Хроническая сердечная недостаточность 3 степени история болезни

Опубликовано автором

Гипертоническая болезнь III стадии 3 степени IV группы риска. ИБС: стенокардия напряжения стабильная, II функциональный класс. Хроническая сердечная недостаточность

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на приступообразные головные боли тупого характера, одышку при физической нагрузке, боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо. Обоснование клинического диагноза: III стадия гипертонической болезни.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Самарский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии 3 степени IV группы риска. ИБС: стенокардия напряжения стабильная, II функциональный класс. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, I функциональный класс.

Осложнение: Гипертонический криз, осложнённый дисциркуляторной энцефалопатией от 02.11.11 г.

Куратор: Студент 4 курса

404 группы Ходаков В.В.

2. Дата, месяц, год рождения, возраст: 15.09.1933, 78 лет

3. Место работы: в настоящее время на пенсии

4. Место жительства: г. Самара, ____

5. Дата поступления в стационар: 02.11.2011

6. Дата начала курации: 16.11.2011

Жалобы, предъявляемые больным на 16.11.2011

— на приступообразные головные боли тупого характера в теменной и височной областях головы, сопровождающиеся шумом в ушах, головокружением, тошнотой, слабостью.

— на одышку при физической нагрузке (ходьба более чем на 500 м, подъём на 3-4 лестничных пролёта), проходящую после небольшого отдыха, сопровождающуюся сердцебиением.

-на приступообразные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо и лопатку сжимающего, давящего характера, длительностью до 5-10 минут, возникающие при физической нагрузке и психоэмоциональном напряжении.

История настоящего заболевания

С 2001 года наблюдались повышения артериального давления до 160 и 110 мм рт. ст.

Начали беспокоить головные боли, головокружения. Принимала таблетки, снижающие давление и таблетки против головной боли. В медицинские учреждения не обращалась.

В 2006 году головные боли стали носить приступообразный характер, увеличилась их частота, стала беспокоить тошнота во время болей, из-за чего больная обратилась к участковому врачу. В поликлинике было произведено измерение артериального давления, которое составило на тот момент 185 и 110 мм рт. ст. Было назначено амбулаторное лечение, название препаратов больная не помнит.

В 2007 году впервые появились приступообразные боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо и лопатку сжимающего, давящего характера длительностью до 5 минут, возникающие при физической нагрузке и проходящие самостоятельно в течение 5-7 минут без приёма нитроглицерина. Также больную начала беспокоить одышка при подъёме на 3-4 лестничных пролёта или прогулке на расстояние более 500 метров. Больная отмечает у себя с этого времени ухудшение зрения.

С 2009 года отмечает усиление и учащение головных болей, которые стали ежедневными. Больную по-прежнему беспокоили приступообразные боли за грудиной давящего характера длительностью до 10 минут, возникающие как при физической нагрузке, так и при психоэмоциональном напряжении. Боли проходили после приёма 1 таблетки нитроглицерина. Артериальное давление, измеренное пациенткой, составило 195 и 110 мм рт. ст. Снижала давление препаратами, назначаемыми участковым врачом-терапевтом. Для уменьшения головных болей принимала препарат «Седалгин».

С марта 2011 года отмечает повышенную слабость, сильное головокружение. Уровень артериального давления повышался до 210 и 120 мм. рт. ст.

Утром 2 ноября 2011 г. вскоре после пробуждения почувствовала сильнейшую слабость, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, шум в ушах, сильную головную боль тупого характера в височных и затылочной областях головы. Сохранялись и боли за грудиной давящего характера, возникающие при волнении или физической нагрузке, купирующиеся 2 таблетками нитроглицерина. Была вызвана скорая медицинская помощь, которая измерила уровень артериального давления, составившего 240 и 135 мм рт. ст. Скорая помощь доставила больную в клиники СамГМУ, отделение факультетской терапии. Проводилось лечение: нитроглицерин для купирования болей за грудиной, амлодипин, торвакард, витамины группы В. В ходе лечения в стационаре артериальное давление стабилизировалось на отметке 160 и 100 мм рт. ст., толерантность к физической нагрузке увеличилась. Боли за грудиной купируются 1 таблеткой нитроглицерина. Головные боли стали менее интенсивными.

Перенесённые ранее заболевания, травматические повреждения, операции

В детстве переболела ветрянкой. В 4 года была произведена операция на ЖКТ, суть которой не помнит. В 1998 году получила травму позвоночника при падении. Болезнь Боткина, венерические заболевания, туберкулёз отрицает.

Семейный анамнез и наследственность

Мать пациентки умерла в возрасте 54 лет во время операции. Отец умер в 74 года от инсульта, страдал гипертонической болезнью. Один из братьев умер вскоре после рождения, причину смерти она не знает. Наличие врождённых аномалий развития, психических заболеваний, сифилиса, болезней обмена веществ, алкоголизма, туберкулёза, злокачественных новообразований у ближайших родственников отрицает. Семейный анамнез отягощён наличием гипертонической болезни у родителей.

Родилась в республике Татарстан. Была вторым ребёнком в семье. В возрасте 2-х лет с семьёй переехала в Самару. Росла и развивалась соответственно возрасту. Материально-бытовые условия в детстве были средние. Учиться начала с 7 лет. Образование неполное среднее. В течение 40 лет проработала бухгалтером в Военной торговой организации. Из профессиональных вредностей преимущественно сидячий образ работы. Замужем. В анамнезе две беременности, имеет двоих детей. Проживает в двухкомнатной квартире на 6 этаже. Бюджет средний. Сырости в квартире не отмечается. Питается преимущественно дома. В меню присутствует жирная и солёная пища. Физкультурой и спортом не занимается. Не курит, алкоголь употребляет редко, по праздникам.

Аллергических заболеваний у себя и у ближайших родственников не отмечает. Переливаний крови и её препаратов не проводилось.

Данные физических и инструментальных методов исследования

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36, 7 градусов Цельсия. Вес составляет 60 кг, рост 170 см.

Кожные покровы бледные. Кожа сухая. Тургор снижен. Депигментация отсутствует. Высыпаний и сосудистых изменений нет. Рубцы, трофические изменения отсутствуют.

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные. Высыпаний нет. Язык влажный, чистый. Налёты на миндалинах и тканях зева отсутствуют.

Развита умеренно и равномерно. Отёки отсутствуют. Толщина кожной складки под углом лопатки 1,5 см, на уровне пупка 2,5 см.

Пальпируются подчелюстные узлы, величиной 0,5 см, мягкой однородной консистенции, не спаяны между собой и с окружающей их подкожно-жировой клетчаткой, безболезненны. Шейные, затылочные, подключичные, надключичные, локтевые, паховые, забрюшинные лимфатические узлы не пальпируются.

Мускулатура развита умерено, тонус мышц удовлетворительный, контрактуры отсутствуют. Механическая возбудимость мышц сохранена. Болезненности при пальпации нет, кроме области послеоперационных ран, где отмечается болезненность и повышенный тонус. Кости развиты правильно, деформаций, искривлений не выявлено. Акромегалия и «барабанные пальцы» отсутствуют. Симптом «часовых стёкол» отрицательный. Кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Суставы правильной конфигурации. Припухлости и деформации не выявлены. Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов не наблюдается. Движения активные, свободные, безболезенные, реализуются в полном объёме. При пальпации суставы безболезненные. Хруст и флюктуация отсутствуют.

Обоняние и вкус сохранены. Глазные яблоки подвижны, глазные щели округлые. Косоглазия, двоения, нистагма не выявлено. Зрачки в диаметре 4 мм, форма округлая, реакция на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Острота зрения не снижена. Острота слуха также снижена, нарушений вестибулярного аппарата не наблюдается. Нарушений мимической мускулатуры не выявлено. Глотание и движения языка не нарушены. Речь внятная, чтение и письмо не нарушены. Походка обычная. Координация движений не нарушена. В позе Ромберга устойчива. Гиперкинезы отсутствуют. Патологические рефлексы не выявлены. Дрожания не наблюдается. Нарушений чувствительности не выявлено. Дермографизм розовый. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Голос обычный. Грудная клетка имеет форму усечённого конуса, асимметрии её не обнаружено. Патологических изменений позвоночника нет. Западений и выбуханий надключичных и подключичных пространств не обнаружено. Ширина межрёберных промежутков 1,5 см. Лопатки равномерно прилегают к грудной клетке. В акте дыхания равномерно участвуют обе половины грудной клетки. Дыхание смешанное, средней глубины, 16 дыхательных движений в минуту. Одышки в покое нет. При пальпации болезненности грудной клетки не выявлено. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаково. Окружность грудной клетки 87 см, при глубоком вдохе 92, при глубоком выдохе 81 см. При сравнительной перкуссии выслушивается ясный лёгочный тон над всеми областями грудной клетки.

Использованные источники:

История болезни по кардиологии

Диагноз: Гипертоническая болезнь 3 степени.

Осложнения: Гипертоническое сердце 3 ст. ИБС: желудочковая экстрасистолия 2 градации по Loun-Wolf. Хроническая сердечная недостаточность 2-го функционального класса по NYHA. Гипертоническая ангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты.

Сопутствующие заболевания: Желчекаменная болезнь, хронический холецистит, аденома предстательной железы, солевой диатез.

Паспортная часть.

Пол: мужскойВозраст: 68 лет.

Семейное положение: женат

Место работы, должность: краснодарский горводоканал, инспектор

Дата поступления в стационар: 6.03.03

Дата выписки: 20.03.03

Кем направлен больной: медпункт краснодарского горводоканала

Диагноз направившего учреждения: гипертоническая болезнь

Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 3 ст.

Данные расспроса больного.

Носовое дыхание спокойное, ровное, не затруднено, кашля нет. Одышку отрицает. Больной жалуется на боли в сердце ноющего характера, чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе сердца, приступообразные сердцебиения при физическом напряжении или при волнении. Отёков нет. Больной отмечает повышенную утомляемость на работе. Одышка при подъёме на 3й этаж. Аппетит средний, насыщаемость нормальная. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжогу, отрыжку, тошноту, приступы рвоты отрицает. Больной жалуется на боли и тяжесть в правом подреберьи, которые связывает с приемом сильно прожаренной или очень жирной пищи. Опорожнение кишечника самостоятельное, регулярное, кал оформленный, нормальной консистенции. Поносы и запоры отрицает. Отхождение газов свободное.

Мочеиспускание несколько затруднено, болезненно. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная, запах обычный. Больной отмечает боли в области промежности, непродолжительные, купируются применением тепла. Половая функция снижена, но в целом соответствует возрасту.

Боли в мелких суставах стопы, связывает с переменой погоды. Внешне кости и суставы не изменены, болезненных ограничений в подвижности больной не отмечает.

Волосяной покров нормальный. Больной жалуется на некоторое ожирение.

Больной спокойный, сдержанный, общительный. Настроение ровное, спокойное. Интеллект не нарушен. Проявляет интерес к своей работе. Взаимоотношения на работе и в семье нормальные. Сон спокойный, глубокий, больной жалуется на нарушения засыпания. Отмечает головные боли в затылочной области, купирующиеся антигипертензивными средствами. Головокружения и обмороки отрицает. Потоотделение нормальное. Чувствительность кожи не нарушена. Жалуется на снижения зрения. Слух ослаблен. Ощущение вкусов и запахов нормальное.

Общее самочувствие удовлетворительное.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным в течение последних 15 лет, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных или противовоспалительных средств, однако в больницу за помощью не обращался. Часто головная боль сопровождала боль в сердце. Максимальное давление, которое отмечал пациент, было 200/110 мм рт.ст. По поводу головных болей принимал баралгин или анальгин, дибазол, папазол, после приема которых боли немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад, боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще и продолжительней. С данными жалобами обратился в медпункт по месту работы, откуда был направлен врачом на стационарное лечение в кардиологическое отделение 1й городской клинической больницы г. Краснодара.

Аллергические реакции больной отрицает.

Анамнез жизни.

Родился в 1935 году в городе Краснодаре, в полной семье, был единственным ребенком. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. С 8 лет пошел в школу. После окончания средней школы и получения среднетехнического образования пошел в армию, где прослужил 3 года.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 18 лет. После армии работал грузчиком в магазине, затем слесарем на заводе им. Седина, потом перешёл на работу в горводоканал, где работал слесарем-сантехником; в настоящее время работает там же инспектором. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время. Посещал санатории и дома отдыха.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома. Живет с женой.

Перенесенные заболевания: в детстве переболел инфекционным паротитом, корью, часто болел ангинами. Служа в армии перенёс холецистит, затем через 10, 15 и 25 лет перенёс повторно три острых приступа холецистита, лежал все три раза в больнице, оперативного лечения не проводилось. Кишечные инфекции отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес пневмонию.

Физическая активность: в настоящее время работает инспектором в горводоканале всвязи с чем часто бывает на свежем воздухе.

Привычные интоксикации: курил с 19 до 25 лет по одной пачке сигарет в день, в настоящее время не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Семейный анамнез: женат с 1961 года, имеет сына 26 лет.

Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью). Отец так же страдал гипертонической болезнью.

Объективное обследование.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Температура тела нормальная. Рост 167 см, вес 73 кг, конституциональный тип — гиперстенический. Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розоватого цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых.

Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.

Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощупывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при пальпации безболезненны. Форма черепа — мезоцефалическая. осанка нормальная. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 4 см).

Система дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании, безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Дыхание везикулярное, ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту, ослабленное в нижних отделах легких. Тип дыхания брюшной. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким притупленным оттенком. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Запах выдыхаемого воздуха обычный.

Использованные источники:

История болезни по терапии: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. -2) Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия -3) Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности. -4) Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб

Клинический диагноз:

  1. Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс.
  2. Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия
  3. Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности.
  4. Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

  1. Фамилия, имя, отчество – ******** ********* ********.
  2. Возраст – 74 лет (год рождения 1928).
  3. Пол – женский.
  4. Национальность – русская.
  5. Образование – среднее.
  6. Место работы, профессия – пенсионер с 55 лет, ранее работала технологом.
  7. Домашний адрес: ул. *********** д. 136, кв. 142.
  8. Дата поступления в клинику: 4 октября 2002 года.
  9. Диагноз при поступлении – ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митральный порок. Кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска. Сердечная недостаточность IIА по левожелудочковому типу. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная жалуется на одышку, особенно в горизонтальном положении, на выраженную слабость, разлитую головную боль, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, на периодические, приступообразные, неинтенсивные колющие боли в области сердца, возникающие в спокойном состоянии, иррадиирующие в левое плечо. Одышка облегчается в положении «сидя». При ходьбе одышка усиливается, боли в области сердца возникают чаще.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 1946 года, когда ей было 18 лет. После ангины развился ревматизм, который проявлялся интенсивными болями в крупных суставах, припухлостью, резким затруднением движений. Лечилась в 3-й городской больнице, получала салициловую кислоту. В 1946 году поставлен диагноз: недостаточность митрального клапана 1-й степени. В 1950 году, в возрасте 22 лет – повторная ревматическая атака после перенесенной ангины. Ревматическая атака сопровождалась резкой суставной болью, нарушением функции суставов, припухлостью пораженных суставов (локтевые, тазобедренные). В 1954 году перенесла тонзиллэктомию. С 1972 года (возраст 44 года) больная отмечает регулярные повышения артериального давления (АД) до 180/100 мм Hg, временами до 210/120 мм Hg. В 1989 году – инсульт. Принимала гипотензивные препараты, в том числе в 1989-2000 гг. клофелин. С 1973 года страдает хронической пневмонией; с 1988 года – бронхиальная астма; развилась аллергия на запахи. С 1992 поставлен диаг-ноз желчекаменная болезнь, от операции отказалась. В последние 3 года жалобы на одышку. За 4 дня до госпитализации одышка усилилась.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Воронежской области в семье колхозников. Условия быта в детстве были тяжелые. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работала сначала учителем начальных классов, затем технологом, сначала в г. Боброве, потом в Хабаровском крае, затем в Воронеже. Работа была связана с аммиаком. Психологическая атмосфера в коллективе была доброжелательная, конфликты возникали редко.

Не курит, употребление алкоголя – умеренное, употребление наркотиков отрицает. В течение 11 лет (1989-2000 гг.) регулярно принимала клофелин в связи с гипертонической болезнью.

В детстве часто болела простудными заболеваниями и ангинами. В возрасте 18 лет – ревматизм с поражением митрального клапана сердца. С 1972 года (возраст 44) – гипертоническая болезнь, с 1973 года – хроническая пневмония, с 1978 года – бронхиальная астма, с 1988 года – аллергия на запахи. 1989 год – перенесла инсульт. С 1953 по 1990 год отмечала колющие боли в области сердца. 1992 год – желчекаменная болезнь. С 1994 года – инвалид II группы. 1996 год – мерцательная аритмия. В последние два года отмечает снижение массы тела на 10 кг. В 1997 году диагностирована мочекаменная болезнь, кисты в почках, отмечала боли в обеих почках, иррадиирующие в обе ноги. В 2000 году обнаружен узловой зоб. Принимала мерказолил, калия йодид, L-тироксин. Прекратила лечение, так как отмечала ухудшение от проводимой терапии.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергия на антибиотики. Мать умерла в возрасте 51 года (со слов больной, вероятно, инсульт), отец умер в 73 года, страдал гипертонической болезнью.

Замужем с 22 лет. Менструации начались в 15 лет, регулярные. Беременностей – 7, родов – 2, искусственных абортов – 5. Беременности протекали спокойно, угрозы прерывания беременности не было. Менопауза с 48 лет. Отмечает увеличение частоты и степени подъема артериального давления после менопаузы.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

Общий осмотр.

Состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное, но она отмечает, что в горизонтальном положении и при ходьбе усиливается одышка, поэтому большую часть времени проводит в положении «сидя». Выражение лица спокойное, однако, отмечается «митральный» цианоз губ. Тип телосложения нормостенический, больная умеренного питания, однако, она отмечает, что за последние два года похудела на 10 кг. В молодости и в зрелом возрасте имела избыточную массу тела. Рост – 168 см, вес – 62 кг. Индекс массы тела – 22.

Цвет кожных покровов бледный, с желтоватым оттенком. Тургор кожи снижен, имеется избыток кожи, что свидетельствует о снижении массы тела. Кожа морщинистая, особенно на кистях. Волосяной покров развит умеренно, усилен рост волос на верхней губе.

Отмечаются несильно выраженные отеки ног, постоянные, уменьшаются после приема фуросемида. На правой ноге имеется плохозаживающая рана, полученная в результате бытовой травмы.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, умеренноплотные, безболезненные, размером с горошину, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита в соответствии с возрастом, отмечается общая гипотрофия мышц, сила и тонус мышц снижены. Болезненности и дрожания мышц не выявлено. Голова и конечности обычной формы, позвоночник деформирован, заметна асимметрия ключиц. Суставы подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в области суставов не изменены.

Температура тела – 36,5° С.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Грудная клетка в области сердца выпячена («сердечный горб»). Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой сосковой линии, определяется диастолическое дрожание. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом Мюссе – отрицательный.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца – правая – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье, левая – по среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 5 см во втором межреберье. Длинник сердца – 14 см, поперечник сердца – 13 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца ослаблены, резко ослаблен I тон. Определяется акцент II тона над аортой. Слышен систолический шум во всех точках аускультации. Лучше всего систолический шум выслушивается на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 уд/мин. Частота пульса (Ps) – 76 уд/мин. Дефицит пульса (pulsus defficiens) – 6. Пульс неритмичный, полный, удовлетворительного наполнения. АД=150/85 мм Hg на правой руке, АД=140/80 на левой руке.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос правильной формы, пальпация придаточных пазух безболезненна. Гортань при пальпации безболезненная. Форма грудной клетки нормальная, симметричная имеется незначительное выпячивание в области сердца. Тип дыхания – грудной. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 24 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Выраженная одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе. Грудная клетка резистентная, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено.

При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах легких: по лопаточной линии на уровне IX ребра слева и на уровне VII ребра справа. В остальных участках легких – ясный легочный звук. Данные топографической перкуссии: нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро; нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии – 6-е межреберье, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро (притупление). Ширина полей Кренига – 5 см.

При аускультации выслушивается бронховезикулярное дыхание, слышны мелкопузырчатые хрипы, в нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд не сохранен, многие зубы отсутствуют. Губы цианотичны, углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Форма живота: «лягушачий» живот, что свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При перкуссии боковых отделов живота выявляется незначительное притупление перкуторного звука. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Нижний край печени безболезненный, выступает на 4 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 13см, 11 см, 9 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Болезненность в точке проекции желчного пузыря – положительный симптом Захарьина. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система – без особенностей.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 5-7 мм и отмечается увеличение обеих долей железы. В левой доле щитовидной железы пальпируются узлы. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Наличие усиленного роста волос на верхней губе.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, часто просыпается ночью из-за усиления одышки в горизонтальном положении. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены. Зрение – левый глаз: катаракта, зрение отсутствует; правый глаз: миопия средней степени, зрение снижено. Слух снижен. Дермографизм – белый, быстро исчезающий.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант. Мерцательная аритмия. Стенокардия напряжения II ФК, хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. Гипертоническая болезнь III степени, 4 группа риска, неактивный ревматизм, стеноз и недостаточность митрального клапана.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, фонокардиография, холтеровское мониторирование, исследование ТТГ крови, осмотр окулиста.

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Использованные источники: