Акцент 2 тона над легочной артерией при сердечной недостаточности
Акцент II тона на аорте
У ряда больных с далеко зашедшей гипертензией и расширением аорты выслушивается протодиастолический шум относительной недостаточности клапанов аорты за счет увеличения диаметра ее устья. Этому шуму свойственны некоторые особенности, отличающие его от шума органической недостаточности клапанов аорты. Дилатационный шум обычно короче и ниже по частоте, чем клапанный диастолический шум. Он хорошо определяется у верхушки, его громкость и длительность зависят от колебаний артериального давления.
Необходимо упомянуть о хорошо известном признаке артериальной гипертензии — акценте II тона на аорте. Иногда усиленный аортальный компонент II тона лучше выслушивается не во втором межреберье справа у грудины, а во втором межреберье слева у грудины, что, по-видимому, связано с изменением положения аорты в грудной клетке. В подобных случаях может быть сделан неправильный вывод об акценте II тона на легочной артерии, то есть об ослаблении левого желудочка и повышении давления в малом круге кровообращения.
При анализе II тона придается большое значение высоте его звучания. Тимпанический оттенок II тона на аорте — надежное свидетельство длительности и тяжести гипертензии, а также уплотнения стенок аорты. Правда, у части больных, несмотря на устойчивое повышение диастолического давления, отсутствует усиление II тона на основании сердца. Попытки объяснить этот парадокс анатомическими факторами — не представляются нам убедительными. Скорее всего, это явление — результат увеличения остаточного объема крови в левом желудочке и уменьшения градиента давления между аортой и полостью левого желудочка к концу диастолы, то есть к моменту образования II тона.
Использованные источники:
Акцент и ослабление II тона на легочной артерии или аорте.
II тон слышен на основании сердца,где в норме он громче I тона и одинаков по силе во втором межреберье справа и слева.Ослабление-если II тон равен по громкости I или тише.Бывает при низком давлении в крупных сосудах,уменьшении их кровенаполнения,при поражении клапанов аорты и легочной артерии,что приводитк нарушению их захлопывания.Над аортой-при отложении солей кальция,что приводит к уменьшению подвижности клапана.Над легочной артерией-при большой толщине грудной клетки. Усиление-Акцент II тона на аорте может возникать из-за его усиления в этой точке,или ослабления на легочной артерии.Повышение АД в большом круге при митральном пороке и легочном сердце,уплотнение стенок аорты(атеросклероз),недостаточность клапана легочной артерии,снижение давления в малом круге(стеноз устья легочной артерии).Акцент II тона на легочной артерии может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте.Повышение АД в малом круге,уплотнение стенки легочной артерии,недостаточность аортального клапана,снижение давления в большом круге.В детстве и юношестве II тон на легочной артерии громче,чем на аорте.В зрелом возрасте их громкость одинакова,у пожилых II тон громче на аорте из-за ее уплотнения при атеросклерозе.
24.III и IV тоны сердца.Ритм «галопа».
III тонидет после II через 0б15 секунд.Он низкий,глухой,слышен на верхушке в положении больного лежа на левом боку.В норме встречается у детей до 6 лет,у взрослых-астеников до 35-40 лет,у беременных в третьем триместре(из-за несовершенства регуляции тонуса миокарда).Обусловлен колебанием миокарда левого желудочка при его быстром пассивном наполнении кровью в начале диастолы.В патологии-у лиц старше 40 лет при уменьшении сократительной активности миокарда(хроническая сердечная недостаточность),при перегрузке желудочков объемом крови(недостаточность митрального или трехстворчатого клапана). IV тонидет перед I тоном в начале диастолы.Он низкий,глухой,связан с быстрым наполнением левого желудочка за счет сокращений левого предсердия.В норме-у пожилых без изменений в сердце,у тренированных людей.В патологии-гипертоническая болезнь,аортальный стеноз,кардиомиопатия.Ритм галопаидет перед I тоном,либо после II,связан с появлением III или IV тона,напоминает стук копыт скачущей лошади.Обусловлен снижением тонуса сердечной мышцы,изменением свойств миокарда,уменьшением его сократимости(при дилатации левого желудочка,сердечной недостаточности).Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический ритм галопа,а с IY тоном-пресистолический.Обнаруживается на верхушке сердца или в 3-4-ом межреберьях слева у грудины,выслушивается на фоне тахикардии и ослабления I тона.
Использованные источники:
Вопрос 4. Причины ослабления и усиления (акцент) II тона.
Ослабление II тона распознается при наличии такого симптома, как уменьшение звучания II тона в сравнении с I или при одинаковой степени звучности обоих тонов на основании сердца (место аускультации аорты и легочной артерии).
Ослабление II тона над аортой очень характерно для порока сердца – недостаточности аортального клапана. Причиной синдрома аортальной регургитации является полное либо частичное разрушение створок клапана, их рубцовое сморщивание и уменьшение площади. При отсутствии запирательной функции клапана, кровь через щель обратно вливается (регургитирует) из аорты в левый желудочек. Уменьшение площади створок клапана и отсутствие толчка крови на створки приводит к уменьшению звучности II тона на аорте. При полном разрушении створок второй тон на аорте может вообще не выслушиваться.
Ослабление II тона на легочной артерии встречается при довольно редких клапанных пороках сердца: недостаточности клапана легочной артерии и сужении ее устья. Механизмом ослабления тона в этих случаях являются те же условия, что и при аналогичных аортальных пороках.
Усиление, акцент II тона. В норме у взрослых людей при выслушивании и сравнении второго тона на аорте и на легочной артерии отмечается, что громкость их одинакова. Объясняется это тем, что клапан легочной артерии располагается ближе к грудной клетке, чем клапан аорты, благодаря чему передача звуковых явлений с них уравнивается, хотя большее давление крови в аорте дает и большую силу толчка на створки аортального клапана при их захлопывании.
В детском и молодом возрасте нередко II тон на легочной артерии бывает более сильным, чем на аорте – акцент II тона на легочной артерии. Объясняется это тем, что давление в аорте у детей ниже, чем у взрослых, да и легочная артерия расположена более близко к передней стенке грудной клетки (месту аускультации).
При некоторых патологических условиях громкость II тона на аорте и легочной артерии становится неодинаковой. В тех случаях, когда II тон на аорте значительно преобладает над I, и, кроме того, становится громче II тона легочной артерии, говорят об усилении и акценте II тона на аорте.
Поскольку громкость II тона зависит от силы толчка крови о створки клапанов аорты или легочной артерии в начале диастолы, то она нарастает параллельно увеличению давления крови в сосудах.
Акцент II тона на аорте наблюдается при артериальной гипертензии, при гипертонической болезни. Акцент II тона на легочной артерии наблюдается при гипертензии в легочной артерии и высоком давлении в малом круге кровообращения, например, при митральных пороках сердца, когда имеется застой крови в малом круге. Выслушиваемый акцент II тона на аорте у больных без артериальной гипертензии может свидетельствовать об атеросклерозе аорты, когда расширенная аорта и уплотненная ее стенка лучше проводят звуки к точке аускультации. В последнем случае звук II тона может приобретать металлический оттенок.
Вопрос 5. Расщепление, раздвоение тонов сердца.
Под раздвоением тона принимают состояние, когда при аускультации сердца вместо одного непрерывного звука тона выслушиваются два звука, следующих друг за другом через короткий промежуток времени. Если промежуток времени между двумя этими звуками очень мал и нет полного впечатления о сепаратности звуков, то тогда говорят о расщеплении тона. Такое состояние может встречаться как у I, так и у II.
Расщепление (неполная сепаратность) и раздвоение (полная сепаратность) как I, так и II тонов может быть физиологическим, т.е. встречаемым у совершенно здоровых людей, так и патологическим, наблюдаемым при некоторых заболеваниях сердца. Физиологическая сепаратность тонов чаще встречается у молодых людей и обычно связана с актом дыхания, поэтому бывает непостоянной.
Расщепление и раздвоение I тона обусловлено неодновременным закрытием митрального и трикуспидального клапанов. У здоровых людей этот феномен может появиться иногда во время выдоха, когда вследствие повышения давления в грудной клетке кровь в большем объеме поступает в левые отделы сердца, чем в правые, что обуславливает асинхронизм закрытия с более быстрым закрытием митрального клапана. Поэтому звуковые явления клапанного компонента AV-клапанов на выдохе воспринимаются раздельно, а на вдохе I тон выслушивается как один звук.
Расщепление или раздвоение I тона в патологических условиях особенно характерно для блокады одной из ножек пучка Гиса, когда возбуждение к одному из желудочков поступает с запозданием, значит позднее наступает и механический процесс сокращения желудочков. Атриовентрикулярный клапан «блокированного» желудочка отстает в закрытии. Такая сепаратность I тона не зависит от фаз дыхания – она постоянная.
Сепаратность II тона выслушивается чаще на легочной артерии. Она объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. В физиологических условиях этот феномен возникает и больше проявляется на вдохе, когда при снижении внутригрудного давления присасывающий эффект грудной клетки обусловливает прохождение несколько большего объема крови через правые, чем левые отделы сердца. В такой ситуации для систолического опорожнения правого желудочка необходимо больше времени, чем для левого. Поэтому пульмональный компонент II тона существенно отстает от аортального. Таков механизм расщепления и раздвоения II тона, которые выслушиваются на вдохе, особенно при глубоком дыхании.
У больных с повышенным давлением крови в малом круге кровообращения (митральные пороки сердца, легочная гипертензия, тромбоэмболия ветвей легочной артерии) продолжительность систолы правого желудочка, в сравнении с левым, также увеличивается, что вызывает значительное отставание легочного компонента II тона от аортального компонента. Это самый частый механизм расщепления и раздвоения II тона.
У больных с блокадой ножек пучка Гиса, особенно правой ножки, также возможно расщепление II тона из-за асинхронизма окончания систолы правого и левого желудочков. При блокаде правой ножки пучка Гиса начало диастолы правого желудочка, проявляющееся легочным компонентом II тона, возникает существенно позже начала диастолы левого желудочка. Более того, при такой патологии могут быть расщепленными оба тона сердца.
От раздвоения тонов сердца следует отличать «трехчленные ритмы», связанные с появлением добавочных диастолических или систолических тонов.
Использованные источники:
Прослушивание сердца (аускультация)
Аускультация — это наиболее информативный метод диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Метод основан на выслушивании звуковых явлений, связанных с деятельностью сердечно-сосудистой системы. Аускультация требует не только отличного слуха, но и способности различия звуков по их высоте и во времени. Многие врачи так и не овладели этим исследованием либо утратили это качество из-за отсутствия практики.
Это одна из самых трудных диагностических методик. Аускультация — это выслушивание звуков сердца и определение диагностических симптомов.
Правила проведения аускультации:
1) положение больного при аускультации. Обычно аускультация проводится в положении больного стоя, лежа, в том числе на левом боку, после физической нагрузки и т.д.;
2) положение врача — справа от больного, фонендоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке;
3) выслушивание сердца производится фонендоскопом, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые фонендоскопом в определенной точке. С помощью фонендоскопа выслушиваются высокие тоны сердца.
Низкие тоны сердца выслушиваются лучше не фонендоскопом, а стетоскопом. Существует аускультация с помощью уха. Низкие звуки лучше выслушивать без мембраны, высокие — с мембраной;
4) выслушивание должно проводиться в различные фазы дыхания. Это связано с тем, что во время глубокого вдоха увеличивается приток крови к правым камерам сердца, что усиливает некоторые звуковые явления; во время глубокого выдоха улучшается проведение звуков из левой половины сердца;
5) места и проекция клапанов на грудную клетку:
а) на месте прикрепления к грудине хряща IV ребра слева проецируется митральный клапан;
б) на месте прикрепления III ребра справа от грудины проецируется аортальный клапан;
в) слева от грудины, в III межреберье проецируется клапан легочной артерии;
г) справа от грудины в IV межреберье проецируется трехстворчатый клапан.
Путем многочисленных исследований установлено, что звуковые эффекты лучше прослушиваются в определенных точках:
1) митральный клапан лучше выслушивается на верхушке сердца;
2) клапан аорты — во II межреберье справа от грудины;
3) трехстворчатый клапан — у края грудины или в IV межреберье справа от грудины.
Существуют дополнительные точки, зоны проведения шумов, например подмышечная, подключичная области, яремная выемка.
Выслушивание начинают с верхушки сердца, затем переходят на аорту, легочную артерию и трехстворчатый клапан.
При выслушивании больного стетоскоп переносится с одного места на другое, так удобней уловить звуковые явления, а также уловить:
1) силу и ясность тонов;
2) частоту и ритм;
3) тембр тонов;
4) свойства шумов или отсутствие их.
Тоны сердца:
Тоны сердца — это сумма различных феноменов, возникающих в периоде сердечных сокращений. Обычно выслушиваются два тона, но у 20 % здоровых лиц выслушиваются III и IV тоны. При заболеваниях характеристика тонов меняется.
Тон образуется из нескольких моментов:
1) клапанного, связанного с захлопыванием и вибрацией створок двустворчатого и трехстворчатого клапанов;
2) мышечного, связанного с сокращением обоих предсердий и обоих желудочков;
3) сосудистого, связанного с вибрацией стенок аорты и легочной артерии вследствие изливающейся в них из желудочков крови.
Кроме звуков от сокращений предсердий, вышеуказанные звуки возникают одновременно и воспринимаются как один систолический I тон. Что касается звука сокращения предсердий, то интервал между ними и сокращениями желудочков очень невелик, так что при прослушивании ухом его различить практически невозможно, поэтому он воспринимается как один систолический I тон.
В образовании II тона принимают участие два компонента:
1) захлопывание клапанов аорты и легочной артерии;
2) колебания створок этих клапанов.
Захлопывание створок этих сосудов происходит в фазу диастолы, поэтому второй тон обозначают как диастолический.
III тон образуется вследствие быстрого напряжения и расширения стенок желудочков струей крови, выходящей из предсердий во время начала диастолы.
Таким образом, различают пять механизмов первого тона:
1) клапанный компонент, возникающий при закрытии митрального клапана в начале систолы;
2) колебание и закрытие створок трехстворчатого клапана;
3) колебание стенок желудочков в фазу сокращения в начале систолы, когда сердце выталкивает кровь в сосуды, это мышечный компонент;
4) колебание стенок аорты и легочной артерии;
5) колебание предсердий в конце систолы предсердий.
I тон в норме выслушивается во всех точках.
Место его оценки: верхушка, точка Боткина, II межреберье у левого края грудины.
Метод оценок — сравнения со II тоном: I тон характеризуется тем, что он возникает после длинной паузы перед короткой, на верхушке сердца он больше II тона, продолжительней и ниже II тона, совпадает с верхушечным толчком. У 20 % здорового населения выслушивается III тон, но чаще он является признаком патологии.
Физиологический III тон образуется в результате колебания стенок желудочков при быстром наполнении их кровью в начале диастолы. Обычно он наблюдается из-за гиперкинетического типа кровотока. III тон регистрируется в начале диастолы, не ранее чем через 0,12 с после II тона. Патологический III тон образует трехчленный ритм, он возникает в результате расслабления потерявшей тонус мускулатуры желудочков при быстром поступлении крови в них. Это “крик сердца” о помощи, или ритм галопа.
IV тон может быть физиологическим, возникает перед I тоном, в фазе диастолы. Этот пресистолический тон представляет собой колебания стенок предсердий в конце диастолы. В норме он встречается только у детей. У взрослых он всегда патологический, обусловлен сокращением гипертрофированного левого предсердия при потере тонуса мускулатуры желудочков. Это пресистолический ритм галопа.
В процессе аускультации можно выслушать щелчки. Щелчок — это высокий звук небольшой интенсивности, прослушивающийся во время систолы.
Щелчки отличаются высокой тональностью, меньшей продолжительностью и непостоянством. Тон может быть усиленным или ослабленным.
Изменение звучности 1 тона сердца:
Оно может зависеть от экстракардиальных и кардиальных причин.
К экстракардиальным причинам относят следующие:
1) паралитическая грудная клетка;
2) понижение воздушности легочной ткани;
3) бочкообразная грудная клетка;
4) толстая грудная клетка;
5) эмфизема грудной клетки;
6) выпот в область перикарда.
К кардиальным причинам относятся:
1) поражение мышцы сердца;
2) миокардит, кардиосклероз;
3) разрушение клапанов;
4) снижение амплитуды движения створок клапанов;
5) снижение скорости подъема давления в полости желудочков;
6) митральная и трикуспидальная недостаточность.
Усиление I тона наблюдается при гипотрофии миокарда, учащении сердечных сокращений, при полной поперечной блокаде сердца.
Оно характерно для сужения левого атривентрикулярного устья (митральный стеноз).
При этом пороке левый желудочек наполняется во время диастолы не полностью, вследствие чего он сокращается быстро и так же быстро закрывается клапан с характерным хлопающим звуком — “хлопающий тон”. При сердечной блокаде отмечается пушечный тон.
Ослабление I тона на верхушке сердца наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана, вследствие деформации клапана его захлопывание бывает неполным. Период захлопывания клапанов отсутствует. В силу последнего фактора ослабление I тона на верхушке сердца отмечается и при недостаточности клапанов аорты. Слабый I тон на верхушке сердца при сужении устья аорты или клапанов аорты имеет другое происхождение и связан с увеличением кровенаполнения левого желудочка и медленным изгнанием крови из его полости. I тон бывает ослаблен на верхушке сердца при слабости сердечной мышцы, при миокардите и миокардиодистрофии. Причиной ослабления I тона на проекции трехстворчатого клапана является недостаточность этого клапана.
Изменение звучности 2 тона сердца:
Усиление на аорте наблюдается при повышении артериального давления в большом круге кровообращения.
Кратковременный акцент может появляться при эмоциональных переживаниях, чрезмерном возбуждении. Акцент второго тона на аорте прослушивается при симптоматических гипертензиях, в частности почечных, эндокринного происхождения.
При развитии гипертрофии левого желудочка также появляется акцент II тона на аорте, но этот акцент исчезает по мере развития слабости гипертрофированного желудочка.
Ослабление II тона на аорте наблюдаются при недостаточности клапанов аорты. Существует прямая зависимость между степенью деформации клапанов аорты и степенью ослабления II тона в указанной точке. Ослабление II тона на аорте возникает и при сужении этого сосуда в месте выхода из сердца, так как давление в аорте снижается и уменьшается сила захлопывания клапанов аорты.
Усиление II тона на легочной артерии всегда появляется при гипертонии в малом круге кровообращения, т.е. при всех пороках сердца приобретенного и врожденного происхождения с переполнением малого круга кровообращения. К этим порокам сердца относятся митральный стеноз, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки.
Акцент второго тона выслушивается при вторичной легочной гипертензии любого генеза.
Использованные источники: