Хроническая сердечная недостаточность проблемы пациента
Сестринский процесс при хронической сердечной недостаточности
ХСН — недостаточность кровообращения, связанная с уменьшением сократительной способности миокарда, вследствие этого нарушается обеспечение органов и тканей веществами, необходимыми для их нормальной жизнедеятельности. Причины хронической недостаточности кровообращения многообразны: гипертоническая болезнь, пороки сердца, атеросклероз коронарных артерий, анемии, интоксикации, инфекции, эндокринные заболевания.
Проблемы пациента в сестринском процессе при хронической сердечной недостаточности:
А. Существующие (настоящие):
Одышка (при физической нагрузке и в покое).
Сердцебиение.
Отеки.
Кашель.
Кровохарканье.
Нарушение сна.
Запоры.
Снижение физической активности.
Трудности в осуществлении физиологических отправлений в привычном положении.
Необходимость в частом посещении туалета при учащенном мочеиспускании (при приеме мочегонных средств).
Недостаток знаний о своем здоровье.
Риск падения.
Б. Потенциальные:
Риск развития пролежней.
Риск развития застойной пневмонии.
Риск передозировки лекарственных средств (сердечных гликозидов).
Потеря социального статуса и роли в обществе, семье.
Возможность смены профессии, инвалидизации.
Сбор информации при первичном обследовании:
А. Расспрос пациента о:
— перенесенных ранее заболеваниях;
— условиях появления одышки и сердцебиения или их усиления, может ли самостоятельно решать данные проблемы;
— физических нагрузках пациента в настоящее время;
— характере кашля (сухой или с мокротой — ее характер, не было ли кровохарканья), о времени появления кашля;
— наличии отеков, местах их локализации, в какое время суток они появляются или усиливаются;
— приеме лекарственных препаратов: сердечных гликозидов, мочегонных (регулярность их приема, доза, переносимость);
— особенностях питания, водном режиме;
— проблемах, связанных с невозможностью или недостаточностью самоухода:
— проблемах, связанных с нарушением физиологических отправлений (учащенное мочеиспускание при приеме мочегонных средств, запоры).
Б. Осмотр пациента:
Цвет кожных покровов и видимых слизистых, наличие цианоза.
Положение в постели.
Наличие отеков (локализация, плотность, цвет).
Подсчет частоты дыхательных движений.
Исследование частоты сердечных сокращений.
Измерение артериального давления.
Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента:
1. Выбрать вместе с пациентом положение в постели, при котором одышка и сердцебиение значительно уменьшатся или исчезнут.
2. Убедить пациента уменьшить физическую нагрузку и соблюдать режим, предписанный врачом.
3. Обеспечить частое проветривание помещения, где находится пациент.
4. Провести беседу с пациентом/семьей, близкими о необходимости строго соблюдать диету с ограничением соли и жидкости.
5. Поддерживать усилия пациента по изменению характера питания и физической нагрузки.
6. Контролировать частоту дыхательных движений, пульс и артериальное давление.
При замедлении пульса ниже нормы (передозировка сердечных гликозидов) немедленно поставить в известность врага.
7. По назначению врача проводить оксигенотерапию.
8. Следить за динамикой отеков, состоянием кожных покровов в области отеков.
9. Рекомендовать носить носки, спортивные брюки с ослабленной резинкой.
10. По назначению врача определять суточный диурез и водный баланс.
11. При необходимости обеспечить комфортное отправление физиологических отправлений.
12. Помогать пациенту в самоуходе (гигиенический уход, кормление и т. п.).
13. Контролировать массу тела пациента.
14. Информировать пациента о действии сердечных гликозидов. мочегонных средств, назначенных врачом, правилах их приема, переносимости, побочных эффектах, признаках передозировки сердечных гликозидов (тошнота, анорексия); контролировать их прием.
15. Проводить профилактику пролежней, застойной пневмонии, запоров (по назначению врача — постановка очистительной клизмы).
16. Обеспечить пациенту достаточный сон (проветривание помещения перед сном; последний прием пищи должен быть за 3-4 ч до сна).
Обучать пациента/семью:
— определять частоту дыхательных движений;
— исследовать пульс и частоту сердечных сокращений;
— измерять артериальное давление;
— определять суточный диурез и водный баланс;
— профилактике пролежней;
— профилактике застойной пневмонии;
— профилактике запоров;
— постановке очистительной клизмы при упорных запорах.
Использованные источники:
Симптомы и лечение хронической сердечной недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) ─ патологический синдром, возникающий вследствие нарушения сократительной деятельности миокардиальных волокон, что ведет к ухудшению кровоснабжения органов и тканей.
Это состояние является терминальной фазой коронарных заболеваний и на 80 процентов снижает качество жизни пациента.
Поэтому не теряет актуальности проблема хронической сердечной недостаточности с ее симптомами и оптимальной тактикой лечения.
Этиология
Существуют различные факторы, которые сопровождаются развитием недостаточности кровообращения. Выделяют следующие:
- Повреждение миокарда.
- Увеличение постнагрузки, преднагрузки на сердце.
- Нарушение диастолического наполнения желудочков.
- Дисметаболические изменения в миокарде.
Деструктивные поражения миокардиальных волокон наблюдаются на фоне:
- Миокардита.
- Дилатационной кардиомиопатии.
- Ишемической болезни сердца.
- Миокардиодистрофии.
- Аутоиммунных заболеваниях.
Увеличение постнагрузки (повышение сопротивления изгнанию) связано с:
- Артериальной гипертонией.
- Легочной гипертензией.
- Стенозом устья аорты, легочной артерии.
Увеличение преднагрузки (повышенное наполнение камер сердца):
- Недостаточность клапанов сердца.
- Пороки со сбросом крови слева направо.
- Наличие внутрисердечных шунтов.
Не исключается комбинация обоих вариантов, что встречается при сложных пороках.
Нарушение наполнения желудочков во время диастолы отмечается при:
- Стенозе атриовентрикулярных отверстий.
- Перикардите.
- Тампонаде сердца.
- Гипертрофическая кардиомиопатия.
- Амилоидоз сердца.
Повышение надобности в питательных веществах наблюдается при:
- Малокровии.
- Дисфункции щитовидной железы.
Классификация
Классифицируют хроническую сердечную недостаточность по ряду критериев. В зависимости от уровня поражения:
- Левожелудочковая (застой крови по малому кругу кровообращения).
- Правожелудочковая (застой по большому кругу кровообращения).
- Бивентрикулярная (гемодинамические нарушения в обоих отделах).
По характеру нарушения деятельности левого желудочка:
От степени фракции выброса:
- С высоким сердечным выбросом.
- С низким сердечным выбросом.
Симптомы
У большинства пациентов первые клинические проявления связаны с нарушением функции левых отделов сердца и застоем крови в малом круге кровообращения.
В результате этого формируется легочная гипертензия с последующим развитием правожелудочковой недостаточности и застойными явлениями в большом круге кровообращения.
Клиника зависит от уровня поражения.
Левожелудочковая недостаточность
Симптомы левожелудочковой ХСН следующие:
- Одышка.
- Непродуктивный кашель.
- Ортопноэ.
- Пароксизмальная ночная одышка.
Одышка – самый ранний симптом, который обусловлен застоем по малому кругу. Возникает вследствие влияния раздражителей на дыхательный центр из ─ за высокого легочно – капиллярного давления, наличия выпота в интерстиции легких.
Начальная фаза заболевания характеризуется появлением одышки при тяжелой физической нагрузке. По мере прогрессирования патологии увеличенное число дыхательных движений наблюдается в спокойном состоянии.
Типичным признаком левожелудочковой ХСН является ортопноэ. Это понятие означает увеличение частоты экскурсии грудной клетки в горизонтальном положении. Возникновение симптома связано с переполнением малого круга за счет усиленного притока венозной крови к сердцу. Больные вынуждены спать с приподнятым головным концом кровати.
Характерно для пациентов внезапное ночное пробуждение с резким увеличением частоты дыхания. Вертикальное положение способствует нормализации самочувствия в течение 40 минут. Происходит это в результате колебаний тонуса симпатической нервной системы.
Нередко заболевшие жалуются на сухой либо малопродуктивный кашель, который усиливается в горизонтальном положении. Причина возникновения тоже связана с застоем по малому кругу, что способствует отеку слизистой бронхов. Результатом этого процесса является раздражение кашлевых рецепторов.
Правожелудочковая недостаточность
Правожелудочковая хроническая сердечная недостаточность имеет следующие симптомы:
- Периферические отеки.
- Дизурические расстройства.
- Диспепсические нарушения.
Периферические отеки являются наиболее частой жалобой пациентов, страдающих сердечной недостаточностью. Возникновение этого симптома связано с повышением гидростатического давления в большом круге кровообращения, задержкой ионов натрия, уменьшением онкотического давления плазмы крови на фоне снижения синтетической функции печени.
Кардиальные отеки характеризуются симметричностью, появлением в вечернее время. Изначально локализуются на стопах. Прогрессирование заболевания ведет к распространению процесса на голени, бедра, переднюю брюшную стенку.
В условиях недостаточного кровоснабжения страдают жизненноважные органы и ткани. К ним относится мочевыделительная система.
Днем, в вертикальном положении либо при физической активности, когда фракция выброса снижена происходит ухудшение почечного кровотока, что ведет к снижению выделительной функции почек. Ночью у пациентов наблюдается учащенное мочеиспускание. Этот симптом получил название никтурия.
Происходит так, потому что отмечается перераспределение крови с увеличенным поступлением к почкам.
Терминальная стадия патологии характеризуется критическим уменьшением клубочковой фильтрации на фоне ухудшения почечного кровотока. Для такой категории пациентов характерно снижение суточного диуреза (олигурия) менее 400 мл за сутки.
Диспепсические симптомы хронической сердечной недостаточности с застоем по большому кругу – тошнота, тяжесть в эпигастральной области, нарушения стула (понос или запор), снижение аппетита, боли в животе.
Возникают вследствие отека слизистой кишечника, гепатомегалии. Увеличение печени с течением времени ведет к кардиальному циррозу и последующему асциту. Абдоминальные проявления приводят к потере массы тела.
Неблагоприятным считается снижение более 7,5 процента за последние 6 месяцев.
При сердечной недостаточности страдает кровоснабжение головного мозга. Клиника характеризуется снижением памяти, внимания, бессонницей, головными болями. Иногда наблюдаются депрессивные расстройства.
Лечение
Тактика лечения хронической сердечной недостаточности подразумевает постоянство, непрерывность, комплексность. Этим достигается улучшение качества жизни пациента и увеличение продолжительности жизни. Для этого используются следующие методы:
- Изменение образа жизни.
- Прием медикаментозных средств.
Модификация образа жизни
Значительно улучшает качество жизни и замедляет прогрессирование заболевания. Подразумевает такие меры, как исключение вредных привычек, диета, соблюдение питьевого режима, контроль веса, оптимальная физическая нагрузка.
Курение необходимо полностью исключить, так как последнее негативно сказывается на кровообращении за счет увеличения риска тромбообразования, активации симпатоадреналовой системы, вазоконстрикции периферических сосудов, что недопустимо при застое. Употребление спиртных напитков запрещено у пациентов с алкогольной кардиомиопатией, сердечной недостаточностью с выраженными гемодинамическими нарушениями. В остальных случаях допускается периодически выпивать до 20 мл этанола за сутки.
Обязательно пациентам рекомендуется ограничение употребления поваренной соли до 3 грамм за сутки, а больным с выраженной декомпенсацией работы сердца до 1,5 грамма. Осуществляется эта мера путем ограничения потребления маринованных, копченых продуктов, колбасных изделий. Очень важно лечебное питание, основной целью которого является замедление атеросклеротических изменений. Назначается 10 или 10а стол по Певзнеру.
Для нормальной жизнедеятельности важной составляющей является поддержание питьевого режима. Стабильным пациентам разрешено употреблять около 2 литров жидкости в течение суток, а в стадии декомпенсации ограничивается до 1 литра.
Полезны умеренные динамические нагрузки, как ходьба, легкий бег, которые способствуют увеличению толерантности организма, нормализации массы тела, улучшению метаболических процессов в периферических тканях за счет усиления кровотока. Не рекомендуется физическая активность пациентам стационара с выраженными гемодинамическими нарушениями.
Больному необходимо сформировать привычку взвешиваться несколько раз за неделю в одно и то же время. Прибавка массы тела более 2 килограмм за неделю сигнализирует о задержке жидкости в организме.
Медикаментозная терапия
На сегодняшний день множеством исследований доказали свою эффективность в продлении жизни следующие классы препаратов:
- Ингибиторы АПФ.
- Бета ─ блокаторы.
- Диуретики.
Ингибиторы АПФ
Имеют много положительных эффектов – гемодинамический, кардиопротективный, вазодилятирующий. Систематический прием средств этой группы способствует расслаблению артерий с последующим уменьшением сосудистого сопротивления. На этом фоне снижается постнагрузка на сердце. Оказывают влияние ингибиторы АПФ также на венозное русло путем расширения сосудов, что приводит к уменьшению преднагрузки.
Кардиопротективные свойства связаны с уменьшением гипертрофии левого желудочка предотвращением его дилатации.
Кроме положительного влияния на миокард препараты благотворно действуют на гладкомышечную мускулатуру сосудов. Поэтому оправдано использовать эту группу средств у пациентов с сахарным диабетом.
Ингибиторы АПФ обладают вазодилатирующим эффектом на коронарные сосуды, что приводит улучшению сердечного кровотока. Вследствие этого нормализуется кровоснабжение таких жизненноважных органов, как головной мозг, почки, мышцы.
Диуретики
Показаны всем пациентам с хронической сердечной недостаточностью. Единственные препараты, которые способны влиять на задержку жидкости организме, а также оказывать воздействие на гемодинамику раньше других средств.
Множество клинических исследований доказали, что мочегонные препараты совместно с другими, назначенными для лечения патологии, устраняют одышку, отеки конечностей. Применение этих средств ведет к уменьшению объема циркулирующей крови периферического сосудистого сопротивления, что способствует снижению преднагрузки и постнагрузки.
Диуретики подразделяются на петлевые, калийсберегающие, тиазидные и тиазидоподобные, осмотические. Каждая группа имеет отличаются по механизму действия, уровню влияния, силе, побочным эффектам. Выбор зависит от индивидуальных особенностей пациента и тяжести течения заболевания.
Бета ─ блокаторы
Предотвращают действие катехоламинов на миокард. Оказывают такие положительные эффекты, как снижение частоты сердечных сокращений, уменьшение потребности миокардиальных волокон в кислороде, препятствие деструкции кардиомиоцитов, антиаритмическое действие, поддержание водного баланса организма, увеличение фракции выброса.
Эта группа представлена большим числом средств. Однако доказали свою эффективность и способность снижать смертность среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией только три препарата ─ метопролол, бисопролол, карведилол.
Использованные источники:
Тема: « Сестринская помощь при хронической сердечной недостаточности»
План лекции:
1. « Суть» понятия ХСН.
4. Клинически проявления ХСН в зависимости от стадии.
5. Лечение в зависимости от стадии.
6. Проблемы пациента.
7. Сестринские вмешательства.
1. « Суть» понятия ХНК. Хроническая сердечная недостаточность или Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) –патологическое состояние, вследствие которого система кровообращения не способна доставлять органам и тканям необходимое количество кислорода.
2. Причина ХНК:
1) поражение миокарда ( миокардиты, постинфарктный кардиосклероз
2) артериальная гипертония;
3) пороки сердца;
4) констриктивный перикардит и др.
Этиологические факторы приводят к уменьшению ударного объема, снижению сердечного выброса, что уменьшает кровоснабжение органов и тканей ( почек, головного мозга и др. органов).
3. Классификация ХНК.
Различают стадии ХНК: 1; 2а; 2б; 3ст
Основными жалобами пациентов с ХНК будут – сердцебиение, одышка, отеки, кашель сухой или с мокротой, м.б. кровохарканье.
Общими жалобами пациентов с ХНК будут – быстрая утомляемость, слабость, снижение трудоспособности.
4. Клинические проявления ХСН в зависимости от стадии.
1 стадия ХНК ( начальная или скрытая НК) – пациенты предъявляют жалобы на быструю утомляемость, небольшую одышку, сердцебиение при большой физической нагрузке. Может появляться пастозность голеней к концу дня. Отеков нет. Границы сердца умеренно увеличены, печень не пальпируется. При осмотре обычно , патологии не выявляют. Гемодинамика в покое не нарушена. Больной трудоспособен.
2а стадия ХНК — жалобы на: одышку, которая возникает при обычной физической нагрузке; сердцебиение; сухой кашель; быстрая утомляемость; отеки на голенях к вечеру, которые могут проходить к утру следующего дня самостоятельно. При осмотре – бледность, акроцианоз, отеки на ногах. В легких, в нижних отд., влажные, мелкопузырчатые хрипы , увеличение печени. Имеются нарушения гемодинамики в большом и малом круге кровообращения. Трудоспособность ограниченна.
2б стадия ХНК – одышка при малейшей физической нагрузке и в покое; сердцебиение и «перебои» в работе сердца; отеки на ногах, которые распространяются вверх ; боли и тяжесть в правом подреберье. При осмотре – положение ортопное, акроцианоз, асцит. При аускультации – «мерцательная» аритмия, в легких по всем полям застойные мелкопузырчатые хрипы. При пальпации печень увеличена , плотная, малоболезненная. Тяжелые гемодинамические нарушения в большом и малом круге кровообращения. Больной не трудоспособен.
3 стадия ХНК (дистрофическая или конечная) – резко выражена одышка в покое, массивные отеки (анасарка), асцит, гидроторакс, мерцательная аритмия с дефицитом пульса. Застойные явления в легких. Состояние тяжелое. Внутренние органы притерпевают значительные изменения, вплоть до атрофии, масса тела уменьшается ( кахексия). Трофические расстройства на голенях. Терминальное состояние.
5. Лечение ХНК направлено:
1) увеличение сердечного выброса;
2) удаление из организма излишков воды и натрия;
3) снижения переферического сосудистого тонуса;
4) улучшения питания миокарда.
Проводят комплексную, длительную терапию, которая включает в себя лечение основного заболевания, кардиотоническую терапию, нормализацию водно – солевого обмена и других нарушений метаболизма.
Лечение на 1 ст. ХНК:
— Исключают физические перегрузки, разрешают обычную физическую нагрузку.
— ограничивают соль до 7 – 10 гр. в сутки жидкость до 1,5 л.
— запрещают алкоголь, кофе и крепкий чай.
— назначают препараты, улучшающие метаболизм в сердечной мыщце.
Во 2 –ю стадию ХНК:
— Ограничивают обычную физическую нагрузку и рекомендуют дополнительный отдых днем.
— ограничивают соль до 2 -3 гр. в сутки и жидкость до 800мл. в сутки.
— назначают сердечные гликозиды в таблетках (дигоксин, целанид) 1 – 2 раза в день.
М\с должна помнить о побочных действиях сердечных гликозидов и в первую очередь о кумуляции ( накоплении) их в организме больного, особенно если он получает большую дозу гликозидов или у него нарушена функция почек и печени.
Побочные действия СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ:
4) экстрасистолия (бигимения):
5) изменение цветоощущения ( желто – зеленое).
— Назначают мочегонные в таблетках (гипотиазид или триампур) вместе с препаратам калия (панангин или аспаркам).
— Назначают нитраты и рибоксин.
Во 2б – стадию ХНК:
— домашний режим без всякой физической нагрузки.
— ограничение соли до 2 гр. в сутки, жидкости до 600 – 800 мл. в сутки.
— назначают сердечные гликозиды в\в и в таблетках (строфантин, коргликон).
— мочегонные в\в и в таб.
— нитраты и рибксин в\в курсами.
В 3 ст. ХНК:
— сердечные гликозиды, мочегонные, нитраты в\в в больших дозах и симптоматическая терапия. При необходимости проводят абдоминоцентез ( удаление жидкости из брюшной полости через прокол в передней брюшной стенке).
6. Проблемы пациента с ХНК.
Использованные источники: