшной (асцит) полостей, а также нижней части тела;
• боли в области печени;
• сильное истощение;

Биохимический анализ крови показывает увеличение числа эритроцитов и лейкоцитов, повышенный гемоглобин и низкое значение СОЭ, указывающие на возможное наличие легочной гипертензии.

ВАЖНО! Поставить точный диагноз позволяют результаты исследований методами инструментальной диагностики – эхокардиографии (ЭхоКГ) – разновидности УЗИ, электрокардиографии (ЭКГ), рентгенографии.

Самые точные данные предоставляет эхокардиография. С ее помощью можно получить полную картину изменений в сердце, зафиксировать утолщение стенок правого желудочка, недостаточное поступление крови в легочную артерию и скорость кровотока. Зачастую этого достаточно для окончательной установки диагноза.

Рентгеновские снимки позволяют установить увеличение легочной артерии, патологические изменения стенок желудочков сердца и легких.

Электрокардиограмма является хорошим средством диагностирования при хронической форме, протекающей в скрытом виде. Она позволяет оценить работоспособность сердечной мышцы и выявить нарушения до того как они не перешли в открытую форму.

Лечение

При лечении правожелудочковой сердечной недостаточности основное внимание уделяется снижению и ликвидации венозного застоя крови. С этой целью проводятся:

• удаление излишка жидкости из крови – производится с помощью подбора индивидуальных доз сильных мочегонных средств – диуретиков;
• усиление сокращения правого предсердия в период систолы – путем индивидуального подбора дозы препарата из группы сердечных гликозидов;
• снижение вероятности возникновения спазма кровеносных сосудов, затрудняющего работу сердца, – с помощью ингибиторов АПФ.

ВАЖНО! Эти меры принесут результат при комплексном медикаментозном лечении, включающем в себя повышение концентрации кислорода в крови, устранение легочной гипертензии и сосудистого сопротивления, разжижение крови.

Радикальным методом лечения является хирургическое вмешательство. Его применяют только в случаях, когда остальные методы себя исчерпали или доказана их неэффективность. При операциях на сердце применяют следующие методы:

• предсердная септостомия – перфорация средостения в области предсердий, для создания канала сброса излишнего объема крови из правого желудочка в левый. Она позволяет снизить вероятность обмороков и даже повысить выносливость организма, но при этом возникает риск артериальной гипоксемии и возможной смерти пациента.
• исключение правого желудочка – применяется в стадии декомпенсации врожденной правожелудочковой недостаточности.
• реставрация правого желудочка при имплантации клапана легочной артерии – перспективная операция, которая пока не имеет достаточной базы наблюдений, позволяющих доказать ее эффективность.

ВАЖНО! Описанные хирургические операции имеют ограничения и являются крайней мерой. Принятие решения об их проведении исключительная прерогатива врача.

Лучшая защита – это профилактика

Профилактика развития правожелудочковой сердечной недостаточности для людей, находящихся в группе риска состоит из типичных для сердечников рекомендаций:

• исключить физические нагрузки;
• в питании исключить – алкоголь, высококалорийную пищу, жирные продукты (сало, масло сливочное, свиное мясо), ограничить потребление соли до 5 грамм в сутки, употреблять больше витаминов;
• избегать стрессовых ситуаций.

Если у вас часто возникает одышка, сопровождающаяся тахикардией и режущей болью в грудной клетке – не откладывайте визит к кардиологу. Прежде чем вести своего ребенка в хоккейный клуб, секцию бокса, рукопашного боя или борьбы – проведите полное медицинское обследование – вовремя не замеченные врожденные сердечные пороки могут искалечить ему жизнь и даже стать причиной преждевременной смерти.

Следует четко понимать, что правосторонняя сердечная недостаточность может долго находиться в дремлющем состоянии и никак себя не проявлять. Если вы находитесь в группе риска описанного заболевания или уже болеете, то самой лучшей стратегией лечения будет предупреждение риска дальнейшего развития заболевания. В ваших силах сделать все, чтобы не довести болезнь до декомпенсированной стадии.

Использованные источники:

Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность.

Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность (ХПСН) развивается постепенно, в течение нескольких месяцев, при хронических заболеваниях, которые протекают с нагрузкой на правый желудочек, и характеризуется венозным застоем в большом круге кровообращения. Чаще всего она присоединяется к левожелудочковой недостаточности вследствие глубоких нарушений легочного кровообращения, повышения давления в легочной артерии и перегрузки правых отделов сердца. Изолированная хроническая правожелудочковая недостаточность может возникнуть при хронических заболеваниях органов дыхания (легочное сердце), при пороках сердца, приводящих к перегрузке правого желудочка (недостаточность трехстворчатого клапана, стеноз и недостаточность клапанов легочной артерии) или правого предсердия (трикуспидаль-ный стеноз), при констриктивном или выпотном перикардите и др.

Проведите расспрос больного.

Важным признаком хронической правожелудочковой сердечной недостаточности являются отеки. Основной механизм развития сердечных отеков — повышение гидростатического давления в капиллярах и замедление кровотока, что обусловливает транссудацию жидкости в ткани. В происхождении отеков играют роль и другие факторы: нарушение нормальной регуляции водно-электролитного обмена из-за активации системы «альдостерон-антидиуре-тический гормон», что приводит к задержке воды и натрия; расстройство функции печени, сопровождающееся нарушением синтеза альбумина, из-за чего снижается онкотическое давление. Сердечные отеки вначале могут быть скрытыми. Задержка жидкости (иногда до 5 литров) не сразу проявляется видимыми отеками, а выражается в быстром увеличении массы тела и уменьшении выделения мочи. Видимые отеки обычно появляются вначале на стопах и голенях (к концу дня), а по мере нарастания сердечной недостаточности становятся все более стойкими, значительными, распространяются на бедра, поясницу, брюшную стенку. Сердечный отек склонен к смещению вниз, поэтому у больных, которые сидят или ходят, больше отекают ноги, у лежащих на спине — область крестца, у лежащих преимущественно на правом боку — правая сторона.

При тяжелой недостаточности происходит скопление жидкости и в серозных полостях. Гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости) может быть правосторонним или двухсторонним. Гидроперикард (скопление жидкости в полости перикарда) редко бывает значительным. Асцит (скопление жидкости в брюшной полости) наблюдается обычно при длительном существовании правожелудочковой недостаточности и венозном застое в печени.

Сердцебиение при правожелудочковой сердечной недостаточности возникает рефлекторно, вследствие повышения давления в устье полых вен (рефлекс Бейнбриджа).

Больные жалуются также па тяжесть, реже — на боли в правом подреберье (из-за венозного застоя в печени происходит ее увеличение и растяжение глиссоновой капсулы), увеличение живота из-за асцита.

Быстрая утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, повышенная раздражительность, расстройство сна, депрессивное состояние обусловлены низким сердечным выбросом, уменьшением кровоснабжения головного мозга, нарушением функции центральной нервной системы.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, иногда рвота, потеря аппетита, метеоризм, склонность к запорам и др.) связаны с развитием застойного гастрита, а также с нарушением функции печени.

Олигурия (уменьшение суточного количества мочи), никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным) развиваются из-за венозного застоя в почках.

Проведите общий осмотр больного,

При ХПСН наблюдаются:

— акроцианоз, иногда желтушный оттенок кожи, что связано с нарушением функции печени из-за веночного застоя;

— отеки подкожной клетчатки сердечного происхождения, которые следует дифференцировать от почечных отеков;

— набухание шейных вен, связанное с застоем крови в венозной системе большого круга кровообращения;

— сердечная кахексия (выраженное истощение), развивающаяся при тяжелой прогрессирующей хронической сердечной недостаточности на поздней стадии; обусловлена диспептическими расстройствами и обменными нарушениями (нарушение всасывания в связи с развитием застойного гастрита, нарушение функции печени), которые приводят к потере массы тела;

— трофические язвы голеней (в поздней стадии тяжелой сердечной недостаточности).

Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.

Признаки ХПСН, выявляемые при исследовании сердечно-сосудистой системы:

— смещение правой границы относительной тупости сердца кнаружи;

— расширение поперечника сердца за счет правого компонента;

— ослабление I тона в 4 точке аускультации;

— ритм галопа в 4 точке аускультации;

— систолический шум в 4 точке аускультации, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвалло);

— пульс частый, аритмичный, слабого наполнения, малый;

— систолическое артериальное давление понижено, диастолическое — в норме или повышено, пульсовое — понижено;

— венозное давление повышено.

Проведите исследование органов брюшной полости.

Признаки ХПСН, выявляемые при исследовании органов брюшной полости:

— наличие свободной жидкости в брюшной полости;

— печень увеличена, болезненна, край ее мягкоэластической консистенции, ровный. При надавливании на печень происходит набухание шейных вен из-за повышения венозного давления (симптом Плеша). Длительная и тяжелая правоже-лудочковая сердечная недостаточность приводит к развитию фиброза печени (кардиального цирроза). При этом край ее становится плотным, острым, а размеры более постоянными.

Оцените данные ЭКГ-исследования.

При ЭКГ регистрируются:

— тахикардия, иногда нарушение ритма;

— признаки гипертрофии правого предсердия: заострение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II, aVF, V_1-2;

— признаки гипертрофии правого желудочка: отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца R в отведениях V_1-2, углубление зубца S в V_5-6, уменьшение амплитуды зубца Т и интервала ST в V_1-2;

— изменения, характерные для основного заболевания.

Оцените данные ЭхоКГ.

При проведении ЭхоКГ отмечаются:

— дилатация полостей правого желудочка и правого предсердия;

— уменьшение ударного объема правого желудочка;

— ЭхоКГ-пришакп основного заболевания.

Недостаточность обоих желудочков сердца

Недостаточность обоих желудочков характеризуется признаками застоя в большом и малом кругах кровообращения. Если ослаблению правого желудочка предшествует левожелудочковая недостаточность, то с развитием застоя в большом круге одышка уменьшается. В поздней стадии сердечной недостаточности возникают анатомические и функциональные изменения в различных органах и тканях в связи с их гипоксией. Происходит значительное увеличение сердца, развиваются пневмофиброз и кардиальный цирроз, кахексия и др. Нередко наблюдаются трофические язвы ног, пролежни, присоединяется инфекция. Часто развивается пневмония, протекающая атипично, малосимптомно.

Современная классификация хронической сердечной недостаточности

В России широко используется классификация хронической сердечной недостаточности В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско. В этой классификации отражены характер изменений, стадийность процесса и проявления хронической сердечной недостаточности (таблица 6).

Использованные источники: