Острая сердечная недостаточность фармакология
Для лечения острой и хронической сердечной недостаточности
Клиническая фармакология кардиотонических средств
Сердечная недостаточность —комплекс расстройств, обусловленных главным образом понижением сократительной способности сердечной мышцы.
Возникает СН при перегрузке и переутомлении сердца (вследствие артериальной гипертонии, пороков сердца и др.), нарушении его кровоснабжения (инфаркт миокарда), миокардитах, токсических влияниях (например, при базедовой болезни) и т. д. Следствие СН – застой крови, поскольку ослабленная сердечная мышца не обеспечивает кровообращения. Преимущественная недостаточность левого желудочка сердца протекает с застоем крови в лёгких (что сопровождается одышкой, цианозом, кровохарканьем и т.д.), а правого желудочка — с венозным застоем в большом круге кровообращения (отёки, увеличенная печень и др.). В результате СН. возникают гипоксия органов и тканей, ацидоз и другие нарушения метаболизма.
СН бывает:
— острая (может проявиться приступом сердечной астмы, отеком легких)
— хроническая
Сердечная астма (СА) – приступы одышки (с затрудненным вдохом), достигающей иногда степени удушья, обусловленные патологическим повышением давления в левом предсердии (симптом недостаточности левых отделов сердца).
В основе патогенеза приступа СА лежит рефлекторное возбуждение дыхательного центра в связи с избыточным кровенаполнением вен и капилляров малого круга кровообращения, обусловленным затруднением оттока крови из легочных вен в левое предсердие. Это происходит при наличии препятствия кровотоку в левом предсердии (например, при крупном внутрипредсердном тромбе), но чаще всего вследствие повышения внутрипредсердного давления при недостаточности сократительной функции миокарда левого желудочка или в связи с митральным стенозом.
Важным патогенетическим фактором развития СА является увеличение массы циркулирующей крови (например, при беременности, лихорадке) и повышение венозного возврата крови к сердцу, что приводит к увеличению кровенаполнения легких, если отток крови из них в левые отделы сердца затруднен. Поэтому у больных с хронической сердечной недостаточностью приступы СА провоцируются физической нагрузкой, горизонтальным положением тела, введением в кровеносное русло больших объемов жидкости. Приступы СА чаще возникают ночью во время сна. Больной просыпается от ощущения удушья, которое нередко сочетается с чувством страха смерти. Обычно одышка имеет характер полипноэ (частое и глубокое дыхание), может сопровождаться приступообразным сухим кашлем. Больной вынужден принять вертикальное положение (ортопноэ), чаще садится в постели, спустив ноги; некоторые больные встают, стремятся подойти к открытому окну. При осмотре выявляют бледность и цианоз лица, губ, иногда ногтевых фаланг, нередко лицо покрывается мелкими каплями пота.
Функциональные классы (по тяжести течения заболевания):
1. Больные с заболеванием сердца без ограничений физ.активности (возможна оч.быстрая ходьба, подъем в гору). Бессимптомная дисфункция левого желудочка.
2. Больные с заболеванием сердца с небольшим ограничением физ.активности (быстрая ходьба, подъем на этаж). Легкая СН.
3. Больные с заболеванием сердца, с значительным ограничением активности у которых незначительная физ.нагрузка (ходьба по горизонтальной местности) вызывает появление приступов сердечной астмы. СН средней степени тяжести.
4. Больные с заболевание сердца, у которых даже минимальная физ.нагрузка вызывает дискомфорт (вплоть до одышки в покое). Тяжелая СН.
Принципы лечения СН
· Ограничение физ.активности. При 1 функц.классе – ЛФК с тренирующим режимом нагрузок до усталости больного.
· Ограничение употребления поваренной соли до 5-6 г. в сут. и жидкости до 1000-1500 мл. в сут. Обеспечение достаточного поступления солей калия и магния (напр., употреблять поливитаминные комплексы, имеющие в своем составе данные элементы: санасал и др.).
· Медикаментозная терапия должны быть направлена на повышение толерантности к физ.нагрузкам, уменьшение отеков, одышки, нагрузки на сердце, усиление сократительной способности миокарда, подавление избыточной задержки в организме соли и воды.
√Для достижения этих целей в настоящее время используют 3 основные группы препаратов:
Кардиотонические средства:
· кардиотонические средства негликозидной природы
Диуретики.
Периферические вазодилататоры, в том числе, ингибиторы АПФ.
Основными кардиотоническими ЛС для лечения СН являются — сердечные гликозиды.
Реализация основного свойства сердечных гликозидов – повышение силы и скорости сердечных сокращений – способствует повышению сердечного выброса, снижению ЧСС, снижению потребности миокарда в кислороде, улучшение газообмена в легких, что приводит к устранению явлений отдышки, улучшению внутрисердечной и системной гемодинамики (кровообращения), из-за чего уменьшается размер сердца, улучшается (усиливается) диурез, уменьшается отечность; сердечные гликозиды оказывают также влияние на ЦНС, вследствие чего их часто применяют вместе с бромидами и препаратами валерианы в качестве седативных средств (препараты горицвета, ландыша).
Применение:
3. Для предупреждения СН перед операцией
4. Для лечения некоторых видов аритмий. В основе их аритмического действия лежит способность замедлять время проведения импульса.
Побочные действия:
1. Аритмия, кумуляция; результат кумуляции => экстрасистолия, фибрилляция желудочков до остановки сердца в систолу.
2. Большие дозы: тошнота, рвота, понос
3. Потеря аппетита
4. Нарушения со стороны ЦНС: головная боль, нарушение зрения, беспокойство, бессонница, депрессия.
Противопоказания: стенокардия, резкая брадикардия, выраженная гипокалиемия, гиперкальциемия, интоксикация сердечными гликозидами, тиреотоксикоз, тахикардия, аритмия; пожилым людям – с осторожностью.
Отравления:
1. Расстройство ССС (брадикардия, АВ-блокада, экстрасистолия, сердечная и коронарная недостаточность)
2. Расстройство ЖКТ: (тошнота, рвота, понос, боли в животе, потеря аппетита)
3. Расстройство ЦНС: головная боль, афазия (нарушение речи), бессонница, головокружение, галлюцинации, давление в глазах, нечеткость изображения
Первая помощь:
Отмена сердечных гликозидов, назначение негликозидных кардиотоников (допамин, глюкагон), в/м – унитиол 5% раствор 5-10 мл, соли Mg, противорвотные, противоаритмические ЛС (лидокаин), при судорогах, галлюцинациях — аминазин.
Гликозидная интоксикация часто возникает из-за способности СГ длительной (дигитоксин) и средней продолжительности действия (дигоксин, целанид) кумулировать в организме. Способность СГ кумулировать зависит с одной стороны от прочности их связи с белками плазмы (дигитоксин на 97% связывается с белками, имеет самую высокую степень кумуляции), с другой стороны, способностью препаратов растворятся в жирах, что определяет их хорошую всасываемость в кишечнике (это дигитоксин, дигоксин, целанид), однако они плохо выделяются с мочой, из-за недостаточной растворимости в воде => увеличивается длительность их накопления. Напротив, препараты, хорошо растворяющиеся в воде, плохо всасывающиеся из ЖКХ, должны вводится парентерально (строфантин, коргликон). Они хорошо выделяются почками. Длительность их действия не велика, они не кумулируют.
Дигитоксин метаболизируется в печени, однако, большая его часть в неизменном виде выделяется с желчью в кишечник, где реабсорбируется. Кишечно-печёночная рециркуляция продолжается до тех пор, пока весь несвязанный с белками дигитоксин не метаболизируется.
Использованные источники:
Острая сердечная и сосудистая недостаточность — клиническая фармакология
Острая сердечная недостаточность есть результат быстро нарастающей неполноценности сократительной функции миокарда в ситуации, когда механизмы, направленные на компенсацию нарушенного кровообращения, не успели развиться.
Резкое снижение сократительной функции левых отделов сердца при нормальной насосной функции правых отделов приводит к переполнению кровью капилляров малого круга кровообращения и повышению давления в них при относительно нормальном уровне сердечного выброса. Это вызывает нарастание транссудации жидкости из капилляров в интерстициальное пространство и просвет альвеол, что проявляется клинической картиной отека легких.
В случаях, когда снижение сократительной функции сердца приводит к выраженному уменьшению сердечного выброса, наблюдается несоответствие объема крови, поступающего в артериальную систему, метаболическим потребностям тканей. При этом закономерно возникает резкая ишемия жизненно важных органов (мозг, сердце, почки), которая в тяжелых случаях может сопровождаться и клиническими проявлениями кардиогенного шока.
Острая сердечная недостаточность может быть вызвана морфологическими и функциональными нарушениями сердца: обширным инфарктом миокарда, декомпенсацией пороков сердца, острым миокардитом, тяжелыми нарушениями ритма сокращений (пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, резкая брадикардия, полная атриовентрикулярная блокада, остановка сердца), резкой гипертензией, интоксикацией, кровопотерей, ярко выраженным болевым синдромом и т. д.
Отек легких
Лечение отека легких должно быть направлено на уменьшение кровенаполнения малого круга кровообращения и предупреждение пропотевания жидкой части крови в альвеолы. Это может быть достигнуто с помощью средств, снижающих приток венозной крови к правым отделам сердца, или препаратов, увеличивающих отток крови из сосудов легких путем уменьшения сосудистого сопротивления сердечному выбросу или повышения сократительной способности миокарда. Первый путь (уменьшение венозного возврата) обеспечивает более быстрый терапевтический эффект. При отеке легких используют наркотические анальгетики, нейролептические средства, диуретики, вазодилататоры, ганглиоблокаторы и другие средства.
Наркотические анальгетики и нейролептики
Применение препаратов этих групп дает при отеке легких выраженный эффект благодаря комплексу их фармакологических свойств, включающих сильное седативное действие, угнетение дыхательного центра, замедление сердечного ритма (в результате снижения симпатического тонуса и активации центра вагуса) и, что наиболее важно, уменьшение венозного и артериального тонуса сосудов, обусловленного симпатической импульсацией. Таким образом, хотя наркотические средства и не являются прямыми вазодилататорами при отеке легких, они вызывают расширение артериальных и особенно венозных сосудов.
Морфин — наркотический анальгетик. Обладает выраженным угнетающим влиянием на ЦНС (анальгезирующий, снотворный, седативный эффекты- угнетение центра дыхания, кашлевого рефлекса и т. д.). Он стимулирует центры блуждающего нерва и пусковые зоны рвотного центра. Морфин повышает тонус гладких мышц прямым действием или освобождая гистамин (увеличение тонуса сфинктеров, снижение перистальтики кишечника, бронхоспазм), уменьшает секрецию поджелудочной железы и выделение желчи. Препарат вызывает усиление кровотока в мозге и сердце. При инфаркте миокарда морфин применяют с осторожностью, так как вызываемая им вазодилатация и брадикардия способны ограничивать сократительную активность миокарда в условиях значительного падения сердечного выброса.
Морфин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, однако при отеке легких для получения быстрого и выраженного эффекта его обычно вводят в вену. Максимальный эффект препарата развивается в течение 5—15 мин. Препарат быстро распределяется в тканях. Основной путь метаболизма — глюкуронизация и N-деметилирование при выведении с желчью. Препарат подвержен энтерогепатической циркуляции, поэтому около 75% его выводится с мочой. При однократном введении морфина его следы в моче определяются в течение 48 ч. При введении в вену 10 мг морфина средняя начальная концентрация его в сыворотке крови равна 0.06 мкг/мл. Дозы морфина 50—60 мг (концентрация в крови 2 мкг/мл) приводит к угнетению дыхания, и требуется искусственная вентиляция легких.
При отеке легких назначают внутривенно по 3—5 мг морфина (1 мл 1% раствора содержит 10 мг препарата), при необходимости введение повторяют 2 или 3 раза в течение 15 мин (при отсутствии выраженного угнетения дыхания). В менее угрожающей ситуации возможно внутримышечное и подкожное введение 8—15 мг морфина, которое можно повторять каждые 3—4 ч.
Применение морфина противопоказано: при отеке легких с кровоизлиянием в мозг, бронхиальной астме, Хроническом легочном сердце, беременности.
Промедол — наркотический анальгетик, относящийся к группе пиперидина. По сравнению с морфином он оказывает более слабый эффект на дыхательный, рвотный и вагусный центры. Не вызывает спазма гладкой мускулатуры (кроме миометрия), оказывает умеренное спазмолитическое действие.
Промедол применяют парентерально по 1—2 мл 1—2% раствора.
Фентанил — синтетический наркотический анальгетик — также относится к группе пиперидина. Оказывает сильное, быстрое, но кратковременное анальгезирующее действие (15—30 мин после внутривенного введения). Его анальгетическая активность в 100 раз выше, чем у морфина. Как и морфин, угнетает дыхательный и возбуждает вагусный центры (брадикардия).
Препарат быстро распределяется в тканях и через 10 мин почти весь связывается с тканевыми структурами. Выводится преимущественно с мочой: за 4 ч — около 70% препарата. Фармакокинетика фентанила описывается трехфазной кривой, причем имеется очень продолжительная третья фаза, обусловленная циркуляцией в крови и медленной элиминацией неактивных метаболитов. При обычных дозах фентанил плохо проникает в цереброспинальную жидкость, где концентрация его составляет 4 нг/мл.
При монотерапии вводят по 1—2 мл 0,005% раствора фентанила внутривенно или внутримышечно, а также в сочетании с морфином или нейролептиками.
К опиоидам относятся и другие препараты, различающиеся по силе анальгетического эффекта и способности вызывать пристрастие. Для снятия боли используют декстраморамид (пальфиум), пиритрамид. Налорфин относится к антагонистам опиоидов и устраняет все эффекты, вызываемые морфином и его производными (угнетение дыхания, эйфория, анальгезия и т. д.).
К агонистам-антагонистам морфина относится пентазоцин (фортрал). Он обладает слабым наркогенным действием и вызывает физическую зависимость лишь при длительном применении- в больших дозах он не оказывает рвотного действия. По анальгетической активности пентазоцил менее эффективен, чем морфин, он вызывает благоприятные сдвиги со стороны сердечно-сосудистой системы (умеренное учащение ритма сердца, повышение системного артериального давления и давления в легочной артерии), дает специфический седативный эффект. Поэтому его часто используют при обезболивании у больных инфарктом миокарда.
Галоперидол — препарат группы нейролептиков (больших транквилизаторов). Обладает выраженным седативным эффектом. Оказывает центральное а-адреноблокирующее действие, нарушает процесс обратного захвата и депонирования норадреналина. Периферические рецепторы угнетает незначительно. У препарата, принимаемого в терапевтических дозах, ганглиоблокирующие и атропиноподобные свойства отсутствуют. Галоперидол потенцирует действие снотворных, наркотиков и анальгетиков. Галоперидол концентрируется в печени, 15% его выводится с желчью. Он медленно экскретируется с мочой: 40% препарата выделяется за 5 дней- интенсивно метаболизируется, превращаясь в неактивные метаболиты: в неизмененном виде выделяется лишь около 1 % принятой дозы.
Галоперидол применяется внутривенно (по 1—2 мл 0,5% раствора), часто в комбинации с морфином или антигистаминными средствами.
Дроперидол — препарат группы нейролептиков. Аналогичен галоперидолу. Оказывает быстрое, сильное, но непродолжительное действие, которое начинается практически сразу после введения препарата, максимальный эффект достигается через 10 мин, длится в течение 30 мин и значительно ослабевает к концу 3—4-го часа. Основной путь метаболических превращений — N-деалкилирование с образованием неактивных метаболитов- 2/3 препарата выделяется с калом, a 2/3 — с мочой. Применяют его по 2—4 мл 0,25% раствора внутривенно вместе с морфином или в комбинации с антигистаминными препаратами. Дроперидол входит в состав таламонала (в 1 мл препарата содержится 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила).
Препарат противопоказан при органических заболеваниях ЦНС, тяжелых поражениях почек. При глаукоме его применяют с осторожностью.
Диуретики
Для лечения отека легких с целью уменьшения их кровенаполнения применяются мощные, быстродействующие диуретики: фуросемид (лазикс) или этакриновая кислота (урегит). При внутривенном введении фуросемида диуретический эффект отмечается уже через 5 мин, достигает максимума к 30 мин и продолжается в течение 2 ч. Однако облегчение состояния наблюдается еще до развития диуретического эффекта, что объясняют венодилатирующим действием препарата. Однократные дозы фуросемида варьируют в широких пределах — от 20 до 160 мг в зависимости от тяжести состояния и эффективности препарата при предыдущих приемах. В эквивалентных фуросемиду дозах используют и новые мощные диуретики: буметанид (1—2 мг) и пиретанид (6—12 мг) внутривенно.
Вазодилататоры
В зависимости от преимущественного места действия вазодилататоры уменьшают венозный возврат к правым отделам сердца (венозные вазодилататоры) или снижают сосудистое сопротивление (артериальные вазодилататоры). Выгодное действие на оба патогенетических звена оказывают смешанные (или сбалансированные) вазодилататоры.
Венозные вазодилататоры (нитроглицерин) вызывают уменьшение преднагрузки и снижение давления наполнения левого желудочка, способствуя, таким образом, уменьшению венозного застоя в легких.
Как средство неотложной помощи при отеке легких может быть рекомендован нитроглицерин для сублингвального приема в дозе 0,5—1 мг. Эффект препарата длится 10—15 мин, с такими интервалами препарат может применяться повторно. Для внутривенного введения 10—20 мг нитроглицерина разводят в 100—200 мл 5% раствора глюкозы. Скорость его введения и дальнейшая концентрация определяются по реакции систолического артериального давления, которое не должно быть ниже 110—100 мм рт. ст. Применение нитроглицерина дает хороший эффект при отеке легких, вызванном гипертензией. В случае отека легких со сниженным артериальным давлением, что может наблюдаться, например, при инфаркте миокарда, использование нитроглицерина может быть опасно из-за возможного развития выраженной гипотонии. У больных с гиперволемией артериальное давление в ответ на введение нитроглицерина изменяется незначительно.
Артериальные вазодилататоры (диазоксид, молсидомин) расширяют артериальные сосуды и уменьшают постнагрузку, что в условиях сердечной недостаточности с высоким конечно-диастолическим давлением левого желудочка вызывает увеличение ударного объема и повышение сердечного выброса. Большое распространение при лечении отека легких имеет смешанный вазодилататор — нитропруссид натрия, который вызывает как снижение постнагрузки и повышение сердечного выброса, так и снижение преднагрузки и уменьшение легочного капиллярного давления (табл. 25).
Нитропруссид вводят внутривенно капельно в начальной дозе 20мкг/мин. Дозу увеличивают на 5 мкг/мин каждые 5 мин до облегчения состояния больного при постоянном контроле АД, которое не должно быть меньше 100 мм рт. ст.
Применение вазодилататоров показано при состояниях с низким сердечным выбросом в сочетании со значительно повышенным сосудистым сопротивлением- гемодинамически значимой митральной или аортальной недостаточности- состояниях с низким сердечным выбросом в сочетании
Видео: Острая сердечная недоcтаточность
Влияние вазодилататоров на гемодинамические показатели у больных с сердечной недостаточностью
Примечание. АСС — артериолярный сосудистый тонус- СВ — сердечный выброс- ДНЛЖ — давление наполнения левого желудочка.
с дефектом межжелудочковой перегородки, приобретенным вследствие острого инфаркта миокарда- выраженном застое в легких, не поддающемся лечению диуретиками.
Ограничивающим фактором в применении вазодилататоров при острой сердечной недостаточности является развитие чрезмерной гипотонии, которая может усилить ишемию миокарда посредством снижения коронарной перфузии и в результате стимуляции рефлекторной тахикардии. Поэтому использование вазодилататоров требует постоянного контроля за показателями гемодинамики, чтобы потенциально опасные эффекты не «перевесили» благоприятные. Следует иметь в виду, что гипотония, развившаяся как побочный эффект применения вазодилататоров, является показанием к назначению положительных инотропных средств.
Клинические эффекты вазодилататоров зависят от исходного гемодинамического состояния больного. Так, у больного с низким или даже нормальным давлением наполнения нитроглицерин может вызвать падение ударного объема с развитием гипотонии и рефлекторной тахикардии. У больных с высоким давлением наполнения ударный объем, АД и ЧСС изменяются незначительно. Точно так же у больных со сниженной или нормальной преднагрузкой препараты, которые снижают общее периферическое сопротивление, могут вызвать значительную гипотензию и рефлекторную тахикардию, так как возможности для повышения ударного объема ограничены.
В противоположность этому у больных с дилатированным сердцем редко возникает существенная гипотензия при применении артериолярных вазодилататоров. Таким образом, лучше избегать назначения вазодилататоров больным, у которых не повышено давление наполнения.
Следует подчеркнуть, что по числу побочных явлений, вызываемых вазодилататорами, нитропруссид стоит на первом месте (см. ниже).
Возможные побочные эффекты при парентеральном введении вазодилататоров больным с острой сердечной недостаточностью
Использованные источники:
Острая сердечная недостаточность фармакология
Средства, применяемые при сердечной недостаточности (фармакология)
Сердечная недостаточность — ослабление сокращений сердца, уменьшение сердечного выброса, которое ведет к ухудшению кровоснабжения органов и тканей и нарушению их функций.
Причинами развития сердечной недостаточности могут быть коронарная недостаточность, поражения миокарда (кардиомиопатия, миокардиты), а также чрезмерная нагрузка на сердце (например, при клапанных пороках сердца, гипертонической болезни).
При сердечной недостаточности сердце не в состоянии перекачивать всю кровь, которая к нему поступает. Это ведет к застою крови в тканях, органах и развитию отеков, одышки.
Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Острая сердечная недостаточность — тяжелое нарушение кровообращения с возможным отеком легких, которое требует быстрого терапевтического вмешательства. Хроническая сердечная недостаточность может продолжаться годами, периодически проявляясь признаками острой недостаточности.
При сердечной недостаточности возникает ряд реакций, направленных на поддержание достаточной перфузии органов и тканей. В качестве реакции на снижение сердечного выброса повышается активность симпатической нервной системы — повышаются частота сокращений сердца, тонус артериальных сосудов, увеличивается секреция ренина, что ведет к образованию ангиотензина II .
1) вызывает сужение артериальных сосудов,
2) стимулирует симпатическую нервную систему (в частности, действует на адренергические нервные окончания и увеличивает выделение норадреналина),
3) стимулирует продукцию альдостерона, что ведет к задержке в организме Na + и воды, увеличению объема плазмы крови.
Все это увеличивает нагрузку на недостаточное сердце и вызывает функциональные и структурные изменения миокарда, обозначаемые термином «ремоделирование».
Применение лекарственных средств, которые уменьшают нагрузку на сердце, — ингибиторов АПФ, вазодилататоров, диуретиков уреличивает сердечный выброс, улучшает состояние больных, замедляет процессы ремоделирования и прогрессирование сердечной недостаточности.
Кроме того, при сердечной недостаточности (особенно при острой сердечной недостаточности) применяют кардиотонические средства, т.е. средства, которые оказывают прямое стимулирующее действие на сердце и усиливают сокращения миокарда.
14.1. Средства, уменьшающие нагрузку на сердце
Для систематического лечения хронической сердечной недостаточности применяют ингибиторы АПФ — каптоприл, эналаприл, ли-зиноприл и др.. Блокируя образование ангиотензина II , эти препараты расширяют артериальные и венозные сосуды, снижают артериальное и венозное давление (уменьшают пост- и преднагрузку на сердце). Уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему и продукцию альдостерона. Снижение чрезмерной нагрузки на сердце способствует повышению сократимости сердца и уменьшению сердечной недостаточности.
Сосудорасширяющие вещества, расширяя кровеносные сосуды, снижают давление крови и таким образом уменьшают нагрузку на сердце. При этом сократимость миокарда повышается, увеличивается сердечный выброс.
При острой сердечной недостаточности внутривенно капельно вводят высокоэффективные сосудорасширяющие средства — нитропруссид натрия, нитроглицерин.
Нитропруссид натрия в равной степени расширяет артерии и вены, снижает артериальное и венозное давление (уменьшает пост и преднагрузку на сердце). Нитроглицерин в большей степени расширяет венозные и в меньшей степени артериальные сосуды.
При хронической сердечной недостаточности применяют изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат, сходные по действию с нитроглицерином.
Диуретики , применяемые при сердечной недостаточности, — гидрохлоротиазид, фуросемид и др. увеличивают выведение из организма Na + и воды, вследствие чего:
1) уменьшается объем внеклеточной жидкости (уменьшаются отеки),
2) уменьшается объем плазмы крови (снижается нагрузка на сердце).
Спиронолактон — слабый диуретик, однако по механизму действия является антагонистом альдостерона и в связи с этим эффективен при хронической сердечной недостаточности.
β-Адреноблокаторы традиционно считали средствами, противопоказанными при сердечной недостаточности, так как эти вещества ослабляют сокращения сердца. Однако оказалось, что при умеренной хронической сердечной недостаточности систематичское применение β -адреноблокаторов улучшает состояние больных и снижает смертность. По-видимому, это связано с уменьшением чрезмерных влияний симпатической нервной системы на сердце, а также с антиангинальным и противоаритмическим действием.
Для лечения хронической сердечной недостаточности особенно пригоден карведилол (дилатренд), у которого β-адреноблокирующие свойства сочетаются с сосудорасширяющим (блокада а1-адре-норецепторов) и антиоксидантным действием. Препарат назначают внутрь 1 раз в сутки.
14.2. Кардиотонические средства
Кардиотонические средства усиливают сокращения сердца. Кардиотоническими свойствами обладают сердечные гликозиды и β 1-адреномиметики.
Сердечные гликозиды — вещества растительного происхождения; выделены из наперстянки, строфанта (африканская лиана), ландыша и ряда других растений.
В настоящее время наиболее употребителен препарат гликозида наперстянки шерстистой — дигоксин. Реже используют ланатозид С (целанид; предшественник дигоксина), дигитоксин (гликозид наперстянки пурпуровой), уабаин (строфантин; содержит гликозиды строфанта) и коргликон (содержит гликозиды ландыша).
Сердечные гликозиды, действуя на сердце:
1) усиливают сокращения,
2) урежают сокращения,
3) затрудняют атриовентрикулярную проводимость,
4) повышают автоматизм волокон Пуркинье.
Усиление сокращений миокарда (положительное инотропное действие) связано с тем, что сердечные гликозиды ингибируют Na + , K + — ATOa 3 y (конкурируют с ионами К + за места связывания Na + , K + — AT Ф a зы) — М g 2+ -зависимый тиоловый фермент (содержит SH -группы) клеточной мембраны кардиомиоцитов. Na + , K + — AT Ф a з a способствует транспорту ионов Na + из клетки и ионов К + в клетку. При действии сердечных гликозидов в связи с ингибированием Na + , K + — AT Ф a зы содержание Na + в кардиомиоцитах повышается, а содержание К + снижается.
Повышение содержания в клетке ионов Na + препятствует выходу из клетки ионов Са 2+ (нарушается обмен внеклеточного Na + на внутриклеточный Са 2+ ). Увеличивается выход Са 2+ из саркоп-лазматического ретикулума; уровень Са 2+ в цитоплазме повышается. Ионы Са 2+ связываются с тропонином С, который входит в состав комплекса тропонин-тропомиозин. В результате уменьшается тормозное влияние этого комплекса на взаимодействие актина и миозина.
Урежение сокращений сердца (отрицательное хронотропное действие) связано с тем, что при действии сердечных гликозидов повышается тонус вагуса, который оказывает тормозное влияние на автоматизм синоатриального узла. При действии сердечных гликозидов возникает кардио-кардиальный рефлекс: возбуждение по афферентным волокнам поступает в центры блуждающих нервов и по эфферентным волокнам вагуса возвращается к сердцу.
С повышением тонуса вагуса связывают и затруднение атриовен-трикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие).
Повышение автоматизма волокон Пуркинье объясняют снижением концентрации К + в цитоплазме кардиомиоцитов. При этом ускоряется течение медленной диастолической деполяризации (фаза 4), которая обусловлена входом Na + , но протекает медленно в связи с выходом из клетки К + ; рис. 32; При сердечной недостаточности сердечные гликозиды усиливают сокращения сердца и делают их более редкими (устраняют тахикардию). Ударный и минутный выброс сердца при этом увеличиваются; улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки.
Препараты сердечных гликозидов различаются по способам введения, активности, скорости и длительности действия.
Наиболее часто из сердечных гликозидов используют дигоксин, выделенный из наперстянки шерстистой ( Digitalis lanata ). При назначении внутрь препарат действует через 1-2 ч; максимум действия — через 5
8 ч; общая продолжительность действия — 2-4 дня ( t 1/2 -39 ч).
Дигоксин применяют в основном при хронической сердечной недостаточности, особенно в тех случаях, когда хроническая сердечная недостаточность сопровождается мерцательной аритмией предсердий. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетением атриовентрикулярной проводимости.
В экстренных случаях возможно внутривенное введение дигоксина в растворе глюкозы (внутримышечное введение не используется из-за раздражающего действия).
Ланатозид С (целанид) — гликозид наперстянки шерстистой, из которого образуется дигоксин. Целанид действует несколько быстрее и слабее дигоксина.
Дигитоксин — гликозид наперстянки пурпуровой. Отличается медленным и длительным действием ( t 1/2 -160ч). Препарат назначают внутрь. При повторном систематическом приеме дигитокси-на возможна его материальная кумуляция.
Уабаин (строфантин) и коргликон превосходят по активности препараты наперстянки, действуют быстрее и менее продолжительно. Иногда применяются при острой сердечной недостаточности; вводятся внутривенно медленно в растворе глюкозы. При назначении внутрь не эффективны.
Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относительно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала. При передозировке сердечных гликозидов возникают экстрасистолы. Одиночные, парные, групповые. Наиболее тяжелая форма аритмий, которую могут вызывать сердечные гликозиды — фибрилляция желудочков. Аритмогенное действие сердечных гликозидов объясняют развитием деполяризации сразу после окончания потенциала действия (поздняя постдеполяризация; связана с повышением уровня Са 2+ в цитоплазме кардиомиоцитов).
Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость и в больших дозах могут вызывать атриовентрикулярный блок.
Токсические эффекты сердечных гликозидов более выражены на фоне гипокалиемии и гипомагниемии, а также при повышении уровня кальция.
При передозировке сердечных гликозидов возможны также: тошнота, рвота (возбуждение хеморецепторов триггерзоны рвотного центра), диарея, нарушения зрения, беспокойство, психотические реакции.
Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют препараты калия (ионы К + препятствуют связыванию гликозидов с Na + ,К + -АТФазой) и магния ( Na + , K + — АТФаза — Mg 2+ -зависимый фермент). Растворы калия хлорида вводят внутривенно. Панангин, аспаркам (содержат калия аспарагинат и магния аспарагинат) назначают внутрь и внутривенно. Кроме того, внутривенно вводят динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты ( Na 2 ЭДТА; трилон Б), которая связывает ионы Са 2+ . Препарат антител по отношению к дигоксину — дигибинд вводят внутривенно в изотоническом растворе в течение 30-60 мин.
β -Адреномиметики. Добутамин — β1-адреномиметик. При стимуляции β1-адренорецепторов активируется аденилатциклаза, которая способствует образованию цАМФ. При участии цАМФ активируется протеинкиназа и происходит фосфорилирование Са 2+ -каналов в мембране кардиомиоцитов. Поступление ионов Са 2+ в кардиомиоциты ведет к их сокращению.
Добутамин усиливает и в меньшей степени учащает сокращения сердца. Применяют только при острой сердечной недостаточности. Вводят внутривенно капельно.
В качестве кардиотонического средства при острой сердечной недостаточности применяют также допамин — препарат дофамина, который помимо стимуляции дофаминовых рецепторов обладает адреномиметическими свойствами. Допамин вводят внутривенно капельно. Стимулируя
β1адренорецепторы, допамин увеличивает сердечный выброс; действуя на дофаминовые D 1 -рецепторы, расширяет периферические сосуды, в частности, сосуды почек.
Допамин — препарат выбора при кардиогенном шоке, связанном с инфарктом миокарда.
При более высоких дозах проявляется а-адреномиметическое действие допамина — кровеносные сосуды суживаются, нагрузка на сердце увеличивается, сердечная недостаточность усугубляется.
Выраженное кардиотоническое действие оказывает адреналин. Однако при застойной сердечной недостаточности адреналин мало пригоден, так как вызывает выраженную тахикардию и значительно повышает потребление сердцем кислорода.
Использованные источники: