Плеврит при хронической сердечной недостаточности
Плеврит при сердечной недостаточности
Плеврит
Плеврит — воспаление плевры (о том, что это воспалительный процесс, говорит окончание на -ит). Плевра — это тонкая оболочка, покрывающая органы в грудной клетке. Первый ее листок (внутренний) покрывает легкие, второй листок (наружный) — внутреннюю поверхность грудной клетки и диафрагму сверху. Кроме того, плевра проходит между долями легких: у правого легкого три доли, у левого — две (У левого легкого долей меньше, потому что с левой стороны часть пространства занимает сердце.) Между двумя листками плевры, наружным и внутренним, образуется тaк называемая плевральная полость. Эта полость делится на две — левую и правую. Они изолированы, то есть между собой не сообщаются.
Сама плевра гладкая и скользкая, ее клетки вырабатывают жидкость для смазывания грудной клетки изнутри. Смазка нужна для того, чтобы легкие, то расширяясь то сжимаясь при дыхании, свободно скользили по внутренней поверхности грудной клетки, и один листок плевры сильно не терся о другой. Такой жидкости-смазки должно быть немного, поэтому излишняя жидкость всасывается обратно. Но так происходит только в здорового организме.
В случае любого поражения плевры могут возникнуть два типа ситуаций. В первом случае из-за воспалительного процесса или раздражения какие-то участки плевры отекают, утолщаются. Из-за неравномерного отека, а также из-за отложения в этих местах нитей фибрина (особого белка), осаждающегося из «смазки», плевра становится шероховатой (теряет гладкость). Такой плеврит называют сухим.
Во втором случае плевра начинает выделять больше, чем обычно, жидкости, которая не успевает всасываться и накапливается в левой или правой плевральной полости, а иногда в обеих сразу. Причем жидкости может быть очень много. (В моей практике, например, были примеры, когда в одной из плевральных полостей жидкости накапливалось до 4 литров.) Такой плеврит называется экссудативным (воспалительная жидкость, накапливающаяся в любой полости организма называется экссудатом). Иногда заболевание может начаться с сухого плеврита, а потом перейти в экссудативный.
Причины заболевания
♦ Наиболее частой причиной плевритов, особенно экссудативных, бывает туберкулез — или первичный туберкулез плевры, или туберкулез другой локализации.
♦ Плеврит может возникнуть как осложнение пневмонии, если она протекает в тяжелой форме или если очаг пневмонии располагается близко от плевры (тогда инфекция просто переходит на плевру).
♦ Причиной накопления жидкости в плевральной полости, чаще в пожилом возрасте, могут быть опухоли. Это уже не микробное воспаление, а реакция плевры на попадание на нее опухолевых клеток.
Менее распространенные причины плеврита связаны с заболеванием других органов, расположенных рядом.
♦ Возможны плевриты при тяжелых заболеваниях сердца: жидкость накапливается в плевре из-за сердечной недостаточности.
♦ Бывают плевриты при коллагенозах — заболеваниях соединительной ткани (соединительная ткань входит и в состав плевры). К коллагенозам относятся ревматизм, ревматоидный артрит и некоторые другие заболевания.
♦ Сухой плеврит (реже экссудативный) может быть последствием травм грудной клетки, например перелома ребер. Иногда при травмах в плевральной полости накапливается кровь.
Встречаются еще более редкие причины — например, воспаление поджелудочной железы. Но там механизмы этого явления совершенно другие.
Симптомы заболевания
Для сухого плеврита характерны боль и сухой кашель.
В отличие от легких, в плевре огромное количество нервных окончаний. Поэтому, когда шероховатые листки плевры начинают при дыхании тереться друг о друга, это вызывает сильную боль в месте плеврита и кашель. Боль явно усиливается при глубоком дыхании и кашле и уменьшается, если лечь на больной бок (в таком положении нижнее легкое меньше смещается). Кашель в этом случае сухой, поскольку откашливаться нечему, плевральная полость замкнута (не открывается наружу, как, например, альвеолы легких через бронхи, поэтому нити фибрина не могут откашляться — эвакуироваться из плевральной полости). Сам по себе небольшой сухой плеврит общего состояния особенно не нарушает и подъема температуры не вызывает: слишком маленький очаг.
Если плеврит сопровождает пневмонию, то наблюдаются и симптомы пневмонии, в том числе повышение температуры, слабость, озноб, потливость и т.п. При плеврите с пневмонией кашель будет влажным (мокрота пойдет из воспаленных легких).
При экссудативном плеврите листки плевры разъединены слоем жидкости, поэтому трения их друг о друга и раздражения нервных окончаний не происходит. Значит, не будет ни болей, ни сильного кашля. Но человек при этом чувствует себя плохо. Жидкость в плевральной полости снаружи сдавливает правое или левое легкое (в зависимости от стороны, где находится), не давая ему расправляться при дыхании. Ощущается нехватка кислорода — появляются одышка, слабость. Причем тяжесть одышки зависит от количества жидкости.
Диагностика
Сухой плеврит на рентгенограмме не виден. Но внимательный врач, прослушивая пациента, может услышать характерный звук дыхания — шум трения плевры.
Экссудативный плеврит виден при рентгенологическом обследовании. А когда врач выслушивает легкие при дыхании, в области, где накопилась жидкость, дыхания не слышно совсем или оно ослаблено, поскольку легкое поддавлено.
Правда, есть одно «но». Если плеврит начался давно, то из экссудата на стенки плевральной полости осаждается фибрин и образуются плотные спайки. По этой плотной ткани дыхание прекрасно проводится из других областей, поэтому оно слышно при выслушивании. Так что при давнем плеврите врач иногда не может на слух определить, что в плевральной полости есть жидкость. Поэтому необходимо рентгеновское обследование. И желательно простукивание, которое сейчас делают только пульмонологи.
Лечение
Сухой плеврит, как правило, в особом лечении не нуждается. Лечат поликлинически основное заболевание. Врач только должен установить, что боли связаны именно с плевритом. Чтобы снять боли, рекомендуется принимать обезболивающие и антигистаминные средства. Принимают и противокашлевые средства — не отхаркивающие, так как кашель при плеврите непродуктивный, он только усиливает боли.
При экссудативном плеврите пациента направляют в стационар — как правило, в специализированное пульмонологическое отделение. Там проводят дообследование с целью определения причины плеврита. Если это пневмония, осложненная плевритом, или микробный экссудагивный плеврит без пневмонии — лечат на месте. Если туберкулез переводят в туберкулезное отделение. Если онкологический процесс — в онкологическое. Если накопление жидкости в плевральной полости вы звано кардиальной патологией (это зачастую сразу понятно), пациент лечится в кардиологическом отделении. При коллагенизе — в ревматологическом.
Для уточнения диагноза и расправления поджатого легкого делают плевральную пункцию: откачивают жидкость и берут ее на анализ, что помогает определить причину плеврита. Сама жидкость в достаточной мере не рассосется (исключение — кардиальная патология). Иногда при большом количестве жидкости ее откачивают но за один. а за 2-3 приема. Удаление жидкости необходимо еще и для того, чтобы в плевральной полости не образовались массивные спайки. Процедура пункции для пациента неприятна, как и любой укол толстой иглой, но терпимая. Тем более что ее делают с обезболиванием.
Если воспалительный процесс еще не завершен, после откачивания жидкости она может накапливаться вновь Это можно установить уже через 3-4 дня после последней пункции при прослушивании, выстукивании и рентгенологическом обследовании.
Самостоятельно плевриты не лечатся. Могу дать лишь общие рекомендации по питанию: при этом заболевании нельзя есть ничего соленого и пить много жидкости. Полезно все, что обладает мочегонными свойствами, — петрушка, укроп, сельдерей.
Плевральный выпот при сердечной недостаточности
Левожелудочковая недостаточность — самая частая причина плеврального выпота. Жидкость поступает в плевральную полость из интерстициальной ткани легких. и количество ее так велико, что лимфатические сосуды не успевают ее всасывать.
Опухолевые плевриты
Патологические процессы в плевре и плевральной полости, в том числе плеврит, носят обычно вторичный характер, чаще всего -это осложнения заболеваний легких, травм грудной клетки, заболеваний органов средостения и брюшной полости. При этом нередко симптоматика плеврального выпота является ведущей в клинической картине заболевания.
История учения о плевритах имеет многовековую давность. В XVIII в. некоторые клиницисты пытались выделить плевриты в самостоятельную нозологическую форму. В течение десятилетий велось изучение этиологии, патогенеза плевритов и наиболее целесообразных методов их лечения.
Выпот в плевральной полости не должен считаться самостоятельной болезнью, так как он является лишь своеобразным проявлением различных общих заболеваний: опухолей, пневмонии, аллергических состояний, туберкулеза, сифилиса, сердечной недостаточности и т.д. (табл. 1).
Скопление жидкости в полости плевры, обусловленное сердечной недостаточностью и пневмониями, встречается в 2 раза чаще, чем при злокачественных опухолях.
Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях:
Прямое влияние опухоли
1. Метастазы в плевру (увеличение проницаемости капилляров плевры)
2. Метастазы в плевру (обструкция лимфатических узлов)
3. Поражение лимфатических узлов средостения (cнижение лимфатического оттока из плевры).
4. Обтурация грудного протока (хилоторакс).
5. Обтурация бронха (снижение внутриплеврального давления).
6. Опухолевый перикардит.
Опосредованное влияние опухоли
2. Опухолевые пневмонии.
3. Эмболия сосудов легких.
4. Состояние после лучевой терапии.
Плевральный выпот может быть транссудатом и экссудатом. Причиной образования транссудата обычно является застойная сердечная недостаточность, в основном у больных с левожелудочковой недостаточностью и перикардитом. При скоплении транссудата (гидротораксе) листки плевры не вовлечены в первичный патологический процесс.
Гидроторакс наблюдается в тех случаях, когда изменяется системное или легочное капиллярное или онкотическое давление плазмы (левожелудочковая недостаточность, цирроз печени).
Плеврит (скопление экссудата в полости плевры) наиболее часто образуется у больных злокачественными новообразованиями. Наиболее распространенной причиной экссудативного плеврита является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средочтения. Плевральный выпот при опухолях имеет сложное происхождение: накопление жидкости обусловлено увеличением проницаемости капилляров вследствие их воспаления или разрыва эндотелия, а также ухудшением лимфатического дренажа из-за обструкции лимфатических путей опухолью и прорастания опухоли в плевру. Накоплению выпота у онкологических больных могут способствовать нарушение питания и снижение содержания белка в сыворотке крови .
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТОВ Схема >>>
Опухолевый (метастатический) плеврит является частым осложнением при раке легкого . молочной железы, яичников . а также при лимфомах и лейкозах . Так, при раке легкого он встречается у 24-50% больных, молочной железы — до 48%, при лимфомах — до 26%, а раке яичников — до 10%. При других злокачественных опухолях опухолевый плеврит выявляется у 1-6% пациентов (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркомы, меланомы и др.). Наиболее частой причиной экссудативных плевритов является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Плеврит, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе и является следствием опухолевых высыпаний по плевре.
Цитологическое исследование плевральной жидкости на опухолевые клетки (содержание эритроцитов более 1 млн/мм3) является важным методом диагностики. Получение при плевральной пункции геморрагического экссудата с высокой степенью вероятности свидетельствует об опухолевой этиологии выпота. Частота обнаружения опухолевых клеток при этом достигает 80-90%. На основании цитологического исследования плевральной жидкости часто удается определить морфологический тип первичной опухоли.
Таблица 1. Частота выпотов различной этиологии (Р. Лайт, 1986)
Использованные источники:
Плеврит
Плеврит — воспалительное заболевание листков плевры, которое характеризуется отложением фибрина на их поверхности (фибринозный или сухой плеврит), или накоплением жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит).
В норме плевра представляет собой тонкую прозрачную оболочку. Наружный листок плевры покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки (париетальная плевра), а внутренний — легкие, органы средостенья и диафрагму (висцеральная плевра). Между листками плевры в нормальных условиях содержится небольшое количество жидкости.
Причины плеврита
В зависимости от причины возникновения все плевриты делятся на две группы: инфекционные и неинфекционные. Инфекционные плевриты связаны с жизнедеятельностью болезнетворных организмов. Возбудителями инфекционного плеврита могут стать:
• бактерии (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка и другие).
• микобактерии туберкулеза.
• простейшие, например, амебы.
• грибки.
• паразиты, например, эхинококк.
Как правило, такие плевриты возникают на фоне пневмонии, активного туберкулеза легких, реже при абсцессе легкого или поддиафрагмального пространства.
Неинфекционные плевриты возникают при следующих заболеваниях:
• злокачественные опухоли. Это может быть как первичная опухоль плевры, так и метастатическое поражение при опухоли другого органа.
• системные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие, системные васкулиты.
• травма грудной клетки и оперативное вмешательство.
• инфаркт легкого после тромбоэмболии легочной артерии.
• инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера).
• ферментативный плеврит при остром панкреатите, когда ферменты поджелудочной железы растворяют плевру и оказываются плевральной полости.
• терминальная стадия хронической почечной недостаточности (уремический плеврит).
Для возникновения инфекционного плеврита необходимо проникновение микроорганизмов в плевральную полость. Это может происходить контактным путем из очагов инфекции легочной ткани, лимфогенным путем с током лимфы, гематогенным — при циркуляции возбудителя в крови. В более редких случаях возможно прямое проникновение возбудителя из окружающей среды при ранениях грудной клетки, а также в ходе операции. Проникшие микроорганизмы вызывают воспаление плевры с пропотеванием жидкости (экссудата) в плевральную полость. Если сосуды плевры функционируют нормально, то эта жидкость всасывается обратно. На плевральных листках оседает фибрин (белок, в значительном количестве содержится в выпоте), формируется сухой плеврит. При большой интенсивности процесса сосуды плевры не могут справиться с большим объемом экссудата, он накапливается в замкнутой полости. В этом случае диагностируется экссудативный плеврит.
Схематическое изображение правостороннего экссудативного плеврита.
При новообразованиях токсические продукты опухоли повреждают плевру, что приводит к образованию экссудата и значительно затрудняет его обратное всасывание. При системных заболеваниях, а также при васкулитах, плеврит обусловлен поражением мелких сосудов плевры. Травматические плевриты возникают как реакция плевры на кровоизлияние. Плеврит при хронической почечной недостаточности связан с действием уремических токсинов. Ферментативный плеврит связан с раздражением плевры ферментами из поврежденной поджелудочной железы. При инфаркте легкого неинфекционное воспаление контактным путем переходит на плевру. А при инфаркте миокарда ведущую роль в возникновении плеврита играет нарушение иммунитета.
Симптомы плеврита
В большинстве случаев сухой плеврит развивается остро. Пациенты обычно четко указывают время появления заболевания. Характерны жалобы на боли в грудной клетке, повышение температуры тела, выраженную общую слабость.
Боль в грудной клетке связана с раздражением нервных окончаний плевры фибрином. Боль чаще односторонняя на стороне поражения, достаточно интенсивная, с тенденцией к усилению при глубоком вдохе, кашле, чихании. Температура тела повышается до 38°С, редко выше. При постепенном начале заболевания в первое время температура тела может быть нормальной. Также беспокоит общая слабость, потливость, головная боль, непостоянные боли в мышцах и суставах.
При экссудативном плеврите симптомы обусловлены скоплением жидкости в плевральной полости. Жалобы различаются в зависимости от варианта начала заболевания. Если экссудативный плеврит возник после фибринозного, то тогда удается проследить четкую хронологию событий. В начале заболевания больного беспокоит интенсивная односторонняя боль в грудной клетке, которая усиливается при глубоком вдохе. Затем, когда образуется экссудат, боль исчезает, и на её место приходит чувство тяжести, давления в грудной клетке, одышка. Также может отмечаться сухой кашель, повышение температуры тела, общая слабость. Если экссудативный плеврит возникает первично, то в этом случае болевой синдром не характерен. При этом пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, потливость, повышение температуры, головную боль. Через несколько дней появляется одышка, чувство тяжести в грудной клетке при незначительной физической нагрузке, а при большом количестве экссудата — в покое. При этом неспецифические симптомы интоксикации усиливаются.
При появлении вышеуказанных жалоб необходимо срочно обратиться к терапевту. При прогрессивном ухудшении состояния (нарастание температуры тела, появления затруднения дыхания, усиления одышки) показана госпитализация в стационар.
Диагностика плеврита
Внешнее обследование, которое проводит врач, очень важно для диагностики плеврита и определение его характера. При аускультации (прослушивание легких в разные фазы дыхания стетоскопом) может быть выявлен шум трения плевры, что является специфичным для фибринозного плеврита, при экссудативном плеврите при перкуссии (простукивание определенной области для выявления характерных звуковых феноменов) отмечается притупление перкуторного звука над зоной выпота. Таким образом, можно определить распространение экссудата в плевральной полости.
В общем и биохимическом анализах крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения: ускорение СОЭ, повышение количества лейкоцитов; появление или увеличение концентрации воспалительных белков-СРБ, серомукоида и других.
Инструментальные методы играют значительную роль в диагностики плеврита, так как позволяют увидеть область поражения и определить характер воспалительного процесса. При рентгенографии легких в случае фибринозного плеврита удается определить высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне, ограничение подвижности легочного края при дыхании, а также уплотнение листков плевры.
Рентгенография легких при фибринозном плеврите. Стрелкой показана утолщенная плевра.
При экссудативном плеврите характерным является поджатое, уменьшенное в размерах легкое на стороне поражения, ниже которого виден слой жидкости однородный или с включениями.
Рентгенография легких при экссудативном плеврите. Стрелкой показан слой жидкости.
УЗИ плевральных полостей при фибринозном плеврите выявляет отложение фибрина на листках плевры с их утолщением, а при эсcудативном-слой жидкости ниже легкого. Характер выпота, а нередко, и причина возникновения плеврита, определяется на основании анализа экссудата, полученного в результате плевральной пункции.
Лечение плеврита
Лечение плевритов должно быть комплексным, индивидуальным и направленным на основную причину заболевания. При плевритах, вызванных инфекциями, показано применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия в течение первых нескольких дней. Затем, после определения возбудителя, рекомендована специфическая терапия. Также применяются противовоспалительные препараты (вольтарен, индометацин) и десенсибилизирующая терапия.
Неинфекционные плевриты, как правило, являются осложнением другого заболевания. Поэтому, наряду с неспецифическим лечением, необходимо комплексное лечение основного заболевания.
Хирургическая эвакуация экссудата производится в следующих случаях:
• большом объеме экссудата (обычно доходящего до II ребра);
• при сдавлении экссудатом окружающих органов;
• для предотвращения развития эмпиемы (образование гноя в плевральной полости) плевры.
В настоящее время рекомендуется одномоментное удаление не более 1,5 литра экссудата. При развитии эмпиемы после эвакуации гноя в полость плевры вводится раствор с антибиотиком.
Плевральная пункция проводится, как правило, в стационарных условиях. Данная манипуляция осуществляется в положении больного сидя на стуле с опорой вперед на руки. Как правило, пункцию проводят в восьмом межреберье по задней поверхности грудной клетки. Производят обезболивание места предполагаемой пункции раствором новокаина. Длинной толстой иглой хирург послойно прокалывает ткани и попадает в плевральную полость. По игле начинает стекать экссудат. После удаления нужного количества жидкости хирург удаляет иглу, на место прокола накладывается стерильная повязка. После проведения пункции больной в течение нескольких часов находится под наблюдением специалистов из-за опасности падения давления или развития осложнений, связанных с техникой пункции (гемоторакс, пневмоторакс). На следующий день рекомендуется контрольная рентгенография органов грудной клетки. После этого при хорошем самочувствии пациент может быть отправлен домой. Плевральная пункция не является сложной медицинской манипуляцией. Предоперационной подготовки, а также последующей реабилитации, как правило, не требуется.
Для фибринозного плеврита характерно благоприятное течение. Обычно через 1-3 недели лечения болезнь заканчивается выздоровлением. Исключение составляет плеврит при туберкулезе, для которого характерно длительное вялотекущее течение.
В течение экссудативного плеврита выделяется несколько стадий: на первой стадии происходит интенсивное образование экссудата и выявляется вся вышеописанная клиническая картина. Эта стадия в зависимости от причины воспаления и от сопутствующего состояния больного протекает 2-3 недели. Затем наступает стадия стабилизации, когда экссудат больше не образуется, но и обратное всасывание его минимальное. В финале заболевания происходит удаление эксcудата из плевральной полости естественным или искусственным путем. После удаления экссудата очень часто между плевральными листками образуются соединительнотканные тяжи — спайки. Если спаечный процесс выражен, то это может привести к нарушению подвижности легких при дыхании, развитию застойных явлений, при которых возрастает риск повторного инфицирования. В целом, в большинстве случаев, у пациентов с экссудативным плевритом после лечения возникает полное выздоровление.
Осложнения плеврита
К осложнениям плеврита относятся: формирование спаек плевральной полости, эмпиема плевры, расстройство кровообращения вследствие сдавления сосудов большим количеством экссудата. На фоне воспаления, особенно при длительно текущих или рецидивирующих плевритах, происходит утолщение листков плевры, сращение их между собой, а также образование спаек. Эти процессы деформируют плевральную полость, приводя к нарушению дыхательной подвижности легких. Кроме того, за счет сращения перикарда с плевральным листком возможно смещение сердца. При выраженном спаечном процессе высок риск развития дыхательной и сердечной недостаточности. В этом случае показано хирургическое разделение плевральных листков, удаление спаек. Эмпиема плевры возникает при нагноении экссудата.
Прогноз при развитии эмпиемы плевры всегда серьезный, у пожилых и ослабленных больных летальность составляет до 50%. Заподозрить нагноение экссудата можно в следующих случаях:
• при сохранении высокой температуры тела или возвращении лихорадки на фоне антибиотикотерапии.
• при появлении или усилении болей в грудной клетке, одышки.
• при сохранении высокого уровня лейкоцитов крови на фоне антибиотикотерапии, а также присоединении анемии.
Для диагностики эмпиемы плевры необходимо выполнение плевральной пункции. При наличии в пунктате гноя, большого количества лейкоцитов и бактерий, диагноз эмпиема плевры не вызывает сомнений. Лечение хирургическое, заключается в эвакуации гнойного содержимого, промывание плевральной полости растворами антисептиков, а также массивная антибиотикотерапия.
Другим опасным осложнением экссудативного плеврита является сдавление и смешение кровеносных сосудов при накоплении большого объема жидкости. При затруднении притока крови к сердцу наступает смерть. Для спасения жизни больного в экстренном порядке показано удаление жидкости из плевральной полости.
Использованные источники:
Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность — результат снижения сердечного выброса при сердечной недостаточности в сочетании с повышением периферического сосудистого сопротивления или избыточной задержке жидкости.
- Левожелудочковая сердечная недостаточность является наиболее частой причиной снижения сердечного выброса и повышения легочного или системного венозного давления. В легких левожелудочковая недостаточность проявляется расширением легочных сосудов, что приводит к перераспределению жидкости из сосудистого русла в интерстиций, плевральную полость и, наконец, в альвеолы, вызывая отек легких.
- Правожелудочковая сердечная недостаточность обычно развивается или в результате хронической левожелудочкой недостаточности, или в результате патологии легких ведущей к повышению системного венозного давления, приводящего к отеку тканей и асциту.
Классификация рентгенологических симптомов перераспределения легочного кровотока при левожелудочковой недостаточности
I стадия: перераспределение кровотока
Сосуды кровоснабжающие верхние доли легких в норме имеют меньший диаметр, чем сосуды средней и нижних долей. Также, сосудистое русло легких имеет значительную резервную емкость. Таким образом изменение кровотока приводит к наполнению ранее не функционировавших сосудов, а так же вызывает расширение уже функционировавших сосудов. Вначале это приводит к выравниванию тока между верхними и нижними долями легких, а затем — перераспределению из нижних долей в верхние.
Термин перераспределение кровотока при 1 стадии применим только к рентгенограммам грудной клетки выполненным стоя в прямой проекции при полном вдохе. В рутинной клинической практике часть рентгенограмм выполняется сидя, при таких исследованиях гравитационная разница между верхушками и основаниями легких будет значительно ниже; при исследовании в положении лежа происходит выравнивание кровотока между верхушками и основаниями легких, что формирует ложно-положительное перераспределение кровотока.
II стадия: интерстициальный отек
II стадия застойной сердечной недостаточности характеризуется отеком внутридолькового и перибронхиального интерстиция, формируемым за счет повышения давления в капиллярах. При рентгенографии отек внутридольковых перегородок визуализируются в виде линий Керли B (Б), называемых так же септальными линиями, представляющими собой тонкие горизонтальные линейные затемнения протяженностью 1-2 см, имеющие перпендикулярный по отношению к плевре ход, лучше визуализируемые в периферических отделах вблизи реберно-диафрагмальных углов.
Отек перибронхиального интерстиция проявляется утолщением бронхиальных стенок (перибронхиальные муфты) и потерей четкости прикорневого легочного рисунка (снижение прозрачности легких в прекорневых отделах).
При компьютерной томографии интерстициальный отек визуализируется в виде утолщение септальных линий, нежного матового стекла (разница между интактной легочной тканью и зоной отека составляет около 100-150 ед. Х.), двустороннего плеврального выпота.
При наличии злокачественного новообразования на первое место в дифференциальном ряду выступает не отек, а лимфогенный карценоматоз.
Матовое стекло — первые проявления альвеолярного отека, которые предшествуют консолидации.
III стадия: альвеолярный отек
Данная стадия характеризуется продолжительным выходом жидкости в интерстиций в количестве, которое лимфатическая дренажная система неспособна компенсировать. Это приводит к заполнению жидкостью альвеол (альвеолярный отек) и выходом жидкости в плевральную полость (плевральный выпот). Распределение альвеолярного отека определяется силами гравитации в зависимости от того находится пациент в горизонтальном или лежачем положении (на правом или на левом боку) и наличием сопутствующей обструктивной болезни легких, так как жидкость выходит в интактные зоны.
Распределение альвеолярного отека при компьютерной томографии так же подчиняется законам гравитации, что проявляется формированием зон матового стекла в наиболее низко расположенных отделах каждой отдельной доли легкого. Это характерно только для транссудата при хронической сердечной недостаточности и отличает его от консолидации вызванной эксудацией при инфекционном процессе или кровоизлиянием при ОРДС.
Бронхо-Артериальное соотношение
Является вспомогательным критерием позволяющим оценить наличие или отсутствие перераспределения кровотока. В норме артерии верхних долей имеют меньший диаметр по отношению к сопутствующем бронхам, в соотношении 0,83. На уровне корней легких диаметры почти равные, а соотношение составляет 1. В нижних долях артерии крупнее бронхов и соотношение составляет 1,35. Перераспределение кровотока приводит к увеличению соотношений в верхних долях и на уровне ворот легких. Данные изменения лучше всего визуализируются в области корней легких.
Кардиоторакальный индекс
Кардиоторакальный индекс — это отношение поперечника тени сердца измеряемого в наиболее отдаленных точках правого и левого контуров сердца к внутреннему поперечнику грудной клетки измеряемому над куполами диафрагмы при прямой рентгенографии.
Увеличение сердечной тени почти всегда указывает на кардиомегалию, и лишь в редких случаях на перикардиальный выпот. При этом увеличением сердечной тени считается увеличение кардиоторакального индекса > 50%. КТИ > 50% в отношении хронической сердечной недостаточности имеет чувствительность 50% и специфичность 75-80%. Что бы данные проявления стали заметны при рентгенографии необходимо увеличение объема левого желудочка не менее чем на 66%.
Плевральный выпот
Плевральный выпот при хронической сердечной недостаточности двусторонний в 70% случаев. При односторонней локализации, несколько чаще визуализируется справа. При прямой рентгенографии в положении стоя необходимо наличие не менее 175 мл жидкости что бы она стала заметна в виде мениска в реберно-диафрагмальном углу.
При боковой рентгенографии визуализируется выпот объемом > 75 мл. При исследовании в положении лежа на спине визуализируются выпоты объемом более 500 мл.
Даже при достаточном объеме плеврального выпота при исследовании в положении стоя, он не всегда визуализируется в виде мениска в реберно-диафрагмальном углу. Иногда жидкость располагается по контуру диафрагмы, что затрудняет ее распознавание. Полезным подспорьем в данном случае может является определение локализации газового пузыря желудка. В норме он локализуется под или в непосредственной близости к куполу диафрагмы. Увеличение расстояния между основанием легкого и газовым пузырем желудка может косвенно указывать на наличие плеврального выпота.
Ширина сосудистого пучка
Правой границей сосудистого пучка является наружная стенка верхней полой вены, левой границей — наружная граница левой подключичной артерии в месте ее отхождения от дуги аорты [7]. Ширина сосудистого пучка является индикатором сосудистого объема. В норме в более чем в 90% ширина сосудистого пучка менее 60 мм. Сосудистый пучок шире 85 мм в 80% случаев указывает на патологический процесс. Увеличение диаметра на 5 мм соответствует увеличению объема циркулирующей жидкости на 1 литр. Увеличение ширины сосудистого пучка сочетается с увеличением ширины вены azygos. Среди трех основных видов отека легких: кардиогенного, и некардиогенного за счет перегрузки жидкости и повышения проницаемости капилляров (ОРДС)[7]:
- нормальная ширина сосудистого пучка: встречается при острой сердечной недостаточности и повышении проницаемости капилляров.
- широкий сосудистый пучок: в большинстве случаев указывает на задержку жидкости / почечную недостаточность или хроническую сердечную недостаточность.
- сужение сосудистого пучка: в большинстве случаев соответствует повышению проницаемости капилляров.
Использованные источники:
Плеврит при сердечной недостаточности
Плеврит
Плеврит — воспаление плевры (о том, что это воспалительный процесс, говорит окончание на -ит). Плевра — это тонкая оболочка, покрывающая органы в грудной клетке. Первый ее листок (внутренний) покрывает легкие, второй листок (наружный) — внутреннюю поверхность грудной клетки и диафрагму сверху. Кроме того, плевра проходит между долями легких: у правого легкого три доли, у левого — две (У левого легкого долей меньше, потому что с левой стороны часть пространства занимает сердце.) Между двумя листками плевры, наружным и внутренним, образуется тaк называемая плевральная полость. Эта полость делится на две — левую и правую. Они изолированы, то есть между собой не сообщаются.
Сама плевра гладкая и скользкая, ее клетки вырабатывают жидкость для смазывания грудной клетки изнутри. Смазка нужна для того, чтобы легкие, то расширяясь то сжимаясь при дыхании, свободно скользили по внутренней поверхности грудной клетки, и один листок плевры сильно не терся о другой. Такой жидкости-смазки должно быть немного, поэтому излишняя жидкость всасывается обратно. Но так происходит только в здорового организме.
В случае любого поражения плевры могут возникнуть два типа ситуаций. В первом случае из-за воспалительного процесса или раздражения какие-то участки плевры отекают, утолщаются. Из-за неравномерного отека, а также из-за отложения в этих местах нитей фибрина (особого белка), осаждающегося из «смазки», плевра становится шероховатой (теряет гладкость). Такой плеврит называют сухим.
Во втором случае плевра начинает выделять больше, чем обычно, жидкости, которая не успевает всасываться и накапливается в левой или правой плевральной полости, а иногда в обеих сразу. Причем жидкости может быть очень много. (В моей практике, например, были примеры, когда в одной из плевральных полостей жидкости накапливалось до 4 литров.) Такой плеврит называется экссудативным (воспалительная жидкость, накапливающаяся в любой полости организма называется экссудатом). Иногда заболевание может начаться с сухого плеврита, а потом перейти в экссудативный.
Причины заболевания
♦ Наиболее частой причиной плевритов, особенно экссудативных, бывает туберкулез — или первичный туберкулез плевры, или туберкулез другой локализации.
♦ Плеврит может возникнуть как осложнение пневмонии, если она протекает в тяжелой форме или если очаг пневмонии располагается близко от плевры (тогда инфекция просто переходит на плевру).
♦ Причиной накопления жидкости в плевральной полости, чаще в пожилом возрасте, могут быть опухоли. Это уже не микробное воспаление, а реакция плевры на попадание на нее опухолевых клеток.
Менее распространенные причины плеврита связаны с заболеванием других органов, расположенных рядом.
♦ Возможны плевриты при тяжелых заболеваниях сердца: жидкость накапливается в плевре из-за сердечной недостаточности.
♦ Бывают плевриты при коллагенозах — заболеваниях соединительной ткани (соединительная ткань входит и в состав плевры). К коллагенозам относятся ревматизм, ревматоидный артрит и некоторые другие заболевания.
♦ Сухой плеврит (реже экссудативный) может быть последствием травм грудной клетки, например перелома ребер. Иногда при травмах в плевральной полости накапливается кровь.
Встречаются еще более редкие причины — например, воспаление поджелудочной железы. Но там механизмы этого явления совершенно другие.
Симптомы заболевания
Для сухого плеврита характерны боль и сухой кашель.
В отличие от легких, в плевре огромное количество нервных окончаний. Поэтому, когда шероховатые листки плевры начинают при дыхании тереться друг о друга, это вызывает сильную боль в месте плеврита и кашель. Боль явно усиливается при глубоком дыхании и кашле и уменьшается, если лечь на больной бок (в таком положении нижнее легкое меньше смещается). Кашель в этом случае сухой, поскольку откашливаться нечему, плевральная полость замкнута (не открывается наружу, как, например, альвеолы легких через бронхи, поэтому нити фибрина не могут откашляться — эвакуироваться из плевральной полости). Сам по себе небольшой сухой плеврит общего состояния особенно не нарушает и подъема температуры не вызывает: слишком маленький очаг.
Если плеврит сопровождает пневмонию, то наблюдаются и симптомы пневмонии, в том числе повышение температуры, слабость, озноб, потливость и т.п. При плеврите с пневмонией кашель будет влажным (мокрота пойдет из воспаленных легких).
При экссудативном плеврите листки плевры разъединены слоем жидкости, поэтому трения их друг о друга и раздражения нервных окончаний не происходит. Значит, не будет ни болей, ни сильного кашля. Но человек при этом чувствует себя плохо. Жидкость в плевральной полости снаружи сдавливает правое или левое легкое (в зависимости от стороны, где находится), не давая ему расправляться при дыхании. Ощущается нехватка кислорода — появляются одышка, слабость. Причем тяжесть одышки зависит от количества жидкости.
Диагностика
Сухой плеврит на рентгенограмме не виден. Но внимательный врач, прослушивая пациента, может услышать характерный звук дыхания — шум трения плевры.
Экссудативный плеврит виден при рентгенологическом обследовании. А когда врач выслушивает легкие при дыхании, в области, где накопилась жидкость, дыхания не слышно совсем или оно ослаблено, поскольку легкое поддавлено.
Правда, есть одно «но». Если плеврит начался давно, то из экссудата на стенки плевральной полости осаждается фибрин и образуются плотные спайки. По этой плотной ткани дыхание прекрасно проводится из других областей, поэтому оно слышно при выслушивании. Так что при давнем плеврите врач иногда не может на слух определить, что в плевральной полости есть жидкость. Поэтому необходимо рентгеновское обследование. И желательно простукивание, которое сейчас делают только пульмонологи.
Лечение
Сухой плеврит, как правило, в особом лечении не нуждается. Лечат поликлинически основное заболевание. Врач только должен установить, что боли связаны именно с плевритом. Чтобы снять боли, рекомендуется принимать обезболивающие и антигистаминные средства. Принимают и противокашлевые средства — не отхаркивающие, так как кашель при плеврите непродуктивный, он только усиливает боли.
При экссудативном плеврите пациента направляют в стационар — как правило, в специализированное пульмонологическое отделение. Там проводят дообследование с целью определения причины плеврита. Если это пневмония, осложненная плевритом, или микробный экссудагивный плеврит без пневмонии — лечат на месте. Если туберкулез переводят в туберкулезное отделение. Если онкологический процесс — в онкологическое. Если накопление жидкости в плевральной полости вы звано кардиальной патологией (это зачастую сразу понятно), пациент лечится в кардиологическом отделении. При коллагенизе — в ревматологическом.
Для уточнения диагноза и расправления поджатого легкого делают плевральную пункцию: откачивают жидкость и берут ее на анализ, что помогает определить причину плеврита. Сама жидкость в достаточной мере не рассосется (исключение — кардиальная патология). Иногда при большом количестве жидкости ее откачивают но за один. а за 2-3 приема. Удаление жидкости необходимо еще и для того, чтобы в плевральной полости не образовались массивные спайки. Процедура пункции для пациента неприятна, как и любой укол толстой иглой, но терпимая. Тем более что ее делают с обезболиванием.
Если воспалительный процесс еще не завершен, после откачивания жидкости она может накапливаться вновь Это можно установить уже через 3-4 дня после последней пункции при прослушивании, выстукивании и рентгенологическом обследовании.
Самостоятельно плевриты не лечатся. Могу дать лишь общие рекомендации по питанию: при этом заболевании нельзя есть ничего соленого и пить много жидкости. Полезно все, что обладает мочегонными свойствами, — петрушка, укроп, сельдерей.
Плевральный выпот при сердечной недостаточности
Левожелудочковая недостаточность — самая частая причина плеврального выпота. Жидкость поступает в плевральную полость из интерстициальной ткани легких. и количество ее так велико, что лимфатические сосуды не успевают ее всасывать.
Опухолевые плевриты
Патологические процессы в плевре и плевральной полости, в том числе плеврит, носят обычно вторичный характер, чаще всего -это осложнения заболеваний легких, травм грудной клетки, заболеваний органов средостения и брюшной полости. При этом нередко симптоматика плеврального выпота является ведущей в клинической картине заболевания.
История учения о плевритах имеет многовековую давность. В XVIII в. некоторые клиницисты пытались выделить плевриты в самостоятельную нозологическую форму. В течение десятилетий велось изучение этиологии, патогенеза плевритов и наиболее целесообразных методов их лечения.
Выпот в плевральной полости не должен считаться самостоятельной болезнью, так как он является лишь своеобразным проявлением различных общих заболеваний: опухолей, пневмонии, аллергических состояний, туберкулеза, сифилиса, сердечной недостаточности и т.д. (табл. 1).
Скопление жидкости в полости плевры, обусловленное сердечной недостаточностью и пневмониями, встречается в 2 раза чаще, чем при злокачественных опухолях.
Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях:
Прямое влияние опухоли
1. Метастазы в плевру (увеличение проницаемости капилляров плевры)
2. Метастазы в плевру (обструкция лимфатических узлов)
3. Поражение лимфатических узлов средостения (cнижение лимфатического оттока из плевры).
4. Обтурация грудного протока (хилоторакс).
5. Обтурация бронха (снижение внутриплеврального давления).
6. Опухолевый перикардит.
Опосредованное влияние опухоли
2. Опухолевые пневмонии.
3. Эмболия сосудов легких.
4. Состояние после лучевой терапии.
Плевральный выпот может быть транссудатом и экссудатом. Причиной образования транссудата обычно является застойная сердечная недостаточность, в основном у больных с левожелудочковой недостаточностью и перикардитом. При скоплении транссудата (гидротораксе) листки плевры не вовлечены в первичный патологический процесс.
Гидроторакс наблюдается в тех случаях, когда изменяется системное или легочное капиллярное или онкотическое давление плазмы (левожелудочковая недостаточность, цирроз печени).
Плеврит (скопление экссудата в полости плевры) наиболее часто образуется у больных злокачественными новообразованиями. Наиболее распространенной причиной экссудативного плеврита является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средочтения. Плевральный выпот при опухолях имеет сложное происхождение: накопление жидкости обусловлено увеличением проницаемости капилляров вследствие их воспаления или разрыва эндотелия, а также ухудшением лимфатического дренажа из-за обструкции лимфатических путей опухолью и прорастания опухоли в плевру. Накоплению выпота у онкологических больных могут способствовать нарушение питания и снижение содержания белка в сыворотке крови .
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТОВ Схема >>>
Опухолевый (метастатический) плеврит является частым осложнением при раке легкого . молочной железы, яичников . а также при лимфомах и лейкозах . Так, при раке легкого он встречается у 24-50% больных, молочной железы — до 48%, при лимфомах — до 26%, а раке яичников — до 10%. При других злокачественных опухолях опухолевый плеврит выявляется у 1-6% пациентов (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркомы, меланомы и др.). Наиболее частой причиной экссудативных плевритов является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Плеврит, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе и является следствием опухолевых высыпаний по плевре.
Цитологическое исследование плевральной жидкости на опухолевые клетки (содержание эритроцитов более 1 млн/мм3) является важным методом диагностики. Получение при плевральной пункции геморрагического экссудата с высокой степенью вероятности свидетельствует об опухолевой этиологии выпота. Частота обнаружения опухолевых клеток при этом достигает 80-90%. На основании цитологического исследования плевральной жидкости часто удается определить морфологический тип первичной опухоли.
Таблица 1. Частота выпотов различной этиологии (Р. Лайт, 1986)
Использованные источники: