Симптомы сердечной недостаточности при беременности

Сердечная недостаточность и беременность

Сердечная недостаточность – это состояние, возникающее при нарушении работы сердца. В результате сердечной недостаточности снижается приток крови ко всем тканям, в том числе к плаценте и внутренним органам плода. Беременность на фоне сердечной недостаточности протекает тяжело и не всегда заканчивается благополучно для женщины и ее малыша.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность (ОСН) возникает при внезапной перегрузке сердца и нарушении сократительной способности миокарда. Патология проявляется на фоне предшествующих заболеваний сердца и крупных сосудов. ОСН – опасное состояние, угрожающее жизни женщин и плода и способное привести к прерыванию беременности.

Причины

ОСН могут спровоцировать следующие состояния:

• коронарная недостаточность;
• декомпенсированные пороки развития клапанов сердца;
• воспалительные и аутоиммунные заболевания сердца;
• острая и хроническая патология легких;
• тяжелый гестоз;
• эклампсия;
• ДВС-синдром и другие массивные кровотечения.

Симптомы

ОСН чаще всего бывает левожелудочковой. Острое поражение правого желудочка встречается крайне редко. ОСН проявляется в виде кардиогенного шока, сердечной астмы или отека легких.

Сердечная астма представляет собой острый приступ удушья, длящийся от нескольких минут до 2-4 часов. Возникает при инфаркте миокарда, декомпенсации пороков сердца и других состояниях. Сердечная астма может перейти в отек легких и вызвать кардиогенный шок. При кардиогенном шоке резко падает артериальное давление, нарушается сердечный ритм, возникает резкая слабость миокарда. Такое состояние требует немедленной врачебной помощи.

Лечение

Острая сердечная недостаточность лечится в условиях реанимации. ОСН является показанием к экстренному кесареву сечению. Операция проводится на любом сроке беременности. Ребенок, родившийся на сроке от 22 до 36 недель, переводится в отделение недоношенных детей для дальнейшего выхаживания.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это состояние, возникающее при ослаблении сократительной способности миокарда (сердечной мышцы). При этой патологии миокард не способен нормально функционировать. На фоне ХСН замедляется ток крови в сосудах, и все ткани организма страдают от нехватки кислорода. Нарушение кровотока отмечается и в сосудах плаценты, а также во всех внутренних органах плода и структурах головного мозга.

Причины

К развитию ХСН могут привести следующие состояния:

• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• заболевания крупных сосудов;
• кардиомиопатии;
• перикардиты и миокардиты;
• аутоиммунные поражения сердца;
• последствия инфекционных заболеваний.

ХСН редко развивается впервые во время беременности. В большинстве случаев женщины прекрасно знают о своем заболевании и осознают все риски этого состояния. В ожидании малыша возможно обострение патологических процессов за счет увеличения нагрузки на сердце. Проблемы возникают преимущественно во второй половине беременности.

Симптомы

В развитии ХСН выделяют несколько стадий:

• I стадия – одышка и сердцебиение возникают при значительной физической нагрузке.
• IIA стадия – одышка появляется при незначительной нагрузке. Характерен цианоз кожи, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца. Возникают умеренные отеки нижних конечностей.
• IIB стадия – одышка в покое. Резко выражен цианоз, значительные отеки нижних конечностей. Появляются боли в области сердца, усиливается тахикардия. Характерно увеличение печени и селезенки, снижение объема мочи. Возникает асцит – скопление жидкости в брюшной полости.
• III стадия – развиваются необратимые изменения во внутренних органах, нарушается обмен веществ. Лечение в этой стадии не эффективно.

Лечение

Лечением ХСН во время беременности занимается врач-кардиолог. Схема терапии будет зависеть от срока беременности и стадии заболевания.

В I стадии рекомендуется:

• физический и эмоциональный покой;
• ограничение соли до 3 г в сутки;
• ограничение жидкости до 1 литра в сутки;
• прием растительных мочегонных препаратов;
• симптоматическая терапия по показаниям.

Во IIA стадии назначаются сердечные гликозиды и мочегонные препараты. Подбор конкретного препарата, дозировка и длительность терапии определяются врачом. Общие рекомендации (ограничение физической активности, соли и жидкости) остаются прежними.

Стадия IIB и III – показания для прерывания беременности.

Осложнения беременности и последствия для плода

Хроническая сердечная недостаточность может стать причиной таких осложнений:

• самопроизвольный выкидыш;
• преждевременные роды;
• кровотечения;
• гестоз;
• плацентарная недостаточность и задержка развития плода.

Во время беременности увеличивается объем циркулирующей крови и возрастает нагрузка на сердце. Справиться с этим не всегда удается даже относительно здоровым женщинам, не говоря уж о пациентках кардиолога. Максимальная нагрузка приходится на срок 28-30 недель. В этот период значительно возрастает риск развития осложнений и прерывания беременности. При ухудшении самочувствия и возникновении любых неприятных симптомов необходимо обязательно обратиться к врачу.

Ведение беременности при сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность – показание для экстренного кесарева сечения. При своевременно оказанной помощи шансы сохранить жизнь женщины и плода весьма высоки.

Хроническая сердечная недостаточность – состояние, опасное для беременной женщины и ее малыша. Зачатие ребенка должно быть запланированным. До наступления беременности женщине необходимо пройти обследование у кардиолога и гинеколога. После обследования врач подберет оптимальную схему терапии, позволяющую выносить и родить ребенка. Препараты подбираются с учетом возможного зачатия ребенка, то есть безопасные для плода.

Существует несколько заболеваний, при которых беременности противопоказана. Среди них легочная гипертензия, синдром Марфана, некоторые врожденные пороки развития сердца и сосудов, септический эндокардит и другие состояния. Вопрос о сохранении беременности должен быть решен до 12 недель. Если женщина решается на аборт, процедура должна быть проведена в кратчайшие сроки.

Если женщина планирует сохранить беременность, ей следует как можно быстрее встать на учет у гинеколога. Наблюдение за будущей мамой осуществляется совместно с врачом-кардиологом. При ухудшении состояния женщины или плода показана госпитализация в профильное отделение.

Рекомендуемые сроки плановой госпитализации:

• до 12 недель (для решения вопроса о возможности сохранения беременности);
• 28-30 недель (время максимальной нагрузки на сердце);
• после 36 недель (для подготовки к родам).

Выбор метода родоразрешения будет зависеть от выраженности сердечной недостаточности и состояния плода. Рожать женщине с патологией сердца лучше всего в профильном родильном доме, специализирующемся на подобных заболеваниях. В стационаре должны быть все условия для оказания экстренной реанимационной помощи роженице и новорожденному.

Использованные источники:

Сердечная недостаточность при беременности

Сердечной недостаточностью называют неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечивать нормальное кровообращение. Данное заболевание развивается вследствие слабого сокращения сердечных мышц и выталкивания малого объёма крови, недостаточного для потребностей организма.

Причины

Синдром сердечной недостаточности у беременной может возникнуть как в состоянии покоя, так и при физических нагрузках, причём даже минимальных. Основными факторами, влияющими на проявление данного синдрома, являются осложнения различных патологий сердечно-сосудистой системы. Таким образом, заболевание возникает, как следствие:

• сердечных пороков, как приобретённых, так и врождённых;
• острого миокардита;
• ишемической болезни сердца;
• нарушенного сердечного ритма;
• артериальной гипертонии.

Сердечную недостаточность в медицинских кругах называют синдромом, а не патологией, так как она является последствием нарушений в работе сердца.

При беременности синдром может проявиться из-за изменений в структуре сердца, а также вследствие эндокринных сдвигов. Группа риска – будущие мамы на сроке с 26-й по 32-ую неделю. В этот период признаки синдрома могут нарастать.

Симптомы

Симптоматика сердечной недостаточности не зависит от причин, которые её вызвали. При нарушениях в малом круге кровообращения застаивается кровь в лёгких, поэтому у беременной появляется одышка, посинение кожного покрова рук, ног, губ. Если нарушена работа большого круга кровообращения, на развитие синдрома указывают такие симптомы, как опухшие яремные вены, возникновение отёков, асцит, никутрия.

Помимо этого, при сердечной недостаточности могут проявиться признаки аритмии, опасные и для плода, и для будущей мамы.

Существует четыре основных степени патологии, которые определяются в зависимости от её тяжести. В частности:

• Первая степень, при которой симптомы недостаточности во время физической нагрузки отсутствуют.
• Вторая степень, при которой симптомы могут проявиться при нагрузке, но особой опасности они не несут.
• Третья степень, при которой признаки сердечной недостаточности появляются при средней нагрузке.
• Четвёртая степень, при которой патология возникает в момент небольших нагрузок. Данная степень синдрома считается наиболее опасной.

В период вынашивания малыша сердечная недостаточность может проявиться в острой форме, что приводит к отёку лёгких и кардиальной астме.

Диагностика сердечной недостаточности у беременной

Доктор устанавливает диагноз «сердечная недостаточность» у беременной, основываясь на симптомы, которые у неё присутствуют, а также на результаты специальных обследований. Среди них:

• Электрокардиограмма. С помощью неё отслеживают изменения в сердечной мышце и в работе сердца. То есть, ЭКГ помогает определить заболевания, из-за которых у беременной могла возникнуть сердечная недостаточность. В частности, нарушенный сердечный ритм, ишемическую болезнь.
• Эхокардиографическое обследование. С помощью него выявляются функциональные нарушения и анатомические изменения в сердце. Ряд лабораторных исследований, как базовых (например, общий анализ крови), так и специфических.
• Эндомикорадиальная биопсия.

Осложнения

Последствия сердечной недостаточности без своевременного лечения и оказания медицинской помощи могут быть весьма печальны для беременной. Данный синдром приводит к эмболии околоплодными водами, при которой кровеносные сосуды закупориваются каплями вод, а также к венозному застою по всем тканям и органам в большом круге кровообращения. Кроме того, если беременной не оказана вовремя медицинская помощь, это может привести к летальному исходу.

Лечение

Что можете сделать вы

Если у беременной случился приступ сердечной недостаточности, необходимо уметь оказать ей первую помощь до приезда врача. В том случае, если она потеряла сознание, нужно проверить, есть ли у неё дыхание. При необходимости нужно принять реанимационные меры: сделать искусственное дыхание, массаж грудной клетки. Пострадавшую следует посадить в полусидячее положение, расстегнуть у неё одежду, чтобы вызвать отток крови вниз и снизить её застой в области грудины. Скорую помощь следует вызвать незамедлительно.

Что делает врач

Если у беременной приступ сердечной недостаточности, доктор проводит ряд коррекционных мероприятий, устраняя причины, которые повлекли настолько серьёзное осложнение.

Если причина приступа – нарушенный сердечный ритм, нормализуется гемодинамика и восстанавливается нормальная частота сокращений сердца.

Если сердечная недостаточность возникла из-за инфаркта миокарда, доктор старается восстановить коронарный кровоток в поражённой артерии. До госпитализации это осуществляется за счет метода системного тромболизиса, то есть, тромб у беременной растворяют с помощью специальных препаратов.

При сердечной недостаточности, которая развилась вследствие нарушенной внутрисердечной гемодинамики из-за травмы, пациентка экстренно госпитализируется для проведения операции.

Также существуют консервативные методы терапии сердечной недостаточности. Будущей маме могут посоветовать ограничить употребление жидкости и принимать специальные мочегонные препараты. Также доктор может прописать сосудорасширяющие препараты, кислородотерапию, седацию и другие процедуры, которые минимально воздействуют на плод.

Профилактика

Предупредить возникновение сердечной недостаточности у беременной можно, используя определённые профилактические мероприятия. В их числе:

• Регулярное наблюдение у врача, особенно при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы.
• Снижение стрессовых нагрузок.
• Занятия специальной физкультурой для будущих мам.
• Поддержание оптимального веса.
• Постоянный контроль над артериальным давлением.
• Сбалансированный рацион, употребление фруктов и овощей в большом количестве.
• Контроль над уровнем холестерина в крови.

Использованные источники:

Сердечная недостаточность

Появление сердечной недостаточности резко отягощает прогноз. Летальность беременных с декомпенсированным пороком сердца в 10 раз выше летальности беременных с компенсированным пороком сердца. Причинами развития декомпенсации могут быть обострения ревмокардита, возникновение септического эндокардита (который может привести к появлению нового поражения клапанов) или вирусного миокардита, эмболии ветвей легочной артерии, нарушений сердечного ритма и проводимости, респираторного или системного инфекционного заболевания. Способствовать появлению декомпенсации могут также тяжелое течение артериальной гипертонии, появление токсикоза беременных, анемии, обострение тиреотоксикоза, физическое и нервное перенапряжение, резкое изменение климатических условий, нарушения диеты, режима и порядка лечения.

Клинические признаки левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности при беременности не претерпевают изменений, но иногда за признаки недостаточности кровообращения (в том числе и при наличии сердечно-сосудистого заболевания) могут быть ошибочно приняты гемодинамические сдвиги, обусловленные беременностью. Следует иметь в виду, что при наличии у беременной сердечной недостаточности сердечный выброс увеличивается в значительно меньшей степени, а объем циркулирующей крови увеличивается значительно больше, чем у здоровых беременных; повышается венозное давление, замедляется скорость кровотока. При недостаточности кровообращения у беременных увеличивается объем внеклеточной жидкости, преимущественно за счет объема интерстициальной жидкости и в меньшей мере за счет увеличения объема циркулирующей плазмы; фазовый анализ систалы выявляет синдром гиподинамии сердца; повышается внутриклеточное содержание натрия и снижается содержание кальция в плазме крови.

При наличии резко выраженной сердечной недостаточности, а также при ухудшении функции сердца, уже в первые недели беременности дополнительная нагрузка на сердце, обусловливаемая беременностью, может привести к гибели больной еще до родов. Беременность в таких случаях противопоказана, а если она наступила, то ее следует прервать в ранние сроки после интенсивной медикаментозной подготовки. В большинстве же случаев сочетания болезней сердца с беременностью, вопросы о допустимости сохранения беременности и о тактике ведения и лечения беременной больной должны решаться сугубо индивидуально. Следует иметь в виду при этом, что женщины, у которых возникла сердечная недостаточность при прошлой беременности, склонны к более быстрому развитию ее при текущей беременности. Наиболее опасными (в отношении возникновения сердечной недостаточности во время беременности и родов) нозологическими формами пороков сердца и сосудов являются резко выраженные митральный, аортальный и пульмональный стеноз, тяжелые митральная и аортальная недостаточность, синдром Эйзенменгера, тетрада Фалло, резко выраженная коарктация аорты.

Частота возникновения сердечной недостаточности при заболеваниях сердца нарастает после 20-й недели беременности, достигает максимума к 26 — 32-й неделе, затем несколько снижается. В редких случаях сердечная недостаточность возникает уже на 8 — 9-й неделе беременности. Некоторые авторы считают, что сердечная недостаточность различной степени возникает у 50% беременных с пороками сердца. Во время родоразрешения острая сердечная недостаточность развивается в современных условиях нечасто. Риск ее появления вновь возрастает в послеродовом периоде. У больных, страдающих митральным пороком, отек легких чаще всего бывает в периоды максимальных гомодинамических сдвигов: на 28 — 36-й неделях беременности и через 24 — 48 часов после родоразрешения. Риск отдаленной смертности у этих больных остается повышенным в течение года после родов.

Диагностика постепенно развивающейся сердечной недостаточности при беременности представляет значительную сложность. Начальными признаками ее могут быть неадекватное срокам беременности увеличение массы тела, появление одышки, тахикардии. Для выявления признаков застоя в легких можно использовать в динамике мониторный контроль за растяжимостью легких путем измерения жизненной емкости их. Признаками начинающейся декомпенсации могут быть тахипноэ, выраженная одышка, застойный кашель (иногда с кровохарканьем), влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, не исчезающие после глубокого вдоха и откашливания, выраженная тахикардия, ночные приступы одышки или сердцебиения. Угрожающим признаком является учащение экстрасистолии у беременных, страдающих пороками сердца, так как вслед за этим может возникнуть мерцательная аритмия с последующим развитием недостаточности кровообращения или тромбоэмболических осложнений.

Острая левожелудочковая недостаточность у беременных, рожениц и родильниц может возникнуть при наличии у них аортальных пороков сердца, артериальной гипертонии (особенно при кризе), резко выраженной коарктации аорты, длительной существующей мерцательной аритмии. Она может быть спровоцирована физической нагрузкой, повышением артериального давления, значительным повышением температуры тела вследствие возникновения интеркуррентного заболевания, внутривенным введением при кровопотерях значительных количеств крови или кровезаменителей, длительно не купирующимся приступом тахикардии, нервным перенапряжением. Острая левожелудочковая недостаточность ведет к переполнению кровью легочного круга кровообращения и проявляется у беременных сердечной астмой и отеком легких (кардиогенный шок, возникающий при обширных инфарктах миокарда, у беременных не наблюдался до сих пор, хотя случаи развития у них инфаркта миокарда уже неоднократно были описаны).

Сердечная астма чаще развивается поздно вечером или ночью (по при острой перегрузке сердца она может появиться в любое время суток) и проявляется тяжелым приступом инспираторной одышки, удушья. Больная ощущает острую нехватку воздуха, чувство тревоги и страха, часто появляется кашель с необильной серозной мокротой. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, нередко — потоотделение и цианоз. Больные стремятся принять положение сидя, избегают движений. Дыхание частое, поверхностное. В нижних отделах легких (главным образом, сзади) выслушиваются влажные, иногда и сухие, хрипы; они могут менять свою локализацию. Обычно наблюдается тахикардия, у некоторых больных возникает альтернация пульса (чередование пульсовых волн нормального и слабого наполнения), может повышаться (иногда понижаться) артериальное давление.

Некупирующийся приступ сердечной астмы может перейти в отек легких. В этом случае наступает резчайшее ухудшение, сопровождающееся мучительным кашлем с выделением обильной пенистой серозной мокроты (нередко розовой от примеси крови). Кожные покровы становятся серо-цианотичными, покрываются холодным потом. Дыхание клокочущее. При аускультации над всеми отделами легких выслушиваются обильные влажные мелко- и крупнопузырчатые хрипы. Отмечается резкая тахикардия. У некоторых больных при сердечной астме выражен бронхоспастический компонент (особенно у курящих женщин, страдающих хроническим бронхитом).

В редких случаях возможно сочетание сердечной и бронхиальной астмы. Неправильная дифференциальная диагностика этих двух состояний обусловливает неадекватную (а подчас опасную для жизни больной) терапевтическую тактику. Необходимо учитывать, что при сердечной астме в анамнезе имеются сердечно-сосудистые заболевания, больная находится в положении ортопноэ, отмечаются бледность и акроцианоз, дыхание частое, поверхностное, затруднен вдох (реже и выдох); если есть мокрота, то она серозная, обильная; хрипы влажные, преимущественно в задненижних отделах легких. При бронхиальной астме в анамнезе отмечают заболевание бронхов и легких; больная стоит или сидит, упираясь на край кровати, стола или стула; отмечается разлитой цианоз; дыхание обычно редкое с участием вспомогательных мышц, затруднен выдох; мокрота выделяется в конце приступа, вязкая, скудная; хрипы свистящие, жужжащие, выслушиваются над всей поверхностью легких.

Острая правожелудочковая недостаточность у беременных возникает обычно при тромбоэмболии ствола или крупной ветви легочной артерии, реже при разрыве межжелудочковой перегородки. Она обусловливается стремительно нарастающим венозным застоем и проявляется резким цианозом, набуханием шейных вен, резким и болезненным увеличением печени, иногда сопровождающимся рефлекторной рвотой.

Хроническая левожелудочковая недостаточность у беременных Может возникнуть при тех же заболеваниях, что и острая недостаточность, и, кроме того, при хронических заболеваниях миокарда и перикарда. Возникающий при этом застой в сосудах легких проявляется одышкой — первое время при умеренной физической нагрузке, затем при обычных бытовых нагрузках (одевание, прием пищи) и, наконец, в покое; тахикардией, кашлем, влажными мелкопузырчатыми хрипами в задненижних отделах легких. При тяжелой недостаточности больные ощущают облегчение, когда находятся в полусидячем положении, со спущенными ногами. Нередко обнаруживается альтернирующий пульс, и иногда над верхушкой сердца выслушивается трехчленный ритм (пресистолический галоп). При рентгенологическом исследовании выявляется тяжистость легочного рисунка, усиление тени легочн

Хроническая правожелудочковая недостаточность развивается первично при хронических заболеваниях легких, некоторых врожденных пороках сердца, протекающих с перегрузкой правого желудочка, недостаточности трехстворчатого клапана, поражениях миокарда, слипчивом перикардите. Вторично правожелудочковая недостаточность может присоединиться к левожелудочковой недостаточности после того, как в результате тяжелых расстройств легочного кровообращения повышается давление в сосудах системы легочной артерии и возникает перегрузка правого желудочка. Правожелудочковая недостаточность проявляется признаками застоя в венах большого крута кровообращения и стойкой тахикардией. Вены на шее (а нередко и на руках) набухшие, пульсирующие. Отмечаются: акроцианоз; понижение кожной температуры; увеличение и умеренная болезненность печени; отеки, вначале более выраженные к вечеру, позже стойкие, вначале только на голенях, позже на бедрах, пояснице, брюшной стенке. При тяжелой правожелудочковой недостаточности жидкость скапливается в серозных полостях и возникает асцит, гидроторакс, гидроперикард (обычно маловыраженный). Характерны олигурия и преобладание ночного диуреза над дневным, нередко отмечаются незначительная альбуминурия и гематурия. Возможно развитие застойной артериальной гипертонии, застойного гастрита; психических нарушений, обусловленных застоем в венах головного мозга.

Недостаточность обоих желудочков сердца первично возникает при диффузных поражениях миокарда, вторично — при присоединении правожелудочковой недостаточности к левожелудочковой. Иногда клинически обнаруживаются явления застоя как в сосудах легких, так и в венах большого круга кровообращения, но чаще доминируют признаки правожелудочковой недостаточности.

Использованные источники:

Сердечные нарушения при беременности (у беременных): причины, лечение, симптомы

Заболевания сердца составляют около 10% в структуре материнской смертности.

Беременность приводит сердечно-сосудистую систему в состояние напряжения, часто ухудшая фоновые сердечные заболевания; незначительные сердечные заболевания могут впервые проявиться во время беременности. Во время родов при каждой схватке сердечный выброс увеличивается примерно на 20%.

Симптомы и признаки

Признаки, указывающие на сердечную недостаточность (небольшая одышка, систолические шумы, расширение яремных вен, тахикардия, отеки), обычно наблюдаются при нормальной беременности или могут быть проявлением заболеваний сердца. Диастолические или пресистолические сердечные шумы более характерны для сердечных заболеваний.

Сердечная недостаточность может быть причиной преждевременных родов или аритмий.

• Не появляется при физической нагрузке (класс I).
• Появляется только при значительной физической нагрузке (класс II).
• Если признаки проявляются при малых нагрузках, риск возрастает (класс III)
• Появляются при минимальной физической нагрузке или в покое (класс IV).

Лечение

• Исключение варфарина, ингибиторов АПФ, антагонистов альдостерона и некоторых антиаритмических препаратов (амиодарон).
• Общепринятые варианты лечения сердечной недостаточности и аритмий.

Частые пренатальные консультации, полноценный отдых, избегание чрезмерной прибавки массы тела и стрессов. Для максимального снижения тахикардии в родах агрессивно лечат боль и тревожность. Женщина находится под строгим мониторингом сразу после родов и наблюдается несколько недель после родового периода кардиологом.

До того как женщины с недостаточностью классов III и IV забеременеют, их заболевания необходимо вылечить медикаментозно или при наличии показаний (при заболеваниях клапанов сердца) — хирургически.

Некоторым женщинам с сердечными заболеваниями и ослабленной сердечной функцией необходим пероральный прием дигоксина по 0,25 мг в день, а с 20 нед — постельный режим. Женщинам с недостаточностью класса IV можно предложить прервать беременность в ранних сроках. Ингибиторы АПФ противопоказаны, т.к. могут стать причиной повреждений почек у плода. Антагонисты альдостерона (спиронолактон.эплеренон) исключаются потому, что могут быть причиной феминизации плода мужского пола. Другими лекарственными средствами для лечения сердечной недостаточности (диуретики, нитраты, инотропины) можно продолжить лечение и во время беременности, взвешивая выраженность заболевания и риск для плода, что определяют кардиолог и перинатолог.

Аритмии. Мерцательная аритмия может быть проявлением кардиомиопатии или поражений клапанов. Регулирование частоты сердечных сокращений обычно сходно с таковым у небеременных пациенток и производится с помощью β-блокаторов, антагонистов кальция, или дигоксина. Некоторых антиаритмических средств (амиодарон) следует избегать. Для восстановления синусового ритма у беременных со вновь возникшей мерцательной аритмией или гемодинамической нестабильностью может быть использована кардиоверсия. Может понадобиться прием антикоагулянтов, вследствие того что относительная гиперкоагуляция при беременности делает образование тромбов в предсердии (а затем системную и легочную эмболию) более вероятным. Ни стандартный гепарин, ни низкомолекулярные гепарины не переходят плацентарный барьер, но низкомолекулярные препараты имеют меньший риск развития тромбоцитопении. Использование варфарина в последний месяц беременности чревато риском. Быстрого прекращения противосвертывающего эффекта варфарина достичь может быть трудно, а необходимость в нем может возникнуть вследствие травматических внутричерепных кровоизлияний у плода или новорожденного или кровотечения у матери.

Профилактика эндокардита. Для беременных, страдающих структурными сердечными заболеваниями, показания для профилактики эндокардита такие же, как и у небеременных.

Cтеноз и недостаточность клапанов

Во время беременности стеноз и регургитация (недостаточность) чаще всего возникают в митральном и аортальном клапанах. При беременности аускультативные шумы митрального и аортального стеноза усиливаются, тогда как шумы при аортальной и митральной недостаточности уменьшаются. Во время беременности невыраженная митральная и аортальная недостаточность переносится легче, стенозы переносятся более тяжело и предрасполагают к осложнениям со стороны матери и плода. Митральный стеноз особенно опасен. Тахикардия, увеличившийся объем крови и сердечный выброс во время беременности усугубляют течение этой болезни, что проявляется усилением давления в капиллярах легких, приводя к отеку. Мерцательная аритмия также частое явление.

Лечение

В идеале заболевания клапанов должны диагностироваться и лечиться медикаментозно до зачатия, для выраженных нарушений часто показано хирургическое лечение. В некоторых ситуациях необходима профилактическая антибиотикотерапия.

Митральный стеноз. За пациенткой следует хорошо наблюдать на протяжении всей беременности, т.к. митральный стеноз может быстро прогрессировать. Во время родов предпочтительна регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).

Аортальный стеноз. Во время родов предпочтительна местная анестезия, но если необходимо, проводится общее обезболивание. Регионарной (проводниковой) анестезии следует избегать потому, что она уменьшает давление наполнения (предварительной нагрузки), которое может на этот момент быть уже пониженным за счет аортального стеноза. Потуги, которые могут резко снижать давление наполнения и нарушать сердечный выброс, не рекомендованы во 2 периоде родов. При наличии показаний производят операцию кесарева сечения.

Другие заболевания сердца и беременность

Пролапс митрального клапана.

Пациенткам с митральной недостаточностью может понадобиться антибиотикопрофилактика во время родоразрешения. β-блокаторы показаны при рецидивирующей аритмии. Редко возникают тромбоз и системная эмболия, требующие антикоагулянтной терапии.

Врожденные заболевания сердца. При бессимптомном течении в большинстве случаев риск во время беременности не увеличивается.

Пациентки с синдромом Марфана имеют повышенный риск расслоения и разрыва аортальных аневризм во время беременности. Требуется постельный режим, избегание повышения внутриутробного давления и измерение диаметра аорты с помощью эхокардиографии.

Околородовая кардиомиопатия. Сердечная недостаточность, возникшая по невыясненной причине (инфаркт миокарда, порок клапанного аппарата), может возникнуть в сроке между последним месяцем беременности и 5 месяцами после родов у пациенток без сердечных заболеваний в анамнезе. Факторами риска являются множественные роды в анамнезе, возраст >30 лет.

Использованные источники:

Хроническая сердечная недостаточность при беременности

Согласно определению ВОЗ, сердечная недостаточность при беременности — невозможность сердца обеспечить кровью ткани организма в соответствии с метаболическими потребностями в состоянии покоя и/или при умеренных физических нагрузках. Главными проявлениями сердечной недостаточности являются снижение переносимости физической нагрузки и задержка в организме жидкости.

Сердечная недостаточность (СН) — закономерное и наиболее тяжелое осложнение различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (врожденных и приобретенных пороков сердца, ишемической болезни сердца, острого миокардита и кардиомиопатий, инфекционного эндокардита, артериальной гипертензии, нарушения сердечного ритма и проводимости).

В основе возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности при беременности лежат два взаимосвязанных патофизиологических механизма — ремоделирование сердца (под которым понимают совокупность изменений формы и величины полости и массы желудочков, а также структуры, ультраструктуры и метаболизма миокарда) и активация нейрогуморальных систем и, в первую очередь, симпатоадреналовой (САС), ренин-ангиотензиновой (РАС), эндотелина и вазопрессина.

Беременность способствует развитию и прогрессированию сердечной недостаточности, что обусловлено существенными изменениями гемодинамики (увеличение ОЦК, ЧСС, общего периферического сопротивления, появление дополнительного плацентарного круга кровообращения), ускорением процессов обмена веществ, выраженными эндокринными и нейрогуморальными сдвигами. Чаще всего возникновение и нарастание сердечной недостаточности происходят в сроке 26-32 нед. беременности, то есть в период максимальной гемодинамической нагрузки, а также в послеродовом периоде.

Код по МКБ-10

Симптомы сердечной недостаточности при беременности

Клинические симптомы сердечной недостаточности при беременности разнообразны Они включают признаки, свидетельствующие о снижении переносимости физических нагрузок и задержке в организме жидкости. О застойных явлениях в малом круге кровообращения свидетельствуют одышка, акроцианоз, сердечная астма; в большом круге — увеличение печени, набухание и пульсация яремных вен, асцит, отеки, никтурия.

Острая сердечная недостаточность — отек легких

Острая сердечная недостаточность при беременности представляет серьезную угрозу для жизни беременной и роженицы. Чаще всего она развивается по типу левожелудочковой недостаточности — кардиальной астмы или отека легких.

Отек легких — это острое повышение гидратации легких вследствие проникновения жидкости из капилляров в интерстициальную ткань и альвеолы, приводящего к нарушению их вентиляции.

Патофизиологическими механизмами развития отека легких являются:

• нарастание гидростатического давления в легочных капиллярах;
• снижение онкотического давления крови;
• повышенная проницаемость альвеолярно-капиллярных мембран;
• нарушение лимфатического дренажа легочной ткани.

По первому механизму развивается кардиогенный отек легких (то есть собственно левосердечная недостаточность), три других характерны для некардиогенного отека легких.

Беременность у больных женщин значительно увеличивает риск возникновения отека легких, что связано с особенностями гемодинамики (значительное увеличение ОЦК) и нейро-гуморальных механизмов регуляции, тенденцией к задержке жидкости и натрия, дисфункцией клеточных мембран, постоянным психоэмоциональным стрессом, относительной гипопротеинемией, приводящей к снижению онкотического давления крови, и недостаточным оттоком лимфы, связанным с механическими факторами, в частности с высоким стоянием диафрагмы.

Кардиогенный отек легких — наиболее частый вариант, являющийся результатом острой недостаточности левых отделов сердца, возникающей при различной сердечной патологии, приобретенных и врожденных пороках сердца, остром миокардите, кардиомиопатии, крупноочаговом кардиосклерозе, артериальной гипертензии и др. Чаще всего у беременных отек легких развивается при митральном стенозе, основным патогенетическим фактором развития которого является гиперволемия.

Выделяют четыре стадии развития отека легких:

• I стадия — отмечается лишь перибронхиальный отек;
• II стадия — жидкость скапливается в межальвеолярных перегородках;
• II ( стадия — жидкость пропотевает в альвеолы;
• IV (финальная) стадия — объем интерстициальной жидкости возрастает более чем на 30 % от начального уровня и она появляется в крупных бронхах и трахеи.

Соответственно этим стадиям диагностируют интерстициальный (клинически проявляется кардиальной астмой) и альвеолярный отек легких. Быстрое и массивное пропотевание жидкости в альвеолы приводит к «молниеносному» отеку легких, который сопровождается асфиксией и нередко заканчивается смертью. По этиологии различают ревматические и неревматические миокардиты; последние могут быть инфекционными — бактериальными, вирусными, паразитарными и при других болезнях.

Неревматические миокардиты являются следствием прямого или опосредованного действия инфекции по механизму аллергии или аутоиммунизации инфекционного или неинфекционного фактора (лекарство, сыворотка, пищевые продукты и др.) на миокард.

Кардиосклероз (миокардиофиброз) — это конечная стадия различных болезней сердца: миокардита (миокардитический кардиосклероз), атеросклероза коронарных сосудов (атеросклеротический кардиосклероз), инфаркта миокарда (постинфарктный кардиосклероз). У беременных встречается преимущественно миокардитическии кардиосклероз (миокардиофиброз).

Диагноз миокардита у беременных устанавливают на основании клинических данных (одышка, сердцебиение, боль в области сердца, ограничение физической активности, аритмия, признают СН), электро- и эхокардиографических исследований.

Показаниями к прерыванию беременности являются:

• острый миокардит;
• кардиосклероз с тяжелыми нарушениями ритма;
• СН IIA стадии и выше;
• III-IV ФК;
• признаки коронарной патологии.

Объем лечебных мероприятий при миокардите: санация очагов хронической инфекции, НПВП, антибиотики, глюкокортикостероиды (при отсутствии эффекта от НПВП), десенсибилизирующие средства, препараты метаболического действия, бета-адреноблокаторы.

Классификация сердечной недостаточности при беременности

Классификация сердечной недостаточности при беременности, утвержденная VI Национальным конгрессом кардиологов Украины (2000), включает определение клинической стадии, функционального класса и варианта.

Клинические стадии сердечной недостаточности (соответствует стадии хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско, В X. Василенко):

• СН I — латентная, или начальная;
• СН II — выраженная (делится на IIА — начало продолжительной стадии и IIБ — конец этой стадии);
• СН III — конечная, дистрофическая.

Стадия сердечной недостаточности при беременности отражает этап клинической эволюции данного процесса, в то время как функциональный класс пациента является динамической характеристикой, которая может изменяться под влиянием лечения.

По критериям NYНА выделяют четыре функциональных класса (ФК) больного:

• I ФК — пациент с заболеванием сердца переносит обычные физические нагрузки без одышки, устал оста или сердцебиения;
• II ФК — больной с умеренным ограничением физической активности, у которого одышка, усталость, сердцебиение наблюдаются при выполнении обычных физических нагрузок;
• III ФК — имеет место значительное ограничение физической активности, в состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительных физических нагрузках возникают одышка, усталость, сердцебиение;
• IV ФК — при любом уровне физической активности и в состоянии покоя возникают указанные субъективные симптомы.

Большинство беременных с патологией сердца относятся к I и II ФК, менее 20 % пациенток — III и IV ФК.

Варианты сердечной недостаточности: с систолической дисфункцией — систолическая СН (фракция выброса, ФВ 40 %).

Диагностика сердечной недостаточности при беременности

Диагностика сердечной недостаточности при беременности базируется на клинических признаках, данных инструментальных методов исследования, позволяющих объективизировать дисфункцию миокарда и ремоделирование сердца (ЭхоКГ с допплерометрией, ЭКГ и рентгенография), а также на положительных результатах лечения, направленного на ликвидацию нарушений кровообращения.

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Родоразрешение беременных при сердечной недостаточности

Наличие СН IIА и выше стадии, III и IV ФК, независимо от характера заболевания сердца, обусловливает необходимость щадящего метода родоразрешения: в неосложненных случаях — выключение потуг с помощью операции наложения акушерских щипцов, а при неблагоприятной акушерской ситуации (тазовое предлежание, узкий таз) — родоразрешение путем кесарева сечения.

При СН IIБ и СН III стадии обязательным является прекращение лактации, при СН IIА обычно исключают ночное кормление.

Лечение сердечной недостаточности при беременности

Лечение хронической сердечной недостаточности у беременных предусматривает:

• ограничение нагрузки: при СН IIА — полупостельный режим и умеренная физическая активность («комфортные» двигательные режимы); при СН IIБ и СН III — постельный режим и дыхательная гимнастика в постели;
• терапию основного заболевания, вызвавшего СН;
• диету с ограничением потребления жидкости и натрия хлорида (менее 3 г/сут при I-II ФК и менее 1,5 г/сут при III-IV ФК).

Медикаментозная терапия

При беременности категорически противопоказаны наиболее применяемые в кардиологической клинике для лечения СН ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Препараты этой группы вызывают у плода задержку роста, контрактуры конечностей, деформацию черепа и лита, гипоплазию легких, маловодие и даже антенатальную гибель. Кроме непосредственного отрицательного влияния на плод они приводят к спазму сосудов маточно-плацентарного бассейна, еще более усугубляя страдания плода.

Также категорически противопоказаны на протяжении всей беременности блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Для лечения ХСН у беременных используют препараты различных групп:

• диуретики при явных клинических признаках задержки жидкости в организме; препаратом выбора является фуросемид (40 мг/суг 2-3 раза в неделю);
• сердечные гликозиды (дигоксин 0,25-0,50 мг/сут) назначают при тахисистолической форме фибрилляции предсердий. СН IIА и выше стадий, III-IV ФК;
• периферические вазодилататоры используют при СН с признаками легочного застоя: молсидомин по 3-8 мг 3 раза в сутки (противопоказан в I триместре);
• бета-адреноблокаторы назначают всем пациентам с ХСН II-IV ФК, начиная с минимальной дозы, постепенно повышенная ее еженедельно до целевой дозы: метопролол или атенолол (с 6,25 до 50 мг), карведилол (с 3,125 до 25 мг), бисопролол (с 1,25 до 10 мг), небиволол (с 1,25 до 10 мг). При назначении бета-адреноблокаторов следует помнить, что они повышают тонус матки и при угрозе прерывания беременности могут стать причиной невынашивания; они также снижают маточно-плацентарный кровоток. Одним из доказанных негативных последствий применения бета-блокаторов во время беременности является задержка роста плода. Учитывая, что бета-адреноблокаторы могут вызвать брадикардию и гипотензию у новорожденного, следует прекратить их прием за 48 ч до родов;
• средства, нормализующие метаболизм миокарда: рибоксин (0,2 г 3 раза в сутки), витамины, калия оротат (0,25 -0,5 г 3 раза в сутки), триметазидин (20 мг 3 раза в сутки).

При лечении сердечной недостаточности у беременных с диастолической дисфункцией левого желудочка используют верапамил, бета-адреноблокаторы, Следует отказаться (или очень ограниченно использовать) от сердечных гликозидов, диуретиков, нитратов (назначаемых при систолическом варианте СН).

Использованные источники: