Стандарты лечения хронической сердечной недостаточность

Золотые стандарты в лечении хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является частым исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Количество таких пациентов каждый год растет. Это связано, с одной стороны, с более совершенными критериями диагноза ХСН, что позволяет выявлять данный синдром только в его дебюте, в латентном проявлении; с другой — с появлением все более эффективных методов лечения патологии, являющейся причиной ХСН; ну и, наконец, с общим постарением популяции.

Самый частый исход

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является частым исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Количество таких пациентов каждый год растет. Это связано, с одной стороны, с более совершенными критериями диагноза ХСН, что позволяет выявлять данный синдром только в его дебюте, в латентном проявлении; с другой — с появлением все более эффективных методов лечения патологии, являющейся причиной ХСН; ну и, наконец, с общим постарением популяции. Для пациента наличие ХСН — причина снижения качества жизни и ее продолжительности, для общества — большие экономические затраты, связанные с использованием дорогостоящих методов лечения и с бесконечными госпитализациями пациентов. Факт госпитализации является важным не только с позиции экономики, он выступает как некий предиктор плохого прогноза.

С каждой последующей госпитализацией повышается риск развития смертельного исхода. С позиции этого данный показатель может быть использован как критерий эффективности различного рода вмешательств.

Сложно говорить о распространенности данного синдрома в России, связанного как с особенностями медицинской статистики, так и с отсутствием в стране крупномасштабных регистровых исследований. Тем не менее, по данным исследования ЭПОХА, существует мнение, что в России количество пациентов с ХСН больше, а судьба их хуже, чем в Европе и в США.

Одна из причин высоких показателей смертности, ассоциированной с ХСН, в России связана с низкой комплаентностью пациентов, поскольку известно, что как для мужчин, так и для женщин, не соблюдающих рекомендации врачей, риск развития смертельного исхода повышается. В связи с этим настораживает, что в 2009 году более трети пациентов в России с ХСН не получали бета-адреноблокаторы, более четверти — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и более 60% — антагонисты альдостерона, несмотря на то, что эти препараты и определяют золотой стандарт лечения пациента с ХСН.

С позиции доказательной медицины под словами «золотой стандарт» следует понимать те позиции, которые в современных рекомендациях представлены в качестве самого высокого уровня доказательности. Последние два года продуктивны в отношении новостей доказательной медицины ХСН. 2012 год был знаменателен тем, что на Европейском конгрессе кардиологов были озвучены новые рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности; в 2013 году вышли американские рекомендации. Наконец, в 2013 году приняты новые рекомендации и Российского общества кардиологов.

Особенности «новых рекомендаций»

Основные особенности «новых рекомендаций» состоят в том, что в них расширены показания к применению антагонистов рецепторов минералокортикоидов; представлены новые показания для использования ингибитора if-канала синусового узла — ивабрадина; расширены показания для сердечной ресинхронизирующей терапии; появилась новая информация о роли реваскуляризации миокарда при сердечной недостаточности; отмечена растущая частота использования устройств для механической поддержки левого желудочка; представлена позиция транскатетерных операций на клапанах сердца как подход к лечению ХСН.

Вместе с тем сохранилась позиция золотого стандарта в лечении пациентов с ХСН и систолической дисфункцией: необходимость использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторов (БАБ) и антагонистов рецепторов к альдостерону. Роль данных препаратов в снижении смертности пациентов с ХСН является одним из аргументов, отражающих рациональность теории патогенеза ХСН, представляющей сердечную недостаточность как нейрогуморальную патологию.

Существуют четкие доказательства того, что препараты, подавляющие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, являются базисом лечения ХСН. Эффективность ИАПФ была убедительно показана в исследованиях у пациентов с симптомной и бессимптомной дисфункцией левого желудочка, у пожилых и молодых пациентов, у пациентов с коронарной и некоронарной дисфункцией миокарда.

Включение антагонистов альдостерона в рекомендации по лечению ХСН были обоснованы данными исследования REALS, включившего пациентов с тяжелой ХСН и низкой фракцией выброса левого желудочка. Было доказано колоссальное значение использования 25 мг спиронолактона в снижении ряда жестких конечных точек. Эффекты селективного антагониста альдостерона — элприлинона у пациентов с более легкой степенью ХСН (II класс) позволили распространить эти рекомендации и на более широкую категорию пациентов с ХСН от II класса и выше.

Терапия бета-адреноблокаторами также чрезвычайно эффективна у пациентов со сниженной фракцией выброса. Положительное влияние на смертность и риск госпитализации больных с ХСН оказалось столь очевидным, что их назначение считается обязательным (при отсутствии противопоказаний) у всех больных стабильной легкой, среднетяжелой и тяжелой сердечной недостаточностью, связанной с ишемической и неишемической кардиомиопатией и сопровождающейся снижением фракции выброса левого желудочка. Недавно проведенные исследования показали, что бета-блокаторы можно безопасно начинать принимать даже перед выпиской пациентам, госпитализированным по поводу декомпенсации ХСН (при условии, если эти пациенты стабильны и им не требуется внутривенного введения препаратов для лечения ХСН). Тем не менее бета-адреноблокаторы должны применяться только «сверху», т.е. дополнительно к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (при отсутствии противопоказаний) больными, у которых достигнута стабилизация состояния.

В настоящее время в отличие от прежних сообщений существуют доказательства того, что бета-адреноблокаторы хорошо переносятся большинством (более 85%) пациентов с ХСН, в том числе с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, поражение периферических артерий. В ходе крупных рандомизированных исследований показано, что использование бета-адреноблокаторов снижает риск преждевременной смерти.

Крайне важный маркер

В качестве маркера эффективности и критерия адекватного подбора дозы бета-адреноблокатора следует использовать простой, но крайне важный маркер — частоту сердечных сокращений (ЧСС), оцененную в состоянии покоя. Известно, что ЧСС — маркер активности симпатоадреналовой системы, является маркером и более частой госпитализации пациентов с ХСН и повышенной смертности от сердечно-сосудистых событий, в том числе смертности, ассоциированной с ХСН. Необходимо помнить, что снижение ЧСС на 5 ударов в минуту обеспечивает уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений на 18%. У пациентов с сердечной недостаточностью ЧСС на фоне применения бета-адреноблокаторов должна снижаться не менее чем на 15%.

К сожалению, далеко не у всех пациентов на фоне использования бета-адреноблокаторов удается достичь управляемой брадикардии. С одной стороны, это связано с тем, что по инертности врачи стартуют с заведомо малых доз препаратов — более чем у 80% пациентов стартовая доза бета-адреноблокаторов менее чем 50% от рекомендуемой. Кроме того, только 30% врачей титруют дозы препаратов в течение первых 3 месяцев от начала терапии. С другой стороны, страх перед большими, более эффективными дозами препаратов у врачей сопряжен с известными побочными эффектами этой группы препаратов.

Доказано, что подавляющее большинство отрицательных эффектов бета-блокаторов опосредовано через бета-1 рецепторы, именно поэтому лишь кардиоселективные препараты пользуются большим успехом. Эффективность их действия зависит и от других свойств — имеет значение не только селективность, но и жирорастворимость (липофильность) препарата. Водорастворимый атенолол имеет преимущества в том, что не проникает через гематоэнцефалический барьер, не имеет метаболизма в печени, и эффект его предсказуем. Однако обратная сторона медали применения атенолола — невозможность проникновения в ткани и соответственно отсутствие органопротекции. Липофильный бета-адреноблокатор метапролол метаболизируется в печени. С позиции этого для лечения пациентов с ХСН представляется оправданным применение бета-адреноблокатора, водо-, жирорастворимого бисопролола с большим периодом полувыведения и минимальными побочными эффектами. Исследование CIBIS II доказало эффективность бисопролола: продемонстрировано снижение на 34% риска общей смертности, внезапной смертности на 44%, госпитализации — на 20%. Препарат может быть с успехом применен у курящего, тучного пациента, при наличии проявлений атеросклероза нижних конечностей. Однако с целью безопасности и проявлений максимального эффекта необходимо лечение бета-адреноблокаторами начинать осторожно, с 1/8 терапевтической дозы, с медленным — не чаще раза в две недели — ее повышением. Бисопролол нужно начинать титровать с 1,25 мг и каждые две или четыре недели повышать дозу. Оптимальная целевая доза препарата — 10 мг в сутки. Лечение пациента с ХСН — сложная, но вполне решаемая задача, требующая искусства подбора доз, терпения как врача, так и пациента.

О.Л. БАРБАРАШ, директор ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН,профессор, доктор медицинских наук; Кемерово

Использованные источники:

Общие вопросы диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — патофизиологический синдром, при котором происходит снижение насосной функции сердца и наблюдается дисбаланс между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

Причины развития ХСН

Среди причин развития ХСН выделяют кардиальные, такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и сердечные пороки, и некардиальные.

Причиной развития ХСН после инфаркта миокарда является изменение его геометрии и локальной сократимости (ремоделирование). ХСН часто развивается на фоне ишемической кардиомиопатии (ИКМП).

Если у пациента долгое время существует нелеченая АГ или АГ, леченная неадекватно (пациент получает препараты, но не имеет целевого уровня АД), происходит структурная перестройка миокарда, развивается гипертрофия, нарушается системная и внутрисердечная гемодинамика, снижается фракция выброса. Гипертрофированный миокард хуже кровоснабжается, что в свою очередь способствует развитию ишемии.

Некардиальные причины развития ХСН включают:

• приём некоторых лекарственных средств, например, цитотоксических препаратов;
• токсины, например, алкоголь, наркотические вещества, металлические яды (ртуть, кобальт);
• эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы — гипо/гипертиреоз, синдром Кушинга, недостаточность надпочечников, акромегалия, феохромоцитома;
• нарушение питания, приводящее к дефициту тиамина, селена, карнитина; ожирению, кахексии;
• инфильтративные заболевания, например, саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, коллагенозы;
• прочие причины — болезнь Чагаса, ВИЧ-инфекция, послеродовая кардиомиопатия, терминальная почечная недостаточность.

Распространённость

Эпидемиологические исследования ЭПОХА-ХСН (8 регионов России, 19 500 респондентов) и ЭПОХА-О-ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ) показали, что:

• распространённость ХСН I-IV ФК в РФ составляет 7 % случаев (7,9 млн человек); клинически выраженная ХСН (II—IV ФК) имеет место у 4,5 % населения (5,1 млн человек), а терминальная (III-IV ФК) — у 2,1 % населения (2,4 млн человек);
• распространённость ХСН значительно увеличивается с возрастом;
• за счёт большей продолжительности жизни число женщин, имеющих ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин (72 % против 28 %).

Классификация ХСН

Функциональный класс ХСН (по NYHA)

IФК – Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей

IIФК – Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость, дурноту, сердцебиение, одышку или ангинозные боли

IIIФК – Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей

IV ФК – Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт

Стадия ХСН

• I – Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

• IIA – Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

• IIB – Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Ремоделирование сердца и сосудов.

• III – Выраженные изменения гемодинамики и тяжёлые (необратимые) структурные изменения органов- мишеней (сердца, лёгких, сосудов, мозга). Конечная стадия ремоделирования органов.

Методы выявления ХСН

Показано, что более 50 % больных с сердечной недостаточностью не имеют клинических симптомов заболевания: одышки, периферических отёков, застойных хрипов в лёгких, поэтому на первое место выходят инструментальные и лабораторные методы диагностики:

• рентгенография грудной клетки, позволяющая выявить кардиомегалию, застой в малом круге кровообращения;
• электрокардиография, в результате которой выявляют тахиаритмии, фибрилляцию предсердий, брадиаритмии;
• эхокардиография, с помощью которой обнаруживают систолическую и (или) диастолическую дисфункцию, гипертрофию левого желудочка.

Повышение уровня креатинина сыворотки крови, мозгового натрийуретического пептида, снижение альбумина сыворотки крови, изменение уровня тироксина, выявленная анемия и протеинурия также способствуют установлению диагноза ХСН при бессимптомном течении.

После постановки диагноза ХСН риск госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в течение полугода повышается в 2 раза; средняя длительность жизни таких пациентов составляет 5 лет.

Ежегодная смертность больных с ХСН I ФК по классификации New York Heart Association составляет порядка 10 %, с ХСН II ФК — 20 %, с ХСН III ФК — 40 %, с ХСН IV ФК — более 60 %. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных с ХСН не снижается.

Немедикаментозное лечение ХСН

В зависимости от состояния пациента рекомендуют физическую активность. Эффективной считается нагрузка при достижении 75-80 % от максимальной для пациента ЧСС. Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи теста 6-минутной ходьбы.

Соблюдение рекомендованной диеты является важной составляющей немедикаментозного лечения ХСН. При любой стадии заболевания больной должен принимать не менее 1,5 и не более 2 л жидкости в сутки. Ограничения по употреблению соли:

• для больных ХСН I ФК — менее 3 г/сут;
• для пациентов II-III ФК — 1,2-1,8 г/сут;
• для IV ФК — менее 1 г/сут.

Пища должна быть умерено калорийной, легко усваиваться, с достаточным количеством витаминов и белка. Имеются сведения о прямой связи ожирения и развития хронической сердечной недостаточности. Это позволяет рекомендовать снижение индекса массы тела ниже 30 кг/м2 всем пациентам с риском декомпенсации сердечной деятельности.

Важно помнить, что прирост веса более чем на 2 кг за 1-3 дня скорее всего свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации ХСН.

Алкоголь строго запрещён больным с ХСН алкогольного генеза. Для пациентов с ХСН ишемического генеза допустимо употребление не более 20 мл этанола в сутки (но не каждый день).

Для всех остальных пациентов с ХСН приём алкоголя имеет вид обычных рекомендаций: следует ограничивать употребление больших объёмов слабоалкогольных напитков (например, пива).

Медикаментозное лечение ХСН

Все препараты, которые используют для лечения ХСН, можно условно разделить на три группы.

1. Основные средства — лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН. К этим препаратам относятся:

• ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл, лизиноприл) — показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
• сартаны (кандесартан, валсартан, лозартан) — используют, как правило, в случае непереносимости ИАПФ;
• бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол (у лиц старше 70 лет)) — целесообразно использовать у всех пациентов без противопоказаний, но в комбинации с ИАПФ или сартанами;
• спиронолактон — улучшает прогноз больных ХСН, вероятно, тормозя фибротические процессы в миокарде; используют при тяжёлой ХСН (III—IV ФК) и при наличии ИМ в анамнезе в комбинации с ИАПФ и бета-адреноблокаторами; доза 12,5-50 мг/сут, при обострении ХСН — до 100-300 мг/сут в 1-2 приёма (утром и днём);
• диуретики (гидрохлортиазид, индапамид на постоянный приём; петлевые диуретики коротким курсом при выраженных отёках) — показаны всем пациентам с симптомами задержки жидкости в организме;
• СГ (дигоксин) — используют в низких дозах при сопутствующей фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии).

1. Дополнительные средства — это лекарства, эффект которых показан в отдельных исследованиях, но требует дальнейшего уточнения:

• статины — показаны пациентам с ишемической этиологией ХСН (т. е. с сопутствующей ИБС, дислипидемией, перенесённым инфарктом миокарда в анамнезе);
• непрямые антикоагулянты (варфарин) — показаны больным с сопутствующей фибрилляцией предсердий.

1. Вспомогательные средства — это лекарства, необходимость применения которых диктуется определёнными клиническими ситуациями:

• нитраты (периферические вазодилататоры) – применяют при сопутствующей стойкой стенокардии, если нет эффекта от р-блокаторов;
• дигидропиридины (амлодипин) – при сопутствующей стойкой стенокардии и (или) АГ, лёгочной гипертензии, выраженной клапанной регургитации;
• антиаритмические препараты III класса (амиодарон) – при жизнеугрожающих желудочковых аритмиях;
• ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты – при наличии в анамнезе инфаркта миокарда (вторичная профилактика);
• негликозидные инотропные средства (добутамин, допамин, левосимендан) – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и стойкой гипотонией.

Использованные источники:

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1554н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности»

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1554н
«Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности»

ГАРАНТ:

О стандартах медицинской помощи см. справку

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2013 г.

Регистрационный N 27789

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при сердечной недостаточности. Стандарт рекомендован для использования при оказании специализированной медицинской помощи.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1554н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности»

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2013 г.

Регистрационный N 27789

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 17 июня 2013 г. N 128/1 (специальный выпуск). Указанный выпуск «Российской газеты» к подписчикам не поступал

Использованные источники:

Стандарты диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности

Лечение хронической сердечной недостаточности проводится в соответствии с приказом МОЗ №436 от 03.07.2006 и рекомендациями Ассоциации кардиологов Украины «РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ (2012)».

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это патологическое состояние, при котором насосная функция сердца, при отсутствии снижения давления наполнения желудочков, не обеспечивает снабжение тканей кислородом в соответствии с их метаболическими потребностями. Выделяют:

1. Клинические стадии: I, IIА, IIБ, III ст., которые соответствуют стадиям по классификации М.Д. Стражеско и В.Х.Василенко (1935):

I — начальная недостаточность кровообращения; оказывается лишь при физической нагрузке (одышка, тахикардия, утомляемость); в покое гемодинамика и функции органов не нарушены.

II — выраженная длительная недостаточность кровообращения; нарушения гемодинамики (застой в малом и большом кругу кровообращения и др.), нарушения функции органов и обмена веществ, выражены в покое; период А — нарушения гемодинамики выражены умеренно; отмечается нарушение функции сердца или какого-то из его отделов; период Б — глубокие нарушения гемодинамики, страдает вся сердечно-сосудистая система.

III — конечная, дистрофическая недостаточность кровообращения; тяжелое нарушение гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.

• а) с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) — ФВ ЛЖ 45%).

3. Функциональные классы (ФК) по NYHA: I, II, III, IV.

ФК I — пациенты с заболеванием сердца, у которых выполнение обычных физических нагрузок не вызывает одышку, усталость или сердцебиение.

ФК II — пациенты с заболеванием сердца и умеренным ограничением физической активности. Одышка, усталость, сердцебиение наблюдаются при выполнении обычных физических нагрузок.

ФК III — пациенты с заболеванием сердца и выраженным ограничением физической активности. В состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительных физических нагрузках возникают одышка, усталость, сердцебиение.

ФК IV — пациенты с заболеванием сердца, у которых любой уровень физической активности способствует отмеченным выше симптомам. Последние возникают также в состоянии покоя.

1. А. Обязательные исследования. Общеклиническое обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ в 12 отведениях, Эхо-КГ, рентгенография органов грудной полости, биохимический анализ крови, а именно электролиты (K + , Na + ) плазмы, креатинин плазмы, печеночные ферменты и билирубин, глюкоза.
2. Б. Дополнительные исследования: Доплер-Эхо-КГ с оценкой систолического давления в легочной артерии и показателей диастолической функции левого желудочка, мочевая кислота, общий белок крови, протромбиновое время или полностью коагулограмма, холтеровское мониторирование ЭКГ, гормоны щитовидной железы, предсердный натрийуретический пептид в сыворотке крови, радионуклидная вентрикулография, коронаровентрикулография, эндомиокардиальная биопсия.

Лечебная программа. Лечение пациентов с ХСН и систолической дисфункцией. Все больные должны получать комплексную фармакотерапию с применением ингибиторов АПФ, которые показаны всем больным в течение неопределенно длительного времени, и бета-адреноблокаторов (ББ) — при отсутствии противопоказаний (NYHA II-IV). Отдельным категориям пациентов показаны следующие группы медикаментов: блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны), которые показаны при непереносимости ингибиторов АПФ, а также могут быть использованы в сочетании с иАПФ и бета-блокаторами у больных, не переносящих антагонисты альдостерона.

• а) в дополнение к ББ при неадекватном контроле ЧСС при фибрилляции предсердий (ФП);
• б) при непереносимости ББ в тех же случаях;
• в) пациентам с ФВ Варфарин) показаны пациентам с ХСН: а) с постоянной, персистирующей и пароксизмальной формами ФП при наличии факторов риска тромбоэмболий; б) с перенесенным эпизодом артериальной или венозной тромбоэмболии; в) с визуализованным тромбом в полости сердца; г) с неоперированным митральным стенозом; д) с протезированными клапанами сердца. Прием непрямых антикоагулянтов должен сопровождаться мониторингом международного нормализованного соотношения (МНО), которое должны поддерживаться в пределах 2,0-3,0, а у больных с протезированными клапанами сердца – 2,5-3,5. При невозможности определения МНО рекомендовано определение протромбинового индекса. При пароксизмальной ФП или жизненно-опасных желудочковых аритмиях с профилактической целью показан амиодарон.

Ацетилсалициловая кислота«» target=»_blank»>Ацетилсалициловая кислота (75-100 мг/сут) и клопидогрель«» target=»_blank»>клопидогрель – в комбинации или отдельно – показаны больным с ХСН на фоне ИБС с острым коронарным синдромом (ОКС), перкутанными вмешательствами, стенокардией – в соответствии с действующими стандартами лечения и пациентам с показаниями к приему ПАК при их непереносимости.

Пациентам с ХСН, обусловленной ИБС, прием статинов рекомендовано продолжать, если он был рекомендован раньше, и должен быть инициирован в случае возникновения ОКС в соответствии со стандартными показаниями.

Медикаментозное лечение при ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Не существует единого стандарта лечения таких больных. Принципиальный алгоритм помощи последним состоит в адекватном влиянии на основное заболевание, а также симптоматической терапии нарушений кровообращения. Лечение больных с диастолической СН предусматривает контроль АД (средства первой линии – иАПФ и БРА); адекватный контроль ЧСС у больных с постоянной формой ФП (при непереносимости бета-блокаторов — применение верапамила или дилтиазема) или устранение синусовой тахикардии; при возможности – восстановление синусового ритма у больных с ФП; лечение ИБС согласно действующим рекомендациям; контроль волемического состояния пациентов с помощью диуретиков. Приведенные выше рекомендации отображают согласованное мнение экспертов, поскольку убедительная доказательная база по медикаментозной терапии отсутствует.

Препараты, применяемые при хронической сердечной недостаточности.

Длительный прием иАПФ и БРА улучшает выживание больных, способствует уменьшению клинической симптоматики, улучшает толерантность к физическим нагрузкам и уменьшает риск повторных госпитализаций у больных c ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ. У пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ длительное лечение иАПФ снижает риск перехода последней в клинически манифестную ХСН.

Монопрепараты ингибиторов АПФ классифицируют по фармакокинетике:

Лечение иАПФ и БРА начинают с минимальных доз, которые постепенно повышают (титруют) до целевых доз по контролем АД. Если достичь целевой дозы не получается, поддерживающее лечение осуществляется максимально переносимой дозой препарата. Правила применения иАПФ и БРА:

1. Отменить активную диуретическую терапию или снизить дозу диуретиков на протяжении 24 часов
2. Отменить или уменьшить дозы препаратов с системным вазодилатирующим действием (в первую очередь нитратов).
3. Не начинать лечение при уровне систолического АД + плазмы 5,0 ммоль/л, креатинина плазмы > 220 мкмоль, при сопутствующем приеме калийсберегающих диуретиков, НПВС.
4. После приема начальной, а также каждой следующей (на этапах титрования) дозы иАПФ рекомендовать больному оставаться в постели 2-3 часа, на протяжении которых каждый час измерять АД и контролировать состояние пациента.
5. Измерять АД, уровень К+ и креатинина плазмы через 1-2 недели после каждого следующего увеличения дозы иАПФ, потом — через 3 месяца поддерживающего лечения и в дальнейшем — каждые 6 месяцев.

Адекватное применение диуретиков позволяет устранить симптоматику ХСН и повысить толерантность больных к бытовым физическим нагрузкам. Активную терапию мочегонными (фуросемид (Лазикс«» target=»_blank»>Лазикс), торасемид (Трифас«» target=»_blank»>Трифас) и др.) применяют у больных с клиническими признаками задержки жидкости в организме, добиваясь их полного устранения. Для этого используют дозы диуретиков, которые обеспечивают прирост диуреза с потерей массы тела приблизительно на 1 кг ежесуточно при соответствующем отрицательном балансе между количеством принятой внутрь и количеством выделенной жидкости. Профилактический прием диуретиков показан отдельным гемодинамически стабильным пациентам со склонностью к гиперволемии (с предыдущим отечным синдромом, который был устранен с помощью активной диуретической терапии). Диуретики следует обязательно комбинировать с иАПФ или БРА, при отсутствии противопоказаний для их назначения.

Пациенты III–IV ФК по NYHA, как правило, нуждаются в лечении петлевыми диуретиками (фуросемид (Лазикс«» target=»_blank»>Лазикс), торасемид (Трифас«» target=»_blank»>Трифас)). Гидрохлоротиазид можно применять в комбинации с петлевыми диуретиками при рефрактерном отечном синдроме.

При недостаточном диуретическом ответе при имеющихся признаках гиперволемии могут оказаться эффективными такие мероприятия:

1. Коррекция питьевого режима и потребления соли с едой, анализ всех назначений (исключение возможного приема НПВС).
2. Увеличение дозы диуретика.
3. Применение петлевого диуретика внутривенно, в т.ч. капельно. Капельная инфузия петлевого диуретика имеет преимущества перед болюсным его введением по уровням эффективности и безопасности.
4. Комбинирование петлевого диуретика с гидрохлоротиазидом.
5. Назначение антагониста альдостерона – спиронолактона (Верошпирон).
6. Назначение петлевого диуретика дважды в сутки (при пероральном приеме — натощак).
7. Замена одного петлевого диуретика на другой.
8. Добавление к петлевому диуретику (в целом — до нескольких суток, в интермитующем режиме) инфузий допамина в низких (диуретических) дозах (1–2 мкг кг –1 мин –1 ).

Калийсберегающие диуретики используют в активной фазе диуретической терапии для преодоления и профилактики гипокалиемии, гипомагниемии и усиления диуретического ответа. Назначение антагонистов альдостерона спиронолактона (Верошпирон«» target=»_blank»>Верошпирон) или эплеренона (Инспра«» target=»_blank»>Инспра) направлено также на улучшение долгосрочного прогноза выживания пациентов с ХСН.

Критерии качества лечения: устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов ХСН – одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости; повышение фракции выброса ЛЖ; устранение клинических признаков задержки жидкости в организме; улучшение качества жизни; увеличение срока между госпитализациями.

Выпуск №9 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й А Р С Е Н А Л

Диагностический Центр медицинской академии
предлагает обширный спектр лабораторных исследований, позволяющих точно и быстро, на современном оборудовании провести обследование пациентов с целью диагностики хронической сердечной недостаточности.

Использованные источники: