План обследования сердечной недостаточности

Общие методы диагностики сердечной недостаточности

Общие методы диагностики сердечной недостаточности

1. Полное физикальное обследование пациента

• Взвешивание пациента, измерение роста, расчет индекса массы тела.
• Обследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменения тонов, наличие шумов, признаков сердечной недостаточности.
• Обследование легких на предмет наличия застойных хрипов, бронхообструктивных заболеваний легких.
• Обследование брюшной полости (размеры печени, наличие асцита, сосудистые шумы)
• Обследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскуляторной энцефалопатии, остаточных проявлений перенесенных эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения.

1. Электрокардиография

Это самый доступный инструментальный метод, позволяет объективно оценить состояние сердца. Хотя изменения ЭКГ при ХСН носят неспецифический характер, с помощью ЭКГ можно получить важную информацию о возможной этиологии ХСН, оценить ритм и проводимость сердца, что также может повлиять на выбор лечения (например, контроль частоты сокращения желудочков и назначение антикоагулянтов при ФП, имплантация кардиостимулятора при брадикардии, имплантация двухжелудочкового кардиостимулятора при блокаде левой ножки пучка Гиса). На ЭКГ могут быть признаки рубцовых изменений после перенесенных инфарктов или признаки гипертрофии камер сердца, что указывает на причину ХСН. В таблице №1 представлены типичные изменения ЭКГ у пациентов с ХСН.

Нарушения

Причины

Дальнейшие действия

Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз

• Соответствующие анализы крови

β-адреноблокаторы, дигоксин, ивабрадин, вера- памил, дилтиазем, антиаритмические средства, гипотиреоз, синдром слабости синусового узла

• Критически оцените проводимую терапию Соответствующие анализы крови

Наджелудочковая тахикардия/ трепетание предсердий/ФП

Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН, пороки митрального клапана, инфаркт миокарда

• Рассмотреть возможность электрической или медикаментозной кардиоверсии

• Рассмотреть возможность радиочастотной катетерной деструкции

Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка дигоксина

• Соответствующие анализы крови

• Проба с физической нагрузкой

• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

Инфаркт миокарда, ГКМП, БЛНПГ, синдромы предвозбуждения желудочков

• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

АГ, аортальный стеноз, ГКМП

Инфаркт миокарда, лекарственные средства, миокардит, саркоидоз, наследственные кар- диомиопатии (ламинопатии, десминопатии), болезнь Лайма, болезнь Ли Негро

• Критически оцените проводимую терапию, исключите системные заболевания

• Лицам с отягощенным наследственным анамнезом показано генетическое тестирование

• Может потребоваться имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Низкий вольтаж комплекса QRS

Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, амилоидоз

• Рентгенография грудной клетки

• При амилоидозе рассмотреть возможность проведения других визуализирующих методов исследования (МРТ, сцинтиграфия миокарда с 99mTc-дифосфонопропанодикарбоксиловой кислотой) и биопсии миокарда , а также оценить поражение других органов

Ширина QRS >120мс; БЛНПГ

Электрическая и механическая асинхронность

• Двухжелудочковая ЭКС изолированно или совместно с кардиовертером–дефибриллятором

1. Трансторакальная эхокардиография (ЭХО-КГ)

Визуализирующая методика, которой отводится первостепенная роль в диагностике ХСН в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности. Используется для оценки структуры и функции сердца и выявления органических причин ХСН. В таблице №2 представлены нарушения, часто выявляемые при Эхо-КГ у пациентов с ХСН.

Показатель

Отклонение от нормы

Клиническое значение

Показатели систолической функции

Фракция выброса ЛЖ

Снижение ( 32 мм/м2 , КДО >97 мл/м2 )

Вероятна СН, связанная с перегрузкой объемом

Конечно-систолический размер ЛЖ

Повышение (КСР >45 мм или >25 мм/м2 , КСО >43 мл/м2 )

Вероятна СН, связанная с перегрузкой объемом

Интеграл линейной скорости в выносящем тракте ЛЖ

Снижение ( 34 мл/м2)

• Высокое давление наполнения ЛЖ (в прошлом или в настоящее время)

• Пороки митрального клапана

Индекс массы миокарда ЛЖ

Повышение: >95 г/м2 у женщин и >115 г/м2 у мужчин

Артериальная гипертония, аортальный стеноз, ГКМП

Показатели, отражающие функцию клапанов сердца

Структура и функция клапанов

Стеноз или регургитация (особенно аортальный стеноз и митральная регургитация)

• Может быть самостоятельной причиной СН или фактором, ее усугубляющим, а также возникать вследствие СН (вторичная митральная недостаточность)

• Оцените тяжесть дисфункции и гемодинамические последствия

• Оцените возможность хирургической коррекции порок

Функция ПЖ (например, TAPSE)

Снижение (TAPSE 3,4 м/с)

Повышение систолического давления в ПЖ

Повышение (>50 ммрт. ст.)

Легочная гипертония вероятна

Нижняя полая вена

Расширение, не спадается на вдохе

• Повышение давления в правом предсердии

• Дисфункция ПЖ, перегрузка объемом

• Возможна легочная гипертония

Перикардиальный выпот, гемоперикард, обызвествление и утолщение листков перикарда

Исключите тампонаду, злокачественные образования, системные заболевания, острый или хронический перикардит, констриктивный перикардит

E/é – соотношение максимальных скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу;

TAPSE – амплитуда систолического смещения плоскости трикуспидального кольца в сторону верхушки.

Считается, что в основе большинства случаев ХСН лежит нарушение диастолической функции ЛЖ, поэтому ее корректная оценка – краеугольный камень диагностики этой формы ХСН. В таблице №3 представлены часто встречаемые Эхо-КГ нарушения диастолической функции ЛЖ.

Показатель

Отклонение от нормы

Клиническое значение

Снижение (со стороны МЖП 15)

Тип наполнения с замедленным расслаблением(( 30 мс

Высокое давление наполнения ЛЖ

1. Чреспищеводная эхокардиография

Обычно к чреспищеводной Эхо-КГ прибегают при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальном исследовании (например, при наличии ожирения, заболеваний легких, у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких), а также тогда, когда прочие визуализирующие методы по тем или иным причинам не доступны. Чреспищеводная Эхо-КГ особенно ценна у пациентов со сложными приобретенными пороками сердца (особенно с патологией митрального и протезированных клапанов), при подозрении на инфекционный эндокардит и у некоторых категорий с врожденными пороками сердца. У больных с ФП чреспищеводная Эхо-КГ позволяет обнаружить тромбоз ушка левого предсердия.

1. Стресс–эхокардиография

Стресс–Эхо-КГ с физической или фармакологической нагрузкой – надежный метод оценки ишемии и жизнеспособности миокарда. При систолической дисфункции ЛЖ, связанной с ИБС, стресс–Эхо-КГ позволяет отличить ишемизированный, но жизнеспособный миокард от рубцовой ткани. Стресс–Эхо-КГ показана пациентам с подозрением на тяжелый стеноз аортального клапана, у которых из-за систолической дисфункции ЛЖ регистрируется низкий трансклапанный градиент давления. У пациентов с симптомами, характерными для СН, нормальной ФВ, незначительной диастолической дисфункцией ЛЖ в покое, может быть выполнена стресс– Эхо-КГ с целью оценки изменения давления наполнения при нагрузке, что позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз.

1. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ позволяет оценивать структурные и функциональные изменения сердца практически в том же объеме, что и Эхо-КГ (включая оценку ишемии и жизнеспособности миокарда), а также получать дополнительную информацию, недоступную для Эхо-КГ. МРТ считается «золотым стандартом» по точности измерения объемов, массы и сократимости камер сердца, является наилучшей альтернативой при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальной Эхо-КГ. МРТ особенно ценна в выявлении воспалительных и инфильтративных заболеваний миокарда, может быть включена в программу обследования больных с подозрением на ту или иную кардиомиопатию, первичные или вторичные опухоли сердца, болезни перикарда. МРТ является методом выбора при комбинированных врожденных пороках сердца. К недостаткам МРТ относят ограниченную распространенность исследования и его высокую стоимость, а также невозможность выполнения исследования у пациентов с металлическими имплантатами, включая некоторые (но не все!) внутрисердечные устройства. Кроме того, у пациентов с наджелудочковыми аритмиями точность оценки функциональных показателей значительно снижается. В ряде случаев исследование не может быть выполнено по причине наличия клаустрофобии. Контрастные средства на основе гадолиния противопоказаны пациентам со скоростью клубочковой фильтрации 2 .

1. Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование).

Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия симптоматики, вероятно, связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев в работе сердце, приступов учащенного сердцебиения, сопровождающихся головокружениями и обмороками и т.д.). Холтеровское мониторирование позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появление симптомов ХСН или усугублять ее течение.

1. Рентгенография грудной клетки

У пациентов с подозрением на ХСН рентгенография грудной клетки имеет небольшое значение, хотя и позволяет выявить венозный застой или отек легких. Исчезновение признаков венозного застоя в легких на фоне лечения может служить объективным критерием его эффективности. По всей видимости, рентгенография наиболее полезна для исключения легочной причины одышки. Обнаружение кардиомегалии (величины кардиоторакального индекса более 50%) свидетельствует о патологии сердца. Впрочем, следует заметить, что расширение границ сердечной тени может отсутствовать даже при выраженной систолической дисфункции ЛЖ.

1. Лабораторные тесты.

У пациентов с подозрением на ХСН рутинно выполняются следующие лабораторные тесты: общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов), электролитный анализ крови, определение уровня креатинина в сыворотке и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), глюкозы в крови, печеночных ферментов, общий анализ мочи. Дополнительные анализы выполняются в зависимости от конкретной клинической картиныХ

В таблице №4 представлены типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных сердечной недостаточностью

Использованные источники:

12. Тема занятия: Хроническая сердечная недостаточность

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Знание темы необходимо врачу для решения профессиональных задач по диагностике, лечению и реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — актуальная клиническая и научная проблема, связанная с увеличением числа больных, неблагоприятным прогнозом, большим числом госпитализаций и ростом затрат на лечение. Смертность больных с тяжелой ХСН остается очень высокой и превышает таковую при онкологической патологии.

Освоение темы предусматривает знание курса нормальной анатомии и гистологии сердечно-сосудистой системы, патологии, пропедевтики внутренних болезней, рентгенологии, клинической фармакологии.

Знать этиологию, патогенез, клиническую картину, современные принципы классификации и лечение ХСН. Уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физическое и лабораторно-инструментальное обследование больного ХСН.

3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1. Определение понятия «хроническая сердечная недостаточность»

2. Этиологическая структура ХСН.

3. Патогенез ХСН.

4. Клинические проявления и патогенез основных синдромов при

5. Классификация ХСН.

6. Инструментальные и лабораторные методы диагностики ХСН.

7. Схемы лечения ХСН с учетом стадии заболевания.

8. Основные причины декомпенсации ХСН и мероприятия для ее профилактики.

4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

1. Осмотр больного с клинической картиной различных стадий ХСН, развившейся вследствие различных заболеваний: сбор жалоб, анамнеза, физический осмотр, включая применение перкуссии, пальпации и аускультации.

2. Изучение результатов лабораторного и инструментального обследования больного ХСН: клинического анализа крови, мочи, биохимического анализа крови, рентгенографии легких, ЭКГ, ЭхоКГ.

3. Тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня знаний, ситуационные задачи.

5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

Выберите один правильный ответ.

1. Наиболее частая причина развития ХСН :

Б. Амилоидоз сердца.

Д. Фибрилляция предсердий.

2. В патогенезе хронической сердечной недостаточности ведущую роль играет нарушение:

A. Хронотропной функции сердца. Б. Дромотропной функции сердца.

B. Инотропной функции сердца. Г. Батмотропной функции сердца. Д Нарушение автоматизма сердца.

3. Нейрогуморальная активация при ХСН проявляется: А. Активацией САС и РААС.

Б. Повышением уровня кортизола. В Активацией РААС.

Г. Гиперфункцией щитовидной железы. Д. Активацией САС.

4. Основными патогенетическими факторами образования отеков при ХСН являются:

A. Увеличение задержки Na+ и жидкости.

Б. Увеличение центрального венозного давления.

B. Ухудшение дренажной функции лимфатической системы.

Г. Уменьшение содержания альбуминов плазмы и снижение коллоидно-осмотического давления.

Д. Увеличение транскапиллярного градиента давления.

5. Классической триадой симптомов ХСН являются:

A. Боль в грудной клетке при глубоком дыхании, кашель и одышка.

Б. Чувство тяжести за грудиной, одышка и сердцебиение.

B. Одышка, слабость и отеки ног.

Г. Гепатомегалия, асцит и портальная гипертензия.

Д. Приступы одышки в ночное время, кашель и сердцебиение.

6. Признаки ХСН I стадии:

A. Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке.

Б. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому кругу.

B. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу.

Г. Дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики и необратимыми структурными изменениями в органах.

Д. В покое имеются признаки застоя в малом и большом круге кровообращения.

7. Признаки ХСН ПА стадии:

A. Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке.

Б. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и большому кругу.

B. При небольшой нагрузке имеются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу.

Г. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения или по малому или по большому кругу.

Д. Дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики и необратимыми структурными изменениями в органах.

8. Признаки ХСН ПБ стадии:

A. Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке.

Б. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и большому кругу.

B. При небольшой нагрузке имеются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу.

Г. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и по большому кругу.

Д. Дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики и необратимыми структурными изменениями в органах.

9. Признаки ХСН III стадии:

A. Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке.

Б. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и большому кругу.

B. При небольшой нагрузке имеются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу.

Г. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и большому кругу.

Д. Дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики и необратимыми структурными изменениями в органах.

10. Проявления ХСН, соответствующие I функциональному классу (ФК):

A. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при небольшой физической нагрузке.

Б. Появление отеков при физической нагрузке, превышающей обычную.

B. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при обычной физической нагрузке.

Г. Появление болей в ногах при небольшой физической нагрузке. Д. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при физической нагрузке, превышающей обычную для пациента.

11. Проявления ХСН, соответствующие II ФК:

A. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при небольшой физической нагрузке.

Б. Развитие обмороков при обычной физической нагрузке.

B. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при обычной физической нагрузке.

Г. Появление болей в ногах при небольшой физической нагрузке.

Д. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при нагрузке, превышающей обычную для пациента.

12. Проявления ХСН, соответствующие III ФК:

A. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при небольшой физической нагрузке.

Б. Развитие обмороков при обычной физической нагрузке.

B. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при обычной физической нагрузке.

Г. Появление боли в ногах при небольшой физической нагрузке. Д. Появление отеков при небольшой физической нагрузке.

13. Проявления ХСН, соответствующие IV ФК:

A. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при небольшой физической нагрузке.

Б. Наличие проявлений ХСН в покое.

B. Развитие обмороков при небольшой физической нагрузке.

Г. Появление боли в ногах при небольшой физической нагрузке. Д. Появление отеков при небольшой физической нагрузке.

14. Препараты, замедляющие прогрессирование ХСН:

A. Диуретики и спиронолактон. Б. Сердечные гликозиды.

B. Антиагреганты и непрямые антикоагулянты. Г. Периферические вазодилататоры.

Д. Ингибиторы АПФ и р-адреноблокаторы.

15. Показаниями для назначения ингибиторов АПФ являются:

A. Фибрилляция предсердий. Б. Наличие отеков.

B. ХСН любой стадии и этиологии. Г. Синусовая тахикардия.

16. Показаниями для назначения сердечных гликозидов являются:

A. Фибрилляция предсердий при любом ФК ХСН. Б. Синусовая тахикардия.

Г. Диастолическая дисфункция левого желудочка. Д. Молодой возраст больных.

17. Показаниями для назначения диуретиков являются:

A. Фибрилляция предсердий при любом ФК ХСН. Б. Диастолическая дисфункция левого желудочка.

B. ХСН любой стадии и этиологии.

Г. ХСН ПА-Ш стадии при наличии застойных явлений. Д. ФВ 40 %.

B. ФВ ЛЖ 50 %. Прогностически неблагоприятным является снижение ФВ ЛЖ менее 40 %, а ФВ ЛЖ 1 /₈— 1 /₄ терапевтической дозы. Дозы увеличиваются медленно, не чаще раза в две недели (табл. 28).

Лечение р -адреноблокаторами следует проводить под контролем АД и ЧСС.

Противопоказания к назначению р-адреноблокаторов при ХСН: бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов, симптомная бради-кардия ( 9 /л, эритроциты — 4,6 х 10 12 /л, эозинофилы -1%, палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 67 %, лимфоциты — 22 %, моноциты — 8 %,

Общий анализ мочи: относительная плотность 1019, реакция кислая; белок, глюкоза отсутствуют; эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

В биохимическом анализе крови — уровень холестерина 6,6 ммоль/л.

ЭхоКГ: размер левого предсердия — 3,6 см (норма до 4 см). Конечный диастолический размер левого желудочка — 5,8 см (норма — 4,9- 5,5 см). Фракция выброса 40% (норма — 50-70 %). Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки — 1,0 см. Отмечаются зоны акинеза в области перенесенного инфаркта.

1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить?

4. Назначьте лечение.

Клиническая задача ?2

Больная Е., 72 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при ходьбе по ровному месту на расстояние 100 м и подъеме на один лестничный пролет, слабость, утомляемость, отеки голеней и стоп. Из анамнеза известно, что около 22 лет страдает гипертонической болезнью с максимальными подъемами цифр артериального давления до 220/110 мм рт.ст. Регулярного лечения не получает. Страдает сахарным диабетом 2 типа.

При осмотре: состояние средней тяжести. Рост 155 см, вес 102 кг. Кожные покровы обычной окраски. Небольшие отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания — 18 в мин. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая — правый край грудины, левая — в V межреберье 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ясные, выслушивается акцент II тона во II межреберье справа от грудины, шумов нет. Ритм сердца правильный, ЧСС 96 в минуту. АД 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 12 x 11 x 8 см. Окружность живота 120 см.

Общий анализ крови: гемоглобин — 132 г/л, лейкоциты — 7,4 х 10 9 /л, эритроциты — 4,1 х 10 12 /л, эозинофилы — 2%, палочкоядерные — 5 %, сегментоядерные — 68 %, лимфоциты — 20%, моноциты — 5 %, СОЭ — 14 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1011, реакция кислая, белок 75 мг/сут, глюкоза отсутствует, эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

В биохимическом анализе крови — уровень холестерина 8,3 ммоль/л, глюкоза 7,8 ммоль/л.

ЭКГ: сумма R V₅6 и SV₁₂ >35 мм.

1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больной.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить?

4. Назначьте лечение.

Клиническая задача ?3

Больная Б., 38 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке,

быструю утомляемость, слабость, эпизоды удушья, возникающие в горизонтальном положении, отеки голеней и стоп. Из анамнеза известно, что в возрасте 17 лет был выявлен ревматический порок сердца — недостаточность митрального клапана.

При осмотре: состояние тяжелое. Отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания 24 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, справа ниже угла лопатки отмечается притупление перкуторного звука. При аускуль-тации над легкими — жесткое дыхание, в нижних отделах выслушивается небольшое количество влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов. При пальпации грудной клетки верхушечный толчок определяется в VI межреберье на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая — правый край грудины, левая — на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в VI межреберье, верхняя — верхний край III ребра. Аускультативная картина соответствует имеющемуся пороку. Ритм сердечных сокращений неправильный, ЧСС — 103 в мин. АД 110/65 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет ненапряженного асцита, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 13 x 12 x 10 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее закруглен, слегка болезненный.

Общий анализ крови: гемоглобин — 132 г/л, лейкоциты — 6,81 х 10 9 /л, эритроциты — 4,0 х 10 12 /л, эозинофилы — 2%, палочкоядерные — 5 %, сегментоядерные — 67 %, лимфоциты — 21 %, моноциты — 5 %, СОЭ -12 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, реакция кислая; белок, глюкоза отсутствуют; эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Рентгенография органов грудной полости: увеличение тени сердца за счет левых отделов, застойные явления в малом круге кровообращения.

1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больной.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Дополнительные методы обследования.

4. Назначьте лечение.

9. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

9.1 Ответы на тестовые задания исходного уровня

Использованные источники:

Полная характеристика сердечной недостаточности

Из этой статьи вы получите исчерпывающую информацию о болезни сердечная недостаточность: из-за чего она развивается, ее стадии и симптомы, как ее диагностируют и лечат.

При сердечной недостаточности сердце неспособно полноценно справляться со своей функцией. Из-за этого ткани и органы получают недостаточное количество кислорода и питательных веществ.

Если у вас есть подозрение на сердечную недостаточность – не тяните с обращением к кардиологу. Если обратиться на ранней стадии – от заболевания можно избавиться полностью. А вот при сердечной недостаточности 2 степени и выше врачи обычно дают уже не такой благоприятный прогноз: вылечить ее до конца вряд ли получится, но вот остановить ее развитие возможно. Если же халатно относиться к своему здоровью и не обращаться к специалистам, болезнь будет прогрессировать, что может привести к летальному исходу.

Почему возникает патология?

Причины сердечной недостаточности могут быть врожденными и приобретенными.

Причины врожденной патологии

• Гипертрофическая кардиомиопатия – утолщенная стенка левого желудочка (реже – правого);
• гипоплазия – недоразвитость правого и (или) левого желудочка;
• дефекты перегородки между желудочками либо между предсердиями;
• аномалия Эбштейна – неправильное расположение атриовентрикулярного клапана, из-за которого он не может нормально функционировать;
• коарктация аорты – сужение этого сосуда в определенном месте (обычно сопровождается другими патологиями);
• открытый артериальный проток – Боталлов проток, который должен зарастать после рождения, остается открытым;

• синдромы преждевременного возбуждения желудочков (WPW-синдром, LGL-синдром).

Причины приобретенной сердечной недостаточности

• Хроническая артериальная гипертензия (повышенное давление);
• спазмы сосудов;
• стенозы (сужения) сосудов или сердечных клапанов;
• эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца;
• миокардит – воспаление сердечной мышцы;
• перикардит – воспаление серозной оболочки сердца;
• опухоли сердца;
• перенесенный инфаркт миокарда;
• нарушения обмена веществ.

Приобретенной сердечной недостаточностью страдают в основном люди старше 50 лет. Также в группе риска находятся курильщики и те, кто злоупотребляет алкоголем и (или) наркотическими веществами.

Часто сердечная недостаточность возникает и прогрессирует из-за чрезмерной физической активности в подростковом возрасте, когда нагрузка на сердечно-сосудистую систему и так высокая. Для профилактики сердечной недостаточности юным спортсменам рекомендуется снизить интенсивность тренировок в возрасте, когда начинается половое созревание, и рост организма наиболее активный. Если в этом возрасте проявились начальные симптомы сердечной недостаточности, скорее всего, врачи запретят занятия спортом на 0,5–1,5 года.

Классификация и симптомы

Признаки сердечной недостаточности могут проявляться в различной мере в зависимости от степени тяжести состояния.

Классификация сердечной недостаточности по Василенко и Стражеско:

Стадия 1 (начальная, или скрытая)

Симптомы проявляются только при интенсивной физической нагрузке, которая раньше давалась без труда. Признаки: одышка, сильное сердцебиение. В покое никаких нарушений кровообращения не наблюдается.

Для больных с этой стадией сердечной недостаточности нет никаких ограничений в плане физических нагрузок. Они могут выполнять любую работу. Однако все равно обязательно раз в полгода-год проходить профилактический осмотр у кардиолога, возможно, понадобится и прием препаратов, поддерживающих работу сердца.

Лечение на этой стадии эффективно и помогает избавиться от заболевания.

Стадия 2 А

• Характеризуется нарушением кровообращения в малом круге.
• На холоде быстро возникает синюшность губ, носа, пальцев. При сердечной недостаточности проявляется синюшность губ, носа и пальцев
• Основные симптомы сердечной недостаточности (одышка, сердцебиение) проявляются при нагрузках.
• Периодически возникает сухой кашель, несвязанный с простудными заболеваниями – это проявление застоя крови в малом круге кровообращение (в области легких).

Занятия спортом при такой сердечной недостаточности запрещены, однако физкультура и умеренная физическая активность на работе не противопоказаны.

Признаки можно устранить при правильном лечении.

Стадия 2 Б

Кровообращение нарушено как в малом, так и в большом кругах.

Все симптомы проявляются в покое или после незначительной физической нагрузки. Это:

• синюшность кожи и слизистых оболочек,
• кашель,
• одышка,
• хрипы в легких,
• отеки конечностей,
• ноющие боли в грудной клетке,
• увеличение печени.

Больные испытывают дискомфорт в груди и одышку даже при малейшей физической нагрузке, а также во время полового акта. Их изматывает ходьба пешком. Подняться вверх по ступенькам очень тяжело. Такие пациенты обычно признаются нетрудоспособными.

Лечение помогает уменьшить симптомы и предотвратить дальнейшее развитие сердечной недостаточности.

Стадия 3 (конечная, или дистрофическая)

Из-за тяжелого нарушения кровообращения усиливаются основные симптомы. Также развиваются патологические изменения внутренних органов (кардиальный цирроз печени, диффузный пневмосклероз, синдром застойной почки). Прогрессируют нарушения обмена веществ, развивается истощение тканей организма.

Лечение болезни сердечная недостаточность на этой стадии обычно уже малоэффективно. Оно помогает замедлить развитие изменений во внутренних органах, но не влечет за собой значительного улучшения самочувствия.

Больные с 3 стадией сердечной недостаточности не способны полноценно выполнять даже бытовые задачи (готовка, стирка, уборка). Пациенты признаются инвалидами.

Прогноз неблагоприятный: заболевание может привести к смерти.

Диагностика сердечной недостаточности

Перед тем как начать лечение, врачу необходимо выяснить степень тяжести и природу заболевания.

В первую очередь, понадобится осмотр терапевта. С помощью стетоскопа он прослушает легкие на предмет хрипов, а также проведет поверхностный осмотр для выявления синюшности кожных покровов. Измерит ЧСС и артериальное давление.

Иногда дополнительно проводят тесты на реакцию сердца на физические нагрузки.

Замеряют ЧСС в состоянии покоя в положении сидя (результат №1 – Р №1).

Пациент приседает 20 раз за 30 секунд.

Замеряют ЧСС сразу после приседаний (Р №2).

Замеряют ЧСС спустя 1 минуту (Р №3).

Затем еще через 2 минуты (Р №4).

Восстановление сердца после нагрузки: Р №3 близок к Р №1 – отлично, Р №4 близок к Р №1 – нормально, Р №4 больше Р №1 – плохо.

Замеряют ЧСС после 5-минутного отдыха в положении лежа (Р1).

Пациент приседает 30 раз за 45 секунд.

Замеряют ЧСС сразу после нагрузки (Р2) (пациент после приседаний ложится).

Последний раз замеряют ЧСС за 15 секунд.

(4 * (Р1+Р2+Р3) – 200) / 10

Оценка: меньше 3 – отлично, от 3 до 6 – хорошо, от 7 до 9 – нормально, от 10 до 14 – плохо, больше 15 – очень плохо.

У пациентов с тахикардией этот тест может давать необъективно плохой результат, поэтому применяется первый тест.

Тесты применяются для больных, у которых хрипы в легких выражены слабо. Если тесты дали плохие результаты – скорее всего, у пациента сердечная недостаточность. Если хрипы в легких выражены сильно, проведение тестов не требуется.

Когда первичный осмотр у терапевта окончен, он дает направление к кардиологу, который проведет дальнейшую диагностику и назначит лечение.

Кардиолог порекомендует пройти следующие диагностические процедуры:

• ЭКГ – поможет выявить патологии сердечного ритма.
• Суточное ЭКГ (холтеровское монтирование или холтер) – пациенту к телу прикрепляют электроды и закрепляют на поясе устройство, которое регистрирует работу сердца на протяжении 24 часов. Больной на протяжении этих суток ведет свой обычный образ жизни. Такое обследование помогает более точно зафиксировать аритмии, если они проявляются в виде приступов.
• Эхо КГ (УЗИ сердца) – нужно для выявления структурных патологий сердца.
• Рентген грудной клетки. Помогает выявить патологические изменения в легких.
• УЗИ печени, почек. Если у пациента сердечная недостаточность 2 стадии и выше, необходимо провести диагностику этих органов.

Методы диагностики патологий сердца

Иногда может понадобиться КТ или МРТ сердца, сосудов или других внутренних органов.

После получения результатов этих диагностических методов кардиолог назначает лечение. Оно может быть как консервативным, так и хирургическим.

Лечение

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение включает прием различных групп препаратов:

Использованные источники:

Сердечная недостаточность: причины, симптомы, лечение и профилактика

Сердечная недостаточность (СН) –состояние, сопровождающееся гипоксией тканей в следствие их недостаточного кровоснабжения. Снижение объема перекачиваемой крови до критического уровня может привести к остановке сердца и внезапной смерти.

Причины возникновения

Сердечная недостаточность чаще всего связана с возникновением у человека других болезней. Наиболее распространенной причиной сердечной недостаточности является заболевание коронарной артерии, которое является расстройством вызывающее сужение артерий обеспечивающих кровью и кислородом сердце. Другие условия, которые могут увеличить риск развития сердечной недостаточности, включают:

• кардиомиопатия, которая является расстройством сердечной мышцы, из-за нее сердце слабеет;
• врожденный дефект сердца;
• сердечный приступ;
• болезнь сердца и сосудов;
• определенные типы аритмий или нерегулярные сердечные ритмы;
• высокое кровяное давление;
• эмфизема, хроническая обструктивная болезнь легких;
• сахарный диабет;
• сверхактивная или неактивная щитовидная железа;
• ВИЧ;
• СПИД;
• тяжелые формы анемии, являются дефицитом эритроцитов;
• некоторые методы лечения рака, такие как химиотерапия;
• злоупотребление наркотиками или алкоголем.

Симптомы

Первые признаки синдрома сердечной недостаточности появляются при наличии застойных процессов в большом или малом круге кровообращения, а также при пониженной сократимости миокарда. Возникновение данных патологических состояний возможно в следствие органических повреждений отдельных участков сердца и сосудов (например, при прогрессирующем атеросклерозе коронарных артерий и других сердечных заболеваниях).

Следует обратить внимание на следующие симптомы:

• постоянная вялость, апатия;
• нарушение сна в лежачем положении;
• посинение носогубного треугольника;
• одышка;
• хрипы при вдохе и выдохе;
• внезапное увеличение веса;
• потеря аппетита;
• стойкий кашель;
• нерегулярный пульс;
• учащенное сердцебиение;
• вздутие живота;
• сбивчивое дыхание.

При выявлении одного или нескольких вышеперечисленных симптомов необходимо в срочном порядке показать врачу, чтобы тот подтвердил или опроверг наличие отклонений в работе сердечно-сосудистой системы. При длительном отсутствии лечения кашля и хрипов высок риск разрыва стенок левого желудочка, что может повлечь за собой отек легких и кардиогенный шок.

Особенности протекания патологии у женщин, мужчин, детей и пожилых людей

Как правило, явные патологические симптомы у женщин проявляются только в зрелом возрасте, преимущественно в климактерический период. Это обусловлено резким снижением уровня гормонов, которые, находясь в идеальном балансе до определенного момента, поддерживали общий иммунитет и работу сердечно-сосудистой деятельности в том числе.

По статистическим данным, сердечная недостаточность у женщин выявляется ближе к 60 годам и в редких случаях может наблюдаться в период вынашивания ребенка при гестозе, сопровождающемся повышенным артериальным давлением, отёками и тромбообразованием.

В силу разных факторов мужчины страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями чаще, чем женщины, поэтому средняя продолжительность жизни у сильного пола ниже. Это объясняется тем, что молодые люди больше подвержены чрезмерным физическим нагрузкам (например, при прохождении службы в армии), что способствует преждевременному износу сердечной мышцы и появлению на ней рубцов.

Важную роль играет также пристрастие к алкогольным напиткам, табакокурению и вредным продуктам питания – всему тому, чего женщины стараются избегать, опасаясь за свое здоровье и, как следствие, здоровье будущего ребенка. Неправильный образ жизни негативно влияет на состояние сосудов и провоцирует развитие стеноза. Сердечная недостаточность у мужчин впервые проявляется в 40-45 лет и при отсутствии лечения может быстро прогрессировать, особенно при наличии других хронических заболеваний.

Сердечная недостаточность у детей встречается реже, чем у взрослых и обычно относится к врожденным порокам сердца. Диагностировать патологию на ранней стадии развития затруднительно, поскольку ребенок не может объяснить, что именно его беспокоит. Чаще всего СН выражается в сухом кашле, что свидетельствует о застое крови в легких, но принимается родителями за респираторное заболевание.

Сердечная недостаточность у пожилых людей встречается гораздо чаще, чем у молодых, поскольку патология развивается на протяжении долгого времени практически бессимптомно. Ей одинаково подвержены мужчины и женщины, но клиническая картина при этом может иметь некоторые различия.

Основные виды и стадии сердечной недостаточности

При различных нарушениях кровообращения в организме включаются компенсаторные механизмы, основное предназначение которых – снизить интенсивность нагрузки на сердечную мышцу с помощью ее перераспределения на другие отделы органа. Это сопровождается расширением капилляров, повышенной перфузией тканей и, соответственно, изменением нормального ритма и частоты сердечных сокращений. Если данное явление носит постоянный характер, то развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

На протяжении длительного времени человек может не замечать значительных ухудшений самочувствия, но, работая на пике своих возможностей, сердце изнашивается: уменьшается объем перекачиваемой крови, наблюдается ее застой в желудочках. В медицине выделяют три стадии ХСН:

• Начальная. Патология протекает бессимптомно, характерные признаки проявляются только при физической нагрузке в виде повышенного сердцебиения, одышки и быстрой утомляемости.
• Выраженная. Данная стадия патологии подразделяется на две категории. Первая сопровождается видимыми признаками гемодинамических нарушений в виде отеков ног, посинения носогубного треугольника и затрудненным дыханием при нормальной физической нагрузке. Вторая категория включает в себя те же проявления, но только в состоянии покоя.
• Дистрофическая. В этом случае возникают необратимые патологические изменения структуры тканей внутренних органов в результате их продолжительной гипоксии из-за недостаточности кровообращения. Естественные биологические процессы замедляются, может наступить клиническая смерть в любой момент бодрствования или сна.

При резком снижении компенсаторных механизмов (декомпенсации) в результате дистрофии миокарда и перерастяжения стенок артерий развивается острая сердечная недостаточность (ОСН), которая может развиваться по левому или правому типу. В этом случае патология быстро прогрессирует и может закончиться сердечной астмой, отеком легких или кардиогенным шоком с последующим летальным исходом.

Как диагностируется сердечная недостаточность?

Эхокардиограмма является наиболее эффективным способом диагностики сердечной недостаточности. Метод использует звуковые волны для создания подробных снимков вашего сердца, которые помогают вашему доктору оценить повреждение вашего сердца и определить основные причины вашего состояния.

Лечение сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности начинается с проведения кардиологического обследования, включающего в себя комплекс следующих диагностических процедур:

• эхокардиография (это основной метод, как уже было сказано выше);
• ЭКГ (электрокардиограмма);
• велоэргометрия;
• вентрикулография (рентгенологическое исследование сердца с использованием контрастного вещества);
• рентгенография и МРТ (магнитно-резонансная томография).

Эти методы диагностики позволяют выявить различные отклонения в работе сердечной мышцы, оценить состояние сосудов, увидеть поврежденные участки миокарда и не только. При обнаружении СН традиционная медицина предлагает фармакотерапию, то есть профилактику и лечение сердечной недостаточности препаратами следующих групп:

• антикоагулянты;
• диуретики;
• сердечные гликозиды;
• В-адреноблокаторы;
• нитраты;
• ингибиторы АПФ;
• вазодилататоры;
• препараты калия и витамины группы В в таблетках.

Если СН вызвана такими тяжелыми заболеваниями, как аневризма сердца или облитерирующий атеросклероз, проводится срочная хирургическая операция для устранения основной причины патологии.

Хирургия

Некоторым людям с сердечной недостаточностью потребуется операция, такая как коронарное шунтирование. Во время этой операции ваш хирург возьмет здоровую часть артерии и прикрепит ее к заблокированной артерии. Это позволяет крови обходить заблокированную, поврежденную артерию и протекать через новую.

Народные методы лечения

На раннем этапе развития сердечной недостаточности есть возможность повернуть патологические процессы вспять при регулярном использовании натуральных средств, приготовленных по рецептам народной медицины. Дозировка и состав фитосборов, отваров и настоев должны в обязательном порядке согласовываться с кардиологом, поскольку некоторые лекарства, приготовленные в домашних условиях, могут быть идентичны аптечным медикаментам по фармакологическим свойствам.

В основе лечения и профилактики сердечной недостаточности народными средствами лежит интенсивная общеукрепляющая терапия, которая дает положительные результаты при слабо выраженных признаках патологии. Если человек страдает острой сердечной недостаточностью, народный способ лечения применяется только вместе с основным – медикаментозным, так как велик риск тяжелых осложнений и стремительного ухудшения самочувствия. Ниже представлено несколько популярных рецептов домашних отваров и настоев, применяемых для профилактики и лечения СН:

• Калиновый настой. Столовую ложку свежих или размороженных ягод калины размять на дне стакана, добавив 30 гр. липового меда. Смесь заливается горячей кипяченой водой и настаивается один час.
• Отвар из листьев березы и еловой хвои. Сырье измельчить, положить в кастрюлю с водой и варить на медленном огне тридцать минут. Получившийся отвар употреблять до пяти раз в день по 1/4 стакана.
• Настой девясила на овсе. Заранее подготовленным отваром овса залить подсушенные и порубленные корни девясила, после чего поставить полученную смесь на огонь и довести до кипения, но не варить. Полученный продукт требуется настоять в течение двух часов, после чего процедить и добавить 2-3 ложки меда. Рекомендуемый курс лечения – два месяца, дозировка – определяется врачом.

Профилактика сердечной недостаточности

В зависимости от того, страдает ли человек от первых проявлений патологии или же только желает предупредить их появление, профилактику сердечной недостаточности подразделяют на первичную и вторичную. Главная цель первичной профилактики — своевременное выявление и лечение текущих сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются пусковым механизмом для развития ХСН (хроническая сердечная недостаточность). Для этого необходимо соблюдать основные принципы здорового образа жизни и питания, которые включают в себя:

• систематические умеренные физические нагрузки;
• контроль ИМТ (индекса массы тела);
• исключение из рациона чрезмерно сладкой и жирной пищи;
• отказ от употребления газированных и алкогольных напитков;
• соблюдение режима отдыха;
• отказ от табакокурения.

Каждому человеку нужно стараться избегать стрессовых ситуаций, поскольку при нервном возбуждении происходит выработка кортизола – стрессового гормона, который в большом количестве приводит к сбою сердечной деятельности и даже острому инфаркту миокарда. Кортизол провоцирует сильный спазм стенок артерий, из-за чего может развиться хроническая сосудистая недостаточность.

Если человек уже страдает одним или сразу несколькими заболеваниями, проводится вторичная профилактика сердечной недостаточности, которая включает в себя ряд терапевтических мер, направленных на устранение основных причин возникновения патологии и подавление отдельных симптомов.

Прогноз

Жизненный прогноз пациента вариабелен, поскольку многое зависит от того, как скоро было начато лечение и какая причина лежит в основе развившейся сердечной недостаточности. При выраженной форме патологии (второй-третьей степени) порог выживаемости больных составляет около 5-7 лет. При своевременном устранении первопричины СН и ведении здорового образа жизни есть возможность улучшения общего состояния сердечно-сосудистой системы, что позволит избежать тяжелых последствий, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни.

Своевременно проведенная профилактика сердечной недостаточности может предупредить такие потенциально опасные для жизни состояния, как отек легких или сердечная астма, которые нередко заканчиваются летальным исходом. От начала развития патологии до проявления первых симптомов проходит достаточно много времени, поэтому зачастую синдром сердечной недостаточности диагностируется на поздней стадии, когда избежать осложнений практически невозможно. По этой причине врачи рекомендуют раз в несколько лет проходить профилактическое обследование, которое позволит вовремя выявить возможные нарушения и при необходимости пройти курс лечения.

Использованные источники: