Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности

Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса

НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РК НПК Минздрава РФ, Москва

Д анные американских и европейских эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют о том, что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) до сих пор остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Результаты знаменитого Фремингемского исследования показали, что в США в популяции лиц старше 45 лет число больных с клинически выраженной ХСН составляет примерно 2,5% или 5 млн человек в абсолютных цифрах. Ежегодно эта «армия» пополняется еще 400 000 пациентов. В первой главе последних Рекомендаций Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечной недостаточности, опубликованных в сентябре 2001 г., указывается, что распространенность симптоматической ХСН в европейской популяции колеблется от 0 ,4 до 2,0%. Это означает, что среди 900 млн населения Европы по крайней мере 10 млн демонстрируют клинические признаки этого заболевания и еще столько же имеют дисфункцию миокарда без признаков недостаточности кровообращения. Социальная значимость ХСН определяется тем фактом, что всего за 1 год в стационарах США происходит до 900 000 госпитализаций больных с диагнозом ХСН, а за 2 мес после выписки 30% пациентов вновь оказываются на больничной койке. Наконец, прямые затраты на лечение ХСН в одних только США превышают $ 10 млрд в год, а по некоторым данным достигают просто астрономических цифр – $ 38 млрд (!). Следует отметить, что экономическая сторона любой проблемы является чутким «барометром» ее важности. Так вот, затраты развитых стран, прямо связанные с ХСН, составляют 2–3% всего бюджета здравоохранения; расходы на лечение больных ХСН превышают затраты на лечение инфаркта миокарда и всех онкологических заболеваний вместе взятых (!). Львиную долю средств – 70–80% – «съедает» оплата стационарного лечения декомпенсированных пациентов. Койко-день больного ХСН просто «золотой», поэтому неудивительно, что длительность госпитального лечения обострения ХСН в стационарах США предельно сжата и составляет всего 7,7 дней, а в Европе редко превышает 2 нед. Для сравнения, этот показатель для России составляет 27 дней.
Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении встречаемости сердечной недостаточности в связи с увеличением возраста больных. Наиболее показательное подтверждение этому дается во Фремингемском исследовании: распространение ХСН в течение 3 декад жизни драматически возрастает с 1% в популяции 50–59-летних до 10% в группе 80–89-летних жителей. Этот феномен составляет главный парадокс ХСН, поскольку плохо увязывается с известными данными об улучшении ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями вообще и с ишемической болезнью сердца (ИБС) в частности. Доказано, что в наши дни именно ИБС (в сочетании с гипертонией или без нее) является самой частой этиологической причиной ХСН, составляя до 60% всех случаев декомпенсации. Т.е. отдельные нозологические формы являются факторами риска развития ХСН; это явление получило название сердечно-сосудистого континуума. Активные меры, предпринимаемые по устранению или уменьшению влияния факторов риска (гипертонии, курения, гиперхолестеринемии), способствовали снижению заболеваемости ИБС и ее более доброкачественному течению; с другой стороны, повсеместное внедрение в 80-х годах тромболитической терапии при остром инфаркте значительно улучшило прогноз этих пациентов. Вполне возможно, что все большее число больных ИБС выживает только для того, чтобы «дождаться» развития сердечной недостаточности в более позднем периоде заболевания. В той же мере это касается больных ревматическими пороками сердца, а также и дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). Таким образом, общее постарение населения в целом и больных с сердечной недостаточностью, в частности, улучшение ранней диагностики (появление ультразвука в кардиологии) и совершенствование терапевтических и хирургических методов лечения главным образом ИБС, а также ДКМП и пороков сердца являются объективной причиной роста распространенности сердечной недостаточности. Самые оптимистичные расчеты позволяют надеяться, что к 2010 г. абсолютный прирост числа больных ХСН (корригированный по возрасту) не превысит +20%. Нужно быть готовым к тому, что через 10–20 лет каждый второй или третий пациент после посещения кардиолога (или терапевта) будет покидать его кабинет именно с таким диагнозом.

Распространенность ХСН: современное состояние проблемы в Европе и России

Картину надвигающейся эпидемической катастрофы дополняют сведения о крайне неблагоприятном прогнозе этих больных.
Прогноз больных с сердечной недостаточностью по-прежнему остается одним из самых плохих, хотя это редко осознается практикующими врачами. По данным Фремингемского исследования, средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных ХСН (с учетом начальных и умеренных стадий) остается недопустимо высокой и составляет 65% для мужчин и 47% для женщин. Среди больных с тяжелыми стадиями ХСН смертность еще выше и колеблется в пределах 35–50% для одного года. Примерно половина больных с ХСН умирают в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, а в тяжелых случаях столько же пациентов умирают в течение первого года. По тяжести прогноза сердечная недостаточность III–IV функционального класса не уступает раку легкого IIIb стадии. Хотя в последнее десятилетие отмечается тенденция к снижению смертности и улучшению выживаемости больных ХСН, что связывается с внедрением в повседневную практику новых групп лекарственных средств – ингибиторов АПФ и бета-блокаторов, отдельные исследования (Рочерстерское, Фремингемское) так и не дали обнадеживающего результата относительно общего улучшения выживаемости таких больных.
Итак, даже обзорный анализ основных эпидемиологических параметров (распространенности, заболеваемости и смертности) показывает, что в развитых странах Америки и Европы сердечная недостаточность стала важнейшей медико-социальной и экономической проблемой.
А как обстоят дела с этим заболеванием в России?
К сожалению, ответа на этот вопрос пока не существует. Согласно современному реестру нозологических форм, ХСН в нашей стране не является самостоятельным заболеванием и не учитывается в статистических отчетах. Но это лишь половина проблемы. Для проведения крупномасштабного популяционного эпидемиологического исследования требуется не только знание и умение (что присутствует), но также значительные материальные и людские затраты, которые в серьезном дефиците. Вот и приходится при решении вопросов, связанных с сердечной недостаточностью в России, опираться на данные американских и европейских эпидемиологических исследований, что не только не «патриотично», но, порой, просто ошибочно.
Тем не менее даже в этих трудных условиях есть отдельные отечественные исследования, которые отчасти отвечают на эти вопросы. Примером является работа И.В.Фомина, исследовавшего распространенность и эффективность лечения артериальной гипертонии и сердечной недостаточности среди населения Нижегородской области (см. №3 журнала за 2000 г.). Как видно из рисунка, распространенность ХСН составила в среднем 9,6%, что значительно выше, чем в исследованиях MONICA (1992 г.) или Роттердамском исследовании 1998 г. Объяснений такой разницы результатов может быть несколько, в том числе и использование более «мягких» критериев диагностики ХСН. Тем не менее полученные цифры беспокоят и настораживают, поскольку могут отражать истинное положение дел с распространенностью ХСН не только в Нижегородской области, но и в целом по стране.
Нельзя не отметить, что в 2000 г. и 2001 г. Россия принимала участие в двух крупных Европейских проектах (IMPROVEMENT HF и EuroHeart Survay HF), которые косвенно и лишь отчасти затрагивали вопросы эпидемиологии ХСН. В частности, результаты этих исследований показали некоторые демографические отличия больных в разных странах. Однако каждый из этих проектов не ставил целью изучение распространенности, заболеваемости и смертности больных с сердечной недостаточностью.
Тем не менее благодаря усилиям Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) и при участии ВНОК, определенный прогресс в этом направлении был достигнут. В феврале 2002 г. стартовало первое Российское эпидемиологическое популяционное исследование распространенности сердечной недостаточности с использованием репрезентативной выборки, которое проходит в 9 регионах страны: в Нижегородской (д-р мед. наук И.В.Фомин), Рязанской (проф. С.С.Якушин), Оренбургской (проф. Р.И.Сайфутдинов), Кировской (проф. Е.И.Тарловская), Воронежской (канд. мед. наук Р.А.Хохлов) и Екатеринбургской областях (проф. О.Г.Смоленская), Ставропольском крае (канд. мед. наук С.А.Кечеджиева), Чувашской республике (главный терапевт, канд. мед. наук. В.Ю.Маленкова) и Республике Татарстан (проф. А.С.Галявич). Кроме того, в настоящее время продолжается начатое в декабре 2001 г. исследование распространенности ХСН по обращаемости больных в стационары, в котором принимает участие более 35 регионов России.
Таким образом, можно надеяться, что в 2002 г. по завершении этих эпидемиологических проектов впервые за всю историю изучения этого вопроса мы сумеем получить достоверную картину заболеваемости, распространенности и смертности от сердечной недостаточности в России.
Это позволит нам понять, какие мы есть теперь и что ждет нас в будущем.

Использованные источники:

30. Хроническая сердечная недостаточность: этиология, патогенез, основные клинические проявления, классификация, диагностика, лечение.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – синдром различных заболеваний ССС, приводящих к снижению насосной функции сердца (нарушению сокращения и, в меньшей степени, расслабления), хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, избыточной задержкой жидкости в организме и ограничением физической активности.

Эпидемиология: ХСН – самая частая причина госпитализации пожилых; пятилетняя выживаемость больных с ХСН: менее 50%; в случае тяжелой ХСН половина пациентов умирают в течение первого года; ХСН снижает качество жизни на 80%.

1. Поражение миокарда:

а) первичная миокардиальная недостаточность (миокардиты, идиопатическая дилатационная кардиомиопатия)

б) вторичная миокардиальная недостаточность (постинфарктный кардиосклероз, специфические кардиомиопатии: метаболическая, при системных заболеваниях соединительной ткани, алкогольная, токсико-аллергическая и др.)

2. Гемодинамическая перегрузка миокарда:

а) перегрузка из-за повышения сопротивления изгнанию (перегрузка давлением): АГ, легочная гипертензия, стеноз аорты, стеноз легочной артерии

б) перегрузка увеличенным наполнением камер сердца (перегрузка объемом): недостаточность клапанов сердца, ВПС со сбросом крови слева направо (ДМЖП и др.)

в) комбинированная перегрузка (объемом и давлением): сочетанные пороки сердца

3. Нарушение диастолического наполнения желудочков: стеноз левого или правого атриовентрикулярного отверстия, экссудативный и констриктивный перикардиты, рестриктивные кардиомиопатии)

4. Повышение метаболических потребностей тканей (СН с высоким минутным объемом): анемия, тиреотоксикоз.

Патогенез хсн.

1. Основной пусковой механизм ХСН – снижение сократительной способности миокарда и падение сердечного выброса, что вызывает уменьшение перфузии ряда органов и активацию компенсаторных механизмов (симпатико-адреналовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и др.).

2. Катехоламины (норадреналин) вызывают периферическую вазоконстрикцию артериол и венул, увеличивают венозный возврат к сердцу и выравнивают до нормы сниженный сердечных выброс (компенсаторная реакция). Однако в дальнейшем активация симпатикоадреналовой системы приводит к прогрессированию ХСН (катехоламины активируют РААС, тахикардия ухудшает наполнение сердца в диастолу и др. реакции декомпенсации).

3. Спазм почечных артериол + гипоперфузия почек на фоне ХСН  активация РААС  гиперпродукция ангиотензина II (мощный вазопрессор; потенцирует гипертрофию и ремоделирование миокарда) и альдостерона (повышает реабсорбцию натрия и осмоляльность плазмы, активирует продукцию АДГ, который задерживает воду). Возрастание ОЦК с одной стороны нормализует сердечный выброс (компенсация), с другой – потенцирует дилатацию и повреждение сердца (декомпенсация).

4. В развитии ХСН важная роль принадлежит также эндотелиальной дисфункции сосудов (снижение продукции эндотелиального вазорелаксирующего фактора), гиперпродукции ряда цитокинов: ИЛ, ФНО- (нарушает транспорт ионов кальция внутрь клеток, ингибирует ПВК-дегидрогеназу, приводя к дефициту АТФ, запускает апоптоз кардиомиоцитов).

1. По происхождению: вследствие перегрузки объемом, вследствие перегрузки давлением, первично-миокардиальная

2. По сердечному циклу: систолическая форма, диастолическая форма, смешанная форма

3. По клиническому варианту: левожелудочковая, правожелудочковая, бивентрикулярная (тотальная)

4. По величине сердечного выброса: с низким сердечным выбросом, с высоким сердечным выбросом

Использованные источники:

Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности

О статье

Авторы: Беленков Ю.Н. Агеев Ф.Т. (НИИ клинической кардиологии ФГБУ «НМИЦ кардиологии»Минздрава России, Москва)

Для цитирования: Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности // РМЖ. 1999. №2. С. 1

Впервые хроническая сердечная недостаточность (ХСН) заявила о себе как серьезная общественная проблема в 1960 г., когда госпитальная статистика США зарегистрировала своеобразный рекорд: число больных ХСН превысило 1% от всех госпитализированных в стационары, а частота впервые установленного диагноза ХСН составила 2 на 1000 всех обращений в год [1]. При этом общее по стране число больных ХСН составило 1,4 млн человек. Согласно расчетам Т. Gibson и соавт. (1966), число пациентов, страдающих ХСН, в 80-е годы должно было увеличиться до 1,7-1,9 млн человек [2]. Однако реальная картина 80-х годов превзошла все ожидания: в 1989 г. число госпитализаций по поводу ХСН увеличилось в 2 раза (2%), а число вновь выявленных случаев заболевания возросло до 2,5-2,7 на 1000 [3]. Дополнительно к этому, до 4% всех госпитализированных имело ХСН в качестве сопутствующего заболевания. В целом сердечной недостаточностью в конце 80-х годов страдало до 4 млн американцев (вместо 1,9 млн расчетных), что составляло примерно 1,5% от численности взрослого населения страны, и их число увеличивалось на 400 тыс ежегодно [3]. Похожая частота распространения ХСН (от 1 до 2% всех первичных госпитализаций) зарегистрирована в Австралии [2], несколько меньшая (0,4%) — в Англии [4]. В нашей стране подобная статистика ХСН не ведется, однако отдельные сообщения свидетельствуют об аналогичной США картине распространения заболевания [5]. Таким образом, по масштабам и скорости распространения ХСН сопоставима с самыми опасными инфекционными эпидемическими заболеваниями.

Рис. 1. Риск развития ХСН у мужчин в зависимости от возраста и наличия факторов риска

Связь ХСН с возрастом и полом

Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении заболеваемости сердечной недостаточностью с увеличением возраста больных, что ведет к «постарению» контингента пациентов с ХСН в целом. Так, если среднее число впервые госпитализированных в стационары по поводу ХСН с 1968 по 1989 г. возросло с 2,0 до 2,5-2,7 на 1000, то аналогичный показатель в старшей возрастной группе (старше 65 лет) увеличился с 7,5 до 16,3 на 1000 [3]. В Лондонском эпидемиологическом исследовании 1990 г. [4] было показано, что число госпитализированных пациентов с ХСН до 65 лет составило 0,06%, в то время как доля больных старше 65 лет составила 2,8%. Наиболее очевидная связь распространенности ХСН с возрастом больных была выявлена во Фрамингемском исследовании 1993 г.: частота случаев ХСН в группе мужчин 50 — 59 лет была в 9 раз меньше, чем у пациентов 80 — 89 лет.
Таблица 1. Этиологические причины развития ХСН у мужчин (в %) по данным Фрамингемского исследования 1971 — 1993 гг. и исследований SOLVD и DIG

Использованные источники: