Сравнительная характеристика хронической сердечной недостаточности

Классификация хронической сердечной недостаточности — признаки, степени и функциональные классы

Классификация клинических форм и вариаций хронической сердечной недостаточности необходима для разграничения причин возникновения, степени тяжести состояния пациента, особенностей течения патологии.

Такое разграничение должно упрощать процедуру диагностики и выбор тактики лечения.

В отечественной клинической практике применяются классификация ХСН по Василенко-Стражеско и функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца.

ХСН по Василенко-Стражеско (1, 2, 3 стадии)

Классификация принята в 1935 году и применяется по сей день с некоторыми уточнениями и дополнениями. На основании клинических проявлений заболевания в течении ХСН выделяется три стадии:

I.Скрытая недостаточность кровообращения без сопутствующих нарушений гемодинамики. Симптомы гипоксии проявляются при непривычной или длительной физической нагрузке. Возможны одышка, сильная утомляемость, тахикардия. Выделяют два периода А и Б.

Стадия Iа представляет собой доклинический вариант течения, при котором нарушения функций сердца почти не влияют на самочувствие больного. При инструментальном обследовании выявляется увеличение фракции выброса при физических нагрузках. На стадии 1б (скрытая ХСН) недостаточность кровообращения проявляется при физической нагрузки и проходит в состоянии покоя .
II. В одном или обоих кругах кровообращения выражены застойные явления, не проходящие в состоянии покоя. Период А (стадия 2а, клинически выраженная ХСН) характеризуется симптомами застоя крови в одном из кругов кровообращения.

Стадия 3а поддается лечению, при адекватной комплексной терапии ХСН возможно частичное восстановление функций пораженных органов, стабилизация кровообращения и частиное устранение застойных явлений. Для стадии IIIб характерны необратимые изменения метаболизма в пораженных тканях, сопровождающееся структурными и функциональными нарушениями.

Применение современных препаратов и агрессивных методов лечения достаточно часто устраняет симптомы ХСН, соответствующие стадии 2б до доклинического состояния.

Нью-Йоркская (1, 2, 3, 4 ФК)

В основу функциональной классификации положена переносимость физических нагрузок как показатель степени тяжести недостаточности кровообращение. Определение физических способностей пациента возможно на основании тщательного сбора анамнеза и предельно простых тестов. По этому признаку выделяют четыре функциональных класса:

• I ФК. Повседневная физическая активность не вызывает проявлений головокружения, одышки и других признаков нарушения функций миокарда. Проявления сердечной недостаточности возникают на фоне непривычных или длительных физических нагрузок.
• II ФК. Физическая активность частично ограничена. Повседневные нагрузки вызывают дискомфорт в области сердца или ангинозные боли, приступы тахикардии, слабость, одышку. В состоянии покоя состояние самочувствие нормализуется, больной чувствует себя комфортно.
• III ФК. Значительное ограничение физической активности. Больной не испытывает дискомфорта в состоянии покоя, но повседневные физические нагрузки становятся непосильными. Слабость, боли в области сердца, одышка, приступы тахикардии вызываются нагрузками меньше обычных.
• IV ФК. Дискомфорт возникает при минимальных физических нагрузок. Приступы стенокардии или другие симптомы сердечной недостаточности могут проявляться и в покое без видимых предпосылок.

Смотрите таблицу соответствия классификаций ХСН по НИХА (NYHA) и Н.Д. Стражеско:

Функциональная классификация удобна для оценки динамики состояния пациента в процессе лечения. Поскольку градации степеней тяжести хронической сердечной недостаточности по функциональному признаку и по Василенко-Стражеско основаны на разных критериях и не точно соотносятся между собой, при диагностировании указываются стадия и класс по обоим системам.

Вашему вниманию видео о классификации хронической сердечной недостаточности:

Использованные источники:

Лечение хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из сложнейших проблем в лечении больных с сердечно-сосудистой патологией. Разработка правильной тактики ведения пациентов с ХСН уже давно стала объектом пристального внимания ученых и клиницистов во всем мире.

Актуальность проблемы объясняется тем, что население неуклонно стареет, а число пациентов с сердечно-сосудистой патологией увеличивается.

Закономерным итогом прогрессирования заболеваний сердца является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН), а значит, практическому врачу всё чаще придется встречать в своей практике подобных пациентов.

В развитых странах ХСН страдает 1% взрослого населения, среди людей в возрасте старше 65 лет этот показатель составляет 6-10%. При этом лишь немногие из существующих уже лекарственных препаратов достоверно улучшают прогноз заболевания.

Лечение хронической сердечной недостаточности в основном заключается в уменьшении количества и выраженности симптомов, предотвращении быстрого прогрессирования заболевания с развитием декомпенсации и необратимых изменений в миокарде.

Препараты для лечения хронической сердечной недостаточности

Существует несколько групп препаратов, которые используются для этих целей. Согласно отечественным рекомендациям выделяют три группы лекарственных средств: основную, дополнительную и вспомогательную.

Основная группа — препараты, эффект которых на клиническую картину заболевания, качество жизни и прогноз доказан по крайней мере в двух крупных контролируемых многоцентровых исследованиях (степень доказательности А).

К ним относятся ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), B-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона (АА), сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и диуретики.

Необходимость назначения диуретиков больным хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с признаками задержки жидкости ни у кого не вызывает сомнений. Их эффективность доказана многолетним опытом успешного применения.

Диуретики «заведомо» относят к уровню доказательности А, так как проведение плацебо-контролируемых исследований с ними было бы неэтичным. В результате применения диуретиков у пациента быстро уменьшается выраженность одышки, отеки, увеличивается толерантность к физической нагрузке.

Диуретики облегчают работу сердечной мышцы, уменьшая давление наполнения левого желудочка (ЛЖ), что ведет к увеличению сердечного выброса, улучшению перфузии миокарда, а также к уменьшению объемов камер сердца и степени клапанной регургитации.

Мочегонные лекарственные средства принято классифицировать по механизму действия, скорости наступления и длительности эффекта, влиянию на кислотно-основное состояние (КОС).

В зависимости от механизма действия диуретики подразделяют на:

«петлевые» диуретики (усиливающие выведение из организма главным образом Na+, Cl-);

тиазиды и тиазидоподобные диуретики (усиливающие выведение из организма главным образом Na+, К+, Cl-);

антагонисты минералокортикоидных рецепторов;

• ингибиторы почечных эпителиальных натриевых каналов (непрямые АА, калийсберегающие рецепторы).

Первые две группы препаратов играют важную роль в лечении пациентов с неврологической патологией: маннитол успешно используется для профилактики и лечения отека мозга, в то время как ацетазоламид обладает противосудорожной активностью.

Группа «петлевых» диуретиков получила свое название в связи с их «точкой приложения» — эти препараты блокируют реабсорбцию ионов Cl-, а также Na+, К+ в восходящей части петли Генле, вследствие чего уменьшается реабсорбция воды.

Наиболее распространенные представители этого класса — фуросемид, торасемид и этакриновая кислота.

«Петлевые» диуретики по силе своего мочегонного действия превосходят другие группы мочегонных средств, поэтому их использование лежит в основе лечения отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности.



Современный взгляд на диуретическую терапию больных ХСН подразумевает две фазы лечения.

На первом этапе, когда пациент находится в состоянии декомпенсации (т.е. имеется застой большого количества жидкости в организме), проводится форсированный диурез.

В этот период доза «петлевого» диуретика должна обеспечивать выделение пациентом на 800-1000 мл больше жидкости за сутки, чем он употребляет (и соответствующее уменьшение массы тела).

Второй этап — поддерживающий, доза диуретика должна обеспечивать стабильную массу тела больного и умеренный положительный диурез (на 200 мл больше, чем он выпивает).

Важной составляющей успешной мочегонной терапии является следование больного принципам гипонатриемической диеты. Ограничение содержания соли в пище составляет до 3 г/сут (при умеренном застое жидкости) и до 1 г/сут (при выраженном застое).

Пациент не должен добавлять соль в пищу при приготовлении, а допустимое количество соли следует отмерять мерной посудой и досаливать в течение суток (при употреблении готового продукта — консервы, колбасные изделия — досаливание не производится).

Следует обучить пациента вести специальный дневник, где он будет записывать объемы выпитой/выделенной жидкости. Причем к выпитой жидкости обязательно должны быть отнесены фрукты и жидкие блюда (супы, бульоны).

Важно помнить, что только 48% воды выводится из организма почками; 34% удаляется посредством потоотделения, около 13% — с дыханием, 5% — через кишечник.

Ежедневно пациент должен сам или с помощью медицинского персонала измерять и записывать свою массу тела, изменение которой свидетельствует об эффективности мочегонной терапии.

Особо следует отметить, что неправильное назначение «петлевых» диуретиков может стать причиной недостижения желаемых клинических эффектов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

В нашей стране наиболее распространенным заблуждением является назначение «петлевого» диуретика один раз в 3-4 дня. Данная тактика приводит к задержке жидкости в организме в течение нескольких дней, а затем к избыточному диурезу в день приема препарата. Неудивительно, что подобный подход не может обеспечивать длительную компенсацию ХСН.

Нередко клиницистам приходится сталкиваться с развитием резистентности к мочегонной терапии. Для ее профилактики в первую очередь необходимо строгое соблюдение гипонатриемической диеты.

Другим методом борьбы с указанной резистентностью является добавление к терапии ацетазоламида (диакарб 0,25 мг 3 раза в день в течение 3-4 дней с 2-недельным перерывом).

Данный препарат кроме дополнительного мочегонного действия также способен компенсировать повышение рН, вызванное приемом «петлевых» диуретиков.

При тяжелой резистентности также возможно внутривенное введение больших доз диуретиков, дофамина в «почечных» дозах (2-5 мкг/кг/мин), альбумина.

Тиазидные диуретики (гипотиазид) уменьшают реабсорбцию натрия в восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Гипотиазид рекомендуется назначать при умеренном застое (I-II функциональный класс (ФК)).

Однако их не рекомендуется использовать при скорости клубочковой фильтрации

Использованные источники:

Современная классификация хронической сердечной недостаточности:

I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная дисфункция левого желудочка (по данным Эхо КГ).

IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов (по данным Эхо КГ).

IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезаптивное ремоделирование сердца и сосудов (по данным Эхо КГ).

III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, печени, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ ХСН:

I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют, привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

II ФК. Незначительное ограничение физической активности, в покое симптомы ХСН отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

III ФК. Заметное ограничение физической активности, в покое симптомы ХСН отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов ХСН.

IV ФК. Любая физическая активность вызывает чувство дискомфорта, Симптомы ХСН наблюдаются в покое и усиливаются при минимальной физической активности

При постановке диагноза ХСН указываются стадия и функциональный класс. Стадии ХСН могут только прогрессировать, несмотря на лечение, функциональные классы на фоне лечения могут меняться как в одну, так и в другую сторону.

Для определения стадии ХСН и ФК специальных процедур и исследований, например велоэргометрии, не требуется. Для объективизации ФК ХСН рекомендуется провести тест 6-минутной ходьбы.

Использованные источники: