Диспансеризация при хронической сердечной недостаточности
996ed70d_metrek_po_dn
К систолической ХСН, или к ХСН со сниженной ФВ (ХСН-НФВ), как правило относят пациентов с ФВ 120, 1 – (100–120), 2 – 32 мм/м 2 , объем >97 мл/м 2 )
Увеличен (диаметр ≥45 мм,
>25 мм/м 2 , объем >43 мл/м 2 )
Повышена (>50 мм рт.ст.)
Легочная гипертензия вероятна
Эхокардиографические критерии диастолической дисфункции
и органического поражения ЛЖ у больных с ХСН-СФВ
Индекс массы миокарда ЛЖ
Увеличена: >95 г/м 2 у женщин
и >115 г/м 2 у мужчин
аортальный стеноз, ГКМП
Рестриктивный тип (>2)
Замедленная релаксация ( 34 мл/м 2 )
Указывает на повышение напол-
нения ЛЖ (в анамнезе или в на-
стоящее время), патологию МК
Повышено (>50 мм рт.ст.)
Легочная гипертензия вероятна
Низкое ( 50% свидетельствует о кардиомегалии, характерной для ХСН-НФВ), исключения нарушений легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), выпота в синусах, отека легких, а также с целью выявления патологии легких, в том числе и тромбоэмболического характера.
Одним из самых высокочувствительных и специфичных методов диагностики ХСН и определения степени выраженности является определение в крови концентрации мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого про-мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP)
Измерение содержания натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP) показано:
1. Для исключения альтернативной причины одышки (если уровень ниже значения, используемого для исключения ХСН — ее наличие крайне маловероятно)
2. Для определения прогноза (высокий уровень натрийуретических гормонов ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, а снижение этого уровня приводит к улучшению прогноза.
В ходе многочисленных исследований были определены так называемые «пороговые значения» для натрийуретических гормонов. У больных
с разным началом симптомов используются разные пороговые значения. При остром начале симптомов или резком их нарастании для исключения (Х)СН уровень мозгового натрийуретического гормона (BNP) должен быть менее 100 пг/мл, а его N-концевого предшественника (NT-proBNP) — менее 300 пг/мл. При постепенном начале симптомов для исключения ХСН уровень BNP должен быть менее 35 пг/мл, а NT-proBNP — менее 125 пг/мл. Чувствительность и специфичность тестов на BNP и NT-proBNP при постепенном начале симптомов ниже, чем при остром начале.
В диагностике ХСН в условиях амбулаторно-по- ликлинической практики наблюдаются две основные проблемы. Первой является гипердиагностика, когда пациентам с ИБС (нередко недоказанной) и реже с АГ автоматически при отсутствии достаточного или вообще какого-либо клинического и инструментального подтверждения выставляется диагноз ХСН I ФК или даже II ФК. Второй является, напротив, нераспознавание ХСН-СФВ у пациентов
с АГ. Наиболее часто это происходит у пожилых больных, когда одышка, порой достигающая вы-
раженной степени, трактуется как естественное проявление старения организма.
Лечение больных с ХСН в рамках диспан-
серного наблюдения. Цели терапии больных с ХСН в рамках диспансерного наблюдения предполагают:
A) предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН);
Б) устранение симптомов ХСН (для стадий IIA–III); В) замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней
(мозг, почки, сосуды для стадий I–III);
Г) улучшение качества жизни (для стадий IIA–III); Д) уменьшение количества госпитализаций
(и расходов для стадий I–III);
Е) улучшение жизненного прогноза (для стадий
К универсальным рекомендациям независимо от типа и выраженности ХСН относятся: ограничение потребления соли, нормализация и контроль массы тела, отказ от курения и алкоголя, регулярная аэробная циклическая физическая нагрузка с учетом результатов ТШХ, вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной.
Объем потребляемой жидкости не должен превышать более 2 литров в сутки, в среднем 1-1,5 л/ сут в случае стабильного состояния больного и не более 1,5 л/сут в случае декомпенсации явлений ХСН. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем более выражены симптомы болезни и застойные явления: при I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); при II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl); при III-IV ФК – использовать продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление пищи без соли ( 70 уд./мин., антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
К препаратам, применяемым в определенных клинических ситуациях, относятся: диуретики при застойных явлениях и ХСН ≥ IIФК, сердечные гликозиды при фибрилляции предсердий и синусовом ритме, ивабрадин при синусовом ритме с ЧСС> 70 уд./мин., омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты при постинфарктном кардиосклерозе или ФВ 70 уд./мин., гепарин или низкомолекулярные гепарины при венозных тромбозах и синусовом ритме с ЧСС> 70 уд./мин., оральные антикоагулянты при фибрилляции предсердий или внутрисердечном тромбозе
и синусовом ритме с ЧСС> 70 уд./мин.
К препаратам, не доказавшим влияния на жизненный прогноз при ХСН, но улучшающим симптоматику в определенных клинических ситуациях, относятся: антиаритмики III класса при желудочковых нарушениях ритма сердца (амиодарон, соталол), блокаторы кальциевых каналов для контроля АД (амлодипин, фелодипин), в/в препараты железа при гемоглобине 50%) применяются следующие классы препаратов: ингибиторы АПФ/блокаторы АРА, бета-адреноблока- торы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики (при наличии симптомов застоя жидкости.
Контролируемые параметры и их целе-
вые значения. Оценку значений физикальных,
лабораторных и инструментальных параметров на данный момент времени необходимо соотносить с результатами обследования, соответствующими максимальной клинической стабилизации пациента в течение последнего года (как правило, на момент выписки из стационара), а также с результатами предыдущего обследования (телефонного контакта).
Из физикальных данных следует оценивать частоту дыхания в покое, величину нагрузки, вызывающей одышку или усиление одышки, динамику массы тела, наличие и выраженность отеков, объем суточного диуреза, наличие приступов удушья, положение в постели, уровень АД, частоту и регулярность сердечного ритма, наличие застойных хрипов в легких, наличие жидкости в плевральной полости и асцита, размеры печени. Величина ФК определяется с помощью шкалы ШОКС и ТШХ.
Следует иметь в виду, что у больных с ХСН I-IIБ стадии возможно достижение нормальных значений для физикальных параметров, оцениваемых в состоянии покоя, то есть добиваться I ФК ХСН. Для больных ХСН III стадии возможно добиваться уровня III ФК и даже II ФК ХСН.
Использованные источники:
Общие вопросы диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — патофизиологический синдром, при котором происходит снижение насосной функции сердца и наблюдается дисбаланс между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.
Причины развития ХСН
Среди причин развития ХСН выделяют кардиальные, такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и сердечные пороки, и некардиальные.
Причиной развития ХСН после инфаркта миокарда является изменение его геометрии и локальной сократимости (ремоделирование). ХСН часто развивается на фоне ишемической кардиомиопатии (ИКМП).
Если у пациента долгое время существует нелеченая АГ или АГ, леченная неадекватно (пациент получает препараты, но не имеет целевого уровня АД), происходит структурная перестройка миокарда, развивается гипертрофия, нарушается системная и внутрисердечная гемодинамика, снижается фракция выброса. Гипертрофированный миокард хуже кровоснабжается, что в свою очередь способствует развитию ишемии.
Некардиальные причины развития ХСН включают:
- приём некоторых лекарственных средств, например, цитотоксических препаратов;
- токсины, например, алкоголь, наркотические вещества, металлические яды (ртуть, кобальт);
- эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы — гипо/гипертиреоз, синдром Кушинга, недостаточность надпочечников, акромегалия, феохромоцитома;
- нарушение питания, приводящее к дефициту тиамина, селена, карнитина; ожирению, кахексии;
- инфильтративные заболевания, например, саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, коллагенозы;
- прочие причины — болезнь Чагаса, ВИЧ-инфекция, послеродовая кардиомиопатия, терминальная почечная недостаточность.
Распространённость
Эпидемиологические исследования ЭПОХА-ХСН (8 регионов России, 19 500 респондентов) и ЭПОХА-О-ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ) показали, что:
- распространённость ХСН I-IV ФК в РФ составляет 7 % случаев (7,9 млн человек); клинически выраженная ХСН (II—IV ФК) имеет место у 4,5 % населения (5,1 млн человек), а терминальная (III-IV ФК) — у 2,1 % населения (2,4 млн человек);
- распространённость ХСН значительно увеличивается с возрастом;
- за счёт большей продолжительности жизни число женщин, имеющих ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин (72 % против 28 %).
Классификация ХСН
Функциональный класс ХСН (по NYHA)
IФК – Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей
IIФК – Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость, дурноту, сердцебиение, одышку или ангинозные боли
IIIФК – Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей
IV ФК – Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт
Стадия ХСН
- I – Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
- IIA – Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
- IIB – Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Ремоделирование сердца и сосудов.
- III – Выраженные изменения гемодинамики и тяжёлые (необратимые) структурные изменения органов- мишеней (сердца, лёгких, сосудов, мозга). Конечная стадия ремоделирования органов.
Методы выявления ХСН
Показано, что более 50 % больных с сердечной недостаточностью не имеют клинических симптомов заболевания: одышки, периферических отёков, застойных хрипов в лёгких, поэтому на первое место выходят инструментальные и лабораторные методы диагностики:
- рентгенография грудной клетки, позволяющая выявить кардиомегалию, застой в малом круге кровообращения;
- электрокардиография, в результате которой выявляют тахиаритмии, фибрилляцию предсердий, брадиаритмии;
- эхокардиография, с помощью которой обнаруживают систолическую и (или) диастолическую дисфункцию, гипертрофию левого желудочка.
Повышение уровня креатинина сыворотки крови, мозгового натрийуретического пептида, снижение альбумина сыворотки крови, изменение уровня тироксина, выявленная анемия и протеинурия также способствуют установлению диагноза ХСН при бессимптомном течении.
После постановки диагноза ХСН риск госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в течение полугода повышается в 2 раза; средняя длительность жизни таких пациентов составляет 5 лет.
Ежегодная смертность больных с ХСН I ФК по классификации New York Heart Association составляет порядка 10 %, с ХСН II ФК — 20 %, с ХСН III ФК — 40 %, с ХСН IV ФК — более 60 %. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных с ХСН не снижается.
Немедикаментозное лечение ХСН
В зависимости от состояния пациента рекомендуют физическую активность. Эффективной считается нагрузка при достижении 75-80 % от максимальной для пациента ЧСС. Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи теста 6-минутной ходьбы.
Соблюдение рекомендованной диеты является важной составляющей немедикаментозного лечения ХСН. При любой стадии заболевания больной должен принимать не менее 1,5 и не более 2 л жидкости в сутки. Ограничения по употреблению соли:
- для больных ХСН I ФК — менее 3 г/сут;
- для пациентов II-III ФК — 1,2-1,8 г/сут;
- для IV ФК — менее 1 г/сут.
Пища должна быть умерено калорийной, легко усваиваться, с достаточным количеством витаминов и белка. Имеются сведения о прямой связи ожирения и развития хронической сердечной недостаточности. Это позволяет рекомендовать снижение индекса массы тела ниже 30 кг/м2 всем пациентам с риском декомпенсации сердечной деятельности.
Важно помнить, что прирост веса более чем на 2 кг за 1-3 дня скорее всего свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации ХСН.
Алкоголь строго запрещён больным с ХСН алкогольного генеза. Для пациентов с ХСН ишемического генеза допустимо употребление не более 20 мл этанола в сутки (но не каждый день).
Для всех остальных пациентов с ХСН приём алкоголя имеет вид обычных рекомендаций: следует ограничивать употребление больших объёмов слабоалкогольных напитков (например, пива).
Медикаментозное лечение ХСН
Все препараты, которые используют для лечения ХСН, можно условно разделить на три группы.
- Основные средства — лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН. К этим препаратам относятся:
- ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл, лизиноприл) — показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
- сартаны (кандесартан, валсартан, лозартан) — используют, как правило, в случае непереносимости ИАПФ;
- бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол (у лиц старше 70 лет)) — целесообразно использовать у всех пациентов без противопоказаний, но в комбинации с ИАПФ или сартанами;
- спиронолактон — улучшает прогноз больных ХСН, вероятно, тормозя фибротические процессы в миокарде; используют при тяжёлой ХСН (III—IV ФК) и при наличии ИМ в анамнезе в комбинации с ИАПФ и бета-адреноблокаторами; доза 12,5-50 мг/сут, при обострении ХСН — до 100-300 мг/сут в 1-2 приёма (утром и днём);
- диуретики (гидрохлортиазид, индапамид на постоянный приём; петлевые диуретики коротким курсом при выраженных отёках) — показаны всем пациентам с симптомами задержки жидкости в организме;
- СГ (дигоксин) — используют в низких дозах при сопутствующей фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии).
- Дополнительные средства — это лекарства, эффект которых показан в отдельных исследованиях, но требует дальнейшего уточнения:
- статины — показаны пациентам с ишемической этиологией ХСН (т. е. с сопутствующей ИБС, дислипидемией, перенесённым инфарктом миокарда в анамнезе);
- непрямые антикоагулянты (варфарин) — показаны больным с сопутствующей фибрилляцией предсердий.
- Вспомогательные средства — это лекарства, необходимость применения которых диктуется определёнными клиническими ситуациями:
- нитраты (периферические вазодилататоры) – применяют при сопутствующей стойкой стенокардии, если нет эффекта от р-блокаторов;
- дигидропиридины (амлодипин) – при сопутствующей стойкой стенокардии и (или) АГ, лёгочной гипертензии, выраженной клапанной регургитации;
- антиаритмические препараты III класса (амиодарон) – при жизнеугрожающих желудочковых аритмиях;
- ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты – при наличии в анамнезе инфаркта миокарда (вторичная профилактика);
- негликозидные инотропные средства (добутамин, допамин, левосимендан) – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и стойкой гипотонией.
Использованные источники:
ТЕМА VII: «Хроническая и острая сердечная недостаточность».
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для проведения занятия со студентами
5 курса медико-диагностического факультета
по внутренним болезням, ВПТ и поликлинической терапии.
ТЕМА VII: «Хроническая и острая сердечная недостаточность».
автор: д.м.н., профессор Саливончик Д.П.
ассистент Рудько А.И.
ассистент Россолова В.В.
Учебные и воспитательные цели.
Основная учебная цель– научить студентов современным воззрениям на этиологию и патогенез заболеваний внутренних органов, их клиническим проявлениям; закрепить и совершенствовать навыки обследования терапевтического больного; сформировать принципы клинического мышления (умения на основе собранной информации о больном поставить развернутый клинический диагноз); научить методам дифференциальной диагностики и основным принципам профилактики и лечения заболеваний внутренних органов; подготовить студентов для работы в амбулаторно – поликлинических организациях. При преподавании внутренних болезней на медико-диагностическом факультете акцент ставится на умение составлять индивидуализированный план обследования больного, интерпретировать полученные результаты в аспекте клинического мышления.
Цель данного практического занятия
1) Научить выявлять синдром cердечной недостаточности
2) Научить методике обследования больных с синдромом острой и хронической сердечной недостаточностью, оценке инструментальных и лабораторных исследований
3) Научить студентов лечить хроническую сердечную недостаточность
4) Научить студентов неотложной помощи при хронической сердечной недостаточности
Мотивация для усвоения темы
Актуальность проблемы хронической сердечной недостаточности (ХСН) для здравоохранения республики обусловлена распространенностью патологии и значительными экономическими потерями, обусловленными тяжелым течением заболевания, требующим регоспитализаций, ранней инвалидизацией и высоким уровнем смертности. Согласно эпидемиологическим данным, ХСН, как осложнение большинства сердечно-сосудистых заболеваний, особенно артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС), встречается у 4% населения, удваиваясь по декадам прожитых лет, начиная с 60-летнего возраста. Основным стратегическим направлением в эффективном лечении больных с ХСН, улучшении качества их жизни, снижении смертности и продолжении жизни пациентов является выявление ранних стадий заболевания. Лечение больных именно со скрытой формой ХСН, независимо от степени дисфункции миокарда, является наиболее перспективным подходом к предупреждению прогрессирования ХСН и ранней смертности пациентов.
Требования к исходному уровню знаний.
Задачи практического занятия:
Студенты должны знать:
1) Эпидемиологию, факторы риска, патогенез ХСН
2) Классификацию ХСН
3) Основные клинические проявления ХСН
4) План обследования и методы обследования больного при выявлении синдрома сердечной недостаточности;
5) Общие принципы лечения ХСН;
6) Принципы неотложной помощи при острой сердечной недостаточности
7) Принципам реабилитации, профилактики, диспансеризации при ХСН
Студенты должны уметь:
1) Проводить сбор анамнеза и физикальное обследование больного с ХСН и ОСН;
2) Оценивать лабораторные и инструментальные данные: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Земницкому, пробу Реберга; ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца;
3) Назначать немедикаментозную и медикаментозную терапию больному с АГ, выписать рецепты лекарственных препаратов;
4) Проводить неотложное лечение гипертонического криза;
Основные учебные вопросы:
1. Современные представления об этиологии, патогенезе сердечной недостаточности. Особенности изменений метаболизма миокарда при сердечной недостаточности. Характер изменений гемодинамики (системной и регионарной) при сердечной недостаточности. Роль почек и эндокринных факторов в возникновении нарушений водно-электролитного баланса. Провоцирующие и способствующие факторы.
2. Классификация сердечной недостаточности (В.Х. Василенко, Н.Д. Стражеско; NYHA). Клинические проявления хронической сердечной недостаточности, лево- и правожелудочковой, систолической и диастолической форм.
3. Диагностика сердечной недостаточности. Лабораторные и инструментальные методы исследования.
4. Терапия. Режим. Диета. Особенности врачебной тактики с учетом основного патологического процесса, стадии и формы сердечной недостаточности. Современные алгоритмы лечения с позиций доказательной медицины. Методы хирургического лечения.
5. Острая левожелудочковая недостаточность. Сердечная астма, отек легких. Провоцирующие факторы. Патогенез. Характеристика гемодинамических сдвигов. Неотложная терапия.
6. Острая правожелудочковая недостаточность Причины. Патогенез. Клиника.
7. Тромбэмболия легочной артерии. Причины. Предрасполагающие факторы. Классификация. Клиника: основные синдромы и симптомы. Диагностика. Неотложная терапия и догоспитальном и госпитальном этапах
Для контроля за усвоением темы предназначены карточки тестового контроля, ситуационные задачи, учебные материалы с результатами лабораторных и инструментальных исследований. Прилагаются к материальному обеспечению данного занятия.
Практические навыки:
2. Физикальное обследование больного.
3. Интерпретация лабораторных анализов.
4. Расшифровка ЭКГ.
5. Интерпретация данных УЗИ почек, сердца, рентгенографии органов грудной клетки.
6. Умение выписать рецепты.
Ход практического занятия:
Тема рассчитана на 6 часов
1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.
2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.
3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.
4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.
5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.
Ответы на вопросы.
Сердечная недостаточность – такое нарушение структуры или функции сердца, в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца.
С практической точки зрения СН – это синдром, для которого характерны определенные симптомы (одышка, отеки лодыжек, утомляемость) и клинические признаки (набухание шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких, смещение верхушечного толчка влево), возникшие в результате нарушения структуры или функции сердца.
Выделяют острую и хроническую сердечную недостаточность (ОСН и ХСН). Острая СН — возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего острого ИМ.
Если СН прослеживается на протяжении определенного времени, то ее обозначают как хроническую. ХСН встречается чаще ОСН.
ХСН — периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН.
Помимо острой и хронической, различают также систолическую и диастолическую СН.
Систолическая СН —снижение сократительной способности сердца, которую чаще оценивают по величине фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Однако значительная часть пациентов с СН имеет нормальную или почти нормальную ФВ ЛЖ (>45-50 %). В таких случаях целесообразно говорить о СН с сохраненной систолической функцией (СН-ССФ) или, что более правильно, о СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СН-СФВ ЛЖ). Систолическая СН, как правило, протекает не только с систолическими, но и с диастолическими расстройствами, то есть чаще носит смешанный характер.
Диастолическая СН (ДСН) –нарушение расслабления/наполннения (наличие у пациента СН–СФВ ЛЖ подтвержденных объективными методами диастолических расстройств).
Эпидемиология:
Приблизительно 1–2% взрослой популяции в развитых странах имеют СН.
В Российской Федерации распространенность в популяции ХСН I–IV ФК составила 7 % случаев (7,9 млн. человек). Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеет место у 4,5 % населения (5,1 млн. человек). Распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1 % случаев (2,4 млн. человек).
Распространенность ХСН с возрастом значительно увеличивается: 20 — 29 лет – 0,3 %, старше 90 лет ХСН имеют почти 70 % респондентов. Среди мужчин распространенность ХСН выше, чем среди женщин в возрастных группах до 60 лет, что ассоциируется с более ранней заболеваемостью АГ и ИБС у мужчин. За счет большей продолжительности жизни число женщин, имеющих ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин.
В РФ 56,8 % пациентов с очевидной ХСН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ >50 %). Исследования, проводившиеся в США, продемонстрировали постоянное увеличение числа таких лиц, что позволило определить проблему ХСН с сохранной систолической функцией сердца (ХСН–ССФ), как одну из неинфекционных эпидемий XXI века. К этой категории пациентов ХСН в основном относятся женщины более старшего возраста с плохо леченными АГ и / или СД. При этом среди женщин встречаемость ХСН–ССФ достигает 68 %.
Основными причинами развития ХСН в РФ являются АГ — 88 % случаев, ИБС — 59 % случаев, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) – 13 % случаев, СД – 11,9 % случаев и перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – 10,3 % случаев.
Этиология.
· Врожденные пороки сердца;
· Приобретенные пороки сердца;
· Состояния с высоким сердечным выбросом;
Возможные причины развития СН – приложение А.
Патогенез.
Сердечный выброс (СВ) — количество крови, которое ЛЖ выбрасывает в течение минуты.
СВ = ЧСС x УО;
где СВ – сердечный выброс, ЧСС – частота сердечных сокращений, УО – ударный объем (количество крови выбрасываемое левым желудочком в аорту за одно сокращение).
Классификация.
I. Классификация СН по ФВ ЛЖ:
· сердечная недостаточность со сниженной (недостаточной) ФВ ЛЖ (СН-нФВ ЛЖ);
· сердечная недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ (СН-сФВ ЛЖ)
Фракция выброса показывает, какая доля объема ЛЖ выбрасывается в аорту с каждым сокращением сердца.
II. Классификация СН по длительности течения:
o бессимптомная – отсутствие симптомов СН при нарушении работы сердца;
o стабильная – если на фоне лечения отсутствует ухудшение заболевания на протяжении, по меньшей мере, одного месяца;
o компенсированная – при уменьшении или исчезновении клинических проявлений СН;
o декомпенсированная – при усугублении СН;
III. Классификация СН по выраженности симптомов (по функциональному классу (ФК) или NYHA):
Таблица №1. Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964).
Использованные источники: