Хроническая сердечная недостаточность 2 б история болезни

История болезни по терапии: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. -2) Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия -3) Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности. -4) Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб

Клинический диагноз:

1. Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс.
2. Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия
3. Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности.
4. Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество – ******** ********* ********.
2. Возраст – 74 лет (год рождения 1928).
3. Пол – женский.
4. Национальность – русская.
5. Образование – среднее.
6. Место работы, профессия – пенсионер с 55 лет, ранее работала технологом.
7. Домашний адрес: ул. *********** д. 136, кв. 142.
8. Дата поступления в клинику: 4 октября 2002 года.
9. Диагноз при поступлении – ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митральный порок. Кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска. Сердечная недостаточность IIА по левожелудочковому типу. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная жалуется на одышку, особенно в горизонтальном положении, на выраженную слабость, разлитую головную боль, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, на периодические, приступообразные, неинтенсивные колющие боли в области сердца, возникающие в спокойном состоянии, иррадиирующие в левое плечо. Одышка облегчается в положении «сидя». При ходьбе одышка усиливается, боли в области сердца возникают чаще.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 1946 года, когда ей было 18 лет. После ангины развился ревматизм, который проявлялся интенсивными болями в крупных суставах, припухлостью, резким затруднением движений. Лечилась в 3-й городской больнице, получала салициловую кислоту. В 1946 году поставлен диагноз: недостаточность митрального клапана 1-й степени. В 1950 году, в возрасте 22 лет – повторная ревматическая атака после перенесенной ангины. Ревматическая атака сопровождалась резкой суставной болью, нарушением функции суставов, припухлостью пораженных суставов (локтевые, тазобедренные). В 1954 году перенесла тонзиллэктомию. С 1972 года (возраст 44 года) больная отмечает регулярные повышения артериального давления (АД) до 180/100 мм Hg, временами до 210/120 мм Hg. В 1989 году – инсульт. Принимала гипотензивные препараты, в том числе в 1989-2000 гг. клофелин. С 1973 года страдает хронической пневмонией; с 1988 года – бронхиальная астма; развилась аллергия на запахи. С 1992 поставлен диаг-ноз желчекаменная болезнь, от операции отказалась. В последние 3 года жалобы на одышку. За 4 дня до госпитализации одышка усилилась.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Воронежской области в семье колхозников. Условия быта в детстве были тяжелые. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работала сначала учителем начальных классов, затем технологом, сначала в г. Боброве, потом в Хабаровском крае, затем в Воронеже. Работа была связана с аммиаком. Психологическая атмосфера в коллективе была доброжелательная, конфликты возникали редко.

Не курит, употребление алкоголя – умеренное, употребление наркотиков отрицает. В течение 11 лет (1989-2000 гг.) регулярно принимала клофелин в связи с гипертонической болезнью.

В детстве часто болела простудными заболеваниями и ангинами. В возрасте 18 лет – ревматизм с поражением митрального клапана сердца. С 1972 года (возраст 44) – гипертоническая болезнь, с 1973 года – хроническая пневмония, с 1978 года – бронхиальная астма, с 1988 года – аллергия на запахи. 1989 год – перенесла инсульт. С 1953 по 1990 год отмечала колющие боли в области сердца. 1992 год – желчекаменная болезнь. С 1994 года – инвалид II группы. 1996 год – мерцательная аритмия. В последние два года отмечает снижение массы тела на 10 кг. В 1997 году диагностирована мочекаменная болезнь, кисты в почках, отмечала боли в обеих почках, иррадиирующие в обе ноги. В 2000 году обнаружен узловой зоб. Принимала мерказолил, калия йодид, L-тироксин. Прекратила лечение, так как отмечала ухудшение от проводимой терапии.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергия на антибиотики. Мать умерла в возрасте 51 года (со слов больной, вероятно, инсульт), отец умер в 73 года, страдал гипертонической болезнью.

Замужем с 22 лет. Менструации начались в 15 лет, регулярные. Беременностей – 7, родов – 2, искусственных абортов – 5. Беременности протекали спокойно, угрозы прерывания беременности не было. Менопауза с 48 лет. Отмечает увеличение частоты и степени подъема артериального давления после менопаузы.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

Общий осмотр.

Состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное, но она отмечает, что в горизонтальном положении и при ходьбе усиливается одышка, поэтому большую часть времени проводит в положении «сидя». Выражение лица спокойное, однако, отмечается «митральный» цианоз губ. Тип телосложения нормостенический, больная умеренного питания, однако, она отмечает, что за последние два года похудела на 10 кг. В молодости и в зрелом возрасте имела избыточную массу тела. Рост – 168 см, вес – 62 кг. Индекс массы тела – 22.

Цвет кожных покровов бледный, с желтоватым оттенком. Тургор кожи снижен, имеется избыток кожи, что свидетельствует о снижении массы тела. Кожа морщинистая, особенно на кистях. Волосяной покров развит умеренно, усилен рост волос на верхней губе.

Отмечаются несильно выраженные отеки ног, постоянные, уменьшаются после приема фуросемида. На правой ноге имеется плохозаживающая рана, полученная в результате бытовой травмы.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, умеренноплотные, безболезненные, размером с горошину, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита в соответствии с возрастом, отмечается общая гипотрофия мышц, сила и тонус мышц снижены. Болезненности и дрожания мышц не выявлено. Голова и конечности обычной формы, позвоночник деформирован, заметна асимметрия ключиц. Суставы подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в области суставов не изменены.

Температура тела – 36,5° С.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Грудная клетка в области сердца выпячена («сердечный горб»). Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой сосковой линии, определяется диастолическое дрожание. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом Мюссе – отрицательный.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца – правая – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье, левая – по среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 5 см во втором межреберье. Длинник сердца – 14 см, поперечник сердца – 13 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца ослаблены, резко ослаблен I тон. Определяется акцент II тона над аортой. Слышен систолический шум во всех точках аускультации. Лучше всего систолический шум выслушивается на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 уд/мин. Частота пульса (Ps) – 76 уд/мин. Дефицит пульса (pulsus defficiens) – 6. Пульс неритмичный, полный, удовлетворительного наполнения. АД=150/85 мм Hg на правой руке, АД=140/80 на левой руке.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос правильной формы, пальпация придаточных пазух безболезненна. Гортань при пальпации безболезненная. Форма грудной клетки нормальная, симметричная имеется незначительное выпячивание в области сердца. Тип дыхания – грудной. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 24 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Выраженная одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе. Грудная клетка резистентная, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено.

При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах легких: по лопаточной линии на уровне IX ребра слева и на уровне VII ребра справа. В остальных участках легких – ясный легочный звук. Данные топографической перкуссии: нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро; нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии – 6-е межреберье, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро (притупление). Ширина полей Кренига – 5 см.

При аускультации выслушивается бронховезикулярное дыхание, слышны мелкопузырчатые хрипы, в нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд не сохранен, многие зубы отсутствуют. Губы цианотичны, углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Форма живота: «лягушачий» живот, что свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При перкуссии боковых отделов живота выявляется незначительное притупление перкуторного звука. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Нижний край печени безболезненный, выступает на 4 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 13см, 11 см, 9 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Болезненность в точке проекции желчного пузыря – положительный симптом Захарьина. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система – без особенностей.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 5-7 мм и отмечается увеличение обеих долей железы. В левой доле щитовидной железы пальпируются узлы. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Наличие усиленного роста волос на верхней губе.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, часто просыпается ночью из-за усиления одышки в горизонтальном положении. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены. Зрение – левый глаз: катаракта, зрение отсутствует; правый глаз: миопия средней степени, зрение снижено. Слух снижен. Дермографизм – белый, быстро исчезающий.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант. Мерцательная аритмия. Стенокардия напряжения II ФК, хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. Гипертоническая болезнь III степени, 4 группа риска, неактивный ревматизм, стеноз и недостаточность митрального клапана.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, фонокардиография, холтеровское мониторирование, исследование ТТГ крови, осмотр окулиста.

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Использованные источники:

История болезни хроническая сердечная недостаточность — Клинические проявления сердечной недостаточности

Путем анализа истории болезни хроническая сердечная недостаточность, установлено расширение относительной тупости сердца влево определено у 87,8 % больных, относительная не¬доста¬точность митрального клапана у 18,3 %, систолический шум над верхушкой – у 39,1 %, над аортой – у 29,7 %, акцент ІІ тона над аортой у 91,8 % больных. Наиболее частыми нару¬шениями ритма в клиническом проявлении сердечной недостаточности были:

• тахикардия (39,1 % больных)
• экстрасистолическая аритмия (18,9 %)
• фибрилляция предсердий (39,1 %)

Систолическое АД колебалось от 105 до 180 мм. рт. ст., диастолическое – от 60 до 115 мм. рт. ст. Признаки правожелудочковой недостаточности вклю¬чали пульсацию шейных вен у 28,9 % больных, гепатомегалию у 14,8 % больных, отеки нижних конечностей у 32,4 % пациентов. По данным ЭКГ, патологический зубец Q, указывающий на перенесенный ОИМ, определялся у 94,5 % больных, отрицательный «Т» у 78,3 %. По клиническим проявлениям сердечной недостаточности и локализации перенесенный задне-диафрагмальный инфаркт отмечался у 29,9 % больных, передний распространенный – у 27,6 %, передне-перегородочный у 10,9 %, передне-верхушечный у 13,5 %, циркулярный инфаркт у 17,5 % пациентов. По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ, «немая» ишемия миокарда диагностирована у 24,3 % пациентов. «Застывшая» ЭКГ, свидетельствующая о формировании хронической аневризмы сердца, определена у 25,6 % больных, что является важным при составлении истории болезни по хронической сердечной недостаточности. Гипертрофия левого желудочка диагностирована у 78,3 % больных, ГЛЖ с систолической пере¬грузкой у 18,9 %, гипертрофия левого предсердия – у 24,3 % пациентов. У больных постинфарктным кардиосклерозом были диагностированы следующие нарушения ритма: синусовая тахикардия (25 % больных), суправентрикулярная экстрасистолия (18,9 %), желудочковая экстрасистолия (22,9 %), фибрилляция предсердий (28,3 %), атриовентрикулярная блокада I степени (12,1 %), блокада левой ножки пучка Гиса (25,6 %), блокада правой ножки пучка Гиса (13,5 %), комбинация нарушения ритма и проводимости (39,1% больных).

При анализе историй болезни по хронической сердечной недостаточности изучена рентгенографическая картина. При рентгенологическом обследовании гипертрофия левого желудочка диагностирована у 54,0 % больных, гипертрофия с дилатацией у 17,5 %, гипокинезия миокарда в зоне перенесенного инфаркта миокарда у 75,6 % больных, парадоксальная пульсация или акине¬зия, сви¬де¬тельствующая о формировании хронической аневризмы сердца, у 24,4 % пациентов. Кроме того, были определены кальциноз левой коро¬нарной артерии у 91,8 % больных, кальциноз клапанов аорты у 17,5 %, кальциноз аорты у 85,13 % больных. В легких признаки венозного застоя диагностированы у 37,8 % больных, гидроторакс у 5,4 % паци¬ентов. При ЭхоКГ-исследовании обращали внимание гипертрофия левого желудочка (56,7 % больных), атеросклеротической стеноз устья аорты (15,6 %), нарушения локальной сократимости левого желудочка в виде гипокинезии (74,3 % больных). Клинические проявления сердечной недостаточности также характеризовались наличием приз¬наков хро¬ни¬ческой аневризмы сердца в форме парадоксальной пульсации было установлено у 13,5 % больных, мешковидное выкачивание стенки левого желудочка в области верхушки определено у 12,2 % больных, во всех случаях в боль¬шей или меньшей степени было найдено пристеночное тромбообразование.

Важное место в истории болезни хронической сердечной недостаточности, отводится фракции выброса, объему и размеру миокарда левого желудочка, которые соответствовали ФК ХСН. В группе больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом ХСН II ФК диагностирована у 51,4 % больных, III ФК – у 41,8 %, IV ФК – у 6,8 % больных. Группу больных ИБС с ХСН вследствие диффузного кардиосклероза составили 38 больных, из них 25 мужчин и 13 женщин, средний возраст 51,74,8 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. В группе больных ИБС без перенесенного инфаркта миокарда отмечались следующие факторы сосудистого риска: отягощенная наследственность (39,4 %), избыточная масса тела (34,2 %), курение (55,2 %), сахарный диабет (13,1 %), гипертоническая болезнь (44,7 %), атерогенный тип гиперлипопротеидемии (31,5 %), комбинация двух и более факторов риска – у 63,1 % пациентов.

Таблица 1 Распределение больных с диффузным кардиосклерозом по полу и возрасту (истории болезни по хронической сердечной недостаточности)

Анамнез ИБС, которая имела клинические проявления сердечной недостаточности с преимущественными приступами стенокардии, составлял 8 месяцев 15 лет, на момент обследования стабильная стенокардия I ФК диагностирована у 5 (13,5 %) больных, II ФК – у 20 (52,6 %), III ФК – у 4 (10,5 %) пациентов. Больные с острым коронарным синдромом и стенокардией IV ФК в обследование не включались. Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость предъявляли 73,6 % больных, одышку при умеренной физической нагрузке – все пациенты, одышку в покое – 36,8 % больных, ночное ортопноэ – 15,7 %, застойный сухой кашель, который исчезал после приема диуретиков, наблюдался у 47,3 % больных. Частой жалобой было учащенное сердцебиение при нагрузке (52,6 %), в покое (44,7 %), перебои в работе сердца (42,1 %).

Из историй болезни хронической сердечной недостаточности, установлено, что чувство тяжести и переполнения в правом подреберье беспокоило 39,4 % больных, отеки нижних конечностей – 37,3 %. Боли за грудиной и в области сердца ангинозного характера беспокоили 76,3 % больных, согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (1974), модифицированной ВКНЦ [5], они были определены как стенокардия I, II, III ФК. Клинические проявления сердечной недостаточности также при физикальном обследовании выявлены бледность кожных покровов у 39,4 % больных, пепельный цианоз кожи у 4,5 %, цианоз слизистых у 10,5 % больных, пульсация шейных вен у 10,5% пациентов. В легких притупление перкуторного звука определялось у 36,8% больных, застойные хрипы преимущественно в нижних отделах правого легкого выявлены у 26,3%больных, ослабленное дыхание и тупой перкуторный тон диагностирован у 10,5% больных с гидротораксом. Перкуторно расширение границ сердца влево определено у 76,3 % больных, акцент ІІ тона над легочной артерией – у 60,5 %, относительная недостаточность митрального клапана диагностирована у 12,3% больных, систолический шум над верхушкой определен у 26,3 % больных, акцент II тона над аортой у 47,3 %, систолический шум над аортой – у 13,1 % пациентов. Из числа нарушений ритма тахикардия определялась у 40,5 % больных, экстрасистолия у 26,8 % больных, фибрилляция предсердий у 31,5 % пациентов. Систолическое артериальное давление колебалось от 95 до 180 мм рт. ст., диастоличесоке – от 65 до 110 мм рт. ст.

Одним из клинических проявлений сердечной недостаточности ,установлено увеличение печени, которое диагностировано у 34,3 %, отеки нижних конечностей – у 24,7 % пациентов. По данным ЭКГ, у 57,8 % больных выявлена гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), из них у 19 % пациентов ГЛЖ с систолической перегрузкой, в основном это были больные с артериальной гипертензией. Перегрузка левого предсердия определена у 13,2 % больных.

Путем анализа истории болезни хронической сердечной недостаточности, установлено, что ишемические изменения на ЭКГ выявлены у 48,3 % пациентов:

• горизонтальная депрессия ST более 1 мм в двух отведениях и больше – у 21,1 % больных, отрицательный зубец Т – у 26,8 % пациентов.

Из числа нарушений ритма синусовая тахикардия определена у 37,3 % больных, суправентрикулярная экстрасистолия – у 10,5 %, желудочковая экстрасистолия в 15,7 % случаях, фибрилляция предсердий – у 34,5 % больных, атрио-вентикулярная блокада I ст. – 5,2 %, блокада левой ножки пучка Гиса у 18,4 % больных, правой ножки пучка Гиса – у 7,8 %, комбинация нарушений ритма и проводимости –у 10,5 % больных. По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ, «немая» ишемия миокарда диагностирована у 9,8 % больных. При рентгенологическом исследовании гипертрофия левого желудочка диагностирована у 28,9 % больных, гипертрофия с дилатацией – у 28,9 %, кардиомегалия – у 19,6 %, снижение амплитуды сокращений сердца – у 60,5 %; кальциноз левой коронарной артерии определен у 68,9 %, уплотнение аорты – у 62,3 % больных. Клинические проявления сердечной недостаточности также сопровождаются признаками венозного застоя, которые диагностированы у 36,5 % больных, «обрубленность» корней легких – у 10,5 %, гидроторакс у 10,5 %.

ЭхоКГ-исследование сердца выявило следующие морфофункциональные изменения миокарда: гипертрофию левого желудочка у 47,3 % больных, стеноз устья аорты у 15,7 %, относительную недостаточность митрального клапана у 21,1 % пациентов. Из числа функциональных показателей были определены снижение ФВ, увеличение ММЛЖ, КДО, КСО, КДР, КСР, которые менялись в соответствии со степенью тяжести ХСН.

По результатам представленных данных по историям болезни по хронической сердечной недостаточности, установлено в группе больных ИБС на фоне диффузного кардиосклероза были установлены следующие функциональные классы ХСН: II ФК – у 18 (47,3 %) больных, III ФК – у 17 (44,7 %), IV ФК – у 3 (7,8 %) больных. Для дальнейшего анализа были выделены две группы больных с ХСН II ФК и III-IV ФК.

Сравнение представленной характеристики больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и ИБС без инфаркта свидетельствует о том, что по всем клиническим критериям, за исключением признаков перенесенного инфаркта миокарда, эти группы были сопоставимы.

Полезно знать

© VetConsult+, 2016. Все права защищены. Использование любых материалов, размещённых на сайте, разрешается при условии ссылки на ресурс. При копировании либо частичном использовании материалов со страниц сайта обязательно размещать прямую открытую для поисковых систем гиперссылку, расположенную в подзаголовке или в первом абзаце статьи.

Использованные источники:

Сердечная недостаточность

Оригинальная работа

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

1. Жалобы при поступлении

Главные:

— отечность нижних конечностей;

Второстепенные:

— периодические головные боли и головокружение;

— трофические язвы на голенях обеих ног.

2. Anamnesis morbi

сердечный заболевание недостаточность лечение

С 2006 года повышается АД с максимальными цифрами до 240/90 мм. рт. ст. В 2007 году выявлен СД 2-ого типа. Применяет: хумулин НХП, хумулин Регуляр. В 2009 году, впервые появилась характерная боль за грудиной при незначительной физической нагрузке. В стационаре диагностировали нестабильную стенокардию. В2010 перенесла инфаркт миокарда. Через 2 года в постинфарктном периоде начали появляться отеки и нарастать одышка, которые не сильно сказывались на качестве жизни. В апреле 2014 года в связи с появлением отеков нижних конечностей и нарастанием отдышки, пациентка была госпитализирована в стационар, где у нее диагностировали сердечную недостаточность. Была выписана в компенсированном состоянии. Постоянно принимала следующие лекарственные препараты — эналаприл, бисопролол, фуросемид, карвалол, аспирин-кардио, изокет-спрей. Настоящее ухудшения состояния началось с середины сентября в виде нарастающих отеков нижних конечностей и отдышки в покое, в связи с чем была госпитализирована 12. 10. 14. года в ГКБ № 64.

3. Anamnesis vitae

Краткие биографические данные: родилась в Липецкой области. Росла и развивалась нормально.

Образование: окончила 10 классов.

Трудовой анамнез: домохозяйка

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту соответствуют нормам.

Питание: регулярное. Пища разнообразная.

Вредные привычки: больная отрицает приём наркотиков, алкоголя и курение.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет второго типа, длительная гипертоническая болезнь.

Операции: пангистерэктомия по поводу кисты и миомы матки в 2011 году.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность: брат умер в 27 лет от лимфомы. Сестра умерла в 38 лет от рака желудка.

4. Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести

Положение больного: активное. При поступлении занимала вынужденное положение лежа с приподнятой головой.

Телосложение: нормостеническое. Рост — 156 см, вес — 96 кг. ОТ — 108 см. Индекс массы тела 39,5 кг/м 2 — норма (19−25 кг/м 2 ).

Температура тела: 36,6°С

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы: наличие холодного диффузного цианоза, тургор кожи снижен. Язвы на нижних конечностях. Высыпаний, сосудистых изменений не выявлено. Оволосение по женскому типу.

Видимые слизистые: розовые, умеренной влажности. Высыпания отсутствуют.

Ногти: обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно развита. Отеки голеней и стоп.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы: слабо развиты. Мышечный тонус и мышечная сила снижены. Болезненность и уплотнения при пальпации отсутствуют. Функции мышц не нарушены. Параличей и парезов нет.

Кости: деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

Суставы: жалоб на болезненность суставов нет, деформации суставов при осмотре не выявлено, движения в суставах безболезненны, не ограничены в объёме.

Система органов дыхания

Жалобы:

На одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке.

На малопродуктивный кашель, возникший после госпитализации.

Осмотр:

Нос: дыхание через нос, слизистое отделяемое отсутствует. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено.

Гортань: деформация и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: нормостенической формы, симметрична. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол прямой, направление рёбер слегка косое, лопатки прилегают плотно. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Дыхание: грудного типа. ЧДД=26 раз/мин. Дыхание ритмичное.

Пальпация:

Грудная клетка эластична. Болезненности при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.

Верхняя граница легких:

Высота стояния верхушек: спереди — правая на 3 см выше ключицы, — левая — на 4 см выше ключицы, сзади — правая на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, — левая на 0,5 см ниже остистого отростка 7 шейного позвонка

Использованные источники:

Хроническая сердечная недостаточность 2 б история болезни

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной С, 62 года, пенсионер, в прошлом водитель автобуса. Доставленный в терапевтическое отделение в порядке скорой помощи 3 дня назад с жалобами на кашель с небольшим количеством розовой мокроты, периодическую сдавливающую боль за грудиной, отеками нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье.

История заболевания для истории болезни: считает себя больным на протяжении 10 лет, когда впервые появился и начал постоянно беспокоить приступообразный сжимаемого характера боль за грудиной, иррадиирующий под левую лопатку, возникал при небольшой физической нагрузке, выходе на улицу в холодную погоду. Обследовался в кардиологическом отделении, где был поставлен диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, 2 ФК. Периодически лечился амбулаторно и стационарно на протяжении 9 лет, однако постоянно антиангинальных препаратов не принимал, продолжал курить, имел чрезмерный вес, не занимался физкультурой. Все это привело к тому, что 1 год назад у больного развился трансмуральный инфаркт миокарда. Лечился в инфарктном отделении, после выписки прошел реабилитацию и чувствовал себя удовлетворительно. Однако около 6 месяцев назад, вместе с болью в сердце, появилась (сначала при небольшой физической нагрузке) и стала постепенно прогрессировать одышка, которая последние 2 месяца наблюдалась в покое и резко ограничивала физическую активность больного (тяжело передвигался, а основное время сидел или лежал). Кроме этого появилась боль в правом подреберные начали отекать нижние конечности. По рекомендации участкового врача стал принимать по 1 таб. дигоксина 2 раза на день, стал чувствовать себя лучше, особенно тогда, когда 2 раза в неделю по утрам дополнительно принимал мочегонное (фуросемид). Одышка уменьшилась, стала лучше отходить моча, мог выполнять небольшие физические нагрузки. Принимал дигоксин несколько месяцев, однако последние 2 недели появились дурнота и боль в эпигастрии. Не посоветовавшись с врачом, поскольку чувствовал себя удовлетворительно, самостоятельно прекратил прием дигоксина и мочегонных. Через несколько дней одышка и отеки снова усилились, однако к врачу не обратился. После непредвиденного психоэмоционального напряжения (свидание с детьми по поводу раздела жилья) одышка резко усилилась. Была вызвана скорая помощь, врач которой диагностировал отек легких как осложнения ИБС, постинфарктного кардиосклероза и хронической сердечной недостаточности, которые были у больного. Был в/в введенный коршиш, лазикс и панангин, после чего приступ прекратился, и больной доставленный в терапевтическое отделение. Через 30 минут после госпитализации в отделении приступ возник снова.

Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние тяжелое, положение в постели вынуждено, с приподнятой главой. Резко выраженный акроцианоз губ, кончика носа, мочек ушей. ЧД — 40 в 1 минуту, пульс -110 в 1 минуту, ритмический, слабого наполнения. АД — 100 /60 мм.рт.ст. Верхушечный толчок не пальпируется. Левая граница относительной сердечной тупости на 3 см наружу от левой срединно-ключичной линии, верхняя — по нижнему краю 2- го ребра по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, в 5- й точке выслушивается ритм галопа. Над нижними отделами легких перкуторно — укорочение перкуторного тона. Аускультативно — на фоне резко ослабленного и смешанного дыхания в нижних отделах легких многочисленные мелко — и среднепузырчатые влажные хрипы. Живот слегка раздут, мучительный даже при поверхностной пальпации в правом подреберье, где выразительно пальпируется нижний край печени, который выступает из-под реберной дуги на 6-8 см, закругленный, мучительный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого с обеих сторон негативный. Отек обеих голеней и стоп. Бригадой скорой помощи еще дома была снятая ЭКГ, на которой определялись рубцовые изменения миокарда без признаков острой ишемии: двухфазный зубец Т в V 2-4, негативный зубец Т в V 5-6.

Использованные источники: