Формулировка диагноза хроническая сердечная недостаточность

Cердечная недостаточность

Справочник болезней

Заболевания миокарда (кардиомиопатии)
• Дилатационные: идиопатическая, ишемическая, семейная.
• Эндокринные: диабетическая, гипертиреоидная, ожирения.
• Токсические: алкогольная, кокаиновая, вызванная терапией рака.
• Воспалительные: миокардиты, болезни соединительной ткани, СПИД.
• Другие: тахиаритмическая, послеродовая, перегрузка железом, амилоидоз, саркоидоз, стрессовая (Такоцубо).

Перегрузка миокарда
• Артериальная гипертензия.
• Пороки сердца.
• Тахиаритмии, желудочковая экстрасистолия.

Ds: ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК, инфаркт миокарда (2014). [I20.8]
Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность с низкой ФВ, декомпенсация.

Ds: Дилатационная кардиомиопатия, БЛПНГ (140 мс), ХСН с низкой ФВ (32%), III ФК, IIБ ст. [I42.0]

Ds: Гипертоническая болезнь, III стадия, риск 4. [I11.0]
Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВ, II ФК, IIA ст, анемия умеренная. Постоянная фибрилляция предсердий.
Сопутствующий Ds: Кашель, ассоциированный с эналаприлом.

Ds: Острый миокардит, частая желудочковая экстрасистолия, cердечная недостаточность. [I40.9]

Ds: ИБС: инфаркт миокарда (2011, 2013). ХСН с промежуточной ФВ, II ФК. [I22]
Сопутствующий Ds: Гипертоническая болезнь.

Использованные источники:

Какие выделяют стадии хронической сердечной недостаточности (хсн)

Хроническая сердечная недостаточность — патологическое состояние, развивающееся как результат различной кардиальной (реже — экстракардиальной) патологии, приводящей к снижению насосной функции сердца. ХСН является закономерным исходом заболеваний, поражающих сердце или вызывающих его перегрузку.

При таком состоянии сердце не способно удовлетворить потребности органов и тканей в кровоснабжении, поэтому последние страдают от гипоксии. Выделяют несколько классификаций стадий такого состояния, как хсн.

Классификация сердечной недостаточности

Классификация недостаточности сердца осуществляется по клиническим признакам, а именно по способности адекватно переносить физическую нагрузку и симптомам, возникающих при этом.

Классификация позволила иметь унифицированный подход к диагностике, а также, что важнее, лечению этого состояния. Первая классификация датируется 1935 годом, её авторы — советские врачи-кардиологи Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко. Долгое время она оставалась единственной, но в 1964 году в Нью-Йорке была принята классификация NYHA (New York Heart Association — Нью-Йоркской ассоциации кардиологов). Кардиологи определили на ней функциональные классы хсн.

Классификация Стражеско-Василенко (при участии Г. Ф. Ланга)

Была принята на XII съезде терапевтов СССР. Классификация хсн осуществляется по 3 стадиям:

• I стадия — начальная. Характеризуется тем, что нарушения гемодинамики компенсированы и выявляются лишь при значительной физической нагрузке (бытовой) или нагрузочных пробах — тредмиле, пробе Мастера, велоэргометрии (во время диагностики).

Клинические проявления: одышка, сердцебиение, утомляемость в покое исчезают;

• II стадия — выраженная сердечная недостаточность. При ней нарушается гемодинамика (застой крови в кругах кровообращения), резко нарушается трудоспособность, ткани и органы не получают необходимого количества кислорода. Симптомы возникают в покое. Делится на 2 периода — IIА и IIБ. Разница между ними: при А стадии отмечается недостаточность либо левых, либо правых отделов сердца, когда при Б стадии сердечная недостаточность тотальная — бивентрикулярная;

Стадия IIA — характеризуется застоем в малом или большом кругах кровообращения. На этой стадии сердечной недостаточности в первом случае имеет место левожелудочковая недостаточность.

Она имеет следующие клинические проявления: жалобы на одышку, кашель с отделением «ржавой» мокроты, удушье (чаще по ночам) как проявление, так называемой, кардиальной астмы.

При осмотре обращают внимание на бледность, синюшность конечностей, кончика носа, губ (акроцианоз). Отеков нет. Печень не увеличена. Аускультативно можно услышать сухие хрипы, при выраженном застое – признаки отека легкого (мелкопузырчатые хрипы).

При нарушении функции сердца с развитием застоя большого круга кровообращения пациенты жалуются на тяжесть в правой подреберной области, жажду, отеки, распирание живота, нарушение пищеварения.

Отмечается синюшность лица, набухание вен шеи, отеки наружные (позднее — и полостные отеки: асцит, гидроторакс), увеличение печени, нарушения ритма сердца. Лечение именно этой стадии может оказаться особенно эффективным.

Стадия IIБ — представляет из себя тотальную сердечную недостаточность с выраженными проявлениями недостаточности кровообращения. Сочетает симптомы застоя крови БКК и МКК. Эта стадия очень редко бывает обратима.

\III стадия — конечная стадия, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации. Происходит глубокая дистрофия миокарда, необратимо повреждается как само сердце, так и органы, испытывающие ишемию и кислородное голодание из-за его дисфункции. Является терминальной, регрессу не подвергается никогда.

Классификация NYHA

В Российской практике используется вместе с вышеупомянутой. Кроме деления на стадии, выделяются функциональные классы хронической сердечной недостаточности по толерантности к физической нагрузке:

• ФК I — у пациента нет ограничения физической активности. Привычные нагрузки не вызывают патологических симптомов (слабости, одышки, давящих болей, сердцебиения);
• ФК II — ограничение нагрузок оценивается как «умеренное». Признаков патологии в покое не наблюдается, но выполнение обычной физической нагрузки становится невозможным из-за возникающих сердцебиения, одышки, ангинозных болей, чувства дурноты;
• ФК III — «выраженное» ограничение нагрузок, симптомы купируются только в покое, а выполнение даже меньших, чем обычно, физических нагрузок провоцирует появление клинических признаков болезни (слабость, стенокардия, одышка, перебои в работе сердца);
• ФК IV — неспособность переносить даже малейшие (бытовые) физические нагрузки, то есть нетолерантность к ним. Дискомфорт и патологические симптомы вызывают такие действия, как умывание, бритье и т. д. Также признаки сердечной недостаточности или давящие загрудинные боли могут возникать в покое.

Две эти классификации соотносятся друг с другом так:

• ХСН I стадии — функциональный класс 1 NYHA
• ХСН II A стадии — функциональный класс 2–3 NYHA
• ХСН II Б — III стадии — ФК 4 NYHA

Особенности применения классификации NYHA

Не всегда просто провести грань между «умеренным» и «выраженным» ограничением активности, поскольку субъективно врач и больной могут по-разному оценить это.

Для этого в настоящее время используются различные унифицирующие методики, причем предпочтительнее те, которые требуют меньше всего материальных затрат и инструментальной базы.

В США популярна модификация теста Купера (6-минутная коридорная ходьба), при котором оценивают пройденную дистанцию. Расстояние 425 — 550 метров соответствует легкой ХСН; 150–425 — напряжению компенсаторных реакций — средней; менее 150 метров — декомпенсация — тяжелая сердечная недостаточность.

Часто в российских стационарах располагают кардиологическое отделение на 3–4 этажах здания и это неслучайно. Для оценки недостаточности кровообращения можно использовать и полученные, таким образом, данные. Если возникает одышка и пациент вынужден прекратить восхождение при подъеме на 1 лестничный пролет — функциональный класс третий, на 1 этаж — второй, при преодолении 3 этажа — первый. У больных с ФК 4 — декомпенсированных, одышка может наблюдаться даже в покое.

Нью-Йоркская классификация особенно значима при оценке изменений в состоянии больных на фоне терапии.

Значение классификации ХСН

Отнесение статуса пациента к определенной стадии хсн имеет важное значение для подбора терапии, оценки её результатов, а также при прогнозировании исходов заболевания. Например, хроническая сердечная недостаточность I стадии требует, безусловно, применения меньшего количества препаратов и, наоборот, III стадия хсн вынуждает кардиолога назначать 4–5 групп лекарств.

Оценка динамики функционального класса недостаточности кровообращения важна, опять же, для подбора терапии, соблюдения диеты, назначения рационального двигательного режима.

Ценность классифицирования статуса пациента для прогноза можно охарактеризовать следующими статистическими данными: ежегодно от сердечной недостаточности погибает при фк 1 — 10% пациентов, фк 2 — приблизительно 20%, фк 3 — около 40%, при фк 4 — годичная смертность превышает 65%.

Пример формулировки диагноза

Ds: Ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность II Б стадии, ФК II.

Использованные источники:

Примеры формулировки диагноза

1. ИБС Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность. Стадия ПА.

2. Ревматическая болезнь сердца. Сочетанный митрально-аортальный норок. Хроническая

сердечная недостаточность. Стадия I. ФК2.

3. Дилатационная ккардиомиопатия. Хроническая сердечная недостаточность. Стадия III. ФК4.

Дифференциальную диагностикуприходится проводить лишь на ранних стадиях

заболевания, при наличии функционального класса не выше второго. В этих случаях следует исключить

другие причины одышки и утомляемости, прежде всего ХОБЛ, неврогенную одышку, одышку при

анемиях. При правильном подходе к диагностическому алгоритму диагноз ХСН не вызывает затруднений.

Лечениехронической сердечной недостаточности должно начинаться как можно раньше,

желательно до появления отчетливых клинических симптомов. В этом случае создаются реальные

возможности для замедления темпов прогрессирования заболевания и восстановления работоспособности

Исходя из сказанного, можно определить следующие цели, которые стоят перед врачом при

общении с пациентом страдающим ХСН:

• Увеличение продолжительности жизни

• Улучшение или сохранение качества жизни за счет:

— устранения клинической симптоматики хронической сердечной недостаточности (одышка,

отеки, снижение работоспособности);

— устранения побочных эффектов лечения;

— уменьшения частоты развития основных осложнений.

Из принципов рациональной терапии больных с сердечной недостаточностью следует, прежде

всего, выделить воздействие на этиологические факторы развития ХСН. Так своевременное

протезирование клапана при пороке сердца, осуществление реваскуляризации у больного с ИБС способно

существенно затормозить темпы декомпенсации.

Вторым принципом служит дифференщровапный подход к лечению. Необходимо учитывать

характер дисфункции миокарда (систолическая или диастолическая), наличие сопутствующих состояний.

Так при нарушениях ритма сердца показана антиаритмическая терапия, а при наклонности к

тромбоэмболиям — назначение антикоагулянтов и антиагрегантов.

Следует учитывать индивидуальные реакции организма, переносимость тех или иных

препаратов, частоту ритма.

Можно выделить три основные группы подходов к терапии ХСН:

2. Немедикаментозное лечение.

3. Медикаментозная терапия.

Диетабольных хронической сердечной недостаточностью должна быть калорийной, легко

усвояемой. Обязательное условие заключается в ограничении употребления поваренной соли. Суточное ее

количество при I ФК не должно превышать 3 г, а при П-Ш ФК колебаться в пределах 1,2-1,8 г/сутки. При

тяжелой сердечной недостаточности IV ФК количество употребляемой поваренной соли ограничивается

менее 1 г/сутки. Это крайне важно и намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости. Больной

должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадии ХСН. Указанным параметрам

соответствует стол № 10 по Певзнеру.

Общие рекомендации по немедикаментозному лечению хронической сердечной

недостаточности состоят в прекращении курения, резкое ограничение в употреблении спиртных напитков.

Несмотря на доказанность антитеросклеротического эффекта малых доз алкоголя его

употребление«больными ХСН нежелательно из-за токсического воздействия на печень и миокард, развития

тахикардии и сосудосуживающего действия с последующим увеличением постнагрузки.

Длительное время полагали, что больным с хронической сердечной недостаточностью

противопоказаны любые виды физической активности. Считалось, что ограничение нагрузки на больное

сердце позволит использовать его резервы в течение более длительного времени и тем самым увеличит

продолжительность жизни. Положение изменилось после доказательства роли периферических

гемодинамических нарушений в патогенезе ХСН. Было показано, что дозированные физические нагрузки

способствуют нормализации функциональных резервов скелетной мускулатуры, снижают

нейрогуморальную активацию, нормализуют вариабельности сердечного ритма. Кроме того, это

существенно повышает качество жизни пациентов.

Можно предложить следующий распорядок дня пациента с ХСН. При 1-П ФК он мало

отличается от такового у здоровых лиц и требует снижения дневной физической активности на 3-4 часа при

45-минутных динамических физических упражнениях. При III ФК дневная полноценная активность

ограничивается до 6-8 часов, необходим дневной сон в течение 1-2 часов. Общая продолжительность

физических нагрузок составляет 30 мин. У пациентов с IV ФК полноценная активность снижается до 1-2

часов в сутки, однако и им показаны динамические упражнения в течение 10-15 мин.

Подбор физических нагрузок осуществляется по результатам теста с 6-минутной ходьбой,

который проводится после стабилизации состояния больного.

При результатах 100-150 м рекомендованы дыхательные упражнения и упражнения сидя. В

случае если за шесть минут пациент способен пройти 150-300 м рекомендуется режим малых нагрузок по

специальной программе, эквивалентный суммарной ходьбе в течение недели на 10 км. Если же результаты

теста превышают 300 м, то возможны комбинированные нагрузки.

При осуществлении медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности

следует выделить три его основные составляющие:

1) повышение сократимости миокарда;

2) устранение задержки натрия и воды;

3) уменьшение пред — и постнагрузки.

В настоящее время для лекарственной терапии сердечной недостаточности применяют

следующие основные группы препаратов:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Сердечные гликозиды по праву занимают в этом списке первое место. Их роль была определена

в 1775 г. после публикации английского кардиолога и ботаника W. Withering, о применении наперстянки

для лечения отеков сердечного происхождения. Хотя с того времени взгляды на терапию сердечной

недостаточности претерпели существенное изменение дигиталис до настоящего времени остается

ключевым препаратом в терапии ХСН.

В настоящее время из этой группы препаратов применяют только дигоксин в суточной

поддерживающей дозе 0,125-0,375 мг. Следует сказать, что никакой насыщающей дозы не требуется.

Препарат показан при наличии мерцательной аритмии с высокой частотой сердечных сокращений (в том

числе при бессимптомной дисфункции левого желудочка), а также при синусовом ритме у больных HI-IV

ФК в комбинации с диуретиками.

Мочегонные препараты (диуретики) показаны лишь больным с хронической сердечной

недостаточностью, имеющим клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в

организме. Как уже отмечалось, одним из ранних проявлений этого служит прибавка в весе. Поэтому всем

больным с сердечной недостаточностью необходимо осуществлять ежедневное взвешивание, а при

отечном синдроме контролировать объем выпиваемой и выделяемой жидкости. Из диуретиков в настоящее

время применяют гид-рохлортиазид, фуросемид, индапамид.

Тактика применения диуретиков при ХСН состоит в следующем. В течение 3-5 дней

осуществляют устранение избыточно накопленной жидкости назначением больших доз мочегонных для

достижения форсированного диуреза с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью на

800-1000 мл/сутки. Снижение массы тела должно составлять 0,75-1 кг/сутки. Затем переходят к

поддерживающей фазе, в течение которой осуществляется стабилизация жидкостного баланса организма.

Количество выпитой жидкости при этом не должно превышать количество мочи. Оптимально диурез

должен быть на 200 мл больше. Поддерживающие дозировки составляют для гидрохлортиазида 12,5-25 мг,

фуросемида 20 мг, индапамида 2,5 мг (Равел СР, «KRKA»). В насыщающую фазу дозы увеличиваются

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента впервые появились в клинической

практике в середине 70-х годов и за прошедшие 30 лет завоевали ведущую позицию в лечении хронической

сердечной недостаточности. Они были названы «краеугольным камнем лечения ХСН» (Е. Braunwald, 1991)

и «золотым стандартом терапии» (J. Cohn, 1998). М. Packer (1995) по праву охарактеризовал последний

период в лечении ХСН как «эру ингибиторов АПФ». Эти препараты показаны всем больным с хронической

сердечной недостаточностью независимо от стадии и функционального класса. Противопоказанием может

быть лишь истинная непереносимость ингибиторов АПФ, однако, учитывая, что в настоящее время

насчитывается несколько десятков этих препаратов, возможности врачей в подборе оптимального из них

Ингибиторы АПФ разделяют на короткодействующие, кратность приема которых составляет 3-

4 раза в сутки (каптоприл), средней продолжительности, назначаемые дважды в сутки (эналаприл; Энап,

«KRKA»), и пролонгированные препараты однократного приема: рамиприл (Хартил, «Egis»), фозиноприл,

периндоприл (Престариум, «Servier»), лизиноприл.

Для исключения возможности стартовой гипотонии препараты назначают в малых дозах с

постепенным повышением до поддерживающих. В идеале они должны применяться в максимально

переносимых дозировках не вызывающих гипотонии. Ниже приведены дозы основных ингибиторов АПФ в

порядке стартовая — поддерживающая — максимальная:

1. Каптоприл (6,25 мг — 25-50 мг — 150 мг);

2. Эналаприл (2,5 мг — 10 мг — 40 мг);

3. Рамиприл (1,25 мг — 10 мг — 20 мг);

4. Фозиноприл(2,5 мг —20 мг — 40 мг);

5. Периндоприл (2 мг — 4 мг — 8 мг);

6. Лизиноприл (2,5 мг — 10 мг — 20 мг).

Блокаторы β — адренорецепторов в течение длительного времени считались

противопоказанными вследствие снижения сократительной способности миокарда и развития гипотонии.

Их реабилитация началась после доказательства роли нейрогуморальной активации в патогенезе ХСН. В

настоящее время доказана эффективность трех препаратов этой группы: карведилола, метопролола и

Терапию β — адреноблокаторами начинают только после достижения компенсации, после

подбора дозы ингибиторов АПФ. Стартовые дозы составляют 1/8 средней терапевтической дозы: для

карведилола — 3,125 мг (Кориол, «KRKA»), бисопролола — 1,25 мг, метопролола — 12,5 мг (Эгилок-ретард

«Egis»). Затем производят постепенное повышение дозировок (удвоение доз не чаще, чем через 2 недели).

В эти же сроки возможны задержка жидкости и прогресси-рование симптомов ХСН, что может

потребовать коррекции доз мочегонных. Суточная поддерживающая доза составляет для карведилола — 25

мг дважды в сутки, бисопролола — до 10 мг, метопролола-до 150 мг.

Единственный на сегодняшний день антагонист алъдостерона спиронолактон (верошпирон)

издавна применялся для лечения сердечной недостаточности в качестве вспомогательного

калийсберегающего диуретика. Однако его способность блокировать альдостероновые рецепторы вывела

его в качестве препарата основной группы в качестве нейрогуморального модулятора. Сейчас малые дозы

спиронолактона (12,5-25 мг/сутки) показаны больным, получающим стандартную терапию с выраженными

клиническими симптомами ХСН вследствие снижения систолической функции ЛЖ (ФВ

Дата добавления: 2016-07-27 ; просмотров: 1590 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Использованные источники: