При хронической сердечной недостаточности применяют фармакология
Для лечения острой и хронической сердечной недостаточности
Клиническая фармакология кардиотонических средств
Сердечная недостаточность —комплекс расстройств, обусловленных главным образом понижением сократительной способности сердечной мышцы.
Возникает СН при перегрузке и переутомлении сердца (вследствие артериальной гипертонии, пороков сердца и др.), нарушении его кровоснабжения (инфаркт миокарда), миокардитах, токсических влияниях (например, при базедовой болезни) и т. д. Следствие СН – застой крови, поскольку ослабленная сердечная мышца не обеспечивает кровообращения. Преимущественная недостаточность левого желудочка сердца протекает с застоем крови в лёгких (что сопровождается одышкой, цианозом, кровохарканьем и т.д.), а правого желудочка — с венозным застоем в большом круге кровообращения (отёки, увеличенная печень и др.). В результате СН. возникают гипоксия органов и тканей, ацидоз и другие нарушения метаболизма.
СН бывает:
— острая (может проявиться приступом сердечной астмы, отеком легких)
— хроническая
Сердечная астма (СА) – приступы одышки (с затрудненным вдохом), достигающей иногда степени удушья, обусловленные патологическим повышением давления в левом предсердии (симптом недостаточности левых отделов сердца).
В основе патогенеза приступа СА лежит рефлекторное возбуждение дыхательного центра в связи с избыточным кровенаполнением вен и капилляров малого круга кровообращения, обусловленным затруднением оттока крови из легочных вен в левое предсердие. Это происходит при наличии препятствия кровотоку в левом предсердии (например, при крупном внутрипредсердном тромбе), но чаще всего вследствие повышения внутрипредсердного давления при недостаточности сократительной функции миокарда левого желудочка или в связи с митральным стенозом.
Важным патогенетическим фактором развития СА является увеличение массы циркулирующей крови (например, при беременности, лихорадке) и повышение венозного возврата крови к сердцу, что приводит к увеличению кровенаполнения легких, если отток крови из них в левые отделы сердца затруднен. Поэтому у больных с хронической сердечной недостаточностью приступы СА провоцируются физической нагрузкой, горизонтальным положением тела, введением в кровеносное русло больших объемов жидкости. Приступы СА чаще возникают ночью во время сна. Больной просыпается от ощущения удушья, которое нередко сочетается с чувством страха смерти. Обычно одышка имеет характер полипноэ (частое и глубокое дыхание), может сопровождаться приступообразным сухим кашлем. Больной вынужден принять вертикальное положение (ортопноэ), чаще садится в постели, спустив ноги; некоторые больные встают, стремятся подойти к открытому окну. При осмотре выявляют бледность и цианоз лица, губ, иногда ногтевых фаланг, нередко лицо покрывается мелкими каплями пота.
Функциональные классы (по тяжести течения заболевания):
1. Больные с заболеванием сердца без ограничений физ.активности (возможна оч.быстрая ходьба, подъем в гору). Бессимптомная дисфункция левого желудочка.
2. Больные с заболеванием сердца с небольшим ограничением физ.активности (быстрая ходьба, подъем на этаж). Легкая СН.
3. Больные с заболеванием сердца, с значительным ограничением активности у которых незначительная физ.нагрузка (ходьба по горизонтальной местности) вызывает появление приступов сердечной астмы. СН средней степени тяжести.
4. Больные с заболевание сердца, у которых даже минимальная физ.нагрузка вызывает дискомфорт (вплоть до одышки в покое). Тяжелая СН.
Принципы лечения СН
· Ограничение физ.активности. При 1 функц.классе – ЛФК с тренирующим режимом нагрузок до усталости больного.
· Ограничение употребления поваренной соли до 5-6 г. в сут. и жидкости до 1000-1500 мл. в сут. Обеспечение достаточного поступления солей калия и магния (напр., употреблять поливитаминные комплексы, имеющие в своем составе данные элементы: санасал и др.).
· Медикаментозная терапия должны быть направлена на повышение толерантности к физ.нагрузкам, уменьшение отеков, одышки, нагрузки на сердце, усиление сократительной способности миокарда, подавление избыточной задержки в организме соли и воды.
√Для достижения этих целей в настоящее время используют 3 основные группы препаратов:
Кардиотонические средства:
· кардиотонические средства негликозидной природы
Диуретики.
Периферические вазодилататоры, в том числе, ингибиторы АПФ.
Основными кардиотоническими ЛС для лечения СН являются — сердечные гликозиды.
Реализация основного свойства сердечных гликозидов – повышение силы и скорости сердечных сокращений – способствует повышению сердечного выброса, снижению ЧСС, снижению потребности миокарда в кислороде, улучшение газообмена в легких, что приводит к устранению явлений отдышки, улучшению внутрисердечной и системной гемодинамики (кровообращения), из-за чего уменьшается размер сердца, улучшается (усиливается) диурез, уменьшается отечность; сердечные гликозиды оказывают также влияние на ЦНС, вследствие чего их часто применяют вместе с бромидами и препаратами валерианы в качестве седативных средств (препараты горицвета, ландыша).
Применение:
3. Для предупреждения СН перед операцией
4. Для лечения некоторых видов аритмий. В основе их аритмического действия лежит способность замедлять время проведения импульса.
Побочные действия:
1. Аритмия, кумуляция; результат кумуляции => экстрасистолия, фибрилляция желудочков до остановки сердца в систолу.
2. Большие дозы: тошнота, рвота, понос
3. Потеря аппетита
4. Нарушения со стороны ЦНС: головная боль, нарушение зрения, беспокойство, бессонница, депрессия.
Противопоказания: стенокардия, резкая брадикардия, выраженная гипокалиемия, гиперкальциемия, интоксикация сердечными гликозидами, тиреотоксикоз, тахикардия, аритмия; пожилым людям – с осторожностью.
Отравления:
1. Расстройство ССС (брадикардия, АВ-блокада, экстрасистолия, сердечная и коронарная недостаточность)
2. Расстройство ЖКТ: (тошнота, рвота, понос, боли в животе, потеря аппетита)
3. Расстройство ЦНС: головная боль, афазия (нарушение речи), бессонница, головокружение, галлюцинации, давление в глазах, нечеткость изображения
Первая помощь:
Отмена сердечных гликозидов, назначение негликозидных кардиотоников (допамин, глюкагон), в/м – унитиол 5% раствор 5-10 мл, соли Mg, противорвотные, противоаритмические ЛС (лидокаин), при судорогах, галлюцинациях — аминазин.
Гликозидная интоксикация часто возникает из-за способности СГ длительной (дигитоксин) и средней продолжительности действия (дигоксин, целанид) кумулировать в организме. Способность СГ кумулировать зависит с одной стороны от прочности их связи с белками плазмы (дигитоксин на 97% связывается с белками, имеет самую высокую степень кумуляции), с другой стороны, способностью препаратов растворятся в жирах, что определяет их хорошую всасываемость в кишечнике (это дигитоксин, дигоксин, целанид), однако они плохо выделяются с мочой, из-за недостаточной растворимости в воде => увеличивается длительность их накопления. Напротив, препараты, хорошо растворяющиеся в воде, плохо всасывающиеся из ЖКХ, должны вводится парентерально (строфантин, коргликон). Они хорошо выделяются почками. Длительность их действия не велика, они не кумулируют.
Дигитоксин метаболизируется в печени, однако, большая его часть в неизменном виде выделяется с желчью в кишечник, где реабсорбируется. Кишечно-печёночная рециркуляция продолжается до тех пор, пока весь несвязанный с белками дигитоксин не метаболизируется.
Использованные источники:
ЛС для лечения сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность (СН) является частой причиной смерти. В странах Запада около 2% населения страдает СН, в России этим болеют до 3 млн. человек.
Основным показателем СН является снижение выброса крови (ударного объема, УО). По механизму развития последнего различают систолическую недостаточность, когда имеет место снижение сократительной функции миокарда и диастолическую — уменьшением кровенаполнения сердца из-за препятствий к расширению миокарда. Оба варианта могут сочетаться. Первый вид СН наблюдается в 80%, второй — в 20%. Систолическая СН наблюдается при:
- утомлении миокарда из-за перегрузки сопротивлением (АГ, пороки со стенозом) или объемом (пороки с недостаточностью клапанов сердца)
- снижении массы функционирующего миокарда (инфаркт, кардиосклероз и др.).
Диастолическая СН встречается при изменениях перикарда, миокарда, препятствующих к расширению сердца (рестриктивные нарушения). СН может проявляться нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения (одышка, кашель, сердечная астма) и в большом круге (увеличение печени, ее болезненность, появление отеков). Главные цели лечения СН совпадают с клинико-фармакологическими требованиями к препаратам, применяемым при этом:
- продление жизни пациента
- улучшение качества жизни
- повышение переносимости физической нагрузки.
Кроме двух основных путей лечения СН:
- усиление сократительной функции миокарда
- уменьшение нагрузки на сердце
В настоящее время предлагаются другие пути:
- улучшение метаболических процессов в миокарде
- снижение работы сердца посредством прямого влияния на миокард.
Ближе всего этим требованиям соответствуют иАПФ. Эти лекарства показаны всем больным с СН. Дигоксин повышает переносимость физической нагрузки, возможно улучшает клиническое состояние, но не ясно его влияние на выживаемость. В последние годы подвергается ревизии применение СГ при СН. На сегодняшний день имеется две согласованные позиции:
- дигоксин показан при тахиформе мерцательной аритмии
- дигоксин противопоказан при субаортальном и митральном стенозах. В остальных случаях наблюдаются противоречивые подходы. Обращается внимание на опасность дигоксина у лиц перенесших инфаркт миокарда, т.к. увеличивает дисфункцию левого желудочка.
Кардиотонический эффект СГ объясняют так: согласно гипотезы Repke СГ связываются с SH гр. мембранной К, Nа-АТФ-азы в диапозоне 20-40%, что способствует торможению электролитной помпы и увеличению в клетке содержания натрия. Последний повышает концентрацию ионнообменного кальция(Са++) до 10-4-5 который связывается с тропонином. Этот комплекс вызывает конформационные изменения тропомиозина, устраняя при этом стерическую блокаду активных центров актина. Предполагается наличие еще одного рецептора СГ в эндоплазматическом ретикулуме в локусах связывания ионнообменного кальция (Са++). Здравоохранение перешло на применение дигоксина. Современные его формы хорошо всасываются (80-90%), незначительно подвергаются печеночно-кишечному кругообороту, но увеличивается нагрузка на почки. СГ нередко дают нежелательные эффекты: синдром желудочной диспепсии (потеря аппетита, тошнота, рвота, боли), развитие атрио-вентрикулярной блокады, появление экстрасистолии (характерна желудочковая бигимения). Намечается тенденция к использованию малых доз дигоксина. Медицина постоянно ведет поиск новых кардиотонических средств. Одни из них оказывают эффект через систему циклических нуклеотидов (цАМФ) или прямо через кальций. Среди последних — это хлористый (глюконат) кальций, но с кардиотонической целью он не применяется, а совместный прием с СГ может вызвать симптомы передозировки последних. Имеются ЛС, повышающие чувствительность сердца к кальцию (сульмазол, изомизол), но их применение в клинике проблематично. Среди ЛС, действующих через цАМФ различают:
- стимуляторы b1-адренорецепторов (АР) (добутамин, допмин, ксамотерол);
- стимуляторы синтеза аденилатциклазы (глюкагон, форсколин);
- блокаторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) (метилксантины, амринон, милринон, эпоксимон).
К настоящему времени кой-какой альтернативой СГ являются стимуляторы b1-адренорецепторов и селективные блокаторы ФДЭ. При СН плотность b1-адренорецепторов снижена, что вроде бы оправдывает назначение их, однако:
- эти препараты имеют короткий Т-50
- увеличивают АД и ЧСС, особенно при увеличении дозы
- увеличивают неэкономный расход кислорода.
Применяются эти средства для оказания неотложной помощи. При кардиогенном шоке незаменим допамин. Этот препарат в дозе 2,5 мкг/мин стимулирует допаминовые рецепторы и усиливает сократимость миокарда без увеличения ЧСС и АД; в дозе 5-10 мкг/мин дополнительно стимулирует b1-АР — учащает сердечную недостаточность и в дозе более 10 мкг/мин стимулирует все адренергические рецепторы, что ведет к увеличению ЧСС и повышению АД. Эта группа средств используется при острой левожелудочковой недостаточности, при любой СН, если не переносятся СГ или имеются противопоказание к их назначению (av блокады). Появление в начале 80-х годов амринона , обладающего прямым кардиотоническим и вазодилатирующим действием вызвало определенный оптимизм среди врачей. Впоследствии многоцентровые исследования выявили увеличение смертности больных с СН на 30% при применении блокаторов ФДЭ больше месяца. В настоящее время эта группа средств назначается при противопоказаниях к СГ на короткий период времени (2-3 недели). Целый ряд многоцентровых контролируемых исследований в последнее десятилетие доказали, что применении b-АБ при ИБС уменьшает риск внезапной смерти, развитие повторного инфаркта миокарда в среднем на 30% и, что совершенно неожиданно, при наличии хронической сердечной недостаточности даже тяжелых степеней эти препараты уменьшают смертность. Такие обнадеживающие данные получены прежде всего при применении бисопролола и карведилола и не только при сердечной недостаточности ишемической этиологии, но и при других некоронарогенных (застойная кардиомиопатия, пороки сердца) заболеваниях. К сожалению, до сих пор большинство врачей наличие СН считает абсолютным противопоказанием для применения b-АБ. При СН с тахикардией прием малых доз b-АБ (метопролола, бисопролола, карведилола и др.) предусматривает снижение чрезмерной активности симпатоадреналовой системы, которая увеличивает работу сердца с большим расходом кислорода. При СН в связи с уменьшением УО компенсаторно повышается периферическое сопротивление, но, как правило избыточно, увеличивая нагрузку на сердце. Поэтому при СН оправдано назначение периферических вазодилататоров. В настоящее время оптимальным средством являются иАПФ, которые уменьшают приток и улучшают отток крови от сердца (уменьшают пред- и постнагрузку). Дополнительно известны другие полезные эффекты этих лекарств:
- обладают умеренным диуретическим эффектом (уменьшает задержку натрия и воды в почках, а также эффект через снижение синтеза альдостерона)
- увеличивают кровоток в мышцах (при СН он снижает) и ИАПФ повышая толерантность к физической нагрузке
- уменьшают ГЛЖ и сосудов, снижают дилатацию сердца, т.е. обладает кардиопротективным действием
- снижают прогрессирование заболевания у больных с дисфункцией левого желудочка.
Назначают с малых доз. Например, каптоприл с 12,5 мг 2 раза в сутки с повышением дозы до эффективной (или появления побочных эффектов). Другие данные представлены в разделе противогипертензивные средства. Общепризнанно, что все больные СН должны получать иАПФ. К препаратам 1-го ряда при СН относят диуретики. Различают несколько групп их по месту и механизму действия. Среди первых есть петлевые (метилксантины), действующие на проксимальный отдел нефрона (маннитол, ацетазоламид), на восходящий отдел петли Генле (фуросемид, этакриновая к-та), на начальную часть дистального извитого канальца (тиазиды, бринальдикс) и на дистальную часть последнего отдела (спиронолактон, амилорид, триамптерен). По механизму действия различают: расширяющие сосуды клубочков (метилксантины), блокирующие реабсорбцию в проксимальном канальце (маннитол), тормозящие всасывание хлора в восходящем отделе (фуросемид, этакриновая кислота), тиазиды тормозят активность фосфодиэстеразы и сукциндегидрогеназы, что уменьшает реабсорбцию хлора и натрия, неконкурентные ингибиторы альдостерона уменьшают отрицательный потенциал в люменальной мембране канальца, что препятствует секреции калия в просвет последнего. Спиронолактон является конкурентным ингибитором аккумуляции в ядре альдостерона. При острой ситуации и при тяжелой СН показаны быстродействующие диуретики, прежде всего фуросемид в дозе 80-120 мг (и более) в сутки парентерально. При хронических отеках показаны диуретики средней продолжительности действия (тиазиды). Различают 2 периода в их применении:
- период схождения отеков
- период поддерживающей терапии
В первый период выбирается доза, способствующая выделению 2-3 л мочи в сутки, если диурез ниже, то на следующие сутки дозу диуретика наращивают, а при рефрактерности отеков показана комбинированная терапия с воздействием на различные отделы нефрона. Поддерживающая доза подбирается индивидуально, назначается минимально активная доза, на фоне которой отсутствуют отеки. Принимается ежедневно или прерывисто. Через месяц применения следует перейти на использование другого диуретика для профилактики привыкания. Спиронолактон обладает незначительным диуретическим эффектом и применяется он при III-IV ст. по NYHA для профилактики гипокалиемии и усиления диуреза. При более легкой степени СН доказательного эффекта спиронолактона пока нет. Есть более селективный блокатор альдостероновых рецепторов эплеренон. В последнее время доказано, что назначение спиронолактона в небольшой дозе (27 мг/сутки) при тяжелой СН увеличивает выживаемость таких больных. Нередко при СН наблюдается рефрактерность (устойчивость) к лечению. Наблюдается это при выраженной кардиомегалии, когда сердце расширено более чем на 70% и конечное диастолическое давление левого желудочка более 250 мл. В такой ситуации не срабатывает закон Франка-Старлинга. При тяжелой СН наблюдается блокада рецепторов к СГ (показан плазмоферез) или вторичный гиперальдостеронизм (спиронолактон). При рефракторной СН рекомендуется замена петлевого диуретика на другой, сочетание петлевого с тиазидами. Показан кратковременный курс внутривенного введения диуретика (т.к. при отеке кишечника уменьшается биодоступность лекарства), принимаются меры по увеличению биодостурности периферических вазодилататоров. Недавно предложен новый кардиотонический препарат веспаринон, механизм действия которого сводится к уменьшению калиевого тока и удлинение периода открытия натриевых каналов. Дальнейшие исследования уточнят судьбу веспаринона. В настоящее время уже доказано, что иАПФ уменьшают смертность, и блокаторы ФДЭ – её увеличивают у пациентов с СН. Теоретически имеют перспективы в лечении больных хронической сердечной недостаточностью ингибиторы ангиотензиновых рецепторов, эндотелина, вазопрессина, эндопептидаз, разрушающих предсердный натрийуретический пептид (естественного антагониста ангиотензина II). С последней целью изучается омапатрилат. Есть сообщения об использовании ростовых гормонов, инсулина и тироксина, ингибиторов интерлейкинов (прежде всего фактора некроза опухолей, ФНО). Открываются возможности генной терапии и клеточного переноса, а также регулирование размеров сердца.
Использованные источники:
При хронической сердечной недостаточности применяют фармакология
Средства, применяемые при сердечной недостаточности (фармакология)
Сердечная недостаточность — ослабление сокращений сердца, уменьшение сердечного выброса, которое ведет к ухудшению кровоснабжения органов и тканей и нарушению их функций.
Причинами развития сердечной недостаточности могут быть коронарная недостаточность, поражения миокарда (кардиомиопатия, миокардиты), а также чрезмерная нагрузка на сердце (например, при клапанных пороках сердца, гипертонической болезни).
При сердечной недостаточности сердце не в состоянии перекачивать всю кровь, которая к нему поступает. Это ведет к застою крови в тканях, органах и развитию отеков, одышки.
Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Острая сердечная недостаточность — тяжелое нарушение кровообращения с возможным отеком легких, которое требует быстрого терапевтического вмешательства. Хроническая сердечная недостаточность может продолжаться годами, периодически проявляясь признаками острой недостаточности.
При сердечной недостаточности возникает ряд реакций, направленных на поддержание достаточной перфузии органов и тканей. В качестве реакции на снижение сердечного выброса повышается активность симпатической нервной системы — повышаются частота сокращений сердца, тонус артериальных сосудов, увеличивается секреция ренина, что ведет к образованию ангиотензина II .
1) вызывает сужение артериальных сосудов,
2) стимулирует симпатическую нервную систему (в частности, действует на адренергические нервные окончания и увеличивает выделение норадреналина),
3) стимулирует продукцию альдостерона, что ведет к задержке в организме Na + и воды, увеличению объема плазмы крови.
Все это увеличивает нагрузку на недостаточное сердце и вызывает функциональные и структурные изменения миокарда, обозначаемые термином «ремоделирование».
Применение лекарственных средств, которые уменьшают нагрузку на сердце, — ингибиторов АПФ, вазодилататоров, диуретиков уреличивает сердечный выброс, улучшает состояние больных, замедляет процессы ремоделирования и прогрессирование сердечной недостаточности.
Кроме того, при сердечной недостаточности (особенно при острой сердечной недостаточности) применяют кардиотонические средства, т.е. средства, которые оказывают прямое стимулирующее действие на сердце и усиливают сокращения миокарда.
14.1. Средства, уменьшающие нагрузку на сердце
Для систематического лечения хронической сердечной недостаточности применяют ингибиторы АПФ — каптоприл, эналаприл, ли-зиноприл и др.. Блокируя образование ангиотензина II , эти препараты расширяют артериальные и венозные сосуды, снижают артериальное и венозное давление (уменьшают пост- и преднагрузку на сердце). Уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему и продукцию альдостерона. Снижение чрезмерной нагрузки на сердце способствует повышению сократимости сердца и уменьшению сердечной недостаточности.
Сосудорасширяющие вещества, расширяя кровеносные сосуды, снижают давление крови и таким образом уменьшают нагрузку на сердце. При этом сократимость миокарда повышается, увеличивается сердечный выброс.
При острой сердечной недостаточности внутривенно капельно вводят высокоэффективные сосудорасширяющие средства — нитропруссид натрия, нитроглицерин.
Нитропруссид натрия в равной степени расширяет артерии и вены, снижает артериальное и венозное давление (уменьшает пост и преднагрузку на сердце). Нитроглицерин в большей степени расширяет венозные и в меньшей степени артериальные сосуды.
При хронической сердечной недостаточности применяют изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, сходные по действию с нитроглицерином.
Диуретики , применяемые при сердечной недостаточности, — гидрохлоротиазид, фуросемид и др. увеличивают выведение из организма Na + и воды, вследствие чего:
1) уменьшается объем внеклеточной жидкости (уменьшаются отеки),
2) уменьшается объем плазмы крови (снижается нагрузка на сердце).
Спиронолактон — слабый диуретик, однако по механизму действия является антагонистом альдостерона и в связи с этим эффективен при хронической сердечной недостаточности.
β-Адреноблокаторы традиционно считали средствами, противопоказанными при сердечной недостаточности, так как эти вещества ослабляют сокращения сердца. Однако оказалось, что при умеренной хронической сердечной недостаточности систематичское применение β -адреноблокаторов улучшает состояние больных и снижает смертность. По-видимому, это связано с уменьшением чрезмерных влияний симпатической нервной системы на сердце, а также с антиангинальным и противоаритмическим действием.
Для лечения хронической сердечной недостаточности особенно пригоден карведилол (дилатренд), у которого β-адреноблокирующие свойства сочетаются с сосудорасширяющим (блокада а1-адре-норецепторов) и антиоксидантным действием. Препарат назначают внутрь 1 раз в сутки.
14.2. Кардиотонические средства
Кардиотонические средства усиливают сокращения сердца. Кардиотоническими свойствами обладают сердечные гликозиды и β 1-адреномиметики.
Сердечные гликозиды — вещества растительного происхождения; выделены из наперстянки, строфанта (африканская лиана), ландыша и ряда других растений.
В настоящее время наиболее употребителен препарат гликозида наперстянки шерстистой — дигоксин. Реже используют ланатозид С (целанид; предшественник дигоксина), дигитоксин (гликозид наперстянки пурпуровой), уабаин (строфантин; содержит гликозиды строфанта) и коргликон (содержит гликозиды ландыша).
Сердечные гликозиды, действуя на сердце:
1) усиливают сокращения,
2) урежают сокращения,
3) затрудняют атриовентрикулярную проводимость,
4) повышают автоматизм волокон Пуркинье.
Усиление сокращений миокарда (положительное инотропное действие) связано с тем, что сердечные гликозиды ингибируют Na + , K + — ATOa 3 y (конкурируют с ионами К + за места связывания Na + , K + — AT Ф a зы) — М g 2+ -зависимый тиоловый фермент (содержит SH -группы) клеточной мембраны кардиомиоцитов. Na + , K + — AT Ф a з a способствует транспорту ионов Na + из клетки и ионов К + в клетку. При действии сердечных гликозидов в связи с ингибированием Na + , K + — AT Ф a зы содержание Na + в кардиомиоцитах повышается, а содержание К + снижается.
Повышение содержания в клетке ионов Na + препятствует выходу из клетки ионов Са 2+ (нарушается обмен внеклеточного Na + на внутриклеточный Са 2+ ). Увеличивается выход Са 2+ из саркоп-лазматического ретикулума; уровень Са 2+ в цитоплазме повышается. Ионы Са 2+ связываются с тропонином С, который входит в состав комплекса тропонин-тропомиозин. В результате уменьшается тормозное влияние этого комплекса на взаимодействие актина и миозина.
Урежение сокращений сердца (отрицательное хронотропное действие) связано с тем, что при действии сердечных гликозидов повышается тонус вагуса, который оказывает тормозное влияние на автоматизм синоатриального узла. При действии сердечных гликозидов возникает кардио-кардиальный рефлекс: возбуждение по афферентным волокнам поступает в центры блуждающих нервов и по эфферентным волокнам вагуса возвращается к сердцу.
С повышением тонуса вагуса связывают и затруднение атриовен-трикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие).
Повышение автоматизма волокон Пуркинье объясняют снижением концентрации К + в цитоплазме кардиомиоцитов. При этом ускоряется течение медленной диастолической деполяризации (фаза 4), которая обусловлена входом Na + , но протекает медленно в связи с выходом из клетки К + ; рис. 32; При сердечной недостаточности сердечные гликозиды усиливают сокращения сердца и делают их более редкими (устраняют тахикардию). Ударный и минутный выброс сердца при этом увеличиваются; улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки.
Препараты сердечных гликозидов различаются по способам введения, активности, скорости и длительности действия.
Наиболее часто из сердечных гликозидов используют дигоксин, выделенный из наперстянки шерстистой ( Digitalis lanata ). При назначении внутрь препарат действует через 1-2 ч; максимум действия — через 5
8 ч; общая продолжительность действия — 2-4 дня ( t 1/2 -39 ч).
Дигоксин применяют в основном при хронической сердечной недостаточности, особенно в тех случаях, когда хроническая сердечная недостаточность сопровождается мерцательной аритмией предсердий. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетением атриовентрикулярной проводимости.
В экстренных случаях возможно внутривенное введение дигоксина в растворе глюкозы (внутримышечное введение не используется из-за раздражающего действия).
Ланатозид С (целанид) — гликозид наперстянки шерстистой, из которого образуется дигоксин. Целанид действует несколько быстрее и слабее дигоксина.
Дигитоксин — гликозид наперстянки пурпуровой. Отличается медленным и длительным действием ( t 1/2 -160ч). Препарат назначают внутрь. При повторном систематическом приеме дигитокси-на возможна его материальная кумуляция.
Уабаин (строфантин) и коргликон превосходят по активности препараты наперстянки, действуют быстрее и менее продолжительно. Иногда применяются при острой сердечной недостаточности; вводятся внутривенно медленно в растворе глюкозы. При назначении внутрь не эффективны.
Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относительно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала. При передозировке сердечных гликозидов возникают экстрасистолы. Одиночные, парные, групповые. Наиболее тяжелая форма аритмий, которую могут вызывать сердечные гликозиды — фибрилляция желудочков. Аритмогенное действие сердечных гликозидов объясняют развитием деполяризации сразу после окончания потенциала действия (поздняя постдеполяризация; связана с повышением уровня Са 2+ в цитоплазме кардиомиоцитов).
Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость и в больших дозах могут вызывать атриовентрикулярный блок.
Токсические эффекты сердечных гликозидов более выражены на фоне гипокалиемии и гипомагниемии, а также при повышении уровня кальция.
При передозировке сердечных гликозидов возможны также: тошнота, рвота (возбуждение хеморецепторов триггерзоны рвотного центра), диарея, нарушения зрения, беспокойство, психотические реакции.
Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют препараты калия (ионы К + препятствуют связыванию гликозидов с Na + ,К + -АТФазой) и магния ( Na + , K + — АТФаза — Mg 2+ -зависимый фермент). Растворы калия хлорида вводят внутривенно. Панангин, аспаркам (содержат калия аспарагинат и магния аспарагинат) назначают внутрь и внутривенно. Кроме того, внутривенно вводят динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты ( Na 2 ЭДТА; трилон Б), которая связывает ионы Са 2+ . Препарат антител по отношению к дигоксину — дигибинд вводят внутривенно в изотоническом растворе в течение 30-60 мин.
β -Адреномиметики. Добутамин — β1-адреномиметик. При стимуляции β1-адренорецепторов активируется аденилатциклаза, которая способствует образованию цАМФ. При участии цАМФ активируется протеинкиназа и происходит фосфорилирование Са 2+ -каналов в мембране кардиомиоцитов. Поступление ионов Са 2+ в кардиомиоциты ведет к их сокращению.
Добутамин усиливает и в меньшей степени учащает сокращения сердца. Применяют только при острой сердечной недостаточности. Вводят внутривенно капельно.
В качестве кардиотонического средства при острой сердечной недостаточности применяют также допамин — препарат дофамина, который помимо стимуляции дофаминовых рецепторов обладает адреномиметическими свойствами. Допамин вводят внутривенно капельно. Стимулируя
β1адренорецепторы, допамин увеличивает сердечный выброс; действуя на дофаминовые D 1 -рецепторы, расширяет периферические сосуды, в частности, сосуды почек.
Допамин — препарат выбора при кардиогенном шоке, связанном с инфарктом миокарда.
При более высоких дозах проявляется а-адреномиметическое действие допамина — кровеносные сосуды суживаются, нагрузка на сердце увеличивается, сердечная недостаточность усугубляется.
Выраженное кардиотоническое действие оказывает адреналин. Однако при застойной сердечной недостаточности адреналин мало пригоден, так как вызывает выраженную тахикардию и значительно повышает потребление сердцем кислорода.
Использованные источники:
Средства, применяемые при сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность связана с уменьшением сократительной способности миокарда, ведущей к ослаблению сердечных сокращений, снижению ударного объема крови и сердечного выброса, что приводит к застою крови в тканях и органах, отекам, гипоксии, нарушению функций органов.
Различают хроническую (застойную) сердечную недостаточность (ХСН), проявляющуюся в одышке, сердцебиении, отечности, цианозе губ и др., и острую сердечную недостаточность (ОСН), возникающую в результате поражения левого желудочка (сопровождается отеком легких).
Сегодня общепризнанной концепцией развития и прогрессирования ХСН является нейрогуморальная. Суть ее – в дисбалансе продукции ряда гормонов (ангиотензина II, альдостерона, норадреналина и др.), регулирующих процессы вазодилатации, метаболизм кардиомиоцитов, что в итоге ведет к ремоделированию сердца и сосудов, их дисфункции. Продукция основных вазоактивных веществ нарушается, главным образом, вследствие гиперактивации двух основных систем – ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпато-адреналовой. Поэтому лекарственными средствами основной группы в лечении ХСН являются ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, лизиноприл и др.), β-адреноблокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол). При выраженных отеках назначают диуретики. (См. «Антигипертензивные средства» и «Мочегонные средства»).
При хронической и острой сердечной недостаточности используются кардиотонические средства.
Сердечные гликозиды (СГ) – ЛС растительного происхождения, специфически избирательно влияющие на сердечную мышцу и обладающие выраженным кардиотоническим действием. Они оказывают прямое действие на миокард, при этом ускоряется и усиливается систола – положительное инотропное (от греч. – is – волокно, tropos – направление) («систолическое») действие, увеличивается ударный и минутный объем крови, повышается скорость кровотока. Прямое действие СГ на сердечно-сосудистую систему обусловлено их способностью тормозить Nа + К + АТФ-азу-фермент, обеспечивающий энергией активный транспорт ионов Nа + и К + через клеточные мембраны, т.е. нарушать работу натриевого насоса. Следствием этого является повышение внутриклеточного содержания ионов Nа + (и уменьшение К + ), увеличение поступления в клетки ионов Са 2+ , в результате чего усиливается сократимость и возбудимость миокарда.
СГ проявляют отрицательное хронотропное (от греч. chronos – время) («диастолическое») действие – удлинение диастолы, что увеличивает интервалы отдыха сердца и урежается ритм сердца. Уменьшение числа сокращений способствует восстановлению энергетических ресурсов миокарда.
СГ угнетают атриовентрикулярную проводимость (отрицательный дромотропный (от греч. dromos – путь, дорога) эффект) и оказывают отрицательное батмотропное (от греч. bathmos – порог) действие – понижают возбудимость водителй ритма синусового узла.
Диурез под влиянием сердечных гликозидов усиливается, что связано главным образом с общим улучшением кровообращения.
Сердечные гликозиды оказывают также влияние на ЦНС, что сопровождается седативным эффектом.
Применяют ЛС сердечных гликозидов при сердечной недостаточности и для ее профилактики, тахиаритмиях, пороках клапанов сердца, при атеросклеротических изменениях сердечной мышцы, отеках, гипертензии и др.
После применения сердечных гликозидов изменяются основные показателя гемодинамики:
— увеличивается систолический объем крови;
— снижается частота сердечных сокращений и увеличивается сила сокращений;
— снижается артериальное и венозное давление;
— уменьшаются застойные явления, отеки, уменьшается объем циркулирующей крови;
— исчезает кислородное голодание тканей и одышка.
Сердечные гликозиды содержатся в листьях наперстянки, траве ландыша майского и горицвета весеннего, семенах строфанта и других растениях, а также в яде жаб.
Различия в действии (скорость наступления эффекта и продолжительность действия) отдельных ЛС сердечных гликозидов связаны с особенностями фармакокинетики. После всасывания и поступления в кровь сердечные гликозиды фиксируются в тканях, в том числе в сердечной мышце. Продолжительность действия зависит от прочности связывания с белками, скорости разрушения и выведения из организма.
Эти факторы определяют способность ЛС накапливаться в организме (степень кумуляции). Лекарственные средства длительного действия
К этой группе относятся гликозиды наперстянки пурпурной и крупноцветковой.
Дигитоксин является неполярным соединением, легко растворимым в жирах, хорошо и почти полностью (90-100%) абсорбируется из пищеварительного канала. При пероральном приеме почти полностью (97%-100%) связывается с белками плазмы крови. Полностью обезвреживается в печени, выделяется с желчью в кишечник, затем вновь реабсорбируется, т.о. вовлекается в кишечно-печеночную циркуляцию. Выделяется с мочой и калом. Эффект начинает проявляться через 3-6 часов и длится 2-3 недели. Обладает значительными кумулятивными свойствами, которые обусловлены медленным темпом процессов инактивации и выделения из организма. В настоящее время не применяется. Лекарственные средства средней продолжительности действия
Дигоксин (ланикор, дилакор) хорошо всасывается при приеме внутрь – 70%-80%, на 30-50% связывается с белками крови. Частично обезвреживается в печени и выводится с мочой и калом в неизмененном виде и в виде метаболитов. Кардиотонический эффект обычно проявляется через 2-3 часа после приема внутрь и длится 1 неделю. По сравнению с дигитоксином быстрее выводится из организма и обладает меньшей способностью к кумуляции.
Изоланид (целанид) оказывает действие, аналогичное дигоксину.
ЛС горицвета весеннего.
Применяют настой травы горицвета весеннего 1:30, «Адонис-бром». По сравнению с гликозидами наперстянки действуют менее продолжительно — 1-2 суток. Кумуляцией не обладают. Их действие на сердце более слабое. Обладают седативным действием. Применяют при сравнительно легких, начальных формах хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных неврозах, сопровождающихся аритмиями, тахикардиях, вегетодистониях.
Настойку ландыша применяют при неврозах сердца, сердечной недостаточности (без нарушения кровообращения).
Часто комбинируют с лекарственными средствами валерианы, пустырника, бромидами (ландышево-валериановые капли). Лекарственные средства короткого действия
Строфантин-К состоит из смеси сердечных гликозидов, выделяемых из семян строфанта Комбе. Относится к полярным малостойким гликозидам. При приеме внутрь неэффективен, т.к. плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта. В 2-3 раза активнее гликозидов наперстянки. Не обладает кумуляцией. Растворы строфантина вводят в вену медленно в изотоническом растворе натрия хлорида при острых приступах сердечной недостаточности, сердечной астме, отеке легких. Действие развивается через 2-10 мин, длится 1-2 часа.
Коргликон содержит сумму гликозидов из листьев ландыша. По характеру действия близок к строфантину.
Нежелательные побочные эффекты ЛС сердечных гликозидов делятся на кардиологические и некордиальные. Кардиологические связаны с передозировкой сердечных гликозидов, чаще всего проявляются при использовании ЛС наперстянки с выраженной способностью к кумуляции. При этом возникают разнообразные аритмии, связанные с повышенным автоматизмом миокарда – экстрасистолы, брадикардия (вагусное действие) или полный атриовентрикулярный блок.
Некордиальные побочные эффекты проявляются со стороны других физиологических систем: диспепсические нарушения (тошнота, рвота, диарея), нарушение зрения и цветоощущения, утомляемость, аллергические реакции, снижение диуреза, мышечная слабость.
При развитии интоксикации следует отменить ЛС сердечных гликозидов и назначить их антагонисты. В качестве антагонистов используют унитиол, ЛС калия (калия хлорид, «Аспаркам», «Панангин», поляризующие смеси и др.), т.к. сердечные гликозиды вызывают снижение содержания ионов калия в миокарде; ЛС, связывающие ионы кальция (натрия цитрат, трилон Б). Используют антиаритмическое средство лидокаин.
Кроме сердечных гликозидов используются синтетические кардиотонические ЛС негликозидной структуры – Милринон, Амринон. ЛС повышают сократительную активность миокарда и вызывают расширение сосудов. Предназначены для кратковременной терапии острой застойной сердечной недостаточности.
Использованные источники:
Шпаргалки к экзаменам и зачётам
студентам и школьникам
Клиническая фармакология. Часть 1 — Хроническая сердечная недостаточность
Хроническая сердечная недостаточность. Классификация. Основные клинические симптомы. Принципы лечения.
ХСН – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отёки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме
Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем
Самые частые причниы ХСН:
• Ревматические пороки сердца
• АГ и гипертоничесое сердце
• СД 2-типа (инсулиннезависимый)
Потенциально обратимые факторы развития:
• Транзиторная ишемия миокарда
• Тромбоэмболии лёгочной артерии
• Увеличение митральной регургитации
• Патология щитовилдной железы
• Побочные эффекты лекарственных средств
• Чрезмерное употребление поваренной соли и воды
• Респираторная инфекция (каждая четвёртая декомпенсация на фоне простудных заболеваний)
Классификация хронической сердечной недостаточности:
I стадия (начальная)
В покое изменения гемодинамики отсутствуют и выявляются только при физической нагрузке
Период А (стадия Iа)
Доклиническая хроническая СН. Жалоб больные практически не предъявляют. При физической нагрузке отмечается небольшое бессимптомное снижение ФВ и увеличение КДО ЛЖ
Период Б (стадия I6)
Скрытая хроническая СН. Проявляется только при физической нагрузке — одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью. В покое эти клинические признаки исчезают, а гемодинамика нормализуется
Нарушения гемодинамики в виде застоя крови в малом и или большом кругах кровообращения сохраняются в покое
Период А (стадия IIа)
Признаки хронической СН в покое выражены умеренно. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в малом или большом кругекровообращения)
Период Б (стадия IIб)
Окончание длительной стадии прогрессирования хронической СН. Выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечнососудистая система (и малый, и большой круги кровообращения)
Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застоя в обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей
Выраженные признаки тяжелой бивентрикулярной СН с застоем по обоим кругам кровообращения (с периферическими отеками вплоть до анасарки, гидротораксом, асцитом). При активной комплексной терапии СН удается устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и частично восстановить функции жизненно важных органов
Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями метаболизма и необратимыми изменениями в структуре и функции органов и тканей
Функциональные классы ХСН:
I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покос симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
Основные клинические симптомы: отеки, одышка, хронический сухой кашель, слабость, сердцебиение.
Принципы лечения:
— Цели при лечении ХСН:предотвращение или устранение симптомов ХСН, замедление прогрессирования болезни (защита сердца и других органов-мишеней – мозг, почки, сосуды), улучшение качества жизни, уменьшение госпитализаций, улучшение прогноза.
— Профилактика ХСН:нивелирование основных факторов риска — АГ, ожирение, инсулинорезистентность, дисдипидемии – метаболический синдром.
— Артериальная гипертония. Нормализация АД снижает на 50% развитие ХСН (уровень доказанности – А)
Эффективно предотвращают: иАПФ, АРА (антагонисты рецепторов к ангиотензину II), β-АБ, диуретики.
Менее эффективны: БКК (блокаторы кальциевых каналов), α-АБ.
— Ишемическая болезнь сердца. иАПФ – периндоприл и рамиприл (уровень А). После острого ИМ – профилактика ремоделирования сердца: β-адреноблокаторы и их нейрогормональные модуляторы — иАПФ, АРА и антагонисты альдостерона.Статины – (симвастатин,правастатин) –уровень А.
— Сахарный диабет. Препараты улучшающие чувствительность к инсулину – метформин (уровень А), иАПФ (уровень А), АРА (уровень А).
— Клапанные пороки сердца. Хирургическое лечение (Уровень А)
— Предоперационный этап лечения: группа артериолярные вазодилататоры- α-АБ –гидралазин (уровень В), БКК – нифедипин (уровень В)
— Немедикаментозное лечение ХСН:ограничение поваренной соли – тем большее, чем выраженнее ХСН — до 3 г (I ФК); плюс не досаливать пищу (IIФК), плюс продукты с ум. содержанием и приготовление без соли; объём жидкости до 2 л; пища легко усваиваемая, калорийная достаточное содержание витаминов и белка; режим физической активности.
— Фармакотерапия. Подразумевает 2 основных принципа: инотропную стимуляцию сердца и разгрузку сердечной деятельности. Из положительных инотропных средств для длительного лечения ХСН применяют сердечные гликозиды. Разгрузка сердца может быть разделена на 4 вида — объемная (применяются диуретики), гемодинамическая (вазодилататоры и/или дигидроперидины длительного действия), нейрогуморальная (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов к А II (АРА II), антагонисты АЛД) и миокардиальная — (блокаторы бета-адренорецепторов).
Препараты для лечения ХСН:
· Основные средства, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире.
· Дополнительные средства, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения.
· Вспомогательные средства, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.
• Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
• β-АБ — нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху» (дополнительно) к иАПФ.
• Антагонисты рецепторов к альдостерону, применяемые вместе с иАПФ и β-АБ у больных с выраженной ХСН
• Диуретики — показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.
• Сердечные гликозиды — в малых дозахи с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора.
• Антагонисты рецепторов к АII (АРА)
могут применяться не только в случаях непереносимости иАПФ (рекомендации ВНОК/ОССН 2003 года). Но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.
• статины – рекомендованы у всех больных с ишемической этиологией ХСН; кроме того обладают способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС.
• непрямые антикоагулянты, показаны у всех больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии.
Вспомогательные средства (назначаются чаще при декомпенсации):
• периферические вазодилататоры (ПВД) – нитраты, применяемые только при сопутствующей стенокардии.
• блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ.
• антиаритмические средства (кроме β-АБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях.
• аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесённого ИМ.
• негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким.
Использованные источники: