Обучение пациентов с хронической сердечной недостаточность

Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе

Транскрипт

1 Министерство здравоохранения Московской области Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе Методические рекомендации для врачей амбулаторной практики

2 УТВЕРЖДАЮ Министр здравоохранения Московской области УДК ББК Н.В. Суслонова дата 2015 г. Рекомендации подготовлены Глезер М.Г. д.м.н., профессор, кафедра профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого московского медицинского университета имени И.М. Сеченова МЗ РФ, главный внештатный кардиолог Минздрава Московской области Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе. Методические рекомендации для врачей амбулаторной практики. М.: ООО «Медиком», с. Рецензенты: Арутюнов Г.П. д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней и общей физиотерапии ПФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России ISBN Агеев Ф.Т. д.м.н., профессор, руководитель НДО НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК РосЗдрава ISBN ООО «Медиком»

3 Методические рекомендации для врачей амбулаторной практики Оглавление Введение. 2 Определение, симптомы, признаки ХСН. 2 Классификация. 4 Диагностика ХСН. 5 шкала ШОКС. 6 методика выполнения теста 6-ти минутной ходьбы. 6 лабораторные исследования. 7 инструментальные методы исследования. 8 исследования, показанные отдельным больным. 9 Лечение ХСН, основные задачи, показания к госпитализации Немедикаментозное лечение ХСН диетические рекомендации контроль массы тела режим физической активности Медикаментозное лечение ХСН, основные принципы. 14 Основные группы лекарственных препаратов для лечения ХСН ингибиторы АПФ антагонисты рецепторов к ангиотензину II блокаторы β-адренергических рецепторов. 19 антагонисты минералокортикоидных рецепторов диуретики антиаритмические средства в лечении ХСН антагонисты кальция статины при ишемической этиологии ХСН антиагреганты в лечении ХСН пероральные антикоагулянты для предотвращения риска тромбоэмболий цитопротекторы. 26 Хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН Психологическая реабилитация и школы для больных ХСН. 28 Алгоритм лечения ХСН

4 Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе Сердечная недостаточность (СН) заболевание с высокой социальноэкономической значимостью. Практически все заболевания сердечнососудистой системы в своем исходе приводят к развитию СН. Распространенность СН в РФ в популяции на сегодняшний день очень высока 7% случаев (7,9 млн. человек). С возрастом распространенность увеличивается: в возрасте старше 90 лет ХСН имеют почти 70% пациентов. Каждый второй больной госпитализируется в стационар в связи с декомпенсацией хронической СН (ХСН) и это приводит к значительным затратам со стороны системы здравоохранения. Несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, одногодичная смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 12%, а 3-х летняя 36%. Сердечная недостаточность это синдром, обусловленный нарушением насосной функции сердца, которое приводит к изменению гемодинамики, нейрогормональных систем и не обеспечивает метаболических потребностей тканей. Кроме того СН можно определить, как синдром, который характеризуется дисфункцией левого желудочка, ухудшением качества жизни и значительным укорочением ожидаемой продолжительности жизни. Качество жизни возможность пациента сохранять достаточно высокий уровень психической и физической активности, позволяющий выполнять свои трудовые и бытовые обязанности, сохранять адекватные реакции на условия окружающей среды. Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока, которые могут явиться следствием острого повреждения миокарда, прежде всего инфаркта миокарда, либо ухудшением течения уже имеющейся СН (острая декомпенсированная СН), вследствие ухудшения состояния сократимости миокарда или присоединения других экстракардиальных патологических состояний. Но чаще встречается хроническая форма СН (ХСН), для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся постепенным усилением симптомов и признаков ХСН (таблица 1). По типу нарушения сократительной функции сердца различают систолическую и диастолическую СН или так называемую СН с сохраненной фракцией выброса (ФВ). 2

5 Методические рекомендации для врачей амбулаторной практики Таблица 1. Симптомы и признаки, типичные для ХСН Симптомы Типичные Одышка Ортопноэ (возвышенное положение или положение сидя, которое пациент вынужден принимать для уменьшения одышки, возникающей в горизонтальном положении) Приступы сердечной астмы (приступ удушья, который возникает внезапно, чаще всего в ночное время, или в результате физической либо психоэмоциональной нагрузки, после еды) Плохая переносимость физической нагрузки, быстрая утомляемость Отек лодыжек Менее типичные Ночной кашель Свистящее дыхание Увеличение веса (>2 кг в неделю) Потеря аппетита Депрессия Сердцебиение Обмороки Признаки Специфичные Набухание шейных вен Гепато-югулярный рефлюкс (набухание вен при надавливании на правое подреберье) Третий тон сердца Смещение верхушечного толчка влево Систолический шум Менее специфичные Периферические отеки Хрипы в легких Притупление в нижних отделах легких Тахикардия Тахипноэ Увеличение печени Асцит Кахексия Систолическая дисфункция характеризуется сниженной фракцией выброса (ФВ 120 мм рт. ст., мм рт. ст., 2 9 баллов. Для определения толерантности пациента к физическим нагрузкам целесообразно использовать тест 6-ти минутной ходьбы (6-МХ), то есть измерить максимальное расстояние, которое пациент может пройти в течение 6 минут. Каждому ФК соответствует определенная дистанция (таблица 4). Как и шкалу ШОКС, 6-минутный тест можно использовать неоднократно, отслеживая в динамике состояние пациента во время лечения. Методика выполнения теста 6-ти минутной ходьбы Для теста 6-МХ в коридоре делают разметку в коридоре через каждые 6

9 Методические рекомендации для врачей амбулаторной практики Таблица 4. Соответствие ФК ХСН дистанции 6-минутной ходьбы Выраженность ХСН Дистанция 6-минутной ходьбы, м Нет ХСН > 551 I ФК II ФК III ФК IV ФК 150 мкмоль/л (>1,7 мг/дл), нарушение функции почек при расчетной СКФ 145 ммоль/л) 4. Билирубин и ферменты печени (АСТ, АЛТ, ЛДГ) для оценки функционального состояния печени 5. Гормоны щитовидной железы для выявления устранимых причин СН (гипер- или гипотиреоза, гипокальциемии) 6. Натрийуретические гормоны (BNP или NT-proBNP) для исключения альтернативной причины одышки (при низком уровне СН маловероятна) и для определения прогноза. Инструментальные методы исследования 1. ЭКГ в 12 отведениях должна быть зарегистрирована у всех пациентов с подозрением на ХСН. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие СН. Проводят для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает определить дальнейший план лечения (см. электрофизиологические методы лечения) и оценить прогноз. 8

11 Методические рекомендации для врачей амбулаторной практики 2. Рентгенография грудной клетки. Проводят для выявления/ исключения некоторых видов заболеваний легких. Кардиоторакальный индекс более 45%, выявление застоя в легких свидетельствуют в пользу СН, более полезна у больных с предполагаемой острой СН. 3. Трансторакальная ЭхоКГ. Необходима для оценки структуры и функции сердца, в том числе диастолической функции и ФВ ЛЖ; помогает диагностировать СН, определить дальнейший план лечения, контролировать его эффективность, оценивать прогноз. Исследования, показанные отдельным больным 1. МРТ рекомендована для оценки структуры и функции сердца, вычисления ФВ ЛЖ и детализации структуры миокарда, прежде всего, когда качество изображений при ЭхоКГ неудовлетворительно или же данные ЭхоКГ неубедительны или неполны, однако при этом следует учитывать ограничения и противопоказания метода. 2. Коронарная ангиография рекомендована для оценки поражения коронарных артерий у больных со стенокардией напряжения, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда. 3. Оценка перфузии/ишемии миокарда (ЭхоКГ, МРТ, SPECT или ПЭТ) показана у больных с ИБС, которым в дальнейшем может быть выполнена реваскуляризация миокарда 4. Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки функции левых и правых отделов сердца, а также лёгочного сосудистого сопротивления 5. Проба с физической нагрузкой показана для выявления обратимой ишемии миокарда и решения вопроса о целесообразности реваскуляризации, для выбора рекомендаций по физической активности, для определения прогноза, а также как часть обследования больного перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения. 9

12 Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе Подозрение на СН Острое начало ЭКГ R-грудной клетки Постепенное начало ЭКГ R-грудной клетки возможна ЭхоКГ BNP/NT-proBNP BNP/NT-proBNP ЭхоКГ Нормальная ЭКГ и NT-proBNP 25 кг/м 2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Низкая масса тела или развитие кахексии (крайней степени истощения), как правило, свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем (в первую очередь ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), задействованных в прогрессировании декомпенсации и неадекватном росте активности цитокинов. Патологическую потерю массы тела констатируют в случаях: при исходном ИМТ 2 кг за 1 3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации ХСН, что требует изменений в медикаментозной терапии. Режим физической активности Физическую активность у пациентов с ХСН ограничивают в период декомпенсации, при активных воспалительных заболеваниях, в том числе и миокарда, при стенозе клапанных отверстий, цианотических врожденных пороках, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ. Эти состояния являются и противопоказаниями для проведения физической реабилитации, которая в остальных случаях должна проводиться на протяжении всей их жизни, вне зависимости от ФК СН. Основным критерием для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи теста 6-МХ (таблица 5). Физические тренировки сроком от 3 месяцев позволяет увеличить толерантность к нагрузке, максимальное потребление кислорода. Физические нагрузки восстанавливают структуру и функцию скелетной мускулатуры, улучшают реакцию на медикаментозную терапию, улучшают прогноз. Таблица 5. Объем физических нагрузок в зависимости от функционального класса ХСН ФК ХСН I ФК II ФК III ФК IV ФК Тип нагрузки Упражнения для мелких и крупных групп мышц с утяжелением, ходьба, бег на месте, выполнение упражнений на велоэргометре (ВЭМ), спиро- ВЭМ, тредмиле с нулевой нагрузкой, плавание в стиле брасс. Упражнения для мелких и крупных групп мышц с утяжелением, выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-вэм, тредмиле с нулевой нагрузкой Дыхательные упражнения, упражнения для мелких и крупных групп мышц, ходьба, выполнение упражнений на ВЭМ, спиро-вэм, тредмиле с нулевой нагрузкой Дыхательные упражнения, упражнения для мелких групп мышц Продолжительность ежедневной динамической физической нагрузки должна быть для пациентов I II ФК 45 мин, III ФК 30 мин, IVФК

16 Ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторном этапе мин. Распорядок дня пациента с СН зависит от ФК ХСН, при этом продолжительность дневной полноценной активности для пациентов с I II ФК может составлять ч, III ФК 6 8 ч, при IV ФК 1 2 ч, ночной сон у всех пациентов должен быть около 8 ч, но для пациентов с III-IV ФК необходим дневной сон около 2 ч и более. Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы Все лекарственные средства для лечения ХСН и сниженной ФВ ЛЖ можно разделить на две основные категории соответственно степени доказанности (таблица 6). 1. Средства, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН с выделением двух подгрупп: A) препараты, применяемые у всех больных и B) препараты, применяемые в определенных клинических ситуациях. 2. Средства, не имеющие доказательств по снижению прогрессирования ХСН или снижающих смертность, применение которых, однако, необходимо в определенных клинических ситуациях. Таблица 6. Разделение лекарственных средств для лечения ХСН в зависимости от степени доказанности ИАПФ Препараты, доказавшие положительное влияние на прогноз, которые назначают всем больным с ХСН АРА (при непереносимости ИАПФ) БАБ Ивабрадин (при непереносимости БАБ и синусовом ритме с ЧСС > 70 уд мин) АМКР Препараты, доказавшие положительное влияние на прогноз, которые назначают в определенных клинических ситуациях Диуретики при застойных явлениях Дигоксин При мерцательной аритмии При синусовом ритме Ивабрадин (при синусовом ритма с ЧСС более 70 уд/мин, несмотря на прием БАБ) I A IIa A I A IIa C I A I C IC IIA B IIa B Окончание таблицы на стр

17 Методические рекомендации для врачей амбулаторной практики Окончание таблицы. Начало на стр. 14 Оральные антикоагулянты (при фибрилляции предсердий внутрисердечном I A тромбозе) Гепарин или низкомолекулярные гепарины (при венозных тромбозах) IIa A Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (при постинфарктном кардиосклерозе IIa B и ФВ 130 ммоль/л) Рассмотреть возможность отмены или уменьшения доз других препаратов, вызывающих снижение АД 2. Следует стремиться к достижению целевых или, по крайней мере, максимально переносимых доз препаратов. 3. Принять меры для устранения гиперкалиемии и ухудшения функции почек: не назначать ИАПФ совместно с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками, особенно при наличии ухудшения функции почек (креатинин > 130 мкмоль/л). Назначение ИАПФ требует особой осторожности, если уровень калия >5,0 ммоль/л, уровень креатинина >221 мкмоль/л (>2,5 мг/дл) или расчетной СКФ 5,5 ммоль/л, креатинина более, чем вдвое или >310 мкмоль/л (3,5 мг/дл), снижении СКФ 70 уд/мин показано снижения риска развития комбинированной конечной точки: смерть + госпитализации из-за ХСН c синусовым ритмом. Лечение начинаю с дозы 5 мг 2 раза в сутки и увеличивают до 7,5 мг 2 раза в сутки. Препарат следует с осторожностью применять при снижении СКФ Necessary cookie Accept

Использованные источники:

31. Дифференцированная терапия больных с хронической сердечной недостаточностью.

Цели лечения больных ХСН: 1) устранение симптомов заболевания (одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, задержки жидкости в организме); 2) замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (сердца, почек, мозга, сосудов, мускулатуры); 3) улучшение качества жизни 4) снижение числа госпитализаций; 5) продление жизни больного.

1. Общие мероприятия:

— исключение употребления алкоголя (т.к. этанол удерживает воду и является мощным индуктором апоптоза)

— снижение массы тела у тучных пациентов

— коррекция гипертензии, гиперлипидемии и СД

— ограничение потребления соли и жидкости (до 1-1,5 л/сут)

— ежедневное взвешивание для выявления скрытых отеков

— регулярные умеренные физические нагрузки (лучше всего ходьба)

— избегать приема ПАС (кардиодепрессивный эффект), большинства антагонистов кальция (верапамил — кардиодепрессивный эффект, дигидропиридины — активация СНС), НПВП (задерживают жидкость, повышают АД, снижают активность ИАПФ и β-АБ).

2. Лекарственная терапия хсн:

а) основные препараты – 5 групп, эффективность достоверно доказана:

1) ингибиторы АПФ – препараты № 1 в лечении ХСН; улучшают клиническое течение заболевания, снижают риск смерти, замедляют прогрессирование заболевания и наступление декомпенсации.

Принципы назначения ИАПФ:

— не назначать при исходном АД менее 90 мм рт. ст. (при исходной гипотонии необходима стабилизация АД перед назначением ИАПФ: полупостельный режим, небольшие дозы ГКС, дигоксин 0,25 мг внутрь или в/в и/или допамин 2-5 мкг/кг/мин, альбумин в/в)

— избегать одновременного назначения β-АБ и вазодилататоров

— перед применением ИАПФ избегать большого диуреза и чрезмерного обезвоживания больного

— дозирование ИАПФ начинать с очень малых доз и очень медленными титрами, первая доза – на ночь

Чаще используют: эналаприл (стартовая доза 2,5 мг Х 1 раз/сут, оптимальная 10 мг Х 2 раза/сут, максимальная 40 мг/сут).

2) β-адреноблокаторы (БАБ) – при длительном назначении снижают риск декомпенсации и достоверно продлевают жизнь пациентов (больше, чем ИАПФ!), приводят к росту ФВ и насосной функции сердца, тормозят и вызывают регресс патологического ремоделирования миокарда, снижают электрическую нестабильность, косвенно уменьшают активность РААС.

NB! Характерна двухфазность влияния β-адреноблокаторов на миокард у больных с ХСН: в первые 2 недели лечения СВ может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшается, затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные (спящие) кардиомиоциты восстанавливают свою активность и СВ начинает расти.

Требования к терапии β-АБ:

— нельзя начинать, если у больного нестабильное состояние (если требуется введение диуретиков, средств с инотропным действием)

— стартовый период терапии должен занимать от 2 до 6 недель, начинать следует с малых доз (1/8 от лечебной), титруя суточные дозы

— назначаются пожизненно и лучше дополнительно к ИАПФ

Используют: метопролол-SR (начальная доза 5-12,5 мг/сут, оптимальная – до 100 мг/сут); бисопролол (начальная доза 1,25 мг/сут, оптимальная – до 10 мг/сут); карведилол (начальная доза — 3,125 мг/сут, оптимальная – до 50 мг/сут – наиболее оптимален, является некардиоселективным -₁-адреноблокатором, антиоксидантом)

3) диуретики – показаны лишь при клинических признаках и симптомах задержки жидкости в организме (т.е. при застойной СН) преимущественно вместе с ИАПФ; критерий достаточной дозы – уменьшение массы тела на 0,5-1 кг/сут; петлевые диуретики повышают экскрецию натрия на 20-25% и выведение свободной воды, тиазидные – повышают экскрецию натрия на 5-10%, не увеличивают клиренс свободной воды.

Используют: тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид внутрь утром 25-75 мг), при недостаточной их эффективности – петлевые диуретики (фуросемид внутрь утром 20-500 мг)

4) сердечные гликозиды (только дигоксин 0,125 мг 1-2 раза/сутки) – показаны при наличии мерцательной аритмии, при синусовом ритме – четвертый препарат (после ИАПФ, БАБ, диуретиков); применение у больных с синусовым ритмов в невысоких дозах не улучшает прогноз и не замедляет прогрессирования ХСН, но улучшает качество жизни; нецелесообразно назначать у больных СН при нарушении диастолического наполнения ЛЖ, СН с высоким выбросом, легочном сердце.

5) спиронолактон внутрь 25-50 мг однократно утром или в 2 приема в первой половине дня – снижает риск общей смертности на 30%, используется

б) дополнительные препараты – ЛС, эффективность и безопасность которых требуют уточнения:

1) антагонисты AT_II – используются при непереносимости ИАПФ (валсартан внутрь в начальной дозе 40 мг 2 раза/сутки, постепенно повышая до максимальной 160 мг 2 раза/сутки, лозартан, ирбесартан)

2) кардиопротекторы – используются короткими курсами для усиления сократительной способности сердца (милдронат – ограничивает транспорт через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот, в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать и окисляться; триметазидин / предуктал внутрь 20 мг 3 раза/сут – тормозит в митохондриях бета-окисление всех жирных кислот, что способствует накоплению активированных жирных кислот в митохондриях).

в) вспомогательные препараты:

1) периферические вазодилататоры (нитраты) – только при сопутствующей стенокардии и отеке легких

2) блокаторы кальциевых каналов (только амлодипин) – «сверху» на ИАПФ при выраженной клапанной регургитации, высокой артериальной и/или легочной гипертензии

3) антиаритмики (только III группы) – только при жизнеопасных аритмиях

4) ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) – при упорной гипотонии и в качестве «терапии отчаяния» при неэффективности других препаратов

5) негликозидные инотропные стимуляторы (допамин, добутамин) – короткими курсами при обострении и ХСН с упорной гипотонией

6) ацетилсалициловая кислота – применяют больным после перенесенного инфаркта миокарда

7) непрямые антикоагулянты (только варфарин) – при дилатации сердца, внутрисердечном тромбе, мерцательной аритмии, после операций на клапанах сердца.

Использованные источники:

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН): классификация, симптомы и лечение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется несоответствием между возможностями сердца и потребностью организма в кислороде. Вначале недостаточная функция сердца проявляется лишь при нагрузке, а затем и в покое. Хроническая сердечная недостаточность характеризуется комплексом характерных симптомов (одышка, снижение физической активности, отеки), часто сопровождается задержкой жидкости в организме.
Причина сердечной недостаточности – ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению. Оно обусловлено повреждением миокарда и дисбалансом регуляторных систем. В данной статье опишем симптомы, лечение хронической сердечной недостаточности, а также поговорим о классификации ХСН.

Классификация

В нашей стране была принята классификация ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Она предполагает условное разделение ее на три стадии.
I стадия – начальная (латентная, скрытая). Неполноценность работы сердца проявляется лишь при нагрузке.
II стадия – нарушение гемодинамики проявляется и в покое. При стадии II А гемодинамика нарушена умеренно, страдает в основном или правый, или левый отделы сердца. При стадии II Б нарушено кровообращение в обоих кругах, отмечаются выраженные патологические изменения в работе сердца.
III стадия – терминальная (конечная). Тяжелая недостаточность кровообращения сопровождается выраженным изменением обмена веществ, поражением структуры внутренних органов и нарушением их функций.
В настоящее время принята классификация тяжести ХСН в соответствии с переносимостью нагрузок. Выделяют 4 функциональных класса (ФК) ХСН. При I ФК пациент хорошо переносит обычную физическую активность. Значительная физическая нагрузка может сопровождаться одышкой или утомляемостью. При ХСН II ФК обычная физическая активность умеренно ограничена, при III ФК отмечается значительное ограничение привычной активности из-за одышки и других симптомов. IV ФК сопровождается невозможностью выполнить физическую нагрузку без жалоб, симптомы появляются и в покое.
Функциональные классы ХСН могут изменяться в зависимости от лечения. Полной корреляции между функциональными классами и стадиями по Стражеско-Василенко нет.
Дополнительно выделяют систолическую и диастолическую ХСН (преимущественное нарушение сократимости или расслабления миокарда). Иногда выделяют право- и левожелудочковую недостаточность в зависимости от наиболее пораженного отдела сердца.

Симптомы

I стадия

Пациент предъявляет жалобы на быструю утомляемость, одышку, учащенное сердцебиение при выполнении физической нагрузки (подъем по лестнице, быстрая ходьба).
При осмотре можно увидеть акроцианоз (синюшность кистей, стоп). Часто появляются небольшие отеки (пастозность) лодыжек, голеней к вечеру.
При нагрузке отмечается быстрое учащение пульса. Можно отметить умеренное расширение границ сердца, приглушенность тонов, слабый систолический шум на верхушке. Картина при осмотре больного определяется основным заболеванием (гипертоническая болезнь, порок сердца и так далее).

II А стадия

Симптомы в покое выражены незначительно, усиливаются лишь при нагрузке. При патологии левых отделов сердца развивается левожелудочковая недостаточность, проявляющаяся нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения. Она сопровождается жалобами на одышку при ходьбе, подъеме по лестнице. Могут появляться приступы удушья по ночам (сердечная астма), сухой кашель, иногда кровохарканье. Больной быстро утомляется при обычной физической нагрузке.
При осмотре можно увидеть бледность, акроцианоз. Отеков нет. Отмечается смещение левой границы сердца, часто нарушения сердечного ритма, глухие тоны. Печень не увеличена. В легких выслушиваются сухие хрипы, при выраженном застое – мелкопузырчатые хрипы.
При патологии правых отделов сердца появляются признаки застоя в большом круге кровообращения. Больной предъявляет жалобы на тяжесть и боль в правом подреберье. Появляется жажда, отеки, уменьшается диурез. Возникает чувство распирания живота, одышка при обычной физической активности.
При осмотре виден акроцианоз, набухание шейных вен, отеки ног, иногда асцит. Характерна тахикардия, часто нарушения сердечного ритма. Границы сердца расширены во все стороны. Печень увеличена, поверхность ее гладкая, край закругленный, болезненный при пальпации. Лечение значительно улучшает состояние больных.

II Б стадия

Характерны признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу. Появляются жалобы на одышку при незначительной нагрузке и в покое. Характерно сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки, боль в правом подреберье. Беспокоит сильная слабость, нарушается сон.
При осмотре определяются отеки, акроцианоз, во многих случаях – асцит. Появляется вынужденное положение больного – ортопноэ, при котором пациент не может лежать на спине.
Границы сердца расширены во все стороны, имеется тахикардия, экстрасистолия, ритм галопа. В легких определяется жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы, в тяжелых случаях накапливается жидкость в плевральной полости. Печень увеличена, плотная, с гладкой поверхностью, заостренным краем.

III стадия

Дистрофическая стадия проявляется тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушениями обмена веществ. Необратимо нарушаются структура и функции внутренних органов.
Состояние больных тяжелое. Выражена одышка, отеки, асцит. Возникает гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости. Развиваются застойные явления в легких.

Лечение

Лечение ХСН преследует такие цели, как предотвращение развития симптомов (для бессимптомной стадии) или их устранение; улучшение качества жизни; уменьшение числа госпитализаций; улучшение прогноза.
Главные направления лечения ХСН:

• диета;
• рациональная физическая активность;
• психологическая реабилитация, обучение больных;
• медикаментозная терапия;
• электрофизиологические методы;
• хирургические и механические методы.

Диета

Рекомендуется ограничение поваренной соли. Чем более выражены симптомы, тем сильнее нужно ограничивать соль, вплоть до отказа от нее.
Жидкость рекомендуется ограничивать лишь при выраженных отеках. Обычно советуют пить от 1,5 до 2 литров жидкости в сутки.
Пища должна быть калорийной, с достаточным содержанием белка и витаминов.
Необходимо ежедневно следить за весом. Прирост массы тела более 2 кг за три дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и угрозе декомпенсации ХСН.
Следить за весом нужно также для исключения развития кахексии.
Ограничение приема алкоголя носит характер общих рекомендаций, кроме больных с алкогольной кардиомиопатией. Следует ограничивать употребление большого объема жидкости, в частности, пива.

Режим физической активности

Физическая активность рекомендуется больным на любой стадии, находящимся в стабильном состоянии. Она противопоказана лишь при активном миокардите, стенозе клапанов сердца, тяжелых нарушениях ритма, частых приступах стенокардии.
Перед определением уровня нагрузки необходимо провести тест с 6-минутной ходьбой. Если пациент за 6 минут проходит менее 150 метров, начинать упражнения необходимо с дыхания. Можно надувать воздушный шар, плавательный круг несколько раз в день. После улучшения состояния присоединяются упражнения в положении сидя.
Если больной может пройти от 150 до 300 метров за 6 минут, показаны физические нагрузки в виде обычной ходьбы с постепенным удлинением дистанции до 20 км в неделю.
Если пациент может пройти более 300 метров за 6 минут, ему назначаются нагрузки в виде быстрой ходьбы до 40 минут в день.
Физическая активность значительно увеличивает переносимость нагрузки, улучшает эффективность лечения и прогноз. Эффект от таких тренировок сохраняется в течение 3 недель после их прекращения. Поэтому рациональные нагрузки должны стать частью жизни больного с ХСН.

Обучение больного

Пациент с ХСН должен иметь возможность получить всю необходимую ему информацию о его заболевании, образе жизни, лечении. Он должен иметь навыки самоконтроля за своим состоянием. Поэтому необходимо организовывать «школы» для таких пациентов и их родственников.
Немалую роль в повышении качества жизни такого больного имеет и медико-социальная работа, направленная на формирование здорового образа жизни, выбор режима физических нагрузок, трудовую занятость, адаптацию больного в обществе.

Медикаментозная терапия

Назначение лекарств при ХСН основано на принципах доказательной медицины.
Основные средства, эффект которых не вызывает сомнения:

Дополнительные средства, эффективность и безопасность которых требуют дальнейшего изучения:

• статины;
• антикоагулянты (при мерцательной аритмии).

Вспомогательные препараты могут назначаться, исходя из клинической ситуации:

• периферические вазодилататоры (при сопутствующей стенокардии);
• блокаторы медленных кальциевых каналов (при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертензии);
• антиаритмические средства (при тяжелых желудочковых нарушениях ритма);
• аспирин (после инфаркта миокарда);
• негликозидные инотропные стимуляторы (при низком сердечном выбросе и гипотензии).

Электрофизиологические и хирургические методы

Применение электрофизиологических методов показано у больных с максимально активной, но недостаточно эффективной лекарственной терапией, которые могут сохранять высокое качество жизни. Основные методы:

• имплантация электрокардиостимулятора;
• сердечная ресинхронизирующая терапия (разновидность стимуляции сердца);
• постановка кардиовертера-дефибриллятора при тяжелых желудочковых нарушениях ритма сердца.

В тяжелых случаях ХСН может быть рассмотрен вопрос о трансплантации сердца, использовании аппаратов вспомогательного кровообращения (искусственные желудочки сердца), окутывании сердца специальным сетчатым каркасом для предотвращения его ремоделирования и прогрессирования сердечной недостаточности. Эффективность этих методов в настоящее время изучается.

Медицинская анимация на тему «Хроническая сердечная недостаточность»:

Использованные источники:

Школа для пациентов с хронической сердечной недостаточностью

По данным Всемирной организации здравоохранения к 2050 году восьмая часть населения планеты будет страдать от того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — закономерный исход этих заболеваний. В недалеком будущем распространенность ХСН будет носить характер пандемии.

Радикальными методами терапии ХСН являются трансплантация сердца, имплантация искусственного левого желудочка (ИЛЖ). Сегодня в любой стране по разным причинам не все пациенты могут рассчитывать на своевременное выполнение данных хирургических операций. К примеру, рост количества реципиентов сердечного трансплантата значительно опережает рост числа доноров. Число доноров ограничено и, вероятно, будет ограничено всегда. Нам придется считаться с тем, что какой-то части больных высокотехнологичные медицинские вмешательства выполнены не будут. В таких условиях необходимо улучшать прогноз больных сердечной недостаточностью при помощи терапевтических мероприятий.

В крупных рандомизированных контролируемых исследованиях, посвященных ХСН, были выявлены и неоднократно проверены препараты, улучшающие прогноз больных. Написано и издано множество руководств и рекомендаций, и мы достаточно мощно вооружены теоретическими знаниями против этого патологического состояния. По данным разных исследователей, в том числе, и по нашим данным, на фоне полноразмерной терапии и систематического тщательного контроля соблюдения всех рекомендаций выживаемость больных ХСН существенно улучшается.

Каков же эффект достижений медицины на практике?

Анализ причин госпитализаций пациентов с сердечной недостаточностью показал, что почти в 70% случаев они обусловлены поведенческими факторами (не соблюдение рекомендованного образа жизни: диеты, режима физических нагрузок, медикаментозной терапии). По результатам исследований лишь треть больных после выписки из стационара продолжают принимать ингибиторы АПФ (эналаприл, энап, каптоприл, диротон, престариум) и всего 15% — β-адреноблокаторы (конкор, беталок-зок, карведилол, небилет) и диуретики.

Таким образом, основной проблемой лечения сердечной недостаточности является то, что даже при корректной диагностике, своевременной и адекватной терапии, эффективность недостаточна, т.к. больные плохо соблюдают рекомендации, особенно такие «несерьезные», как изменения в диете, физической активности, отказ от курения. Правильно назначив лечение, необходимо также добиться, чтобы пациент придерживался всех рекомендаций!

Прогрессирование ХСН связано с совокупностью модифицируемых факторов риска, которые обусловливают эпизоды декомпенсации и которые можно и нужно корректировать только при участии пациентов. Необходимо, чтобы больные активно участвовали в лечебном процессе. Обеспечить соблюдение больными ХСН рекомендованного образа жизни и режима терапии, предотвращение декомпенсаций, сокращение повторных госпитализаций и улучшение прогноза может повышение информированности пациентов в отношении своего заболевания, а также их интенсивное наблюдение на амбулаторном этапе. Такое наблюдение кардиологами-специалистами по сердечной недостаточности, по данным зарубежных исследователей и по результатам российской программы ШАНС, позволяет снизить частоту госпитализаций и увеличить продолжительность жизни пациентов.

Школа для пациентов с сердечной недостаточностью

С момента основания в 2001 году научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности (НИО СН) в Национальном медицинском исследовательском центре имени В. А. Алмазова сотрудники отдела 2 раза в месяц проводят школы для больных ХСН. Только в период с декабря 2008 по май 2009 года школу посетили 350 больных.

Цели школы — повысить уровень знаний пациентов в отношении этого состояния, изменить их поведение и привычки, обучить навыкам самоконтроля и предоставить им возможность поддерживать максимально высокий уровень качества жизни, сохранять стабильное клиническое состояние, несмотря на наличие сердечной недостаточности. Больным необходимо понимать, что ответственность за эффективность назначенного лечения практически полностью лежит на них.

Занятия школы проводятся в интерактивном режиме с демонстрацией иллюстрированных материалов, пациенты могут задать вопрос по ходу лекции. Каждому слушателю выдаются специально разработанные сотрудниками НИО СН брошюры, где изложены основные положения лекций. Занятия может посетить любой пациент — как проходящий лечение в стационаре, так и амбулаторный. Нередко школу посещают родственники больных, которые также нуждаются в информации об основных проявлениях сердечной недостаточности, мероприятиях по поддержанию стабильности состояния и признаках начинающейся декомпенсации.

В российских и европейских рекомендациях по диагностике и лечению сердечной недостаточности есть специальные главы, посвященные обучению больных. Мы немного модифицировали программу обучения, предложенную этими руководствами. Программа лекций школы для больных ХСН включает следующие разделы:

1. Строение и функция сердца
2. Что такое сердечная недостаточность
3. Причины развития сердечной недостаточности
4. Проявления сердечной недостаточности
5. Причины декомпенсации сердечной недостаточности
6. Правила образа жизни больного хронической сердечной недостаточностью, как можно предупредить ее прогрессирование
7. Ограничение потребления поваренной соли, перечисление наиболее распространенных пищевых продуктов с высоким содержанием натрия хлорида
8. Ограничение потребления жидкости
9. Самоконтроль пациента с сердечной недостаточностью
10. Необходимость постоянного приема препаратов
11. Необходимость регулярных дозированных физических нагрузок
12. Ответы на вопросы пациентов

Фильм для пациентов по ХСН

Длительность одного занятия составляет 50-70 минут. В брошюрах, которые выдаются больным, указан телефон консультативной службы и адрес сайта отделения сердечной недостаточности, на котором можно получить дополнительные знания об этой патологии. Для пациентов, проживающих в Санкт-Петербурге, существует возможность в любое время повторно посетить школу для пациентов.

На сайте Центра существует рубрика «Вопрос специалисту», которая позволяет задать вопрос врачу — специалисту по сердечной недостаточности.

Залог успеха терапии ХСН — повышение грамотности больного в отношении этого состояния и регулярное наблюдение кардиолога-специалиста по сердечной недостаточности, стимулирующее дисциплинированный прием назначенных препаратов, своевременное выявление начала декомпенсаций и гибкую коррекцию терапии.

Школа проводится по пятницам с 16.00 по адресу пр. Пархоменко д. 15

.
Консультирующие кардиологи-специалисты по сердечной недостаточности (ул. Аккуратова д. 2, каб. 327):
— Федотов Петр Алексеевич
— Трукшина Мария Александровна
— Галенко Виктория Леонидовна

Использованные источники: