Сартаны при хронической сердечной недостаточности

Опубликовано автором

Механизм действия сартанов на организм, показания и противопоказания к применению

Новое поколение лекарственных средств сартаны вызывают у практикующих кардиологов глубокий интерес. Медикаменты этой категории назначают больным при артериальной гипертензии (АГ). Многочисленные исследования открыли большие возможности этих лекарственных форм. Что о сартанах уже известно ученым и практикам? Чем привлекательны эти лекарства для больных? Постараемся ответить на эти вопросы с позиции самых свежих данных.

Что это такое

Сартанами названы блокаторы рецепторов ангиотензина II (Бра, БРАС). Ангиотензин II очень активное соединение, производное деятельности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Он вызывает:

  • Сильное сужение кровеносных сосудов;
  • Повышение сопротивления периферических сосудов;
  • Быстрое повышение артериального давления.

Известны и другие негативные эффекты этого пептида РААС, которые приводят к изменениям в различных органах.

Он служит источником развития:

  • Поражения почек;
  • Атеросклероза сосудов мозга;
  • Гипертрофии миокарда и др.

Выступая антагонистами рецепторов А-II, сартаны контролируют не только артериальное давление, но и многие другие состояния и заболевания.

Группы

Имеются различные классификации блокаторов А-II. Вещества делят на группы по химическому составу и действию на организм.

С учетом последнего поколения соединений предлагается такая их классификация:

  • Производные тетразола бифениловые – лозартан, кандесартан, ирбесартан, тазосартан;
  • Тетразоловое соединение небифениловое – телмисартан;
  • Нететразол небифениловый – эпросартан;
  • Негетероциклические соединения – валсартан;
  • Новое производное – ольмесартан.

Это основные медикаменты. Фармацевтическая промышленность реализует сартаны для монотерапии, комбинированные препараты, список которых очень внушительный. Они известны под многими торговыми названиями.

Аптеки предлагают комбинации, в которых антагонисты рецепторов А-II совмещены с алискиреном (ингибитором секреции ренина), блокаторами кальция, с мочегонными средствами (диуретиками).

Подконтрольные патологии

Сфера применения сартанов в лечебном деле разнообразна.

Антагонисты АТ1-рецепторов дают хороший эффект при таких состояниях и заболеваниях:

Преимущественное назначение

Все антигипертензивные препараты, известные современной медицине, имеют полное право на назначение. Они используются в монотерапии, в комбинации с другими медикаментами. Их назначение определяет механизм действия, чувствительность больного к препарату. Антагонисты А-II используют тогда, когда при определенных условиях они более предпочтительны.

Среди гипотензивных форм блокаторы рецепторов ангиотензина II занимают первую позицию в таком случае:

Противопоказания

Беременным, женщинам репродуктивного возраста, кормящим матерям, детям БРА не назначают. Осторожного применения требуют заболевания печени, тяжелые патологии почек.

Действие

Сартаны – это, прежде всего, лекарства от давления. Эффект от лечения гипертонической болезни блокаторами АТ1-рецепторов зависит от ее стадии. Чем выше кровяное давление, тем эффективнее применение антагонистов А-II.

Инновационные препараты категории сартанов благоприятно действуют на сердце, почки, головной мозг и другие органы.

Прием блокаторов рецептов ангиотензина II как гипотензивных средств отмечен следующими положительными эффектами:

На сердечно – сосудистую систему

Положительные свойства лекарственных препаратов этой группы проявляются у больных с кардиосклерозом, кардиопатией, ишемической болезнью сердца. Опасность атеросклероза, ожирения, сердечно – сосудистых заболеваний уменьшается, так как сартаны выборочно действуют на РААС. Инновационные препараты обладают антиаритмическим эффектом.

На мозговую деятельность

У больных с повышенным кровяным давлением назначение БРАС снижает опасность возникновения инсульта. Дело в том, что антагонисты РАС не только уменьшают артериальное давление, но защищают и восстанавливают деятельность головного мозга. Их применяют как профилактическое средство даже больным с нормальным давлением при угрозе кровоизлияния в мозг.

Справка. После острого инсульта снижать артериальное давление в течение первой недели не рекомендуется. Пересмотра этого утверждения требуют только чрезвычайно высокие показатели АД.

На метаболические процессы

Если больной регулярно принимает сартан, предупреждается опасность заболевания сахарным диабетом 2-го типа. При наличии этого заболевания происходит его коррекция, так как под влиянием БРА снижается инсулинорезистентность тканей.

На почки

У пациентов с имеющейся хронической гипергликемией, при сочетании с диабетической нефропатией (поражением почек), под действием блокаторов РАС состояние улучшается.

Подконтрольным заболеванием для блокаторов А-II является протеинурия.

При этом заболевании увеличивается содержание белка в моче, у больного сахарным диабетом может возникнуть острая почечная недостаточность.

Доказано, что БРАС уменьшают количество белка в урине, предупреждают резкое нарушение деятельности почек. Артериальное давление при этом тоже понижается.

Одним из опасных влияний гипертонии на почки является повышение клубочковой фильтрации, которое приводит к нарушению функции органа. Сартаны медленно снижают клубочковую активность, не позволяют прогрессировать почечным патологиям.

Важно! При двустороннем сужении почечной артерии препараты Ара нужно отменить, так как может развиться почечная недостаточность.

На мышечные ткани

Позитивное действие сартаны производят на мышечные ткани. Состояние пациентов с миодистрофией, принимающих БРА, становится лучше.

На соединительные ткани

Имеется доказательная база того, что при синдроме Марфана некоторые БРАС укрепляют стенки аорты, и она не разрывается.

На сексуальную функцию

Антагонисты РАС восстанавливают сексуальные возможности.

Отношение к новообразованиям

Сартаны вызывают рак? Ответ на этот вопрос найден. Имеются убедительные доказательства того, что препараты Ара онкологию не провоцируют.

Какой выбрать?

Назвать выборочно сартаны, какие применяют гипертонии, очень трудно. Все БРА подходят для начала и длительного лечения артериальной гипертензии. Тем не менее, клинические исследования, практическое использование позволили выявить некоторый перевес в назначении лекарств при определенных условиях в сравнении с медикаментами других групп.

Обратите внимание! Назначать больным два сартана одновременно нельзя.



Преимущества использования

При выборе лекарства для терапии артериальной гипертензии не последнее место у пациентов занимают вопросы приема медпрепарата.

В этом плане сартаны имеют свой ряд предпочтений:

  1. Блокаторы рецептов А-II можно принимать длительно, 2-3 года.
  2. Побочные эффекты от их применения в основном незначительные.
  3. Эти медикаменты для лечения гипертензии пьют один — два раза в день.
  4. Лекарства снижают артериальное давление медленно, за сутки.
  5. БРА у людей с нормальным давлением не приводит к его снижению.
  6. Организм к препарату не привыкает.
  7. Неожиданная отмена сартана не провоцирует скачок давления.
  8. Новые антигипертензивные медикаменты являются хорошими лечебными препаратами и эффективными профилактическими средствами.

Справка! Сартаны предназначены для медленного снижения давления. Положительный эффект обнаруживается после стабильного приема препарата в течение двух-четырех недель, усиление действия – через семь недель.

Как их применяют

Инструкция по применению имеется для каждого отдельного лекарства. В инструкции отражена особенность назначения препарата, его дозировка, даны сведения о противопоказаниях. Не найдены в интернет-источниках правила использования нового производного сартанов Ольмесартана.

Для всех Бра разработаны и общие рекомендации:

  • При назначении препарата учитываются результаты тщательного обследования и индивидуальные особенности пациента;
  • Медикамент дозируется согласно инструкции по использованию, механизму действия на конкретного больного;
  • Лекарства принимаются ежедневно, без пропусков, длительно.

В комбинации с другими препаратами

Сартаны широко используются в комбинации с другими лекарственными препаратами. При терапии сердечной недостаточности хорошие прогнозы от комбинации блокаторов АТ1-рецепторов с бета-блокаторами.

Блокаторы РАС прекрасно сочетаются с диуретиками, в частности с гидрохлоротиазидом. Например, это мочегонное средство с Кандесартаном объединили в препарате Атаканд. С Эпросартаном гидрохлоротиазид соединен в лекарстве Теветон, с Телмисартаном – в медикаменте Микардис. Лекарства комбинированные для лечения гипертонии предупреждают возникновение инсульта, дисфункции почек, инфаркт миокарда и др.

Нежелательные эффекты

Блокаторы АТ1- рецепторов не вызывают особых нареканий со стороны больных. Но нежелательные реакции на препараты этого класса имеются. При их приеме наблюдаются головные боли, головокружения, утомляемость. Иногда повышается температура.

Сравнительная характеристика некоторых побочных эффектов поможет определиться с выбором лекарства.

Использованные источники:

Роль блокаторов ангиотензиновых рецепторов в лечении хронической сердечной недостаточности

О статье

Автор: Овчинников А.Г. (ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва)

В настоящей обзорной статье освещены роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в формировании хронической сердечной недостаточности (ХСН) и способы подавления ее при помощи ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов являются одним из основных классов препаратов, используемых для лечения сердечной недостаточности (СН). При этом кандесартан за счет своего исключительно высокого сродства к ангиотензиновым рецепторам 1 типа обеспечивает максимально длительную блокаду тканевой РААС. Представлены результаты основных клинических исследований по оценке клинической и прогностической эффективности блокаторов ангиотензиновых рецепторов у больных с хронической систолической и диастолической СН. Описано влияние данного класса препаратов на гемодинамику, структурную перестройку левого желудочка (ЛЖ) сердца, клиническое состояние и выживаемость пациентов с ХСН. Приведены практические рекомендации и советы, касающиеся особенностей применения блокаторов ангиотензиновых рецепторов в различных клинических ситуациях – при лечении артериальной гипертонии и СН с сохранной фракцией выброса ЛЖ, при которых препараты данного класса (прежде всего кандесартан) обладают высоким терапевтическим потенциалом по влиянию на течение заболевания.

Ключевые слова: ренин-ангиотензин-альдостероновая система, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, диастолическая дисфункция, сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса, систолическая сердечная недостаточность.

Для цитирования: Овчинников А.Г. Роль блокаторов ангиотензиновых рецепторов в лечении хронической сердечной недостаточности // РМЖ. 2017. №20. С. 1444-1451

The role of angiotensin receptor blockers in the treatment of chronic heart failure Ovchinnikov A.G. National Research Medical Center of Cardiology, Moscow The article highlights the role of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) in the formation of chronic heart failure (CHF) and methods of its suppressing with angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers. Angiotensin receptor blockers are one of the main classes of drugs used to treat heart failure. At the same time, candesartan, due to its exceptionally high affinity for angiotensin type 1 receptors, provides the longest possible blockade of tissue RAAS. The results of the main clinical studies on the evaluation of clinical and prognostic efficacy of angiotensin receptor blockers in patients with chronic systolic and diastolic heart failure are presented. The article describes the influence of this class of drugs on hemodynamics, structural rearrangement of the left ventricle of the heart, clinical state and survival of patients with CHF. The review presents practical recommendations on the features of the use of angiotensin receptor blockers in various clinical situations — in the treatment of heart failure with a preserved left ventricular ejection fraction and arterial hypertension, where this class of drugs (particularly candesartan), has a high therapeutic potential for influencing the course of the disease.

Key words: renin-angiotensin-aldosterone system, angiotensin receptor blockers, diastolic dysfunction, heart failure with preserved ejection fraction, systolic heart failure.

For citation: Ovchinnikov A.G. The role of angiotensin receptor blockers in the treatment of chronic heart failure // RMJ. 2017. № 20. P. 1444–1451.

Рассмотрена роль блокаторов ангиотензиновых рецепторов в лечении хронической сердечной недостаточности

Введение

РААС и способы подавления ее активности

Две основные формы сердечной недостаточности

Лечение систолической сердечной недостаточности с помощью БАР

Блокаторы РААС (ингибиторы АПФ и БАР) способствуют улучшению прогноза больных с ССН и уменьшают выраженность симптомов посредством торможения процессов структурной перестройки сердца и даже их обратного развития. Ингибиторы АПФ и БАР давно стали краеугольным камнем современной терапии ССН. Хотя оба класса препаратов оказывают сопоставимые клинические и гемодинамические эффекты [1], на сегодняшний день препаратами выбора для лечения ССН являются ингибиторы АПФ [14]. Это объясняется тем простым фактом, что в отношении ингибиторов АПФ накоплена существенно большая доказательная база, поскольку эти препараты гораздо раньше, нежели БАР, появились на фармацевтическом рынке [1].
Влияние БАР на гемодинамику. Первичным острым гемодинамическим эффектом при приеме БАР и ингибиторов АПФ является вазодилатация. Ингибиторы АПФ и БАР вызывают дозозависимое снижение центрального венозного давления, давления заклинивания легочной артерии и общего периферического сосудистого сопротивления и повышение сердечного индекса [15, 16]. Эти изменения гемодинамики носят стойкий характер, не сопровождаются повышением ЧСС, нейрогуморальной активацией или развитием тахифилаксии (быстрым снижением лечебного эффекта при повторном применении лекарственного средства) [15, 16]. В нескольких исследованиях было показано, что у больных с ССН добавление БАР «сверху» ингибиторов АПФ оказывает дополнительное положительное воздействие на гемодинамику и нейрогуморальный профиль [15, 17]. Это косвенно подтверждается результатами клинических исследований, согласно которым уровень ангиотензина II остается повышенным, несмотря на постоянный прием ингибиторов АПФ [18].
Влияние БАР на структурную перестройку левого желудочка. Влияние БАР на структурную перестройку ЛЖ изучено не столь полно, как в случае ингибиторов АПФ. В дополнительном исследовании, выполненном в рамках испытания ELITE, сравнивали влияние БАР лозартана и ингибитора АПФ каптоприла на ремоделирование ЛЖ по данным сцинтиграфии миокарда у пожилых больных с ССН [19]. Спустя 48 нед. лечения в обеих группах наблюдалось сопоставимое уменьшение конечно-систолического и конечно-диастолического объемов ЛЖ. McKelvie et al. в рамках пилотного испытания RESOLVD сравнили влияние монотерапии БАР кандесартаном и ингибитором АПФ эналаприлом, а также комбинации этих препаратов на показатели ремоделирования ЛЖ [20]. Спустя 43 нед. в группе комбинированного лечения было выявлено достоверное уменьшение конечно-систолического объема ЛЖ по сравнению с таковым в группах монотерапии, что позволяет предполагать дополнительное положительное влияние сочетанного приема ингибиторов АПФ и БАР на структурную перестройку ЛЖ у больных с ССН. Однако поскольку в группе комбинированного лечения отмечалось более выраженное снижение АД, нет полной уверенности, что это дополнительное влияние на ремоделирование связано именно с улучшением структуры и свойств миокарда, а не всего лишь с более выраженным снижением посленагрузки на ЛЖ.
На сегодняшний день самым крупным испытанием, посвященным вопросу более выраженного влияния на процессы ремоделирования комбинации ингибиторов АПФ и БАР, явилось исследование VALIANT, в котором изучали влияние БАР валсартана и ингибитора АПФ каптоприла у постинфарктных больных с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ / ССН [21]. Результаты дополнительного исследования, выполненного в рамках этого испытания, не поддерживают точку зрения о дополнительном положительном влиянии комбинированной терапии на ремоделирование ЛЖ: в группе комбинированного приема валсартана и каптоприла отмечались такое же уменьшение конечно-диастолического объема и повышение фракции выброса ЛЖ, что и в группах монотерапии этими препаратами [22]. Таким образом, на сегодняшний день нет убедительных доказательств более выраженного влияния комбинированной терапии ингибиторами АПФ и БАР на процессы структурной перестройки ЛЖ у больных с ССН по сравнению с монотерапией этими препаратами.
Влияние БАР на клиническое состояние. У больных с ССН БАР способствуют улучшению переносимости нагрузок и уменьшению выраженности симптомов. Так, прием лозартана в течение 12 нед. сопровождался уменьшением выраженности симптомов [16], а в 12-недельном сравнительном исследовании лозартан и ингибитор АПФ эналаприл в равной степени повышали переносимость нагрузок и улучшали клинический статус [23]. В схожем исследовании, выполненном Vescovo et al., лозартан и эналаприл вызывали сопоставимое повышение пикового потребления кислорода при нагрузке [24]. Прием обоих препаратов сопровождался изоформным сдвигом тяжелых цепей миозина в сторону преимущественного синтеза молекул с низким уровнем АТФ-азной активности, устойчивых к утомлению, что до некоторой степени объясняет выявленное в обеих группах улучшение переносимости нагрузок. Riegger et al. изучили влияние различных доз кандесартана (4, 8 и 16 мг) на клинический статус больных с ССН [25]. Прием всех трех доз кандесартана ассоциировался с уменьшением выраженности симптомов заболевания и повышением переносимости нагрузок по сравнению с плацебо. В пилотном испытании RESOLVD сравнивали комбинацию кандесартана и эналаприла с монотерапией этими препаратами [20]. Спустя 43 нед. все три вида терапии в равной степени повышали переносимость нагрузок и улучшали качество жизни.
Влияние БАР на выживаемость. На сегодняшний день лишь три БАР – лозартан, валсартан и кандесартан были изучены в условиях ССН. У больных с хронической ССН, по тем или иным причинам не переносящих ингибиторы АПФ, БАР доказали положительное влияние на прогноз в качестве альтернативной терапии. Так, в испытании CHARM-Alternative 2028 больных с ССН и плохой переносимостью ингибиторов АПФ из-за кашля (72%), артериальной гипертонии (13%) или дисфункции почек (12%) были распределены в группы приема кандесартана (целевая доза 32 мг/сут) или плацебо [26]. За время исследования (медиана наблюдения составила 34 мес.) прием кандесартана ассоциировался со снижением риска смерти из-за сердечно-сосудистых осложнений и госпитализаций из-за обострения СН на 23% (р=0,004). Помимо этого, была выявлена тенденция к снижению общей смертности (отношение шансов (ОШ)=0,87 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 0,74 до 1,03; р=0,11). Важно, что эффекты кандесартана не зависели от того, принимал больной ингибиторы АПФ и β-блокаторы или нет, что говорит о способности препарата положительно влиять на течение заболевания у больных с различной степенью блокады нейрогуморальных систем. Схожие данные были получены в подгруппе из 366 участников испытания Val-Heft с валсартаном, не принимавших по тем или иным причинам ингибиторы АПФ [27].
Несколько исследований были посвящены непосредственному сравнению БАР и ингибиторов АПФ. В испытании ELITE-I 722 пожилых больных с ССН были распределены в группы приема БАР лозартана и ингибитора АПФ каптоприла сроком на 48 нед. [28]. Хотя между препаратами и не было выявлено различий относительно влияния на основной объект наблюдения (функцию почек), лозартан значительно превзошел каптоприл по влиянию на смертность (на 46%). В сопоставимом по дизайну испытании ELITE II, специально спланированном с целью обеспечения нужной статистической мощности в выявлении различий по влиянию на общую смертность, 3152 больных с ССН были распределены в группы приема лозартана (целевая доза 50 мг/сут) или каптоприла (целевая доза 150 мг/сут). В группе приема каптоприла были выявлены недостоверное снижение смертности на 13% по сравнению с группой приема лозартана [29], а также недостоверное снижение риска внезапной сердечной смерти и комбинированного показателя смертности и частоты госпитализаций. Частота отмены препарата из-за побочных эффектов в группе приема лозартана была ниже (9% по сравнению с 15%; р ® и Ордисс ® Н («Тева»), появившиеся на рынке в 2016 г. Если пациенту требуется комбинированная терапия кандесартан + гидрохлортиазид, то комбинированный препарат Ордисс ® Н может представлять собой полноценную замену оригинальному кандесартану как единственный на российском рынке комбинированный препарат среди дженериков молекулы, доступный в розничной продаже [55]. Высокое качество препарата Ордисс ® подтверждается производством по стандартам GMP [56]. Полный цикл производства осуществляется на заводе «Тева» в Израиле [54].

Статья публикуется при финансовой поддержке ООО «Тева» 115054, Москва, ул. Валовая, д. 35, бизнес-центр «Wall Street», 7–8 этаж.
Тел. +7 495 644-22-34, факс + 7 495 644-22-35/36 E-mail: info@teva.ru,www.teva.ru.
CAN-RU-00069-DOK

Литература

Похожие статьи в журнале РМЖ

Статья посвящена актуальным вопросам применения бета-адреноблокаторов

Использованные источники:

Сартаны в кардиологической практике: заблуждения и здравый смысл

Одно заблуждение борется с другим, каждое разрушает своего противника, и из борьбы рождается истина.
Генри Томас Бокль

Это высказывание английского историка как нельзя лучше подходит к теме нашего интервью, посвященного дискуссии, актуальность которой еще и сегодня сохраняется как в Украине, так и в Европе.

Являются ли блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) только альтернативой ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)? Можно ли рассматривать БРА для назначения с первых шагов лечения артериальной гипертензии (АГ) и других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и если да, то в каких ситуациях? На чем основываются мифы о сартанах и какие данные доказательной медицины можно противопоставить им? Эти вопросы мы адресовали доктору медицинских наук, профессору Анне Дмитриевне Радченко (отдел симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев).

– В нашей стране БРА воспринимаются многими врачами как альтернатива ИАПФ в лечении и профилактике неос­ложненной АГ и ССЗ. Чем, по Вашему мнению, объясняется данная позиция?

– На мой взгляд, главной причиной является врачебная инертность – иначе нельзя объяснить достаточно сдержанное отношение к БРА со стороны украинских врачей. В развитых странах БРА в последние годы не уступают по частоте назначений ИАПФ, несмотря на их более позднее появление на фармацевтическом рынке. В Европе в среднем 23% пациентов с АГ принимают БРА и 28% – ИАПФ (Х. Girerd, J. Mourad, 2003), в США – 33 и 22% соответственно (Q. Gu et al. Circulation, 2012).

Между европейскими странами наблюдаются отличия в этом отношении. Например, во Франции доля БРА в структуре назначений при АГ значительно больше, чем ИАПФ, – 24,9 против 9,7% соответственно, в Великобритании же, наоборот, – 19,4 и 35,5% соответственно. В нашей стране эти показатели составляют 5 и 50% (Pharmstandart, January 2015, retail audit). Более широкое назначение БРА в западных странах объяснятся тем, что они обеспечивают стойкое антигипертензивное действие на протяжении 24 ч (что позволяет назначать их 1 раз в сутки), имеют низкую частоту побочных эффектов (обеспечивают высокую приверженность к лечению), обладают органопротекторными эффектами и не хуже, чем ИАПФ, профилактируют кардиоваскулярные события. По способности предупреждать развитие сахарного диабета (СД), фибрилляции предсердий (ФП) и инсульта БРА даже могут рассматриваться как более предпочтительные по сравнению с ИАПФ.

– Какие данные служат аргументами в пользу применения БРА с целью предупреждения или снижения выраженности поражения органов-мишеней?

– Влияние БРА на органы-мишени оценивали во многих исследованиях и мета­анализах, и в настоящее время имеются данные, свидетельствующие о наличии выраженного кардиопротекторного эффекта БРА. Известно, что влияние на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) зависит от степени снижения артериального давления (АД) и без эффективного снижения АД не будет значимого регресса ГЛЖ. Однако, в отличие от других антигипертензивных средств, у БРА существуют так называемые АД-независимые эффекты, которые усиливают кардиопротективное действие. Так, в метаанализе R. Fagard и соавт. (2009) показано, что при одинаковом контроле АД на фоне БРА достоверно в большей степени уменьшалась величина индекса массы миокарда по сравнению с терапией, которая не включала БРА. Авторы этой же работы отмечают, что при одинаковом снижении АД обеспечивается сопоставимый регресс ГЛЖ на фоне терапии диуретиками, антагонистами кальция или ИАПФ, с одной стороны, и препаратами сравнения – с другой.

Существует мнение, что выраженное положительное влияние БРА на ГЛЖ обусловливает их эффективность в предупреждении пароксизмов ФП. Данный уникальный эффект БРА был установлен в двух крупных исследованиях – LIFE и Val-HeFT, в которых терапия сартанами у пациентов с нарушенной внутрисердечной гемодинамикой (на фоне ГЛЖ или сердечной недостаточности) приводила к достоверному снижению частоты пароксизмов ФП на 33 и 37% соответственно.

Результаты этих исследований стали основанием для того, чтобы эксперты Европейского общества кардиологов / Европейского общества гипертензии в 2013 году рекомендовали БРА в качестве препаратов выбора у пациентов с АГ и пароксизмальной/персистирующей формой ФП. Эта позиция еще раз была подкреплена результатами обсервационного датского исследования, опубликованного в декабре 2013 года в журнале European Heart Journal. В этом исследовании показано не только превосходство блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС) – ИАПФ/БРА – над бета-блокаторами и диуретиками в профилактике ФП у пациентов с АГ, но и преимущества БРА по сравнению с ИАПФ (снижение частоты развития ФП на 32%).

Следующий доказанный и очень важный эффект БРА – нефропротекторный. Известно, что уменьшение протеинурии в течение года от начала лечения приводит к достоверному уменьшению риска развития кардиоваскулярных осложнений (исследование LIFE). Практически для каждого представителя класса сартанов получены доказательства способности уменьшать протеинурию (приводить к ­регрессу микроальбуминурии, предупреждать переход ­микроальбуминурии в макроальбуминурию). Метаанализ 12 клинических исследований, результаты которого были опубликованы в 2008 году в журнале Annals of Internal Medicine, продемонстрировал сопоставимое влияние БРА и ИАПФ на протеинурию. С этими данными перекликаются и результаты недавнего сетевого метаанализа 157 клинических исследований (более 43 тыс. пациентов с СД преимущественно 2 типа и хронической болезнью почек – ХБП), согласно которым БРА и ИАПФ превосходят антагонисты кальция и диуретики в отношении снижения выраженности протеинурии (S.C. Palmer et al., 2015).

В 2009 году в работе N.R. Robles и соавт. были показаны преимущества БРА по сравнению с ИАПФ в увеличении выживаемости пациентов с СД без почечных событий. Кроме того, БРА имеют преимущественно печеночный путь выведения, поэтому их можно назначать при нарушенной функции почек.

Все имеющиеся на сегодня рекомендации по применению антигипертензивных препаратов у пациентов с ХБП, включая рекомендации Национальной фундации почек (National Kidney Foundation) и Инициативы по улучшению глобальных исходов лечения пациентов с ХБП (KDIGO), можно представить следующим образом:

  • ИАПФ и БРА должны быть назначены при наличии протеинурии даже при отсутствии АГ;
  • при диабетическом поражении почек рекомендованы блокаторы РАС (ИАПФ или БРА);
  • при СД 1 типа преимущества имеют ИАПФ (большинство исследований проводились именно с ними);
  • при СД 2 типа и при наличии микроальбуминурии рекомендуются ИАПФ или БРА, тогда как при наличии макроальбуминурии преимущества имеют БРА;
  • при недиабетическом поражении без признаков почечной недостаточности – любые антигипертензивные препараты; при недиабетическом поражении с признаками хронической почечной недостаточности – ИАПФ (в случае непереносимости – БРА);
  • после трансплантации почек – любые антигипертензивные препараты (не существует доказательств преимущества каких-либо классов).

Отмечу также, что в последней версии рекомендаций Национальной фундации почек (2012) по лечению АГ у пациентов с почечной дисфункцией на первом месте находятся БРА, что объясняется результатами большого количества исследований, в которых БРА назначались пациентам с СД 2 типа и протеинурией.

Для того чтобы обеспечить необходимый нефропротекторный эффект у пациентов с поражением почек на фоне терапии блокаторами РАС, необходимо помнить о правилах назначения препаратов данного класса.

Одним из правил является использование целевых доз, поскольку в большинстве исследований с применением ИАПФ и БРА было продемонстрировано их дозозависимое влияние на протеинурию. Другим правилом является мониторирование возможных побочных явлений, среди которых особое значение имеет повышение уровня калия и снижение скорости клубочковой фильтрации – СКФ (табл.).

Использованные источники: