Антидепрессант при сердечной недостаточности

Антидепрессант при сердечной недостаточности

Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8–19.

Blazer DG, Kessler RC, McGonagle KA, et al. The prevalence and distribution of major depression in a national community sample: the National Comorbidity Survey. Am J Psychiatry 1994;151: 979–86.

Смулевич А., Дубницкая Э. Тревожные депрессии (конспект врача). http://www.mif-ua.com/arhiv/17a/28.php.

Jiang W, Alexander J, Christopher E, et al. Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure. Arch Intern Med 2001; 161:1849–56.

Ariyo AA, Haan M, Tangen CM, et al. For the Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Depressive symptoms and risks of coronary heart disease and mortality in elderly Americans. Circulation 2000;102:1773–79.

Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, et al. And the International Consensus Group on Depression and Anxiety. Consensus statement on depression, anxiety, and cardiovascular disease. J Clin Psychiatry 2001;62(suppl. 8):24–7.

Murberg TA, Bru E, Aarsland T, et al. Functional status and depression among men and women with congestive heart failure. Int J Psychiatry Med 1998;28:273–91.

Guck TP, Kavan MG, Elsasser GN, et al. Assessment and treatment of depression following myocardial infarction. Am Fam Physician 2001; 64:641–48.

Lesperance F, Frasure-Smith N. Depression in patients with cardiac disease: a practical review. Psychosom Res 2000;48:379–91.

Alvarez W, Pickworth KK. Safety of Antidepressant Drugs in the Patient With Cardiac Disease: A Review of the Literature. Pharmacotherapy 2003;23:754–71.

Frasure-Smith N, Lesperance F. Depression following myocardial infarction: impact on 6-month survival. JAMA 1993;270:1819–25.

Roose SP, Spatz E. Treatment of depression in patients with heart disease. J Clin Psychiatry 1999;60(suppl. 20):34–37.

van Melle JP, de Jonge P, Spijkerman TA, et al. Prognostic Association of Depression Following Myocardial Infarction With Mortality and Cardiovascular Events: A Meta-analysis. Psychosom Med 2004;66:814–22.

Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction: impact on 6-month survival. JAMA 1993;270:1819–25.

Faris R, Purcell H, Henein MY, et al. Clinical depression is common and significantly associated with reduced survival in patients with non-ischaemic heart failure. Eur J Heart Fail 2002;4: 541–51.

Ferketich AK, Schwartzbaum JA, Frid DJ, et al. Depression as an antecedent to heart disease among women and men in the NHANES I study. National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med 2000;160:1261–68.

Carney RM, Rich MW, teVelde A, et al. Prevalence of major depressive disorder in patients receiving _-blocker therapy versus other medications. Am J Med 1987;83:223–26.

McKhann GM, Borowicz LM, Goldsborough MA, et al. Depression and cognitive decline after coronary artery bypass grafting. Lancet 1997; 349:1282–84.

Schleifer SJ, Macari-Hinson MM, Coyle DA, et al. The nature and course of depression following myocardial infarction. Arch Intern Med 1989; 149:1785–89.

Dusseldorp E, van Elderen T, Maes S, et al. A meta-analysis of psychoeducational programs for coronary heart disease patients. Health Psychol 1999;18:506–19.

Scott MA, Shelton PS, Gattis W. Therapeutic options for treating major depression, and the role venlafaxine. Pharmacotherapy 1996;16:352–65.

Armstrong L. Antidepressant Update Topics in Drug Therapy 1997;35(6).

Raskind M, Veith R, Barnes R, et al. Cardiovascular and antidepressant effects of imipramine in the treatment of secondary depression in patients with ischemic heart disease. Am J Psychiatry 1982;139:1114–17.

Veith RC, Raskind MA, Caldwell JH, at al. Cardiovascular effects of tricyclic antidepressants in depressed patients with chronic heart disease. N Engl J Med 1982;306:954–59.

Glassman AH, Johnson LL, Giardina EV, et al. The use of imipramine in depressed patients with congestive heart failure. JAMA 1983;250: 1997–2001.

Roose SP, Glassman AH, Giardina EV, et al. Nortriptyline in depressed patients with left ventricular impairment. JAMA 1986;256:3253–57.

Roose SP, Glassman AH, Giardina EV, at al. Tricyclic antidepressants in depressed patients with cardiac conduction disease. Arch Gen Psychiatry 1987;44:273–75.

Dietch JT, Fine M. The effect of nortriptyline in elderly patients with cardiac conduction disease. J Clin Psychiatry 1990;51:55–57.

Cohn JB, Wilcox CS, Goodman L. Antidepressant efficacy and safety of trimipramine in patients with mild heart disease. Clin Ther 1993; 15: 114–26.

Himmelhoch JM, Schechtman K, Auchenbach R. The role of trazodone in the treatment of depressed cardiac patients. Psychopathology 1984;17(suppl. 2):51–63.

Janowsky D, Curtis G, Zisook S, at al. Ventricular arrhythmias possibly aggravated by trazodone. Am J Psychiatry 1983;140:796–97.

Roose SP, Glassman AH, Giardina EV, at al. Cardiovascular effects of imipramine and bupropion in depressed patients with congestive heart failure. J Clin Psychopharmacology 1987;7:247–51.

Roose SP, Laghrissi-Thode F, Kennedy JS, et al. Comparison of paroxetine and nortriptyline in depressed patients with ischemic heart disease. JAMA 1998;279:287–91.

Roose SP, Glassman AH, Attia E, at al. Cardiovascular effects of fluoxetine in depressed patients with heart disease. Am J Psychiatry 1998; 155:660–65.

Strik JJ, Honig A, Lousberg R, et al. Efficacy and safety of fluoxetine in the treatment of patients with major depression after first myocardial infarction: findings from a double-blind, placebo-controlled trial. Psychosom Med 2000;62:783–89.

Shapiro PA, Lesperance F, Frasure-Smith N, et al. An open-label preliminary trial of sertraline for treatment of major depression after acute myocardial infarction (the SADHAT trial). Am Heart J 1999;137:1100–06.

Glassman AH, O’Connor CM, Califf RM, et al. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina (the SADHART trial). JAMA 2002;288:701–19.

Stys A, Stys T. Current clinical applications of heart rate variability. Clin Cardiol 1998;21:719–24.

Harrigan RA, Brady WJ. ECG abnormalities in tricyclic antidepressant ingestion. Am J Med 2000;108:2–8.

Giardina EV, Johnson LL, Vita J, et al. Effect of imipramine and nortriptyline on left ventricular function and blood pressure in patients treated for arrhythmias. Am Heart J 1985;109:992–98.

Giardina EV, Cooper TB, Suckow R, at al. Cardiovascular effects of doxepin in cardiac patients with ventricular arrhythmias. Clin Pharmacol Ther 1987;42:20–27.

Jo SH, Youm JB, Lee CO, at al. Blockade of the HERG human cardiac K(+) channel by the antidepressant drug amitriptyline. Br J Pharmacol 2000;129:1474–80.

Teschemacher AG, Seward EP, Hancox JC, at al. Inhibition of the current of heterologously expressed HERG potassium channels by imipramine and amitriptyline. Br J Pharmacol 1999;128: 479–85.

Feenstra J, Grobbee DE, Remme WJ, at al. Drug-induced heart failure. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1152–62.

Glassman AH, Bigger JT Jr., Giardina EV, at al. Clinical characteristics of imipramine-induced orthostatic hypotension. Lancet 1979;1(8114): 468–72.

Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, at al. CAST Investigators: Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo: the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991;324:781–88.

Roose SP, Glassman AH. Antidepressant choice in the patient with cardiac disease: lessons from the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) studies. Clin Psychiatry 1994;55(suppl. A): 83–87.

Roose SP. Treatment of depression in patients with heart disease. Biol Psychiatry 2003;54: 262–68.

Cohen HW, Gibson G, Alderman MH. Excess risk of myocardial infarction in patients treated with antidepressant medications: association with use of tricyclic agents. Am J Med 2000;108:2–8.

Ray WA, Meredith S, Thapa PB, at al. Cyclic antidepressants and the risk of sudden cardiac death. Clin Pharmacol Ther 2004;75:234–41.

Zitron E, Kiesecker C, Scholz E, at al. Inhibition of cardiac HERG potassium channels by the atypical antidepressant trazodone. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2004;29.

Kiev A, Masco HL, Wenger TL, at al. The cardiovascular effects of bupropion and nortriptyline in depressed outpatients. Ann Clin Psychiatry 1994;6:107–15.

Roose SP, Dalack GW, Glassman AH, at al. Cardiovascular effects of bupropion in depressed patients with heart disease. Am J Psychiatry 1991;148:512–16.

de Graaf L, Diemont WL. Chest pain during use of bupropion as an aid in smoking cessation. Br J Clin Pharmacol 2003;56:451–52.

Laghrissi-Thode F, Wagner WR, Pollock BG, at al. Elevated platelet factor 4 and бета-thromboglobulin plasma levels in depressed ischemic heart disease. Biol Psychiatry 1997;42:290–95.

Musselman DL, Tomer A, Manatunga AK, et al. Exaggerated platelet reactivity in major depression. Am J Psychiatry 1996;153:1313–17.

Pollock BG, Laghrissi-Thode F, Wagner WR. Evaluation of platelet activation in depressed patients with ischemic heart disease after paroxetine or nortriptyline treatment. J Clin Psychopharmacol 2000;20:137–40.

Schins A, Hamulyak K, Scharpe S, at al. Whole blood serotonin and platelet activation in depressed post-myocardial infarction patients. Life Sci 2004;76:637–50.

Hergovich N, Aigner M, Eichler HG, et al. Paroxetine decreases platelet serotonin storage and platelet function in human beings. Clin Pharmacol Ther 2000;68:435–42.

Sallee FR, Hilal R, Dougherty D, et al. Platelet serotonin transporter in depressed children and adolescents: 3H-paroxetine platelet binding before and after sertraline. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 1998;37:777–84.

Musselman DL, Evans DL, Nemeroff CB. The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment. Arch Gen Psychiatry 1998;55:580–92.

Helmeste DM, Tang SW, Reist C, et al. Serotonin uptake inhibitors modulate intracellular Ca2+ mobilization in platelets. Eur J Pharmacol 1995; 288:373–77.

Calhoun JW, Calhoun DD. Prolonged bleeding time in a patient treated with sertraline. Am J Psychiatry 1996;153:443.

Song F, Freemantle N, Sheldon TA, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors: meta-analysis of efficacy and acceptability. BMJ 1993;306: 683–87.

Serebruany VL, Glassman AH, Malinin AI, et al. Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial Study Group. Platelet/endothelial biomarkers in depressed patients treated with the selective serotonin reuptake inhibitor sertraline after acute coronary events: the Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) Platelet Substudy. Circulation 2003 26;108:939–44.

Sauer WH, Berlin JA, Kimmel SE. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Myocardial Infarction. Circulation 2001;104:1894.

Monster TB, Johnsen SP, Olsen ML, et al. Antidepressants and risk of first-time hospitalization for myocardial infarction: a population-based case-control study. Am J Med 2004;117:732–37.

Использованные источники:

Антидепрессанты могут предотвратить сердечную недостаточность

Сердечная недостаточность может быть эффективно вылечена с использованием обычных антидепрессантов.

Открытие, сделанное сотрудниками Университета Филадельфии, США, было успешно опробовано на мышах и, как считается, может привести к революционным методам лечения этого заболевания. Результаты исследования были опубликованы в журнале Science Translational Medicine.

Причина лежит в «побочном» эффекте препарата под названием пароксетин. Он обладает способность помочь организму преодолеть симптомы сердечной недостаточности, которая возникает, когда сердце слишком слабо, чтобы перекачивать кровь по всему телу в достаточном объеме.

«Это может открыть путь для нового класса препаратов для борьбы с заболеванием, против которого нам не хватает эффективных мер», — заявил ведущий исследователь проекта доктор Вальтер Кох (Walter Koch) из Университета Филадельфии.

Пароксетин используется для лечения депрессии, тревожных расстройств и обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР). Как выяснилось, он ингибирует фермент, который играет ключевую роль в борьбе с сердечной недостаточностью.

В ходе исследования у мышей вызвали сердечные приступы, которые приводили к проблемам с сердцем, длящимся в течение двух недель. После того, как сердечная недостаточность достигала серьезного уровня, им давали пароксетин или флуоксетин.

Результаты показали, что только пароксетин мог восстановить функциональность сердечной мышцы почти до нормального уровня. Пароксетин также протестировали вместе с бета-блокатором метопрололом, стандартным средством для лечения сердечной недостаточности. Как оказалось, пароксетин является более действенным средством.

По статистике около половины людей с диагнозом сердечная недостаточность умирают в течение пяти лет после выявления заболевания.

Использованные источники:

Обзор препаратов для лечения сердечной недостаточности

Из этой статьи вы узнаете: общую схему лечения сердечной недостаточности медикаментами, на что направлено действие препаратов, названия эффективных таблеток и уколов, практические рекомендации по их применению.

Главный принцип, на котором базируется лечение сердечной недостаточности – она не является отдельным заболеванием. Этим синдромом обозначают невозможность сердца перекачивать кровь по сосудам (неспособность выполнять свою функцию). Ею осложняются все тяжелые сердечные болезни.

Консервативное медикаментозное лечение (препараты, таблетки, уколы) – единственный эффективный способ помочь больному. Вылечить сердечную недостаточность без медикаментозных препаратов невозможно. Но безграмотный их прием также не эффективен!

Результаты лечения сердечной недостаточности при помощи медикаментов зависят от нескольких факторов:

• От выраженности симптомов этого состояния (степень сердечной недостаточности) – чем они сильнее выражены, тем тяжелее вылечиться (при 1–2 степени это возможно, при 3–4 – можно уменьшить симптомы, улучшить состояние больного, но полное излечение невозможно).
• От соблюдения всех рекомендаций по лечению (постоянный или систематический прием препаратов) – если пренебрегать ими, даже легкая сердечная недостаточность неизбежно будет утяжеляться.
• От основного заболевания сердца – если его не лечить, или оно тяжело протекает – избавиться от сердечной недостаточности невозможно.

Составлением лечебной программы, подбором препаратов и их дозировки занимается врач-кардиолог или терапевт.

Общая схема лечения сердечной недостаточности препаратами

Восстановление нарушенных функций сердца происходит путем влияния на основные механизмы запуска болезни и устранение симптомов. Направления лечения и соответствующие группы препаратов описаны в таблице.

Использованные источники:

Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста

Гуревич М.А.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, кафедра терапии ФУВ

В экономически развитых странах ХСН составляет 2,1 % от всей популяции, при этом более 90 % женщин и около 75 % мужчин с ХСН – это пациенты старше 70 лет (В. Аgvаll еt аl., 1998). В России к пожилым относятся лица в возрасте от 60 до 75 лет, в возрасте от 75 до 90 лет – лица в старческом возрасте и свыше 90 лет – долгожители. В США и европейских странах к пожилым относятся лица в возрасте 75–90 лет («молодые пожилые»), в возрасте свыше 90 лет – «старые пожилые», долгожители.

Увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено рядом существенных факторов: несомненным ростом в современном мире ИБС, АГ– основных «поставщиков» ХСН, особенно при их нередком сочетании; определенными успехами в лечении острых и хронических форм ИБС, АД, что способствовало хронизации этих заболеваний, увеличению продолжительности жизни подобных пациентов с развитием декомпенсации кровообращения. Кроме того, увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено формированием «старческого сердца» с накоплением амилоида и липофусцина в кардиомиоцитах, склерозом и атрофией миокарда, нарастанием процессов атеросклероза не только магистральных артерий, но и артериосклероза, гиалиноза мелких и мельчайших артерий, артериол.

Для того чтобы более четко представлять особенности терапии у пациентов пожилого и старческого возраста, следует рассмотреть вопросы, связанные с изменением функций сердечно-сосудистой системы, реакцией стареющего организма на медикаментозные воздействия.

Изменения функций и структуры сердца и сосудов с возрастом в о6щем виде заключаются в следующем:

1. Снижение симпатической реактивности способствует изменению реакции сердца на нагрузку.
2. Сосудистое сопротивление по мере снижения эластичности сосудов повышается, что увеличивает работу миокарда и повышает потребление им кислорода (СВ в состоянии покоя с возрастом снижается – к 70 годам он на 25 % меньше, чем в 20 лет; урежается ЧСС, снижается УО; уменьшается пик ЧСС на нагрузку, МО).
3. Увеличивается продолжительность сокращения ЛЖ.
4. Изменения коллагеновой ткани приводят к увеличению пассивной жесткости сердца, т. е. снижению податливости (утолщение стенок ЛЖ). Часто наблюдается очаговый фиброз, изменения ткани клапанов; их кальцификация способствует гемодинамическим сдвигам.

При старении в клапанах уменьшается количество ядер, происходит накопление липидов в фиброзной строме, дегенерация коллагена, кальцификация. Аортальный клапан более изменен, чем митральньай, кальцификация клапанов обнаруживается не менее чем у 1/3 лиц старше 70 лет. Чаще отмечаются склеротический аортальный стеноз и митральная недостаточность.

Число пейсмекерных клеток сокращается, фиброз и микрокальцификация элементов проводящей системы усиливаются. Утолщение и фиброз увеличивают ригидность сосудов, что выражается в росте ОПСС. Реактивность барорецепторов уменьшается, число β-адренорецепторов сокращается, ухудшается их функция.

Под влиянием процесса старения функциональный резерв сердца существенно сокращается. Среди лиц старше 65 лет (J. Lavarenne е t а l., 1983) отмечено 30 % осложнений от лекарственной терапии. Лекарственные средства, действующие на сердечно -сосудистую систему, являются причиной 31,3 % осложнений. Биодоступность многих лекарств увеличивается вследствие угнетения их метаболизма. Скорость элиминации лекарств почками снижена вследствие нарушения функции последних.

Побочные реакции при приеме лекарств у пожилых возникают заметно чаще и носят более тяжелый характер. Передозировка диуретиков может приводить к опасным осложнениям (также, как и седативных средств, и гликозидов).

У пожилых следует назначать, по возможности, меньшее число лекарств, в минимальной дозе и с простым режимом их приема (иногда требуются письменные разъяснения!). Следует также учитывать, что продолжительный постельный режим и неподвижность нередко имеют неблагоприятный лечебный и психологический эффект.

При назначении лекарственной терапии в пожилом и старческом возрасте следует учитывать следующее:

• клинически значимого изменения способности к абсорбции лекарственных средств не происходит;
• общий объем воды в организме пожилых снижен, при введении водорастворимого препарата его концентрация повышается, при использовании жирорастворимого препарата- снижается;
• повышенная биодоступность обусловлена снижением метаболизма при первом пассаже;
• функция почек с возрастом ухудшается, уменьшается элиминация лекарства (особенно препаратов с низким терапевтическим индексом, дигоксина и др.);
• выраженность и продолжительность действия лекарства зависят не только от фармакокинетических изменений, но и от того, как оно модифицируется;
• тяжелые побочные реакции у пожилых чаще возникают при использовании следующих пяти групп лекарств: сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные средства, антиаритмики, антикоагулянты;
• могут отмечаться дегидратация, психические расстройства, гипонатриемия, гипокалиемия, церебральные и тромботические осложнения, ортостатическая гипотензия;
• следует назначать как можно меньше лекарств в минимальной дозировке, на короткое время, с простым способом их приема и режима;
• следует выявлять и по возможности устранять причины СН, улучшать насосную функцию сердца, корригировать задержку воды и солей;
• важно использовать диуретики, вазодилататоры и иАПФ;
• следует избегать довольно быстро наступающей передозировки диуретиков, сердечных гликозидов, седативных средств;
• повышение АД требует адекватного лечения;
• необходимо ограничить потребление соли (

Использованные источники:

Эффективность и безопасность антидепрессантов у кардиологических больных

Депрессия является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В глобальной структуре бремени заболевания (смерть + инвалидизация) большие депрессивные расстройства (БДР) на сегодняшний день занимают четвертое место среди всех патологий, а к 2020 г. прогнозируется их перемещение на второе место (после ишемической болезни сердца (ИБС)) [1].
В целом, БДР страдают около 6% мужчин и 18% женщин [2]. Риск заболевания на протяжении жизни составляет 7-12% для мужчин и 20-25% – для женщин [3]. У женщин БДР наблюдаются примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст между 20 и 40 годами. Однако в последние годы отмечено расширение возрастного диапазона заболеваемости. Так, в многоцентровом исследовании КОМПАС, проведенном в 35 городах РФ и включавшем 10 541 пациента в возрасте от 18 до 100 лет, риск расстройства депрессивного спектра и выраженных депрессивных состояний возрастал на каждые 10 лет жизни соответственно в 1,2 и 1,4 раза [4 ]. О более широком, чем считалось ранее, распространении депрессии среди пожилых сообщают и зарубежные исследователи.
У соматических больных распространенность депрессии достигает 22-33% и сопоставима с распространенностью артериальной гипертензии (АГ) [5], а, по некоторым данным, даже превышает ее [6]. Риск депрессий наиболее высок у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего, с ИБС, инфарктом миокарда (ИМ) и сердечной недостаточностью (СН), сахарным диабетом и другими эндокринными расстройствами, злокачественными новообразованиями, ВИЧ/СПИДом и гепатитом С. Распространенность депрессии среди больных с тяжелыми соматическими заболеваниями достигает 20-60% [7, 8].
При целенаправленном скрининге депрессия отмечается у 45-95% (в среднем у 69%) больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу соматических симптомов [9]. Депрессия является единственной причиной 10-20% визитов к врачам общей практики [10]. Согласно данным отечественных и зарубежных исследований, распространенность депрессии среди больных ИБС составляет в среднем 20%, среди госпитализированных пациентов – более 30% [11]. Ее выявляют у 17-27% лиц с ИБС, проходящих коронарную ангиографию [12, 13], и у трети пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование [14]. В остром периоде ИМ симптомы депрессии наблюдаются у 65% больных, в течение 18-24 месяцев после перенесенного ИМ – у каждого четвертого пациента [6]. Согласно недавно опубликованным результатам эпидемиологического исследования, в котором были проанализированы данные 2 498 больных, госпитализированных по поводу острого ИМ в 19 медицинских центрах США в период с января 2003 г. по июнь 2004 г., депрессия наиболее часто (40%) встречается у женщин моложе 60 лет [15]. Коморбидность депрессии и АГ составляет примерно 30% [4, 16].

Взаимосвязь депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний и отрицательные последствия депрессии для кардиологических больных
Тесная взаимосвязь депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний отмечена уже давно. В последние годы получены доказательства того, что депрессия является независимым фактором риска АГ, ИБС, ИМ и инсульта [1, 17]. С другой стороны, у больных с сердечно-сосудистой патологией депрессия может развиться вторично, как реакция личности на тяжелое соматическое заболевание [18].
Депрессия существенно снижает социальное функционирование и качество жизни кардиологических больных. Выявлено, что сочетание депрессии с ИБС в 2 раза ухудшает социальное функционирование пациентов по сравнению с каждым из этих заболеваний в отдельности [19]. У кардиологических больных депрессия ассоциируется со снижением вариабельности сердечного ритма (коррелирует с тяжестью депрессии), снижением порога желудочковых аритмий, увеличением частоты других осложнений, повышением риска внезапной смерти и летальности от сердечно-сосудистых причин [6, 19-22].
Согласно данным метаанализа 22 клинических исследований, депрессия в постинфарктном периоде в 2-2,5 раза повышает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [23], а смертность в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ у пациентов с депрессией в 3,5 раза превышает таковую у больных без нее [23, 24].
Результаты большого (около 2,5 тысячи пациентов) исследования Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) свидетельствуют, что у больных с ИМ и клиническими симптомами депрессии значительно выше уровень сопутствующих заболеваний, чем у пациентов без депрессии, которые, возможно, вносят существенный вклад в увеличение риска повторных госпитализаций и повышенной смертности, ассоциирующихся с депрессией [25].
Аналогичное влияние депрессия оказывает и на прогноз при нестабильной стенокардии [27, 26]. У пациентов с ИБС и депрессией относительный риск кардиальной заболеваемости и смертности повышается в 1,5-2,5 раза [28]. Коморбидность ИБС и депрессии повышает риск смерти вне зависимости от того, какое из этих заболеваний возникло первым [29].
Неблагоприятные последствия депрессии для кардиологических больных обусловлены как патофизиологическими изменениями, наблюдаемыми при депрессии (гиперкортизонемия, стимуляция симпатической нервной системы и повышение выделения норадреналина, нарушение функции тромбоцитов, эндотелиальная дисфункция, иммунные расстройства, повышение продукции цитокинов, С-реактивного белка и др.), так и снижением приверженности пациентов к лечению и аккуратности выполнения рекомендаций врача по изменению образа жизни (диета, физическая нагрузка, курение, потребление алкоголя и т. д.) [29].
По данным зарубежных исследований, невыявленная и/или нелеченная депрессия способствует значительному (в 2-3 раза) повышению стоимости терапии соматических заболеваний на всех уровнях оказания медицинской помощи за счет дополнительного использования физикальных и лабораторных исследований, консультаций специалистов, более частых посещений врача и необоснованного назначения лечения, в том числе дорогостоящего [30, 31].

Фармакотерапия депрессий
Необходимость терапии депрессии у соматических больных доказана в большом количестве исследований. В них установлено, что облегчение симптомов депрессии, наряду с коррекцией других факторов риска, приводит к снижению кардиальной смертности больных ИМ на 34% и снижению частоты повторных ИМ на 29% [32]. Прием антидепрессантов пациентами с сердечно-сосудистым заболеванием в анамнезе ассоциируется со снижением риска госпитализации по поводу ИМ [33]. Лечение депрессии на ранних этапах способствует снижению частоты ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний у физически здоровых людей и у больных с соматической патологией [34]. По данным метаанализа, применение антидепрессантов у соматических больных с депрессией ассоциируется с трехкратным повышением выздоровления по сравнению с применением плацебо [35].
Наиболее хорошо изученными группами антидепрессантов у кардиологических больных являются трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Трициклические антидепрессанты
В группу ТЦА входит целый ряд препаратов, различающихся по химической структуре (вторичные и третичные амины), механизму и направленности психотропного действия. ТЦА оказывают сильный антидепрессивный эффект и по эффективности при тяжелой депрессии превосходят некоторые более новые группы лекарственных средств, в частности СИОЗС. Однако при легких и среднетяжелых депрессивных состояниях, чаще встречающихся у амбулаторных соматических больных, согласно результатам метаанализов, все современные антидепрессанты обладают примерно сходной эффективностью [36, 37], а ТЦА и СИОЗС одинаково эффективны у пожилых больных с депрессией [38].
ТЦА значительно уступают антидепрессантам последующих поколений по безопасности и переносимости. Относительно неблагоприятный профиль побочных эффектов ТЦА обусловлен преимущественно их антихолинергическими, антиадренергическими и антигистаминными свойствами. Антихолинергические и седативные свойства меньше выражены у вторичных аминов (нортриптилин, дезипрамин), чем у третичных, поэтому первые обычно лучше переносятся больными.
Наибольшую озабоченность вызывают две группы побочных эффектов ТЦА: сердечно-сосудистые и центральные. Сердечно-сосудистые побочные эффекты особенно опасны для кардиологических больных.
Действие ТЦА на сердечную ткань сходно с таковым антиаритмических средств I класса А (хинидиноподобные препараты). Блокируя натриевые каналы, ТЦА замедляют внутрижелудочковую проводимость, что в случае передозировки может привести к летальным исходам [39]. Помимо натриевых каналов, ТЦА ингибируют IKr-быстродействующий компонент калиевых каналов в миоцитах [40, 41]. Это вызывает удлинение интервала QT и предрасполагает к развитию желудочковой аритмии по типу пируэта (torsades de pointes), однако, как правило, чрезмерное удлинение QT наблюдается лишь при одновременном применении ТЦА с препаратами, также увеличивающими указанный интервал.
Накапливаясь в миокарде, ТЦА могут значительно изменять проводимость и сократимость. Они способны вызывать атриовентрикулярную блокаду I и II степени, асистолию и внезапную сердечную смерть [42], риск которой повышается при применении доз, эквивалентных более 100 мг амитриптилина [34]. У большинства пациентов, принимающих препараты этой группы, развивается синусовая тахикардия вследствие увеличения концентраций норадреналина в сыворотке крови [43]. Примерно в 20% случаев наблюдается ортостатическая гипотензия, обусловленная сочетанием центрального и периферического антиадренергического действия и непосредственного угнетающего влияния на миокард [44]. Особенно опасна ортостатическая гипотензия у пациентов пожилого возраста, так как на фоне персистирующей рефлекторной тахикардии у них может развиться ишемия миокарда.
Результаты небольших (от 10 до 196 участников) клинических исследований, в которых ТЦА применяли на протяжении 1-4 недель, свидетельствуют об относительной безопасности кратковременного лечения депрессии препаратами этой группы пациентов с ИБС, СН и ранее перенесенным ИМ. Основным побочным эффектом ТЦА в этих исследованиях была ортостатическая гипотензия, которая наиболее часто развивалась у больных с исходным постуральным снижением АД более чем на 10-15 мм рт. ст. Риск ортостатической гипотензии был также повышен у пациентов, получавших антигипертензивные препараты [34].
Ортостатическая гипотензия зарегистрирована при применении всех ТЦА. Ее связывают с наличием у этих препаратов α-адреноблокирующих свойств. По данным клинических исследований, среди ТЦА ортостатический эффект наименее выражен у нортриптилина [34].
До получения результатов исследования the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) [45], в котором было показано значительное повышение смертности под влиянием антиаритмических препаратов I класса, использование ТЦА у больных ИБС считалось безопасным. В настоящее время предполагают, что при применении ТЦА у этой категории больных существует тот же риск, что и при использовании морицизина [46]. В последние годы появляется все больше данных о том, что у пациентов с ИБС ТЦА могут повышать риск заболеваемости и смертности [47, 48]. В большом фармакоэпидемиологическом исследовании, включавшем 2 247 пациентов, принимавших антидепрессанты, и 52 750 контрольных лиц (средний период наблюдения – 4,5 года), применение ТЦА ассоциировалось с повышением риска развития ИМ в 2,2 раза [48].
Следует отметить, что среди кардиологических больных преобладают лица пожилого возраста, для которых крайне неблагоприятны и центральные побочные эффекты ТЦА, обусловленные преимущественно их выраженными антихолинергическими эффектами. К ним относятся сонливость, ухудшение памяти, снижение концентрации внимания, нарушение тонкой координации движений, затруднение интеллектуальной деятельности. Кроме того, у пациентов пожилого возраста холинолитические побочные эффекты могут проявляться в парадоксальной форме, имитируя симптомы делирия и деменции.
К недостаткам ТЦА также относятся узкий терапевтический индекс, высокий риск летальности при передозировке и необходимость титрации дозы. Угрожающие жизни кардиотоксические эффекты, в том числе с летальными исходами, могут возникать уже при десятикратном превышении терапевтической дозы ТЦА. Этим обусловлена нежелательность применения препаратов данной группы у больных с суицидальными мыслями.
Опасность для кардиологических больных могут представлять и последствия лекарственных взаимодействий ТЦА, например с клонидином, антиаритмическими препаратами, варфарином и ацетилсалициловой кислотой.
Плохая переносимость ТЦА часто вынуждает снижать их дозы или отменять лечение. На практике только 20-25% пациентов получают адекватные дозы ТЦА, что, в свою очередь, способствует снижению эффективности терапии [49].
Таким образом, на основании имеющихся в настоящее время данных можно сформулировать некоторые рекомендации по применению ТЦА у кардиологических больных. Их использования следует избегать у пациентов с ИБС, а также у больных со склонностью к ортостатической гипотонии. Пациентам, получающим антигипертензивные препараты, ТЦА следует назначать с осторожностью. Препараты этой группы нельзя применять длительно, а также в дозах, эквивалентных более чем 100 мг амитриптилина. В период лечения ТЦА рекомендуется тщательно мониторировать концентрации препаратов в крови, АД и ЭКГ [34], что значительно затрудняет их применение в амбулаторной практике.
С учетом плохой переносимости ТЦА и наличия на рынке более безопасных альтернатив их применение в настоящее время рекомендуют резервировать для тяжелых, рефрактерных и резистентных случаев депрессии, лечением которых должны заниматься врачи-психиатры.

Использованные источники: