Протокол лечения хронической сердечной недостаточности

Опубликовано автором

Протокол лечения хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [1]. Изучение распространенности ХСН в Европейской части России по данным исследования ЭПОХА-ХСН показало большую распространенность ХСН, по сравнению со странами Западной Европы и США [2]. Частота хронической сердечной недостаточности (I-IV ФК) составила 10,8 % у женщин и 6,4 % у мужчин – в среднем 8,9 % [3].

Помимо большой распространенности, ХСН имеет огромную социальную значимость, так как частота госпитализаций по поводу ХСН растет, а ее лечение связано с большими финансовыми затратами. В США ежегодные затраты на лечение ХСН достигают 38 млрд долларов (Heart disease and stroke statistics: 2005 update, 2006). В России затраты на одного больного ХСН в 2001 году составляли 45 рублей в сутки [4], что соответствует ежегодным затратам на лечение ХСН 118 млрд руб. В последние десятилетия, несмотря на значительные достижения в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, ежегодная смертность от ХСН по данным Фремингемского исследования и Рочестерского проекта, не имеет тенденции к снижению и достигает 45-50 % в группе больных с тяжелой ХСН [5]. В РФ ежегодно умирает от 880 до 986 тысяч больных ХСН [6].

По данным многочисленных исследований, основными заболеваниями, формирующими ХСН, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, сахарный диабет и дилатационные кардиомиопатии (ДКМП) [6]. ДКМП – заболевание миокарда, характеризующееся развитием дилатации полостей сердца, с возникновением систолической дисфункции, но без увеличения толщины стенок. Характерно развитие прогрессирующей сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболий, внезапной смерти. Критерием заболевания считается снижение фракции выброса левого желудочка ниже 45 % и размер полости левого желудочка в диастолу более 6 см. В число причин ДКМП входят: инфекционные причины (как исход миокардита, либо развитие на фоне миокардита) – вирусные, бактериальные, грибковые, риккетсиозные, паразитарные (например, при болезни Шагаса); токсические причины – алкогольное поражение сердца, медикаментозные воздействия (антрациклины, доксорубицин и др.), тяжёлые металлы (кобальт, ртуть, мышьяк, свинец). Алкогольное поражение сердца считается самой частой причиной ДКМП в обычной клинической практике, но нет четких доказательств, что в данном случае только алкоголь вызывает поражение сердца. Возможно, большее значение имеет недостаточность тиамина, столь характерная для алкоголиков. Нельзя исключить и роль генетических факторов (кардиомиопатия развивается далеко не у каждого алкоголика); аутоиммунные заболевания, включая системные заболевания соединительной ткани; феохромоцитома; нейромышечные заболевания (мышечные дистрофии Дюшенна/Беккера и Эмери-Дрейфуса); метаболические, эндокринные, митохондриальные заболевания, нарушения питания (дефицит селена, карнитина).

Морфологические признаки ДКМП – эксцентрическая гипертрофия и дилатация камер сердца. Обычно поражаются левые отделы, при наследственных формах в 1,7 % случаев поражается и правый желудочек. Гистология показывает наличие распространенного склероза и гидропической дистрофии миокарда (более 30 % поверхности среза), без воспалительных изменений. Не менее 50 % кардиомиоцитов затронуты атрофией. Ядра клеток полиморфичны, митохондриальный матрикс кальцифицирован. Следует отметить, что воспалительные очаги могут обнаруживаться в том случае, если причиной заболевания был миокардит. Склероз миокарда обычно распространенный, но возможны и очаговые изменения. Данные критерии в основном пригодны только для диагностики идиопатической ДКМП. Несмотря на очевидные успехи в области диагностики и лечения, ДКМП по-прежнему остаются одной из частых причин инвалидизации и смертности больных с сердечно-сосудистой патологией [7]. Это обусловлено, в том числе, отсутствием четких диагностических критериев, позволяющих отличить вторичные формы заболевания (токсические, дисгормональные) от идиопатической кардиомиопатии на ранних, доклинических стадиях, часто не сопровождающихся серьезными расстройствами систолической функции и сердечной недостаточностью. Стандартизация диагностических подходов и выявление гемодинамических маркеров позволит обосновать целесообразность этиотропного лечения и ранней профилактики различных форм ДКМП.

Неблагоприятный прогноз имеют больные дилатационной кардиомиопатией при наличии следующих проявлений: симптомы сердечной недостаточности в покое (IV функциональный класс по Нью-Йоркской классификации); выраженная дилатация левого или правого желудочка, выявленная при эхокардиографии или рентгенологическом исследовании; сферическая форма левого желудочка по данным эхокардиографии; низкая фракция выброса левого желудочка по данным эхокардиографии; низкое систолическое АД; низкий сердечный индекс (менее 2,5 л/мин/м2); высокое давление наполнения левого и правого желудочков; признаки выраженной нейроэндокринной активации – низкое содержание в крови ионов натрия, увеличенное содержание в крови норадреналина.

Десятилетняя выживаемость больных с дилатационной кардиомиопатией в среднем составляет 15-30 %. Смертность достигает 10 % в год. При малосимптомном течении дилатационной кардиомиопатии пятилетняя выживаемость больных не превышает 80 %. У больных, госпитализированных по поводу хронической сердечной недостаточности, пятилетняя выживаемость составляет 50 %. При рефрактерной сердечной недостаточности (IV функциональный класс по Нью-Йоркской классификации) выживаемость в течение 1 года не превышает 50 %.

Вопросы лечения ХСН изучались в большом числе рандомизированных проспективных клинических исследований [8]. Основными препаратами для лечения ХСН являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), β-адреноблокаторы (БАБ), диуретики, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к ангиотензину II.

Одними из основных препаратов, применяемых для лечения ХСН, являются БАБ. При исследовании БАБ выявлены внутригрупповые различия препаратов (селективность, гидро/липофильность, наличие/отсутствие внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности), которые определяли различную их клиническую эффективность при ХСН. В настоящее время только четыре препарата из группы БАБ рекомендованы к использованию при ХСН – бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол и карведилол [9]. Карведилол и бисопролол изучены в большом числе клинических исследований (CIBIS II, CIBIS III, COPERNICUS, CAPRICORN, CARMEN, SWEDISH, COMET), их эффективность доказана у больных с ХСН различной этиологии и степени тяжести [10]. Однако сравнительных работ по изучению эффективности карведилола и бисопролола у больных ХСН при ДКМП различной этиологии не проводилось.

Цель исследования – выявление предикторов эффективности медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 67 больных с дилатационной кардиомиопатией в возрасте от 19 до 69 лет (средний возраст составил 52,9 ± 5,5 лет), в том числе мужчин – 37, женщин – 30. Идиопатическая ДКМП была выявлена у 22 больных и алкогольная кардиомиопатия – у 45 больных.

Больные включались в исследование при полном соответствии критериям включения/исключения. Больные методом простой рандомизации были разделены на две группы в зависимости от используемого β-адреноблокатора. В первой группе больные получали β-адреноблокатор карведилол (34 больных), во второй – бисопролол (33 больных). Исходно группы были однородны и сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам.

Определение функционального класса (ФК) ХСН проводилось согласно Российским национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2010 года) [1]. Диагноз «дилатационная кардиомиопатия» выставлялся больным с дилатацией полостей сердца некоронарогенного происхождения, увеличенными размерами сердца (конечный диастолический размер левого желудочка – КДРЛЖ > 6,0 см) без признаков коронарного атеросклероза.

БАБ назначались на 1-3 сутки госпитализации, при отсутствии побочного действия титрация проводилась каждые через 2 недели. Доза считалась оптимальной при достижении ЧСС в покое 60 уд/мин. Начальная доза карведилола составляла 3,125 мг 2 раза в день в течение 3 недель; в дальнейшем каждые 2 недели доза увеличивалась вдвое. Доза препарата титровалась до достижения максимальной – 50 мг в сутки, длительность терапии составила 6 месяцев. Бисопролол назначали перорально в дозе 2,5 мг в сутки. Доза титровалась до максимально переносимой или до достижения целевой дозы 10 мг однократно в сутки, длительность терапии составила 6 месяцев. Все больные наряду с БАБ получали стандартную терапию ингибиторами АПФ, сердечными гликозидами, антагонистами альдостерона и диуретиками. По показаниям назначались, антиаритмические средства и антикоагулянты.

Обследование больных проводили при включении в исследование и через 6 месяцев комбинированной терапии.

Методы обследования больных: стандартное клиническое обследование (опрос, физикальное обследование, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи); регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях; эхокардиографическое исследование (конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, фракция выброса (ФВ) ЛЖ, толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу); велоэргометрическая проба проводили по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок с обязательным условием постоянного контроля за ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, артериальным давлением (АД) и состоянием больного.

Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета программ «SPSS 11.0». Количественные непрерывные показатели проверялись на нормальность распределения, а также по величине асимметрии и эксцесса кривой. Из методов параметрической статистики применялся критерий t Стьюдента для оценки количественных непрерывных величин при нормальном распределении. Значение р считалось достоверным при a ≤ 0,05. Для оценки корреляционной взаимосвязи применяли метод Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

В группе карведилола все больные с идиопатической ДКМП завершили полный курс лечения. Хорошая эффективность была у 8 больных (80 %), удовлетворительная эффективность – у 1 больного (10 %), отсутствие клинической эффективности – у 1 пациента (10 %). В конце курсового лечения 4 больных получали препарат в суточной дозе 50 мг, 6 – в дозе 25 мг. При оценке среднего ФК выявлено достоверное его снижение – с 2,7 ± 0,1 до 1,9 ± 0,1 (p 200 мл. Показателями неблагоприятного прогноза у больных с алкогольной кардиомиопатией являются высокий функциональный класс ХСН, длительное злоупотребление алкоголем, ФВЛЖ 200 мл, женский пол. Использование в схеме фармакотерапии карведилола улучшает результаты лечения.

Использованные источники:

Клинический протокол диагностики и лечения сердечной недостаточности

Приложение 4 к постановлению
Министерства здравоохранения Республики Беларусь, 2014

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики и лечения сердечной недостаточности

РАЗДЕЛ 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Хроническая сердечная недостаточность (далее-СН) представляет собой синдром с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и так далее). Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков хронической СН.

Диагностика СН и консультации специалистов должны осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня их проведения: в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

Медикаментозная терапия СН должна осуществляться всем пациентам в соответствии с данным клиническим протоколом вне зависимости от уровня ее проведения.

Хирургическое лечение СН должно осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня его проведения: в условиях областных (при наличии необходимого оборудования и специалистов) и республиканских организаций здравоохранения.

РАЗДЕЛ 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Таблица, ч. 1: диагностика.

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10)

Использованные источники:

Общие вопросы диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — патофизиологический синдром, при котором происходит снижение насосной функции сердца и наблюдается дисбаланс между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

Причины развития ХСН

Среди причин развития ХСН выделяют кардиальные, такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и сердечные пороки, и некардиальные.

Причиной развития ХСН после инфаркта миокарда является изменение его геометрии и локальной сократимости (ремоделирование). ХСН часто развивается на фоне ишемической кардиомиопатии (ИКМП).

Если у пациента долгое время существует нелеченая АГ или АГ, леченная неадекватно (пациент получает препараты, но не имеет целевого уровня АД), происходит структурная перестройка миокарда, развивается гипертрофия, нарушается системная и внутрисердечная гемодинамика, снижается фракция выброса. Гипертрофированный миокард хуже кровоснабжается, что в свою очередь способствует развитию ишемии.

Некардиальные причины развития ХСН включают:

  • приём некоторых лекарственных средств, например, цитотоксических препаратов;
  • токсины, например, алкоголь, наркотические вещества, металлические яды (ртуть, кобальт);
  • эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы — гипо/гипертиреоз, синдром Кушинга, недостаточность надпочечников, акромегалия, феохромоцитома;
  • нарушение питания, приводящее к дефициту тиамина, селена, карнитина; ожирению, кахексии;
  • инфильтративные заболевания, например, саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, коллагенозы;
  • прочие причины — болезнь Чагаса, ВИЧ-инфекция, послеродовая кардиомиопатия, терминальная почечная недостаточность.

Распространённость

Эпидемиологические исследования ЭПОХА-ХСН (8 регионов России, 19 500 респондентов) и ЭПОХА-О-ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ) показали, что:

  • распространённость ХСН I-IV ФК в РФ составляет 7 % случаев (7,9 млн человек); клинически выраженная ХСН (II—IV ФК) имеет место у 4,5 % населения (5,1 млн человек), а терминальная (III-IV ФК) — у 2,1 % населения (2,4 млн человек);
  • распространённость ХСН значительно увеличивается с возрастом;
  • за счёт большей продолжительности жизни число женщин, имеющих ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин (72 % против 28 %).

Классификация ХСН

Функциональный класс ХСН (по NYHA)

IФК – Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей

IIФК – Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость, дурноту, сердцебиение, одышку или ангинозные боли

IIIФК – Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей

IV ФК – Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт

Стадия ХСН

  • I – Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
  • IIA – Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
  • IIB – Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Ремоделирование сердца и сосудов.
  • III – Выраженные изменения гемодинамики и тяжёлые (необратимые) структурные изменения органов- мишеней (сердца, лёгких, сосудов, мозга). Конечная стадия ремоделирования органов.

Методы выявления ХСН

Показано, что более 50 % больных с сердечной недостаточностью не имеют клинических симптомов заболевания: одышки, периферических отёков, застойных хрипов в лёгких, поэтому на первое место выходят инструментальные и лабораторные методы диагностики:

  • рентгенография грудной клетки, позволяющая выявить кардиомегалию, застой в малом круге кровообращения;
  • электрокардиография, в результате которой выявляют тахиаритмии, фибрилляцию предсердий, брадиаритмии;
  • эхокардиография, с помощью которой обнаруживают систолическую и (или) диастолическую дисфункцию, гипертрофию левого желудочка.

Повышение уровня креатинина сыворотки крови, мозгового натрийуретического пептида, снижение альбумина сыворотки крови, изменение уровня тироксина, выявленная анемия и протеинурия также способствуют установлению диагноза ХСН при бессимптомном течении.

После постановки диагноза ХСН риск госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в течение полугода повышается в 2 раза; средняя длительность жизни таких пациентов составляет 5 лет.

Ежегодная смертность больных с ХСН I ФК по классификации New York Heart Association составляет порядка 10 %, с ХСН II ФК — 20 %, с ХСН III ФК — 40 %, с ХСН IV ФК — более 60 %. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных с ХСН не снижается.

Немедикаментозное лечение ХСН

В зависимости от состояния пациента рекомендуют физическую активность. Эффективной считается нагрузка при достижении 75-80 % от максимальной для пациента ЧСС. Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи теста 6-минутной ходьбы.

Соблюдение рекомендованной диеты является важной составляющей немедикаментозного лечения ХСН. При любой стадии заболевания больной должен принимать не менее 1,5 и не более 2 л жидкости в сутки. Ограничения по употреблению соли:

  • для больных ХСН I ФК — менее 3 г/сут;
  • для пациентов II-III ФК — 1,2-1,8 г/сут;
  • для IV ФК — менее 1 г/сут.

Пища должна быть умерено калорийной, легко усваиваться, с достаточным количеством витаминов и белка. Имеются сведения о прямой связи ожирения и развития хронической сердечной недостаточности. Это позволяет рекомендовать снижение индекса массы тела ниже 30 кг/м2 всем пациентам с риском декомпенсации сердечной деятельности.

Важно помнить, что прирост веса более чем на 2 кг за 1-3 дня скорее всего свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации ХСН.

Алкоголь строго запрещён больным с ХСН алкогольного генеза. Для пациентов с ХСН ишемического генеза допустимо употребление не более 20 мл этанола в сутки (но не каждый день).

Для всех остальных пациентов с ХСН приём алкоголя имеет вид обычных рекомендаций: следует ограничивать употребление больших объёмов слабоалкогольных напитков (например, пива).

Медикаментозное лечение ХСН

Все препараты, которые используют для лечения ХСН, можно условно разделить на три группы.

  1. Основные средства — лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН. К этим препаратам относятся:
  • ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл, лизиноприл) — показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
  • сартаны (кандесартан, валсартан, лозартан) — используют, как правило, в случае непереносимости ИАПФ;
  • бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол (у лиц старше 70 лет)) — целесообразно использовать у всех пациентов без противопоказаний, но в комбинации с ИАПФ или сартанами;
  • спиронолактон — улучшает прогноз больных ХСН, вероятно, тормозя фибротические процессы в миокарде; используют при тяжёлой ХСН (III—IV ФК) и при наличии ИМ в анамнезе в комбинации с ИАПФ и бета-адреноблокаторами; доза 12,5-50 мг/сут, при обострении ХСН — до 100-300 мг/сут в 1-2 приёма (утром и днём);
  • диуретики (гидрохлортиазид, индапамид на постоянный приём; петлевые диуретики коротким курсом при выраженных отёках) — показаны всем пациентам с симптомами задержки жидкости в организме;
  • СГ (дигоксин) — используют в низких дозах при сопутствующей фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии).
  1. Дополнительные средства — это лекарства, эффект которых показан в отдельных исследованиях, но требует дальнейшего уточнения:
  • статины — показаны пациентам с ишемической этиологией ХСН (т. е. с сопутствующей ИБС, дислипидемией, перенесённым инфарктом миокарда в анамнезе);
  • непрямые антикоагулянты (варфарин) — показаны больным с сопутствующей фибрилляцией предсердий.
  1. Вспомогательные средства — это лекарства, необходимость применения которых диктуется определёнными клиническими ситуациями:
  • нитраты (периферические вазодилататоры) – применяют при сопутствующей стойкой стенокардии, если нет эффекта от р-блокаторов;
  • дигидропиридины (амлодипин) – при сопутствующей стойкой стенокардии и (или) АГ, лёгочной гипертензии, выраженной клапанной регургитации;
  • антиаритмические препараты III класса (амиодарон) – при жизнеугрожающих желудочковых аритмиях;
  • ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты – при наличии в анамнезе инфаркта миокарда (вторичная профилактика);
  • негликозидные инотропные средства (добутамин, допамин, левосимендан) – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и стойкой гипотонией.

Использованные источники:

Протокол лечения хронической сердечной недостаточности

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

диагностики и лечения сердечной недостаточности

РАЗДЕЛ 1

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Хроническая сердечная недостаточность (далее-СН) представляет собой синдром с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и так далее). Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков хронической СН.

Диагностика СН и консультации специалистов должны осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня их проведения: в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

Медикаментозная терапия СН должна осуществляться всем пациентам в соответствии с данным клиническим протоколом вне зависимости от уровня ее проведения.

Хирургическое лечение СН должно осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня его проведения: в условиях областных (при наличии необходимого оборудования и специалистов) и республиканских организаций здравоохранения.

РАЗДЕЛ 2

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10)

Использованные источники: