Патогенез одышки при хронической сердечной недостаточности

Одышка при сердечной недостаточности: причины, лечение, прогноз

Из этой статьи вы узнаете: что такое одышка на фоне сердечной недостаточности, насколько она опасна. Характерные особенности сердечной одышки, причины появления. Симптомы и осложнения, какое у одышки при сердечной недостаточности лечение, прогнозы на выздоровление.

Нехватка воздуха в движении или состоянии покоя – наиболее распространенная жалоба у пациентов с сердечными патологиями. Поэтому при сердечной недостаточности устранение одышки начинают с восстановления работы сердца и устранения причин, вызвавших развитие симптома.

В здоровом организме сердце – насос, отвечающий за кровоснабжение. При сердечной недостаточности его работа не обеспечивает ткани достаточным количеством кислорода, который необходим для нормального обмена веществ. В результате уменьшается объем сердечного выброса, развиваются застойные явления, признаки кислородного голодания, появляется одышка – один из первых и самых частых симптомов при сердечной недостаточности.

После появления симптома полностью от него избавиться и вылечить СН практически невозможно. С помощью лекарственной терапии удается приостановить развитие процесса и устойчиво компенсировать некоторые, наиболее выраженные проявления заболевания, потому что одышка на фоне сердечной недостаточности свидетельствует о серьезных изменениях работы сердечной мышцы. При этом успешность лечения напрямую зависит от стадии и формы недостаточности.

Запущенная патология опасна развитием осложнений в виде сердечной астмы, отека легких, тромбоэмболии (закупорки сосудов тромбом) легочных артерий и приступов острой сердечной недостаточности со смертельным исходом.

Любое назначение и наблюдение за пациентами с одышкой на фоне СН осуществляет врач-кардиолог.

Механизм развития сердечной одышки

Почему именно этот симптом проявляется первым? На стадиях, когда сердечная мышца начинает испытывать недостаток кислорода, включаются нейрогуморальные механизмы регуляции процесса газообмена: гипофиз секретирует антидиуретический гормон, уменьшая вывод воды из организма. В результате объем крови увеличивается, усиливается поглощение тканями кислорода из сосудов (с 30% до 70%), что при нормальной работе сердца должно было бы привести к нормализации газообмена.

Но при сердечной недостаточности (сокращенно СН) работа сердца не способна удовлетворить потребность тканей и органов в кислороде, вывести продукты обмена веществ и углекислый газ в требуемом объеме. Их накопление провоцирует усиленную работу органов дыхания и дыхательной мускулатуры (частота вдохов-выдохов учащается с 15 до 30 в минуту), усиливает обмен веществ и провоцирует кислородную задолженность. В результате появляется одышка (усиление частоты и глубины дыхания) – ответ организма на чувство нехватки воздуха, удушье.

Застой крови и нарушение газообмена при сердечной недостаточности могут быть вызваны патологиями в левом предсердии и желудочке (в малом круге кровообращения) и в правом предсердии и желудочке (в большом круге кровообращения).

При левожелудочковой и левопредсердной недостаточности одышка становится первым, одним из основных симптомов и свидетельствует о наличии таких патологий, как:

• Артериальная гипертензия.
• Недостаточность или стеноз (сужение) митрального клапана.
• Ишемическая болезнь.
• Врожденные и приобретенные пороки.
• Инфаркт миокарда.
• Кардиопатия.

Нажмите на фото для увеличения

Изолированно (справа или слева) сердечная недостаточность протекает недолго. Если не устранить причины, вызывающие СН, заболевание становится комбинированным.

Причины

Причинами одышки при СН становится ряд заболеваний и патологий, провоцирующих развитие хронической сердечной недостаточности:

• артериальная гипертензия;
• стеноз (сужение) и недостаточность митрального клапана;
• ишемическая болезнь;
• инфаркт миокарда;
• ишемическая кардиомиопатия (гибель клеток миокарда и его замена другими тканями);
• врожденный или приобретенный порок сердца;
• миокардит (воспаление миокарда);
• дилатация (увеличение объема) камер сердца;
• токсическое воздействие (алкоголь).

Хроническая сердечная недостаточность быстро прогрессирует, особенно если у человека есть сопутствующие заболевания (сахарный диабет или гипертиреоз).

Симптомы развития одышки

Появление одышки свидетельствует о том, что сердечная недостаточность прогрессирует, нарушены работа сердца, кровообращение и газообмен. Поэтому даже на начальных стадиях симптом сочетается с утомляемостью и слабостью после выполнения любой физической деятельности, которые проходят в состоянии покоя.

В дальнейшем, если развитие патологии не удается приостановить, такое нарушение дыхания сохраняется в состоянии покоя, мешая больному не только выполнять простейшие бытовые действия, но и спать в горизонтальном положении.

Как развивается одышка на фоне СН:

1. На начальной стадии СН сердечная одышка появляется только на фоне физической нагрузки и сопровождается нарушениями ритма, повышенной утомляемостью, слабостью. В состоянии покоя она проходит.
2. На выраженной стадии СН одышка развивается на фоне повседневной физической активности, выполнять любые бытовые действия становится труднее, работоспособность заметно снижается.
3. Одышка сохраняется в состоянии покоя и усиливается в горизонтальном положении, вынуждая больного спать полусидя (ортопноэ). Сочетается с повышенной утомляемостью, слабостью, нарушениями ритма, цианозом, отечностью лодыжек, начальными признаками заболеваний вовлеченных органов (увеличением печени), асцитом (увеличением живота за счет накопления жидкости).
4. На дистрофической стадии СН любые физические действия могут закончиться развитием удушья и приступом острой сердечной недостаточности. С постоянной одышкой сочетаются полная нетрудоспособность, слабость, аритмия, цианоз, отеки, симптомы заболеваний вовлеченных органов (почек, печени, легких), физическое истощение.

На дистрофической стадии изменения сердечной мышцы и других тканей становятся необратимыми и приводят к летальному исходу в 60% в течение года.

Характерные особенности одышки именно при сердечной патологии

Одышка может быть вызвана не только сердечной недостаточностью, она может возникать при различных заболеваниях легких (воспаление), бронхов (бронхиальная астма), нарушении мозгового кровообращения (опухоль мозга, инсульт), при анемии (как механизм компенсации при тяжелых физических нагрузках).

По каким признакам отличить одышку при СН:

• симптом возникает при обычных нагрузках, ходьбе по ровной поверхности, при выполнении повседневных бытовых обязанностей;
• возникающее состояние не проходит в течение 10–15 минут (в покое);
• затруднен вдох (инспираторная форма одышки) и выдох (смешанная форма);
• симптом становится выраженным в горизонтальном положении;
• сопровождается непродуктивным (без выделения мокроты) кашлем.

В дальнейшем к одышке присоединяются другие характерные симптомы сердечной недостаточности: нарушения ритма, цианоз (синюшность) кончиков ушей, носа, пальцев, отеки лодыжек, боли в сердце и т. д.

Осложнения

Хроническая недостаточность быстро осложняется нарушениями газообмена и метаболизма (обмена веществ). В результате одышка, не слишком выраженная на начальных стадиях заболевания, не исчезает в состоянии покоя и может закончиться приступом острой сердечной недостаточности.

Одышка усугубляется при:

1. Сердечной астме кардиального типа. У больного развивается острый приступ удушья, обычно спровоцированный физической или психоэмоциональной нагрузкой. Приступ сопровождается острым чувством нехватки воздуха, нарушением ритма, падением АД, слабостью, холодным потом.
2. Отеке легких, который развивается под влиянием увеличения давления в легочных сосудах на фоне левожелудочковой недостаточности (в малом круге кровообращения). В результате часть крови просачивается в альвеолы легких и провоцирует развитие отека. Приступ сопровождается удушьем, «клокочущим» дыханием, аритмией, цианозом, нитевидным пульсом, набухшими венами, холодным потом. Нажмите на фото для увеличения
3. Тромбоэмболии крупных легочных сосудов. Патология развивается после закупоривания просвета сосуда тромбом и сопровождается удушьем, нарушениями ритма, слабым пульсом, падением АД, набуханием шейных вен, отеком лодыжек, болями в правом подреберье и в области сердца.
4. Пневмосклерозе и эмфиземе легких. Симптом развивается на фоне застойных явлений в малом круге кровообращения, нарушения эластичности и склероза (замены нормальной ткани) легочных сосудов и ткани легких. Сердечная одышка сочетается с ночным удушьем, цианозом, нарушением ритма, отеками, асцитом (увеличение размеров живота из-за накопления жидкости), болями в правом подреберье, кровохарканием.

Все осложнения требуют неотложной медицинской помощи, так как свидетельствуют о тяжелых нарушениях работы сердца и вовлеченных органов и тканей.

Методы лечения

После появления одышки, даже на самых ранних стадиях, вылечить сердечную недостаточность полностью невозможно. Комплексным лечением удается только приостановить развитие патологии, что позволяет улучшить качество и продлить сроки жизни пациента.

Наблюдение и лечение осуществляют постоянно, применяя комбинированные методы: лекарственную терапию, диету, режим и хирургическую коррекцию, в случае если терапия неэффективна и заболевание прогрессирует.

Лекарственная терапия

Лекарственная терапия заключается в назначении комплекса препаратов, которые устраняют причину возникновения патологии или выраженные проявления недостаточности (в первую очередь одышку):

• ингибиторов АПФ (каптоприл, престариум);
• вазодилататоров (кардикет);
• сердечных гликозидов (дигоксин);
• антиишемических средств (сустак);
• адреноблокаторов (амиодарон, празозин);
• диуретиков (лазикс, индапамид);
• антикоагулянтов (курантил).

Дополнительно назначают препараты, улучшающие обмен веществ в сердечной мышце (витамины группы В, рибоксин).

После появления симптома полностью от него избавиться и вылечить СН практически невозможно. С помощью лекарственной терапии удается приостановить развитие процесса и устойчиво компенсировать некоторые, наиболее выраженные проявления заболевания, потому что одышка при сердечной недостаточности свидетельствует о серьезных изменениях работы сердечной мышцы. При этом успешность лечения напрямую зависит от стадии и формы недостаточности.

Диета и режим физической активности

При одышке на фоне сердечной недостаточности пациент обязан сократить употребление соли до 1,5–2 грамм в день и жидкости до 500 мл в сутки. Исключена тяжелая, жирная, острая пища, алкогольные напитки и курение. В рационе предпочтение отдают мясу птицы, нежирной рыбе, овощам, приготовленным на пару без соли. Диетического питания больным с СН рекомендуют придерживаться на протяжении всей жизни.

Любые выраженные проявления СН с одышкой и другими сопутствующими симптомами требуют постельного режима с ограничением любой физической активности (стадия декомпенсации). После того как состояние нормализуется (стадия компенсации), физические нагрузки рекомендуют ограничивать, выполняя только посильные бытовые действия.

Хирургические методы лечения

Некоторые причины, вызывающие развитие одышки на фоне СН, невозможно устранить лекарственной терапией (стеноз митрального клапана). В таком случае пациенту показано хирургическое устранение патологии (замена клапанов, устранение врожденных пороков сердца, аорты, вплоть до замены сердца).

При осложнениях

Под влиянием усиливающихся нарушений одышка при СН может превратиться в острый приступ удушья. В этом случае пациенту необходима госпитализация и оказание неотложной помощи. Один из эффективных методов устранения острой одышки и удушья – ингаляции кислородом.

Ингаляция кислородом

Прогнозы

Одышка при сердечной недостаточности не является самостоятельным заболеванием, это только симптом, который появляется на фоне патологии. Чтобы от него избавиться, необходимо устранить причины, вызывающие болезнь.

В 95% случаев появление одышки свидетельствует о том, что способности организма поддерживать газообмен и работу сердца иссякли, и патология получила развитие. Поэтому на этапе, когда у человека возникает одышка, полностью вылечить заболевание невозможно.

При своевременной диагностике развитие сердечной недостаточности удается приостановить, компенсировать. После развития хронической СН в течение года умирает около 10% больных на начальных стадиях заболевания, от 20 до 40% – при выраженных изменениях, 60% – при дистрофических изменениях.

Несмотря на разработки и внедрение новых методов лечения и фармацевтических препаратов, сердечная недостаточность быстро прогрессирует, и уровень смертности не снижается: в течение 5 лет выживает всего 50% пациентов с хронической СН. Дальнейшие прогнозы зависят от тяжести заболевания, образа жизни, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов.

Использованные источники:

Одышка при сердечной недостаточности: симптомы и лечение

Достижения науки и медицины постоянно увеличивают продолжительность жизни, что приводит к возрастанию количества пожилых людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Главным симптомом сердечной недостаточности является одышка – субъективное ощущение нехватки воздуха или затруднение дыхания, сопровождающееся нарушениями его глубины и частоты.

Причины

Одышка может возникать и у здоровых людей при интенсивной физической нагрузке, в определённых условиях окружающей среды (большая высота над уровнем моря, очень высокая или низкая температура). Если затруднённое дыхание присутствует в иных случаях, то, скорее всего, она является признаком медицинских проблем. На рисунке изображены органы, нарушения которых могут привести к развитию одышки

Заболевания, которые могут привести к развитию одышки:

1. Болезни сердца:

• застойная сердечная недостаточность;
• ишемическая болезнь сердца;
• инфаркт миокарда;
• кардиомиопатия;
• клапанные пороки;
• гипертрофия левого желудочка;
• перикардит;
• нарушения ритма.

2. Болезни дыхательной системы:

• хроническая обструктивная болезнь лёгких;
• астма;
• пневмоторакс;
• пневмония (воспаление лёгких).

3. Смешанные сердечные или лёгочные причины:

• хроническая обструктивная болезнь лёгких с лёгочной гипертензией;
• тромбоэмболия лёгочной артерии;
• травма.

4. Несердечные и нелёгочные причины:

• нарушения обмена веществ;
• боль;
• анемия;
• отравление угарным газом;
• нервно-мышечные заболевания;
• нарушения со стороны уха, носа и гортани.

5. Функциональные причины:

• тревога;
• панические расстройства;
• гипервентиляция.

Развитие одышки при сердечной недостаточности

Развитие затрудённого дыхания при сердечной патологии обусловлено снижением способности сердца наполняться кровью и перекачивать её, что приводит к застою крови, созданию повышенного давления в сосудах лёгких. Эти изменения приводят к утолщению стенки капилляров в лёгких и ухудшению процесса газообмена в них. Таким образом ухудшается насыщение крови кислородом и выведение углекислого газа из крови — возникает гипоксия, которая стимулирует определённые рецепторы в нервной системе. Эти рецепторы передают сигналы в мозг, который увеличивает частоту и глубину дыхания — это позволяет вывести излишки углекислого газа и обогатить кислородом большее количество крови.

При тяжёлой сердечной недостаточности может возникнуть отёк лёгких, вызванный проникновением плазмы крови в альвеолы. Это критически ухудшает газообмен и несёт непосредственную угрозу жизни человека.

Виды одышки

Одышка может быть острой или хронической. Внезапное затруднение дыхания вызывает острая сердечная недостаточность, которая может развиваться при тромбоэмболии лёгочной артерии, инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности. Чаще всего застойная сердечная недостаточность приводит к развитию хронической одышки, тяжесть которой определяют по толерантности к физической нагрузке.

Самой распространённой классификацией является классификация Нью-Йоркской Кардиологической Ассоциации:

Существует также шкала тяжести одышки mMRC (modified Medical Research Council):

Кроме этого, выделяют также:

• инспираторную одышку — затруднённый вдох;
• экспираторную одышку — затруднённый выдох;
• смешанную одышку.

Симптомы при сердечной недостаточности

Одышка — самый частый симптом сердечной недостаточности, который появляется на ранних стадиях заболеваний сердца. Это субъективное ощущение беспокоит почти всех пациентов. По наличию одышки и её тяжести, степени физической нагрузки, которая приводит к её появлению, классифицируют сердечную недостаточность.

Однако одышка — это не диагноз, а лишь симптом определённого заболевания, и встречается при многих болезнях, среди которых патология не только сердечно-сосудистой системы. Очень важно отличить одышку сердечного генеза от затруднённого дыхания других причин.

Одышка при сердечной недостаточности на начальных стадиях её развития тесно связана с физической нагрузкой. По мере прогрессирования основного заболевания нарастает и одышка. На конечных стадиях дыхание может быть затруднённым даже в покое, состояние резко ухудшается при малейшей физической нагрузке. При одышке из-за сердечных заболеваний пациенты принимают положение полусидя или сидя

Характерным признаком одышки является ортопноэ — затруднение дыхания в лежачем положении, что вынуждает больного спать в полусидячем или сидячем положении. Это состояние вызвано увеличением венозного застоя в лёгких в горизонтальном положении тела.

При сердечной недостаточности одышка носит смешанный характер — утруднён и вдох, и выдох.

На поздних стадиях сердечной недостаточности больного могут беспокоить ночные приступы удушья — пароксизмальная ночная одышка. Эти приступы сопровождаются ощущением нехватки воздуха, страхом смерти, беспокойством. Они не проходят в сидячем положении и в состоянии покоя. Цвет лица становится синюшным, дыхание сильно учащено.

Стоит помнить, что пациент редко испытывает одну лишь одышку. Ведь она — всего лишь симптом определённого заболевания, которое может сопровождаться и другими признаками. Эти признаки могут помочь отличить сердечную одышку от лёгочной.

Затруднение дыхания при сердечной недостаточности может сопровождаться:

• слабостью и усталостью;
• отёками на стопах и голенях;
• сердцебиением;
• уменьшенной толерантностью к физической нагрузке;
• кашлем с выделением кровянистой мокроты;
• повышенной потребностью к мочеиспусканию в ночное время (никтурия);
• асцитом (жидкость в брюшной полости);
• внезапным увеличением веса вследствие задержки жидкости в организме;
• потерей аппетита и тошнотой;
• ухудшением концентрации и снижением внимания, депрессией;
• болью в грудной клетке.

Разница между одышкой и приступом сердечной недостаточности

Строго говоря, одышка — это один из признаков приступа сердечной недостаточности, который наблюдается почти в 100% случаев. Однако этот приступ, кроме одышки, имеет и другие симптомы: отёк лёгких с выделением пенистой мокроты, резко выраженная слабость, учащённое или нерегулярное сердцебиение, боль в груди, повышенное или сниженное артериальное давление, расширение шейных вен, синюшность губ.

Первая помощь при сильной, острой одышке

Если у кого-то возникла сильная, острая одышка из-за заболеваний сердца, следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Окружающим людям необходимо попытаться успокоить человека с тяжёлой одышкой, вселить в него уверенность в благоприятном исходе. Не следует бросать его в одиночестве. Необходимо помочь больному принять удобное положение (при одышке из-за сердечной недостаточности — полусидя или сидя), снять или расстегнуть одежду, которая может сдавливать грудную клетку. Создайте доступ свежему воздуху — откройте окно или форточку, чтобы проветрить помещение. Необходимо ограничить физическую активность больного человека, так как она может усугубить тяжесть состояния. Если есть кислородная подушка — следует ею воспользоваться. До приезда скорой помощи нельзя есть или пить.

Оказывающие первую помощь люди должны быть готовы к проведению сердечно-лёгочной реанимации при остановке сердца.

Лечение

Следует сразу внести ясность — лечение одышки напрямую зависит от её причины. Так как она — всего лишь симптом какого-то заболевания, то и лечить надо не её, а саму болезнь.

Так как в этой статье описывается одышка при сердечной недостаточности, то ниже приведены принципы лечения именно этого синдрома.

Медикаментозное лечение

Большинство людей с одышкой сердечного происхождения принимают лекарственные средства одной или нескольких из следующих групп:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (рамиприл, каптоприл, периндоприл. лизиноприл, квинаприл) и блокаторы рецепторов ангиотензина (кандесартан, лосартан, телмисартан, валсартан) — эти препараты расширяют сосуды и снижают артериальное давление, что облегчает перекачивание крови сердцем и приводит к уменьшению выраженности симптомов сердечной недостаточности.
• Бета-блокаторы (бисопролол, небиволол, карведилол) — улучшают функции сердца, замедляют частоту его сокращений и уменьшают потребность в кислороде. Улучшение функций сердца приводит к уменьшению сердечной недостаточности.
• Диуретики (буметанид, фуросемид) — увеличивают выведение избыточной жидкости из организма.
• Антагонисты альдостерона (спиронолактон и эплеренон) — действуют подобно диуретикам и, кроме этого, снижают образование рубцовой ткани в сердечной мышце.
• Нитраты и гидралазин — расширяют кровоносные сосуды.
• Дигоксин — увеличивает силу сокращений сердца и уменьшает их частоту. Рекомендуется пациентам с фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью.

Важно отметить, что лечение назначает только врач после тщательного обследования пациента. Самостоятельное назначение препаратов может нанести непоправимый ущерб здоровью!

Пожалуй, единственным средством, которое показано всем пациентам с одышкой сердечного происхождения, является кислород. Его могут подавать при помощи носовых катетеров или лицевой маски. В тяжёлых случаях возможно проведение искусственной вентиляции лёгких.

Интересно, что не при всех видах лёгочной одышки кислородотерапия полезна. Например, при одышке из-за обострения хронической обструктивной болезни сердца чрезмерная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси может привести к остановке дыхания.

Хирургические способы

Некоторые заболевания сердца, сопровождающиеся одышкой, требуют проведения оперативного вмешательства:

• Имплантация искусственного водителя ритма (кардиостимулятора), кардиовертера-дефибриллятора, устройства ресинхронизирующей терапии сердца.
• Пластика или замена клапана.
• Ангиопластика, стентирование или шунтирование коронарных артерий.
• Вспомогательные устройства левого желудочка.
• Трансплантация сердца.

Нетрадиционные методы

Существует огромное количество народных рецептов от одышки. Однако их эффективность не имеет никаких доказательств. В состав этих рецептов чаще всего входят такие ингредиенты, как чеснок, лимон и мёд. Главное, чтобы при использовании таких рецептов больной человек не прекратил принимать приписанные ему медикаментозные препараты. Лучше обсудить применение нетрадиционных методов лечения одышки с врачом.

Кроме этого, практикуется множество способов дыхательной гимнастики, среди которых самыми известными являются методики К. П. Бутейко, А. Н. Стрельниковой и В. Ф. Фролова.

Диета, образ жизни и физическая активность

Чтобы уменьшить симптомы одышки нужно придерживаться следующих рекомендаций по ведению образа жизни:

• Соблюдайте назначения врача для лечения основного заболевания.
• Бросьте курить — курение повреждает лёгкие и кровеносные сосуды, повышает артериальное давление, снижает количество кислорода в крови, заставляет сердце биться быстрее. Все эти изменения усугубляют одышку.
• Уменьшите свой вес и поддерживайте его на здоровом уровне.
• Будьте физически активны. Умеренная физическая активность на свежем воздухе помогает сохранять здоровье всего организма. Следует поддерживать тот уровень физической активности, который не приводит к возникновению одышки. Следует обсудить с врачом программу реабилитации сердечных заболеваний.
• Избегайте стрессовых ситуаций — они обостряют сердечную недостаточность и одышку. Научитесь контролировать стресс, в этом могут помочь занятия йогой, медитация.
• Избегайте подъёма на большую высоту (выше 1500 метров над уровнем моря).

Питание

Соблюдайте средиземноморскую диету, богатую на овощи и фрукты, зелень, цельнозерновые продукты, обезжиренные молокопродукты, растительные масла (особенно оливковое), с умеренным количеством рыбы и морепродуктов. Следует ограничить употребление насыщенных жиров, трансжиров и холестерина, так как продукты с их высоким содержанием могут способствовать прогрессированию сердечной недостаточности.

Пирамида Средиземноморской диеты

Уменьшите употребление соли, так как она способствует задержке жидкости в организме, которая вызывает ухудшение одышки, отеки нижних конечностей. Помните, что соль уже добавлена в продукты, купленные в магазине.

Врач может посоветовать ограничить употребление спиртных напитков, поскольку алкоголь ослабляет сердечную мышцу, взаимодействует с принимаемыми лекарственными средствами, повышает риск развития аритмии. При тяжёлой сердечной недостаточности, которая сопровождается значительным избытком жидкости в организме, врач может рекомендовать ограничить приём воды.

При обнаружении у себя или своих близких симптомов одышки следует помнить, что она — всего лишь симптом какого-то заболевания. Для выявления её точной причины необходимо проконсультироваться с врачом, пройти медицинское лечение. Для того, чтобы одышка стремительно не прогрессировала, следует соблюдать рекомендованное лечение основного заболевания.

Использованные источники:

Патогенез одышки при хронической сердечной недостаточности

Нарушение диастолического расслабления миокарда

Функциональная перегрузка миокарда может быть вызвана чрезмерным увеличением количества притекающей к сердцу крови (преднагрузка), либо сопротивления, которое развивается при изгнании крови из желудочков в аорту и легочный ствол (постнагрузка). В таких случаях говорят о систолической форме сердечной недостаточности. Возможно развитие диастолической формы сердечной недостаточности, характеризующейся нарушениями расслабления миокарда и увеличением ригидности стенок желудочков. Формирование обеих форм наблюдается в результате следующих изменений.

I. В самом сердце: (1) пороки клапанов сердца, (2) уменьшение массы сократительного миокарда (инфаркт и т.п.), (3) кардиосклероз.

II. В сосудистом русле: (1) артериальная гипертензия, (2) артериовенозные шунты.

III. В системе крови: (1) гиперволемия, (2) полицитемия.

IV. В системе нейрогуморальной регуляции деятельности сердца: (1) чрезмерное влияние на миокард симпатоадреналовой, ангиотензиновой систем, (2) тироксина, (3) предсердного натрийуретического фактора.

Согласно современным представлениям, выделяют три патофизиологических варианта сердечной недостаточности:

Сердечная недостаточность от перегрузки (перегрузочная);

2) Сердечная недостаточность вследствие заболеваний самого миокарда (миокардитическая);

3) Смешанная форма сердечной недостаточности (сочетания перегрузочной и миокардиальной).

Помимо этих форм сердечной недостаточности, которые условно можно назвать первичными, или кардиогенными, встречаются и такие, которые обусловлены первичным уменьшением притока крови к сердцу. Их обозначают как вторичные, или некардиогенные. Они могут быть результатом значительного снижения массы циркулирующей крови, нарушения диастолического расслабления миокарда при его сдавлении жидкостью, накапливающейся в полости перикарда (экссудат, кровь), и других подобных состояниях. Подчеркнем, что ведущими причинами сердечной недостаточности (70-80%) являются ИБС, гипертоническая болезнь и их сочетание, а также пороки сердца (10-15%).

По преимущественно пораженному отделу сердца выделяют: (1) левожелудочковую, (2) правожелудочковую, (3) тотальную формы.

По скорости развития выделяют (1) острую (минуты, часы, дни) и (2) хроническую (недели, месяцы, годы) сердечную недостаточность.

Гемодинамические показатели при хронической недостаточности изменяются следующим образом:

1. МОС снижается с 5,5 до 3,5 л/мин., реже – не изменяется или повышается (например, при гиперволемии);

2. Время кругооборота в системном кровотоке увеличивается с 20-23 до 90 и более секунд (в малом круге кровообращения до 10-12 сек.).

3. Объем циркулирующей крови возрастает;

4. АД практически не меняется;

5. Венозное давление повышается (растет давление наполнения, расширяются капилляры, посткапилляры, венулы, давление крови в них повышается);

6. Конечнодиастолическое давление в желудочках повышается;

7. Конечнодиастолический объем крови в желудочках увеличивается.

Патогенез сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность как вследствие перегрузки сердца давлением и объемом крови (перегрузочная форма), так и вследствие прямого поражения миокарда (миокардиальная форма), проявляется снижением его сократительной функции. Ограничение насосной функции запускает кардиальные и экстракардиальные компенсаторные механизмы. Условно выделяют пять кардиальных механизма адаптации, которые взаимосвязаны и, в известной степени, взаимообусловлены:

1) гетерометрический (механизм Франка-Старлинга);

2) гомеометрический механизм;

3) усиление симпатоадреналовых влияний на миокард;

5) активация ренин-ангиотензиновой системы.

Включение компенсаторных механизмов ведет к (1) увеличению ударного объема сердца, (2) повышению МОС, (3) тоногенной дилятации, (4) гипертрофии миокарда.

Рост ударного (систолического) объема сердца происходит за счет гетерометрического и гомеометрического механизмов усиления сокращения сердца. Первый из них обеспечивается законом Франка-Старлинга – чем интенсивнее растягивается миокард повышенным объемом крови (увеличение диастолического наполнения и конечнодиастолического объема), тем с большей силой сокращаются предварительно растянутые волокна миокарда. Однако если степень растяжения кардиомиоцитов превышает допустимые пределы (более 20-25% исходного уровня), то сила сокращения сердца снижается.

Расширение полостей сердца, сопровождаемое увеличением ударного объема сердца, называется тоногенной дилятацией. Тоногенная дилятация считается наиболее благоприятным приспособительным механизмом сердца, т.к. для поддержания адекватного МОС не требуется повышения частоты сокращения сердца. Поэтому динамика сердечного цикла практически не меняется, а усиленная систола способствует выбросу большего количества крови из желудочков и меньшему остаточному объему.

Сердечный цикл состоит из систолы и диастолы, и при 75 сокращений сердца в минуту на систолу приходится 0,33, на диастолу – 0,47 сек. Наиболее энергоемкой фазой систолы является изометрическое напряжение, которое по времени занимает 0,03 сек. в цикле. Если частота сокращения сердца не изменяется, то на эту фазу приходится не более 2,3 сек. за одну минуту, а на восстановление энергетических ресурсов миокарда – около 36 секунд. Когда частота сокращений сердца повышается, то возрастает общая продолжительность энергоемкой фазы (например, при тахикардии в 100 ударов она достигает уже 3 секунд на протяжении одной минуты), а время на восстановление энергоресурсов укорачивается до 27 вместо 36 секунд в минуту.

В восстановительный период происходит ресинтез, в первую очередь, белков и других органических компонентов, в том числе высокоэргических фосфорных соединений, нормализация электролитного состава кардиомиоцитов. Укорочение восстановительного периода приводит к нарушению этих процессов. Наконец, ограничение длительности диастолической фазы при тахикардии ухудшает гемодинамические характеристики сердца: во время диастолы желудочки не успевают заполняться кровью, и систола становится менее полноценной.

Длительная нагрузка на сердце вызывает развитие специфических обменных и структурных изменений, выражающихся в повышении массы и работоспособности кардиомиоцитов – гипертрофия миокарда. Нарастающая по интенсивности нагрузка – систолическое и диастолическое перенапряжение, активирует генетический аппарат сердца (протоонкогены c-fos, c-myc) и приводит к усиленному синтезу белков и увеличению массы и объема кардиомиоцитов. Не исключается, что протоонкогенез стимулируется катехоламинами и локально образующимся в миокарде ангиотензином-II. Спустя 1-2 недели интенсивной работы сердца развивается гипертрофия миокарда, т.е. увеличивается объем каждого мышечного волокна. Хотя общее количество кардиомиоцитов остается без изменений, масса каждого волокна прогрессивно увеличивается, в связи с чем общая масса миокарда возрастает в 1,5-3 раза. Гипертрофия миокарда снижает нагрузку на единицу мышечной массы до нормального уровня.

Гипертрофированное сердце отличается от нормального рядом обменных, функциональных и структурных признаков, которые позволяют ему длительное время преодолевать повышенную нагрузку при сердечной недостаточности. Вместе с тем, они создают предпосылки для возникновения в кардиомиоцитах патологических изменений, которые выражаются, во-первых, в нарушении нервной регуляции гипертрофированного миокарда (в связи с отставанием роста нервных окончаний от темпов увеличения массы кардиомиоцитов); во-вторых, в ограничении сосудистого обеспечения миокарда (в связи с отставанием роста артериол и капилляров от увеличения массы кардиомиоцитов – т.е. развивается относительная коронарная недостаточность); в-третьих, в снижении энергообеспечения кардиомиоцитов (в связи с ограничением числа митохондрий каждого кардиомиоцита на единицу его массы); в-четвертых, в падении сократительной функции сердца (в связи с изменением соотношения между легкими, т.е. длительно живущими, и тяжелыми, т.е. коротко живущими цепями головок миозина, являющимися носителями АТФ-азной активности); в-пятых, в изменении пластических процессов в кардиомиоцитах – вследствие снижения числа митохондрий нарушаются метаболизм, объем микроциркуляции, уменьшаются функциональные резервы сердца.

Дистрофические изменения сердечной мышцы, в конечном счете, ведут к ослаблению миокарда и расширению камер сердца – миогенной дилятации. Ослабление миокарда повышает конечнодиастолическое давление крови в полостях предсердий, что вызывает раздражение барорецепторов устья полых вен, области синоатриального узла и последующую тахикардию, которая является энергетически неблагоприятным механизмом компенсации сердечной недостаточности из-за нарушений обменных и гемодинамических показателей.

В динамике компенсаторной гипертрофии миокарда Ф.З. Меерсон выделяет три основных стадии: (1) аварийную, (2) завершившейся гипертрофии и относительно устойчивой гиперфункции миокарда, (3) постепенного истощения, изнашивания и прогрессирующего кардиосклероза.

Аварийная стадия развивается непосредственно после повышения нагрузки на сердце. Она характеризуется сочетанием патологических изменений в миокарде (нарушений энергетического обмена, снижение уровня АТФ, креатинфосфата, дисбаланса ионов, истощения гликогена и т.п.) с мобилизацией резервов его миокарда. Нагрузка на единицу массы возрастает, а гипертрофия наступает в течение 10-12 дней. Масса сердца увеличивается в 1,5-3 раза за счет усиленного синтеза белков и нуклеопротеидов, энергообеспечивающих структур и утолщения кардиомиоцитов. Правда, масса различных структур растет гетеросинхронно – раньше энергообеспечивающих, затем сократительных и остальных структур.

Стадия завершившейся гипертрофии и относительно устойчивой функции миокарда. Процесс гипертрофии миокарда завершился, и его масса увеличилась. Патологические проявления в миокарде исчезли, нормализовались метаболические, гемодинамические и другие его показатели. Гипертрофированное сердце приспособилось к новым условиям нагрузки и в течение длительного времени полностью ее компенсирует.

Стадия постепенного истощения и прогрессирующего кардиосклероза характеризуется снижением скорости образования РНК и синтеза белка, что ведет к развитию кардиосклероза. Нарушается энергетическое, метаболическое, сосудистое, регуляторное обеспечение миокарда. Все выше перечисленное через 1,5 года ведет к возникновению хронической недостаточности сердца и далее к недостаточности кровообращения.

Таким образом, снижение сократительной функции сердца является итогом сердечной недостаточности различной этиологии. Этот факт дает основание для заключения: несмотря на различие причин и известное своеобразие начальных звеньев патогенеза сердечной недостаточности, ее конечные звенья – на клеточном и молекулярном уровнях едины. Среди них в качестве главных выделяют следующие:

1. Нарушение энергообеспечения кардиомиоцитов;

2. Повреждение мембранного аппарата и ферментов кардиомиоцитов;

3. Дисбаланс ионов и жидкости в кардиомиоцитах;

4. Расстройство механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.

Экстракардиальные механизмы компенсации сердечной недостаточности.Помимо (интра)кардиальных механизмов компенсации – (1) увеличения ударного объема, (2) тахикардии, (3) тоногенной дилятации и (4) гипертрофии миокарда, существуют экстракардиальные компенсаторные механизмы (таблица 3).

Самым ранним и наиболее существенным механизмом компенсации нарушенной насосной функции сердца является (1) повышение активности симпатоадреналовой, далее (2) ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, активация синтеза (3) предсердного натрийуретического гормона, (4) дигиталисоподобного фактора, (5) эндотелинов и (6) вазопрессина (данные таблицы 3). Кроме вышеперечисленных, сюда же относят изменения в дыхательной, сосудистой системах, а также в системе крови.

К компенсаторным механизмам, связанным с функцией дыхательной системы, относят (1) одышку, (2) гиперпноэ, (3) совершенствование корреляций между альвеолярной вентиляцией и перфузией легких, (4) повышение диффузионной поверхности легких, (5) увеличение массы дыхательных мышц.

К компенсаторным механизмам, связанным с функциями кровообращения и системы крови, относят: (1) перераспределение сосудистого тонуса, (2) централизацию кровообращения, или улучшение кровоснабжения жизненно важных органов, (3) увеличение массы циркулирующей крови за счет ее выхода из депо, (4) повышение кислородной емкости крови за счет выхода эритроцитов из костного мозга вследствие стимуляции эритропоэза, (5) сдвиги кривой диссоциации оксигемоглобина вправо и влево, соответственно, в верхней и нижней частях ее инфлексии, (6) нарастание коэффициента утилизации кислорода тканями (КУО = А-В/А 100, или 200-140/200×100 = 30%, где А и В – содержание кислорода в артериальной и венозной крови).

Основные экстракардиальные механизмы компенсации

Использованные источники:

Сердечная одышка

Одышка – это нарушение таких характеристик дыхания как глубина вдоха, ритм и частота. Она вызывается нарушением целостности цепи дыхательного акта (дыхательный центр головного мозга, спинальные нервы, диафрагмальные и грудные мышцы, сердечно-сосудистая система, легкие и кровь как средство газообмена). Являясь следствием заболеваний сердца и сосудов, одышка сердечная требует серьезного внимания и специализированной терапии.

Причины сердечной одышки

Причин развития такого патологического состояния может быть много:

• стенокардия;
• сердечная недостаточность;
• инфаркт миокарда;
• гипертония;
• инфарктная пневмония и тромбоэмболия легочной артерии;
• аневризма грудной аорты и другие заболевания.

По характеру проявлений одышка при заболеваниях сердца и сосудов может быть острой и хронической. Острую одышку вызывают такие патологии как кардиальный отек легких, инфаркты миокарда, миокардиты различной этиологии, острая форма сердечной недостаточности. Второй вариант одышки возникает на фоне пороков сердца, кардиомиопатии, миксомы, хронической сердечной недостаточности.

Патогенез

Одышка при сердечной недостаточности является следствием патологических процессов левых сердечных отделов, которые или снижают объем сердечного выброса, или приводят к развитию застоя крови в легких. Возможна сочетанная патология первого и второго вариантов.

В результате снижения объема крови, выбрасываемого левым желудочком сердца, уменьшается кровоснабжение головного мозга и развивается одышка, усиливающаяся при физическом напряжении, а позже и в состоянии покоя, ночью. При легочном застое, происходит нарушение процесса газообмена в легких и их вентиляция. Компенсировать недостаток кислорода организм может только через усиление дыхания и увеличение его частоты.

В состоянии одышки больной принимает вынужденное сидячее положение, со спущенными вниз ногами, при котором часть крови направляется в вены ног и освобождает сердце от непомерной нагрузки. Сердечная одышка, симптомы нарастающей сердечной недостаточности являются серьезным поводом для срочной терапии основного заболевания.

Приступы удушья могут перерасти в очень грозное осложнение – отек легких. При наступлении его появляется общая слабость, нарастает затрудненность дыхания, лицо принимает синюшный цвет, на коже выступает холодный пот. В таком состоянии человек испытывает сильный страх и панику. Обычными способами, без квалифицированной медицинской помощи устранить сильнейшую одышку невозможно, что чревато летальным исходом.

Первая помощь

Экстренные действия при остром приступе сердечной одышки:

• предоставить доступ свежего воздуха в помещение, где находится больной в состоянии приступа;
• посадить больного в удобное полусидячее положение, с опущенными вниз ногами;
• положить ему под язык таблетку нитроглицерина;
• по возможности использовать кислородную подушку.

Одновременно следует вызвать «неотложку».

Как лечить сердечную одышку

Специфического лечения одышки при сердечной недостаточности нет. Чтобы ее устранить требуется лечение основной патологии, то есть сердечной недостаточности. Подобная терапия требует всестороннего подхода, так как включает в себя не только применение медикаментозного лечения, но и определенный образ жизни без вредных привычек и стрессов.

• гликозиды, восстанавливающие показатели работы сердечной мышцы;
• ингибиторы АПФ, воздействующие на сосуды;
• диуретики, снижающие отеки;
• бета-блокаторы, снижающие кислородное голодание клеток и уменьшающие количество сокращений мышц сердца.

Сердечная одышка, лечение которой длится годами, не исключает применение народной терапии. В целом, это применение растительных препаратов, приготовленных в домашних условиях.

Отвары из травяных сборов: пустырника, чабреца, сушеницы ежевики, ясменника. Сухую, измельченную траву (в пропорции 2:4:5:3:4)залить водой и довести до кипения (из расчета – 1ст. л на 1 стакан воды).

Настой из свежей березовой листвы. Свежесобранные листья (2 ч. л.), измельчить и залить 1 стаканом кипятка, добавив в него 0,5 ч.л. соды. Пить настой в течение дня.

Настой листьев алое. Листья алое настоять в течение 10 дней на водке. Принимать по 1 ч.л. со столовой ложкой меда и запивать одним стаканом горячего чая.

Настой из сока лимона и чеснока. Сок из 10 лимонов и размельченных 10 чесночных головок, смешанных с 1 литром меда настаивать в течение 7 дней. Принимать по 1 ст. л., ничем не запивая, в течение 2 месяцев.

Настой сока лимона с чесноком. Сок 24 лимонов смешать с кашицей из 350 г чеснока, дать настояться 24 часа. Принимать смесь по 1 ч.л., растворенной в половине стакане воды, в течение 2 недель.

Смесь из лука, свекольного и морковного сока, меда и сахара. Приготовить смесь из измельченного репчатого лука(0,5 кг), свекольного и морковного сока (по 1/3 стакана), 25 граммов меда и 1/3 стакана сахара. Полученную смесь уваривать на небольшом огне в течение 3 часов. Лекарство эффективно при приступах острой одышки.

Действует народное лекарство от сердечной одышки, приготовленное из растительного сырья, аналогично действию синтетических препаратов. Многие лекарства, применяемые в официальной медицине, используют эти же лекарственные растения. Но стоит знать, что сердечная одышка, лечение народными средствами которой традиционная медицина не отвергает – это только следствие заболевания сердца и сосудов. Лечить же следует причину, то есть непосредственное заболевание.

Использованные источники: