Задача по терапии хроническая сердечная недостаточность

Опубликовано автором

Задача 1(терапия)


Эталоны ответов

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс. Обоснование:

1) данные анамнеза:

  • боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу,
  • боли непродолжительные;
  • возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж);

2) объективные данные: избыточная масса тела;

2. Б/х исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография (может быть снижение сегмента ST в момент приступа), велоэргометрия.

^ 3. Инфаркт миокарда.

4. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время приступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период.

Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием .

Самопомощь во время приступа стенокардии:

Расстегнуть стесняющий ворот, ослабить галстук и поясной ремень,

Принять нитроглицерин: 1 таблетку под язык или 2 капли на кусочек сахара, или 2 дозы аэрозоля под язык,

При отсутствии эффекта через 2-3 минуты прием нитроглицерина повторить,

При отсутствии эффекта следует вызвать бригаду скорой помощи.

^ Для профилактики приступов стенокардии пациенту следует назначить нитрат пролонгированного действия: изосорбид – 5 – мононитрат, нитросорбид, нитронг или др. При отсутствии эффекта монотерапии нитраты комбинируют с в-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения пациентом данных ему рекомендаций, аккуратного приема лекарственных препаратов.

первичная:

  • рациональное питание (ограничение животных жиров, холестерина, экстрактивных веществ, легкоусваивающихся углеводов, обогащение рациона продуктами, богатыми калием);
  • запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
  • физическая активность;

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией;
  • профилактический прием нитроглицерина перед предстоящей физической нагрузкой;
  • правильное хранение нитроглицерина во избежание снижения его эффективности (в плотно закрывающихся пеналах не больше 1 года).
    1. Техника записи ЭКГ – согласно алгоритму действия.

    ^

    Задача 10(терапия)

    Фельдшера вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.

    Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,8 0 С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

    Задания

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

    2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

    3. Перечислите возможные осложнения.

    4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

    5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ.
    ^

    Эталоны ответов

    1. ИБС: инфаркт миокарда, острый период. Обоснование:

    1) данные анамнеза: боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку;

    • продолжительность боли 2 часа;
    • отсутствие эффекта от приема нитроглицерина;
    • связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением;

    2) объективные данные: беспокойство больного,

    • приглушение сердечных тонов;
    • тахикардия.

    2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, б/х исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ), электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т.

    3. ^ Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (ЛЖ), нарушение сердечного ритма.

    4. Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера. Неотложная помощь:

    Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол).

    Антикоагулянты прямого действия (гепарин).

    Строгий постельный режим. Индивидуальный пост.

    Диета № 10, профилактика запоров.

    Фибринолитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа.

    Антикоагулянты прямого действия: гепарин.

    Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота.

    Нитраты пролонгированного действия: изосорбид 5 — мононитрат, нитросорбид, нитронг.

    ^ После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике.

    Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.

    первичная:

    • рациональное питание;
    • физическая активность;
    • запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
    • психическая саморегуляция;

    вторичная:

    • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда;
    • лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС;
    • рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда;
    • решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности;
    • решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях.

    ^

    Задача 11(терапия)

    Больная К., 68 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.

    Объективно: температура 36,4 0 С. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная.

    Задания

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

    2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

    3. Перечислите возможные осложнения.

    4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

    5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
    ^

    Эталоны ответов

    1 ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая недостаточность кровообращения II стадии.

    1) данные анамнеза: перенесенный ранее инфаркт миокарда,

    • признаки сердечной недостаточности постоянная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
    • признаки застоя крови по малому кругу кровообращения одышка, кашель со слизистой мокротой;
    • признаки застоя крови по большому кругу кровообращения постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах;

    2) объективные данные: при осмотре: отеки на стопах и голенях, акроцианоз, ЧДД — 26 в мин.;

    • при аускультации: незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких;
    • при перкуссии: расширение границ сердца влево;
    • при пальпации: увеличение печени, аритмичный пульс.

    2. Биохимическое исследование крови: возможно повышение холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография.

    3 ^ . Острая сердечная недостаточност ь.

    4. Пациентке следует провести стационарное лечение с целью уменьшения симптомов недостаточности кровообращения. ^ Принципы лечения:

    Режим постельный, высокое изголовье.

    Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, добавление продуктов, богатых калием.

    Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин.

    Диуретики: верошпирон, фуросемид.

    Нитраты пролонгированного действия: изосорбид-5-мононитрат, нитронг.

    Ингибиторы АПФ: эналаприл, рамиприл.

    Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, при своевременном и эффективном лечении основного заболевания можно добиться стабилизации состояния и улучшения самочувствия.

    Профилактика:

    • своевременное выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию хронической недостаточности кровообращения;
    • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
    • формирование у населения поведенческих мотивов здорового образа жизни: рационального питания, регулярных занятий физическими упражнениями, исключение курения и злоупотребления алкоголем, психической саморегуляции.

    5. Техника исследования пульса — согласно алгоритму действия.

    Вы работаете в здравпункте. К Вам обращается работница завода 52 лет с жалобами на головную боль в затылочной области, в основном в утренние часы, периодически тошноту, потемнение в глазах, сердцебиение и одышку при выполнении физической работы, по утрам — небольшие отеки на лице. Подобные проявления были у ее матери, которая умерла 4 года назад от инсульта.

    Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледноваты, веки пастозны. ЧД=20 в минуту, пульс – 80 ударов в минуту, полный ритмичный. АД 150/95 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны, несколько приглушены. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Небольшие отеки на голенях.

    Задания

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
    2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
    3. Перечислите возможные осложнения при данной патологии.
    4. Определите Ваши действия в отношении данной пациентки.
    5. Подготовьте пациентку к внутривенной пиелографии.

    Использованные источники:

    12. Тема занятия: Хроническая сердечная недостаточность

    1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

    Знание темы необходимо врачу для решения профессиональных задач по диагностике, лечению и реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — актуальная клиническая и научная проблема, связанная с увеличением числа больных, неблагоприятным прогнозом, большим числом госпитализаций и ростом затрат на лечение. Смертность больных с тяжелой ХСН остается очень высокой и превышает таковую при онкологической патологии.

    Освоение темы предусматривает знание курса нормальной анатомии и гистологии сердечно-сосудистой системы, патологии, пропедевтики внутренних болезней, рентгенологии, клинической фармакологии.

    Знать этиологию, патогенез, клиническую картину, современные принципы классификации и лечение ХСН. Уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физическое и лабораторно-инструментальное обследование больного ХСН.

    3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

    1. Определение понятия «хроническая сердечная недостаточность»

    2. Этиологическая структура ХСН.

    3. Патогенез ХСН.

    4. Клинические проявления и патогенез основных синдромов при

    5. Классификация ХСН.

    6. Инструментальные и лабораторные методы диагностики ХСН.

    7. Схемы лечения ХСН с учетом стадии заболевания.

    8. Основные причины декомпенсации ХСН и мероприятия для ее профилактики.

    4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

    1. Осмотр больного с клинической картиной различных стадий ХСН, развившейся вследствие различных заболеваний: сбор жалоб, анамнеза, физический осмотр, включая применение перкуссии, пальпации и аускультации.

    2. Изучение результатов лабораторного и инструментального обследования больного ХСН: клинического анализа крови, мочи, биохимического анализа крови, рентгенографии легких, ЭКГ, ЭхоКГ.

    3. Тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня знаний, ситуационные задачи.

    5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

    Выберите один правильный ответ.

    1. Наиболее частая причина развития ХСН :

    Б. Амилоидоз сердца.

    Д. Фибрилляция предсердий.

    2. В патогенезе хронической сердечной недостаточности ведущую роль играет нарушение:

    A. Хронотропной функции сердца. Б. Дромотропной функции сердца.

    B. Инотропной функции сердца. Г. Батмотропной функции сердца. Д Нарушение автоматизма сердца.

    3. Нейрогуморальная активация при ХСН проявляется: А. Активацией САС и РААС.

    Б. Повышением уровня кортизола. В Активацией РААС.

    Г. Гиперфункцией щитовидной железы. Д. Активацией САС.

    4. Основными патогенетическими факторами образования отеков при ХСН являются:

    A. Увеличение задержки Na+ и жидкости.

    Б. Увеличение центрального венозного давления.

    B. Ухудшение дренажной функции лимфатической системы.

    Г. Уменьшение содержания альбуминов плазмы и снижение коллоидно-осмотического давления.

    Д. Увеличение транскапиллярного градиента давления.

    5. Классической триадой симптомов ХСН являются:

    A. Боль в грудной клетке при глубоком дыхании, кашель и одышка.

    Б. Чувство тяжести за грудиной, одышка и сердцебиение.

    B. Одышка, слабость и отеки ног.

    Г. Гепатомегалия, асцит и портальная гипертензия.

    Д. Приступы одышки в ночное время, кашель и сердцебиение.

    6. Признаки ХСН I стадии:

    A. Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке.

    Б. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому кругу.

    B. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу.

    Г. Дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики и необратимыми структурными изменениями в органах.

    Д. В покое имеются признаки застоя в малом и большом круге кровообращения.

    7. Признаки ХСН ПА стадии:

    A. Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке.

    Б. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и большому кругу.

    B. При небольшой нагрузке имеются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу.

    Г. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения или по малому или по большому кругу.

    Д. Дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики и необратимыми структурными изменениями в органах.

    8. Признаки ХСН ПБ стадии:

    A. Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке.

    Б. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и большому кругу.

    B. При небольшой нагрузке имеются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу.

    Г. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и по большому кругу.

    Д. Дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики и необратимыми структурными изменениями в органах.

    9. Признаки ХСН III стадии:

    A. Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке.

    Б. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и большому кругу.

    B. При небольшой нагрузке имеются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу.

    Г. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и большому кругу.

    Д. Дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики и необратимыми структурными изменениями в органах.

    10. Проявления ХСН, соответствующие I функциональному классу (ФК):

    A. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при небольшой физической нагрузке.

    Б. Появление отеков при физической нагрузке, превышающей обычную.

    B. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при обычной физической нагрузке.

    Г. Появление болей в ногах при небольшой физической нагрузке. Д. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при физической нагрузке, превышающей обычную для пациента.

    11. Проявления ХСН, соответствующие II ФК:

    A. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при небольшой физической нагрузке.

    Б. Развитие обмороков при обычной физической нагрузке.

    B. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при обычной физической нагрузке.

    Г. Появление болей в ногах при небольшой физической нагрузке.

    Д. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при нагрузке, превышающей обычную для пациента.

    12. Проявления ХСН, соответствующие III ФК:

    A. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при небольшой физической нагрузке.

    Б. Развитие обмороков при обычной физической нагрузке.

    B. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при обычной физической нагрузке.

    Г. Появление боли в ногах при небольшой физической нагрузке. Д. Появление отеков при небольшой физической нагрузке.

    13. Проявления ХСН, соответствующие IV ФК:

    A. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при небольшой физической нагрузке.

    Б. Наличие проявлений ХСН в покое.

    B. Развитие обмороков при небольшой физической нагрузке.

    Г. Появление боли в ногах при небольшой физической нагрузке. Д. Появление отеков при небольшой физической нагрузке.

    14. Препараты, замедляющие прогрессирование ХСН:

    A. Диуретики и спиронолактон. Б. Сердечные гликозиды.

    B. Антиагреганты и непрямые антикоагулянты. Г. Периферические вазодилататоры.

    Д. Ингибиторы АПФ и р-адреноблокаторы.

    15. Показаниями для назначения ингибиторов АПФ являются:

    A. Фибрилляция предсердий. Б. Наличие отеков.

    B. ХСН любой стадии и этиологии. Г. Синусовая тахикардия.

    16. Показаниями для назначения сердечных гликозидов являются:

    A. Фибрилляция предсердий при любом ФК ХСН. Б. Синусовая тахикардия.

    Г. Диастолическая дисфункция левого желудочка. Д. Молодой возраст больных.

    17. Показаниями для назначения диуретиков являются:

    A. Фибрилляция предсердий при любом ФК ХСН. Б. Диастолическая дисфункция левого желудочка.

    B. ХСН любой стадии и этиологии.

    Г. ХСН ПА-Ш стадии при наличии застойных явлений. Д. ФВ 40 %.

    B. ФВ ЛЖ 50 %. Прогностически неблагоприятным является снижение ФВ ЛЖ менее 40 %, а ФВ ЛЖ 1 /8— 1 /4 терапевтической дозы. Дозы увеличиваются медленно, не чаще раза в две недели (табл. 28).

    Лечение р -адреноблокаторами следует проводить под контролем АД и ЧСС.

    Противопоказания к назначению р-адреноблокаторов при ХСН: бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов, симптомная бради-кардия ( 9 /л, эритроциты — 4,6 х 10 12 /л, эозинофилы -1%, палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 67 %, лимфоциты — 22 %, моноциты — 8 %,

    Общий анализ мочи: относительная плотность 1019, реакция кислая; белок, глюкоза отсутствуют; эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

    В биохимическом анализе крови — уровень холестерина 6,6 ммоль/л.

    ЭхоКГ: размер левого предсердия — 3,6 см (норма до 4 см). Конечный диастолический размер левого желудочка — 5,8 см (норма — 4,9- 5,5 см). Фракция выброса 40% (норма — 50-70 %). Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки — 1,0 см. Отмечаются зоны акинеза в области перенесенного инфаркта.

    1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного.

    2. Сформулируйте диагноз.

    3. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить?

    4. Назначьте лечение.

    Клиническая задача ?2

    Больная Е., 72 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при ходьбе по ровному месту на расстояние 100 м и подъеме на один лестничный пролет, слабость, утомляемость, отеки голеней и стоп. Из анамнеза известно, что около 22 лет страдает гипертонической болезнью с максимальными подъемами цифр артериального давления до 220/110 мм рт.ст. Регулярного лечения не получает. Страдает сахарным диабетом 2 типа.

    При осмотре: состояние средней тяжести. Рост 155 см, вес 102 кг. Кожные покровы обычной окраски. Небольшие отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания — 18 в мин. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая — правый край грудины, левая — в V межреберье 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя — верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ясные, выслушивается акцент II тона во II межреберье справа от грудины, шумов нет. Ритм сердца правильный, ЧСС 96 в минуту. АД 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 12 x 11 x 8 см. Окружность живота 120 см.

    Общий анализ крови: гемоглобин — 132 г/л, лейкоциты — 7,4 х 10 9 /л, эритроциты — 4,1 х 10 12 /л, эозинофилы — 2%, палочкоядерные — 5 %, сегментоядерные — 68 %, лимфоциты — 20%, моноциты — 5 %, СОЭ — 14 мм/ч.

    Общий анализ мочи: относительная плотность 1011, реакция кислая, белок 75 мг/сут, глюкоза отсутствует, эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

    В биохимическом анализе крови — уровень холестерина 8,3 ммоль/л, глюкоза 7,8 ммоль/л.

    ЭКГ: сумма R V56 и SV12 >35 мм.

    1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больной.

    2. Сформулируйте диагноз.

    3. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить?

    4. Назначьте лечение.

    Клиническая задача ?3

    Больная Б., 38 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке,

    быструю утомляемость, слабость, эпизоды удушья, возникающие в горизонтальном положении, отеки голеней и стоп. Из анамнеза известно, что в возрасте 17 лет был выявлен ревматический порок сердца — недостаточность митрального клапана.

    При осмотре: состояние тяжелое. Отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания 24 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, справа ниже угла лопатки отмечается притупление перкуторного звука. При аускуль-тации над легкими — жесткое дыхание, в нижних отделах выслушивается небольшое количество влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов. При пальпации грудной клетки верхушечный толчок определяется в VI межреберье на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая — правый край грудины, левая — на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в VI межреберье, верхняя — верхний край III ребра. Аускультативная картина соответствует имеющемуся пороку. Ритм сердечных сокращений неправильный, ЧСС — 103 в мин. АД 110/65 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет ненапряженного асцита, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 13 x 12 x 10 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее закруглен, слегка болезненный.

    Общий анализ крови: гемоглобин — 132 г/л, лейкоциты — 6,81 х 10 9 /л, эритроциты — 4,0 х 10 12 /л, эозинофилы — 2%, палочкоядерные — 5 %, сегментоядерные — 67 %, лимфоциты — 21 %, моноциты — 5 %, СОЭ -12 мм/ч.

    Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, реакция кислая; белок, глюкоза отсутствуют; эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

    Рентгенография органов грудной полости: увеличение тени сердца за счет левых отделов, застойные явления в малом круге кровообращения.

    1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больной.

    2. Сформулируйте диагноз.

    3. Дополнительные методы обследования.

    4. Назначьте лечение.

    9. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

    9.1 Ответы на тестовые задания исходного уровня

    Использованные источники:

    ТЕМА VII: «Хроническая и острая сердечная недостаточность».

    МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

    для проведения занятия со студентами

    5 курса медико-диагностического факультета

    по внутренним болезням, ВПТ и поликлинической терапии.

    ТЕМА VII: «Хроническая и острая сердечная недостаточность».

    автор: д.м.н., профессор Саливончик Д.П.

    ассистент Рудько А.И.

    ассистент Россолова В.В.

    Учебные и воспитательные цели.

    Основная учебная цель– научить студентов современным воззрениям на этиологию и патогенез заболеваний внутренних органов, их клиническим проявлениям; закрепить и совершенствовать навыки обследования терапевтического больного; сформировать принципы клинического мышления (умения на основе собранной информации о больном поставить развернутый клинический диагноз); научить методам дифференциальной диагностики и основным принципам профилактики и лечения заболеваний внутренних органов; подготовить студентов для работы в амбулаторно – поликлинических организациях. При преподавании внутренних болезней на медико-диагностическом факультете акцент ставится на умение составлять индивидуализированный план обследования больного, интерпретировать полученные результаты в аспекте клинического мышления.

    Цель данного практического занятия

    1) Научить выявлять синдром cердечной недостаточности

    2) Научить методике обследования больных с синдромом острой и хронической сердечной недостаточностью, оценке инструментальных и лабораторных исследований

    3) Научить студентов лечить хроническую сердечную недостаточность

    4) Научить студентов неотложной помощи при хронической сердечной недостаточности

    Мотивация для усвоения темы

    Актуальность проблемы хронической сердечной недостаточности (ХСН) для здравоохранения республики обусловлена распространенностью патологии и значительными экономическими потерями, обусловленными тяжелым течением заболевания, требующим регоспитализаций, ранней инвалидизацией и высоким уровнем смертности. Согласно эпидемиологическим данным, ХСН, как осложнение большинства сердечно-сосудистых заболеваний, особенно артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС), встречается у 4% населения, удваиваясь по декадам прожитых лет, начиная с 60-летнего возраста. Основным стратегическим направлением в эффективном лечении больных с ХСН, улучшении качества их жизни, снижении смертности и продолжении жизни пациентов является выявление ранних стадий заболевания. Лечение больных именно со скрытой формой ХСН, независимо от степени дисфункции миокарда, является наиболее перспективным подходом к предупреждению прогрессирования ХСН и ранней смертности пациентов.

    Требования к исходному уровню знаний.

    Задачи практического занятия:

    Студенты должны знать:

    1) Эпидемиологию, факторы риска, патогенез ХСН

    2) Классификацию ХСН

    3) Основные клинические проявления ХСН

    4) План обследования и методы обследования больного при выявлении синдрома сердечной недостаточности;

    5) Общие принципы лечения ХСН;

    6) Принципы неотложной помощи при острой сердечной недостаточности

    7) Принципам реабилитации, профилактики, диспансеризации при ХСН

    Студенты должны уметь:

    1) Проводить сбор анамнеза и физикальное обследование больного с ХСН и ОСН;

    2) Оценивать лабораторные и инструментальные данные: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Земницкому, пробу Реберга; ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца;

    3) Назначать немедикаментозную и медикаментозную терапию больному с АГ, выписать рецепты лекарственных препаратов;

    4) Проводить неотложное лечение гипертонического криза;

    Основные учебные вопросы:

    1. Современные представления об этиологии, патогенезе сердечной недостаточности. Особенности изменений метаболизма миокарда при сердечной недостаточности. Характер изменений гемодинамики (системной и регионарной) при сердечной недостаточности. Роль почек и эндокринных факторов в возникновении нарушений водно-электролитного баланса. Провоцирующие и способ­ствующие факторы.

    2. Классификация сердечной недостаточности (В.Х. Василенко, Н.Д. Стражеско; NYHA). Клинические проявления хронической сердечной недостаточности, лево- и правожелудочковой, систолической и диастолической форм.

    3. Диагностика сердечной недостаточности. Лабораторные и инструментальные методы исследования.

    4. Терапия. Режим. Диета. Особенности врачебной тактики с учетом основного патологического процесса, стадии и формы сердечной недостаточности. Современные алгоритмы лечения с позиций доказательной медицины. Методы хирургического лечения.

    5. Острая левожелудочковая недостаточность. Сердечная астма, отек легких. Провоцирующие факторы. Патогенез. Характеристика гемодинамических сдвигов. Неотложная терапия.

    6. Острая правожелудочковая недостаточность Причины. Патогенез. Клиника.

    7. Тромбэмболия легочной артерии. Причины. Предрасполагающие факторы. Классификация. Клиника: основные синдромы и симптомы. Диагностика. Неотложная терапия и догоспитальном и госпитальном этапах

    Для контроля за усвоением темы предназначены карточки тестового контроля, ситуационные задачи, учебные материалы с результатами лабораторных и инструментальных исследований. Прилагаются к материальному обеспечению данного занятия.

    Практические навыки:

    2. Физикальное обследование больного.

    3. Интерпретация лабораторных анализов.

    4. Расшифровка ЭКГ.

    5. Интерпретация данных УЗИ почек, сердца, рентгенографии органов грудной клетки.

    6. Умение выписать рецепты.

    Ход практического занятия:

    Тема рассчитана на 6 часов

    1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.

    2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.

    3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.

    4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.

    5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.

    Ответы на вопросы.

    Сердечная недостаточность – такое нарушение структуры или функции сердца, в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца.

    С практической точки зрения СН – это синдром, для которого характерны определенные симптомы (одышка, отеки лодыжек, утомляемость) и клинические признаки (набухание шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких, смещение верхушечного толчка влево), возникшие в результате нарушения структуры или функции сердца.

    Выделяют острую и хроническую сердечную недостаточность (ОСН и ХСН). Острая СН — возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего острого ИМ.

    Если СН прослеживается на протяжении определенного времени, то ее обозначают как хроническую. ХСН встречается чаще ОСН.

    ХСН — периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН.

    Помимо острой и хронической, различают также систолическую и диастолическую СН.

    Систолическая СН —снижение сократительной способности сердца, которую чаще оценивают по величине фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Однако значительная часть пациентов с СН имеет нормальную или почти нормальную ФВ ЛЖ (>45-50 %). В таких случаях целесообразно говорить о СН с сохраненной систолической функцией (СН-ССФ) или, что более правильно, о СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СН-СФВ ЛЖ). Систолическая СН, как правило, протекает не только с систолическими, но и с диастолическими расстройствами, то есть чаще носит смешанный характер.

    Диастолическая СН (ДСН) –нарушение расслабления/наполннения (наличие у пациента СН–СФВ ЛЖ подтвержденных объективными методами диастолических расстройств).

    Эпидемиология:

    Приблизительно 1–2% взрослой популяции в развитых странах имеют СН.

    В Российской Федерации распространенность в популяции ХСН I–IV ФК составила 7 % случаев (7,9 млн. человек). Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеет место у 4,5 % населения (5,1 млн. человек). Распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1 % случаев (2,4 млн. человек).

    Распространенность ХСН с возрастом значительно увеличивается: 20 — 29 лет – 0,3 %, старше 90 лет ХСН имеют почти 70 % респондентов. Среди мужчин распространенность ХСН выше, чем среди женщин в возрастных группах до 60 лет, что ассоциируется с более ранней заболеваемостью АГ и ИБС у мужчин. За счет большей продолжительности жизни число женщин, имеющих ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин.

    В РФ 56,8 % пациентов с очевидной ХСН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ >50 %). Исследования, проводившиеся в США, продемонстрировали постоянное увеличение числа таких лиц, что позволило определить проблему ХСН с сохранной систолической функцией сердца (ХСН–ССФ), как одну из неинфекционных эпидемий XXI века. К этой категории пациентов ХСН в основном относятся женщины более старшего возраста с плохо леченными АГ и / или СД. При этом среди женщин встречаемость ХСН–ССФ достигает 68 %.

    Основными причинами развития ХСН в РФ являются АГ — 88 % случаев, ИБС — 59 % случаев, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) – 13 % случаев, СД – 11,9 % случаев и перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – 10,3 % случаев.

    Этиология.

    · Врожденные пороки сердца;

    · Приобретенные пороки сердца;

    · Состояния с высоким сердечным выбросом;

    Возможные причины развития СН – приложение А.

    Патогенез.

    Сердечный выброс (СВ) — количество крови, которое ЛЖ выбрасывает в течение минуты.

    СВ = ЧСС x УО;

    где СВ – сердечный выброс, ЧСС – частота сердечных сокращений, УО – ударный объем (количество крови выбрасываемое левым желудочком в аорту за одно сокращение).

    Классификация.

    I. Классификация СН по ФВ ЛЖ:

    · сердечная недостаточность со сниженной (недостаточной) ФВ ЛЖ (СН-нФВ ЛЖ);

    · сердечная недостаточность с сохраненной ФВ ЛЖ (СН-сФВ ЛЖ)

    Фракция выброса показывает, какая доля объема ЛЖ выбрасывается в аорту с каждым сокращением сердца.

    II. Классификация СН по длительности течения:

    o бессимптомная – отсутствие симптомов СН при нарушении работы сердца;

    o стабильная – если на фоне лечения отсутствует ухудшение заболевания на протяжении, по меньшей мере, одного месяца;

    o компенсированная – при уменьшении или исчезновении клинических проявлений СН;

    o декомпенсированная – при усугублении СН;

    III. Классификация СН по выраженности симптомов (по функциональному классу (ФК) или NYHA):

    Таблица №1. Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964).

    Использованные источники:

    2.16. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

    — устранение симптомов ХСН

    — замедление процессов прогрессирования заболевания

    — уменьшение числа госпитализаций

    Пути достижения поставленных задач:

    — режим физической активности

    — отказ от курения

    — вакцинация против гриппа, гепатита В

    1. ограничение приема поваренной соли:

    — 2 ф.к. до 1,5 г/сут

    — 3 ф.к. менее 1,0 г/сут

    2. максимум приема жидкости 1,5 л/сут

    3. пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка

    4. при ИМТ более 25 — ограничение калоража

    5. ограничение приема алкоголя, при алкогольной КМП — строгий запрет

    6. прирост веса более 1 кг за 1-3 дня свидетельствует, скорее всего, о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации

    Режим физической активности:

    6-минутный тест 100-150 м — дыхательные упражнения, упражнения сидя

    6-минутный тест 300 м — режим малых нагрузок (ходьба)

    6-минутный тест 300-500 м — комбинированные нагрузки

    Препараты для лечения ХСН

    — антагонисты альдостерона Дополнительные:

    — периферические вазодилататоры (нитраты)

    — блокаторы медленных кальциевых каналов

    Показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса!

    Начинают лечение с малой дозы на ночь, с постепенным увеличением каждые 2-3 дня, а при системной гипотонии — не чаще 1раза в неделю до поддерживающей дозы под контролем АД. При гипотонии стартовая доза снижается вдвое. ИАПФ можно назначать всем больным при уровне САД выше 85 мм рт. ст. Во избежание гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем за 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.

    • Цилазаприл (инхибейс) (табл. 1 мг, 2,5мг и 5 мг) по 2,5-5 мг/сут.

    • Эналаприл (рениприл, ренитек) (табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг). Принимать по 2,5-10 мг 2 р/день, максимальная доза 40 мг/сут. в 2 приема

    • Лизиноприл (диротон) (табл. 2,5, 5 и 10 мг). Принимать по 1,25-10 мг 1 р/день, максимальная доза -40 мг/сут.

    • Квинаприл (аккупро) (табл. 5, 10, 20 и 40 мг). Принимать по 1,25*10 мг 1 р/день, титруя дозу до 40 мг/сут.

    • Фозиноприл (моноприл) (табл. 10 и 20 мг). Принимать по 2,5-10 мг 1 р/день, максимальная доза 40 мг/сут.

    Противопоказания к иАПФ: беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий (стеноз артерий единственной почки), ангионевротический отек.

    При непереносимости иАПФ применяют АРА-2 —

    Лозартан (козаар) начальная доза 6,25 мг 1 р/сут., затем дозу увеличивают до 25 мг, макс, доза 50 мг эпросартан (теветен) 75-600 мг/сут.

    Снижают ЧСС, увеличивают переносимость физических нагрузок, антиаритмический эффект, уменьшают симпатический тонус. Назначаются дополнительно к иАПФ. Эффективность, безопасность, способность улучшать прогноз у больных с ХСН доказана у бисопролола, карведилола, соталола, метопролола (с медленным высвобождением препарата). Начинаем с малых доз (1/8 терапевтической дозы), титруем под контролем АД ЧСС, дозу увеличиваем 1 раз в 2 недели (при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД — раз в месяц) до оптимальной.

    • Бисопролол (конкор) (табл. 5 мг). Начальная доза -1,25, титруя до 10 мг 1 р/сут.

    • Метопролол (беталок) (табл. 25, 50 и 100 мг). Начальная доза 6,25 2 р/сут., титруя до 50 мг 2 р/сут.

    • При нарастании симптомов сердечной недостаточности в первую очередь увеличиваем дозу иАПФ и диуретиков, при неэффективности этих мер — временно снижаем дозу бета-блокаторов. Бетаблокаторы не назначают при выраженной задержке жидкости и при необходимости инфузии инотропных средств.

    Противопоказания к назначению бета-блокаторов:

    Использованные источники:

    Цели при лечении хронической сердечной недостаточности

    • Диета
    • Режим физической активности
    • Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН
    • Медикаментозная терапия
    • Электрофизиологические методы терапии
    • Хирургические, механические методы лечения

    Традиционно любой вид энергичных физических нагрузок не приветствовался при ХСН из-за опасения, что дополнительная гемодинамическая нагрузка приведет к дальнейшему ухудшению сократительной функции миокарда. Однако данное мнение было опровергнуто отсутствием корреляции между функцией ЛЖ и работоспосо.

    Высокая эффективность ЛС, служащих основой терапии больных с ХСН, подтверждена результатами крупных рандомизированных исследований. Постоянно растет и роль хирургических методов лечения таких больных. Большое значение имеет организация амбулаторного наблюдения. Хотя меры, связанные с образом жизни, .

    Основные цели лечения больных миокардитом, на достижение которых должна быть направлена терапия: предотвращение формирования необратимой дилатации камер сердца; предотвращение развития ХСН; предупреждение возникновения угрожающих жизни больного состояний (тяжёлые нарушения ритма и проводимости).

    Использованные источники: