Какие ингибиторы апф при сердечной недостаточности
Ингибиторы апф у больных сердечной недостаточностью
Шевченко О.П., Шевченко А.О.
Сердечная недостаточность – важнейший клинический синдром, характеризующийся неуклонным прогрессированием, что приводит к потере трудоспособности и значительно ухудшает качество жизни всё большего количества больных. Увеличение заболеваемости сердечной недостаточностью происходит на фоне все более заметных достижений в лечении больных с болезнями сердца и, в первую очередь, ишемической болезни сердца [1]. В будущем, вероятно, такая тенденция не только не исчезнет, но, скорее, приобретет ещё большую актуальность. Успехи в лечении острого инфаркта миокарда и уменьшение случаев внезапной смерти неизбежно приводит к увеличению количества больных, имеющих дефекты сердечной мышцы, у которых в последующем развивается сердечная недостаточность. В настоящее время количество больных сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью сердца, намного превышает число случаев с иной причиной её развития. Смертность больных с выраженной степенью сердечной недостаточности достигает 40% в год, при этом средняя продолжительность жизни при появлении клинических признаков недостаточности кровообращения составляет около 5 лет [2].
Нейрогуморальная активность и прогрессирование сердечной недостаточности
Симпатическая нервная система и ренин-ангиотензиновая активность являются наиболее важными факторами, влияющими на кровообращение при развитии сердечной недостаточности. Уже на ранних стадиях нарушения гемодинамики активация нейрогуморальных систем позволяет компенсировать снижение кровотока. Усиленная активность симпатической нервной системы приводит к повышению сократимости кардиомиоцитов и увеличению сил натяжения, действующих на стенку левого желудочка как в систолу, так и в диастолу, что приводит к развитию гипертрофии кардиомиоцитов [3].
Если величина повреждения сердечной мышцы небольшая, степень гипертрофии миокарда и расширения полостей сердца может быть умеренно выраженной. На фоне значительной потери массы функционирующего миокарда гипертрофии кардиомиоцитов уже недостаточно, и полость левого желудочка начинает расширяться, что приводит к повышению силы натяжения, действующей на стенку левого желудочка, и дальнейшему увеличению размеров его полости, способствуя прогрессированию патологического процесса.
Повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) также способствует развитию гипертрофии и фиброза кардиомиоцитов. Если на краткосрочном этапе активация нейрогуморальной системы позволяет повысить перфузию органов и компенсировать недостаточность кровообращения, то спустя определённый период времени «энергозатратный» механизм, интенсифицирующий работу сердечной мышцы, становится наиболее важным механизмом прогрессирования сердечной недостаточности.
С конца 80-х годов истекшего века прогрессирование сердечной недостаточности и сопровождающую её нейрогуморальную активность стали рассматривать как наиболее важную проблему в кардиологии. Использование в медикаментозной терапии больных недостаточностью кровообращения двух групп лекарственных препаратов – ингибиторов АПФ (ИАПФ) и бета-адреноблокаторов существенно изменило концепцию патогенеза прогрессирования сердечной недостаточности [4].
В крупных исследованиях с многолетним наблюдением, включавших более 200 000 больных, было доказано, что ИАПФ снижают риск смерти от инфаркта миокарда, мозгового инсульта и прогрессирования сердечной недостаточности у больных с синдромом сердечной недостаточности, сниженной фракцией выброса левого желудочка, атеросклерозом коронарных или периферических артерий или сахарным диабетом. Анализы результатов исследований, выполненные различными авторами в разное время, свидетельствуют о том, что прием ингибиторов АПФ снижает смертность на 25%, а частоту госпитализаций – на 35% [5, 6].
Ингибиторы АПФ при лечении сердечной недостаточности
Ингибиторы АПФ представляют собой лекарственные средства, которые одновременно подавляют прессорные системы регуляции АД и активируют вазодепрессорные процессы. Обладая свойствами нейрогуморальных модуляторов, эти препараты подавляют образование таких вазоконстрикторных веществ, как ангиотензин II, альдостерон, а также норадреналин, аргинин-вазопрессин, эндотелин-1. При этом повышается уровень вазодилататоров брадикинина, оксида азота, эндотелиального фактора гиперполяризации, простагландинов Е2 и I2.
Помимо блокирования превращения малоактивного ангиотензина-I в высокоактивный ангиотензин II, ингибиторы АПФ тормозят секрецию альдостерона и вазопрессина. Другой эффект ингибиторов АПФ, также непосредственно связанный с инактивацией этого фермента, связан с предупреждением деградации брадикинина, вызывающего релаксацию гладких мышц сосудов и способствующего высвобождению эндотелиального фактора релаксации – оксида азота NO. Кроме того, под влиянием ингибиторов АПФ снижется синтез других вазоконстрикторных и антинатрийуретических соединений (норадреналина, аргинина-вазопрессина, эндотелина-1), участвующих в патогенезе прогрессирования сердечной недостаточности.
Адренэргическая (симпатическая) и ренин-ангиотензиновая системы тесно связаны. Например, выброс ренина регулируется бета-1-адренорецепторами, а ангиотензин II способствует выбросу норадреналина в синаптическую щель. Таким образом, воздействие на одну из этих систем у больных сердечной недостаточностью позволяет оказывать воздействие и на другую. Вазодилататоры, оказывающие симптоматическое действие и улучшающие гемодинамику у больных сердечной недостаточностью, такие как гидролазин, повышают уровни норадреналина в крови. В отличие от них, ингибиторы АПФ снижают уровни норадреналина в крови, что свидетельствует о подавлении симпатической активности. Снижение уровней норадреналина в плазме крови на фоне приема ИАПФ может быть следствием ослабления ангиотензин II-зависимого выброса норадреналина.
Gilbert E.M et al. в контролируемом двойном слепом перекрестном исследовании назначали больным сердечной недостаточностью лизиноприл в дозе 5–20 мг в течение 12 недель. Как показали результаты исследования, лизиноприл достоверно снижал активность симпатической нервной системы. На фоне терапии лизиноприлом уровни норадреналина в правом предсердии снижались с 695±300 до 287±72 пг/мл, a средняя частота сердечных сокращений снижалась с 83±5 до 75±3 уд/мин [7].
Результатом действия ингибиторов АПФ является выраженное снижение общего периферического сосудистого сопротивления при незначительном повышении ударного и минутного объема сердца без существенного изменения частоты сердечных сокращений. Ингибиторы АПФ повышают сердечный выброс и ударный объем [8, 9].
Положительные гемодинамические эффекты ИАПФ способствуют улучшению сократительной функции миокарда левого желудочка и уменьшению клинических проявлений сердечной недостаточности. При сравнении с другими вазодилататорами, ИАПФ вызывают равномерную (сбалансированную) системную артериальную и венозную вазодилатацию, уменьшают задержку соли и воды в организме, снижая синтез альдостерона [10].
Ингибиторы АПФ показаны как средства первой линии у больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка
Использованные источники:
Какие ингибиторы апф при сердечной недостаточности
Известно, что ангиотензин II играет ключевую роль в развитии сердечной недостаточности. Эффективность ингибиторов АПФ объясняется тем, что эта группа препаратов препятствует превращению в плазме крови и тканях неак тивного ангиотензина I в ангиотензин П, предупреждая тем самым его небла гоприятное воздействие на сердце, периферическое сосудистое русло, почки, водоэлектролитный баланс и нейрогуморальный статус.
Ингибиторы АПФ у больных сердечной недостаточностью повышают фракцию выброса: от 0,8% (каптоприл) до 4,1% (лиэиноприл).
Кардиальные гемодинамические эффекты этих препаратов:
снижение пред- и постнагрузки, падение артериального давления и частоты сердечных сокращений.
Кардиопротективные свойства: регрессия гипертрофии ЛЖ сердца, уменьшение его дилатации и предотвращение ремоделирования ЛЖ у больных после инфаркта миокарда.
Антиаритмический эффект: при приеме каптоприла число желудоч-ковых экстрасистолий уменьшается в 4 раза.
Диуретическое действие ингибиторов АПФ сравнимо с диуретиками. Происходит нормализация и предотвращение электролитных нарушений. Вы явлены нефропротективные свойства, особенно у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом, вазопротекция и антиоксидантный эффект (каптоприл).
Важнейшие направления действия ингибиторов АПФ: снижение уровня норадреналина, вазопрессина, блокада синтеза альдостерона, разруше ние и инактивация брадикинина, подавление барорефлексов.
Побочные эффекты: ангионевротический отек, связанный с накопле нием под кожей брадикинина: появляется или после первой дозы, или в первые 48 часов от начала лечения. Кашель (3-22% случаев) сухой и нередко «лаю щий» может появиться и в начале лечения, и значительно позднее, даже через несколько месяцев, заставляя порой отказываться от применения ингибиторов АПФ. Имеются данные, что нестероидное противовоспалительное средство сулиндак (200 мг/сут) предотвращает и угнетает кашлевый рефлекс.
Гипотензия возникает часто при тяжелой сердечной недостаточности и высокорениновой тяжелой гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженным стенозом почечных артерий и при применении боль ших доз диуретиков. Риск гипотензии уменьшают низкие начальные дозы каптоприла — 6,25 мг, эналаприла — 2,5 мг. Есть данные о предпочтительности периндоприла в дозе 2 мг.
Выраженная артериальная гипотензия может лимитировать применение ингибиторов АПФ. Если ее причиной стали гипокалиемия, гипонатриемия, обезвоживание, связанные обычно с неправильным применением диуретиков,
а также различные тахиаритмии, следует восстановить водно-электролитный баланс, нормализовать ритм сердца, уменьшить дозу диуретиков и лишь затем пытаться применить ингибиторы АПФ.
Исходная гипотензия бывает проявлением нераспознанной пневмонии, рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии, терминальной фазой хро нической сердечной недостаточности.
Гиперкалиемия, обусловленная блокированием освобождения надпочечни ками альдостерона, чаще всего развивается при сочетанием применении с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками.
Прогрессирование почечной недостаточности происходит преимуществен но при исходно нарушенной функции почек. Рост креатинина и протеинурии заставляет уменьшить суточную дозу ингибитора АПФ и тщательно следить за уровнем креатинина в плазме крови и белка в моче, особенно в первые дни и недели приема препаратов. Для таких больных более безопасен фозиноприл.
КАПТОПРИЛ (КАПОТЕН) стал «золотым стандартом» среди ин гибиторов АПФ.
Содержит сульфгидрильную группу, является активным агентом. Биодоступность — 60%, максимальная концентрация в плазме крови — через час при приеме внутрь, при сублингвальном — гораздо раньше. В первые 4 часа после приема с мочой выделяется 2/3 принятого препарата, за сутки — 95%. Максимальная концентрация свободного несвязанного с белками каптоприла в плазме крови составляет 800 нг/мл, а тотальная (вместе с метаболитами) — 1580 нг/мл.
После приема 12,5 мг каптоприла активность АПФ в плазме крови падает на 40%, угнетение длится до 3 часов. При хронической сердечной недостаточ ности оптимальный гемодинамический эффект дает концентрация в плазме крови 100-120 нг/мл свободного каптоприла, что достигается средней эффек тивной дозой 53 мг/сут.
Во избежание побочных эффектов начинать лечение следует с дозы 6,25-12,5 мг 2-3 раза в день, причем если одновременно больной получает ди уретики, доза должна быть 6,25 мг 2-3 раза в день, постепенно ее увеличивают до оптимальной.
При хронической почечной недостаточности (ХПН) и клиренсе креатини на 10-50 мл/мин обычную дозу дают каждые 12-18 часов, а при клиренсе ме нее 10 мл/мин — каждые 24 часа.
Для больных с сердечной недостаточностью начальная доза каптоприла 6,25 мг и ниже с постепенным ее увеличением до 50-75 мг/сут.
Добавление каптоприла или других ингибиторов АПФ к терапии диуретиками у больных с сердечной недоста точностью повышает ее эффективность.
У некоторых пациентов с очень тяжелой сердечной недостаточностью кап топрил может повышать на 25% уровень дигоксина в плазме крови, что связано с почечной дисфункцией.
Показания: артериальная гипертония, сердечная недостаточность.
Противопоказания: выраженные нарушения функции почек, азотемия, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз единствен ной артерии почки, состояние после трансплантации почек, первичный гипер альдостеронизм, стеноз устья аорты, наследственный отек Квинке, беремен ность, лактация, детский возраст, повышенная чувствительность к каптоприлу и другим ингибиторам АПФ.
Побочные эффекты, специфичные для каптоприла, связаны с наличи ем сульфгидрильной группы. Нейтропения возможна при применении высоких доз, от которых в настоящее время специалисты отказались. Протеинурия в 1% случаев возникает при дозе 150 мг/сут у пациентов, перенесших почечное заболевание.
Извращение вкуса и язвочки на слизистой щек возможны в 2-7% случаев, явления эти дозозависимы. С высокими дозами каптоприла связывают появле ние коллагеновых заболеваний, нарушение иммунного ответа, а также увели чение титра антинуклеарных антител.
ЭНАЛАПРИЛ относится к несульфгидрильным ингибиторам АПФ второго поколения, которым свойственно длительное действие.
После приема внутрь препарат быстро всасывается и гидролизуется с образованием энаприлата — высокоспецифического длительно действующего несулъфгид-рильного ингибитора АПФ. Т 1/2 — около 11 часов. Элиминируется преимущественно с мочой. Коррекция дозы при ХПН начинается с клубочковой фильтрации ниже 80 мл/мин — 5-10 мг/сут, при падении клубочковой фильтрации до 30-10 мл/мин — доза 2,5-5 мг/сут.
При сердечной недостаточности рекомендуется прием 2,5 мг препарата в течение 3 дней с последующим увеличением дозы до 5 мг/сут (в два приема). На второй неделе дозу препарата можно увеличить до 10 мг/сут, доведя при отсутствии тяжелой гипотензивной реакции до 20 мг/сут.
Для пациентов старческого возраста начальная доза составляет 1,25-2,5 мг в день с постепенным повышением до 5-10 мг/сут. При применении первой дозы необходимо мониторирование АД каждые 8 часов во избежание гипотен зивной реакции.
Противопоказания и побочные эффекты аналогичны остальным ингибиторам АПФ.
Биодбступнос”№ — 25-50%, прием пищи не влияет на всасывание препарата. После однократного приема концентрация в крови достигает максимума через 6-8 часов и совпадает с максимальным гипотензивным эффектом. Выделяется в неизмененном виде с мочой. У пожилых концентрация препарата в крови в 2 раза выше, чем у молодых.
ЛИЗИНОПРИЛ. В дозе 10 мг у больных артериальной гипертонией блокирует активность плазменного АПФ на 80% в первые 4 часа с постепенным снижением до 20% к концу суток. У больных с сердечной недостаточностью блокада активности РААС обеспечива ется дозами 1,25-10 мг/сут на 24 часа.
При сердечной недостаточности дозы колеблются от 5 до 20 мг/сут. Во из бежание чрезмерной гипотензивной реакции предпочтительнее начинать с до зы 2,5 мг, постепенно повышая ее до максимальной. При ХПН и клубочковой фильтрации 30-10 мл/мин — 2,5-5 мг, а при клиренсе менее 10 мл/мин — 2,5 мг. Исследования показывают, что, применяя лизиноприл через 24 часа от начала инфаркта миокарда в течение 6 недель, удалось снизить смертность на 12%. Комби нация лизиноприла с нитроглицерином, введенным в/в, позволяет снизить смертность на 17%. У больных, полу чавших лизиноприл, гипотензия развилась в 20% случа ев, а в контрольной группе — в 36%.
Показания: артериальная гипертония, сердечная недостаточность. Противопоказания и побочные эффекты аналогичны другим инги биторам АПФ.
РАМИПРИЛ относится к предлекарству (prodrugs) и превращает ся в организме в активный диацид рамиприлат. Подавление тканевой системы РААС при приеме эквивалентных доз каптоприла и рамиприла в 2 раза выше у последнего.
Абсорбция при приеме внутрь — 60%, в печени превращается в активный метаболит рамиприлат, который при нормальной функции почек выводится с мочой. После приема 5 мг препарата пик концентрации наблюдается через 1,2 часа и составляет 18 нг/мл, а рамиприлата — соответственно 3,2 часа и 5 нг/мл. Период полувыведения рамиприла — 5 часов, а активного метаболита — 13-17 часов. Тканевая кинетика свидетельствует о более длительной элиминации препарата — до 110 часов. С мочой выделяется около 60% рамиприла и его метаболитов, а с фекалиями — 40%. Максимум действия наблюдается в течение 4-6,5 часа и продолжается более 24 часов. Рамиприлат в 6 раз сильнее блокирует АПФ, чем рамиприл.
Показания: артериальная гипертония, сердечная недостаточность.
Лечение начинают с дозы 2,5 мг рамиприла однократно или дважды в день. Больным, получающим диуретики, их либо следует отменить на 2-3 дня, либо начинать с дозы 1,25 мг. При высоком риске гипотензии и при очень тяжелой сердечной недостаточности лечение рекомендуется начинать также с дозы 1,25 мг.
При обезвоживании, уменьшении объема циркулирующей крови, гипонат риемии перед применением рамиприла вводят изотонический раствор хлорида натрия.
Для больных с сердечной недостаточностью доза рамиприла 5 мг эквива лентна каптоприлу 75 мг/сут.
Старческий возраст, наличие почечной и сердечной недостаточности обус ловливают уменьшение почечной секреции рамиприла и его метаболитов, при водят к повышению их концентрации в крови, что требует уменьшения дозы препарата до 2,5 мг/сут или через день.
При ХПН и клубочковой фильтрации ниже 40 мл/мин дозу препарата следует уменьшить вдвое.
Противопоказания и побочные эффекты аналогичны другим инги биторам АПФ.
ПЕРИНДОПРИЛ (ПРЕСТАРИУМ) — ингибитор АПФ пролонги рованного действия. Не содержит сульфгидрильной группы.
Метаболизируясь в печени, превращается в активный метаболит — периндопри-лат. 75% препарата выделяется с мочой, 25% — с фекалиями. Действие в организме сохраняется в течение суток. Начало действия — чаще всего через 1-2 часа, пик эффекта (в частности гипотензивного) — через 4-8 часов. Одновременный прием с пищей тормозит превращение периндоприла в периндоприлат. Связывание с белками составляет 30%, что зависит от концентрации препарата. Т 1/2 препарата — 1,5-3 часа, а его активного метаболита — 25-30 часов.
У больных с сердечной недостаточностью периндоприл в дозе 7.-А мг/сут приводит к положительным гемодинамическим сдвигам — достоверному увели чению сердечного выброса, падению ОПСС, давления в легочной артерии и легочных капиллярах.
При сердечной недостаточности лечение начинают с дозы 2 мг/сут.
При артериальной гипертонии рекомендуются дозы 1-А мг/сут с приемом в утренние часы. В случае недостаточного эффекта дозу можно увеличить до 6-8 мг/сут или принимать препарат в комбинации с диуретиками (например, индапамидом). У пожилых больных суточная доза периндоприла должна быть не выше 2-4 мг. Препарат и его активный метаболит у больных артериальной гипертонией и ХПН при длительном применении накапливаются в организме. Поэтому таким больным его назначают в дозе 2 мг в сутки или через день.
Противопоказания и побочные эффекты аналогичны другим инги биторам АПФ.
ИНГИБИТОРЫ АПФ МОЖНО ПРИМЕНЯТЬ:
* в виде монотерапии при начальных стадиях сердечной недостаточности;
* добавляя к терапии диуретиками и дигоксином при тяжелой сердечной недостаточности;
* в виде комбинации с дигоксином, диуретиками и вазодилататорами при тяжелой сердечной недостаточности.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСНОВНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Побочные эффекты, общие для всех ингибиторов АПФ: кашель, гипотен зия (особенно часто при стенозе почечной артерии, тяжелой сердечной недо статочности), изменение функции почек, ангионевротический отек, почечная недостаточность (часто при билатеральном стенозе почечных артерий), гипер калиемия (при почечной недостаточности) или при применении калийсберега ющих диуретиков, кожные реакции.
Побочные эффекты, описанные при применении высоких доз каптоприла: протеинурия, потеря вкуса, повреждение слизистой рта, сухость во рту.
Противопоказания: почечные — билатеральный стеноз почечных артерий или аналогичные изменения, предшествующая гипотензия, тяжелый стеноз аорты или обструктивная кардиомиопатия, беременность.
Использованные источники:
Когда и для чего применяют ингибиторы АПФ, перечень препаратов
Из этой статьи вы узнаете: что такое ингибиторы АПФ (сокращенно иАПФ), каким образом они снижают давление? Чем похожи и чем отличаются друг от друга лекарственные средства. Список популярных препаратов, показания к применению, механизм действия, побочные эффекты и противопоказания ингибиторов АПФ.
Ингибиторами АПФ называют группу лекарственных препаратов, которые блокируют химическое вещество, способствующее сужению сосудов и повышению давления.
Почки человека продуцируют специфический фермент – ренин, с которого начинается цепочка химических превращений, приводящих к появлению в тканях и плазме крови вещества под названием «ангиотензинпревращающий фермент», или ангиотензин.
Что такое ангиотензин? Это фермент, который обладает свойством сужать сосудистые стенки, усиливая тем самым скорость кровотока и давление. Одновременно его увеличение в крови провоцирует выработку надпочечниками других гормонов, которые задерживают ионы натрия в тканях, усиливают спазм сосудов, провоцируют сердцебиение, увеличивают количество жидкости в организме. Получается замкнутый круг химических превращений, в результате которого артериальная гипертензия становится устойчивой и способствует повреждению сосудистых стенок, развитию хронической сердечной и почечной недостаточности.
Ингибитор АПФ (иАПФ) прерывает эту цепочку реакций, блокируя ее на этапе трансформации в ангиотензинпревращающий фермент. Одновременно он способствует накоплению другого вещества (брадикинина), которое предупреждает развитие патологических клеточных реакций при сердечно-сосудистой и почечной недостаточности (интенсивное деление, рост и отмирание клеток миокарда, почек, сосудистых стенок). Поэтому иАПФ применяют не только для лечения артериальной гипертензии, но и для профилактики сердечной и почечной недостаточности, инфаркта миокарда, инсульта.
ИАПФ – одни из самых эффективных гипотензивных средств. В отличие от других препаратов, которые расширяют сосуды, они предупреждают сосудистый спазм и действуют мягче.
Ингибиторы АПФ назначает врач-терапевт, исходя из симптомов артериальной гипертензии и сопутствующих заболеваний. Самостоятельно принимать и устанавливать суточную дозу не рекомендуют.
Чем отличаются иАПФ друг от друга
ИАПФ имеют сходные показания и противопоказания, механизм действия, побочные эффекты, но отличаются друг от друга:
- исходным веществом в основе лекарства (определяющую роль играет активная часть молекулы (группа), которая обеспечивает длительность срока действия);
- активностью препарата (вещество активно, или ему нужны дополнительные условия для начала работы, насколько оно доступно для всасывания);
- способами выведения (что важно для больных с тяжелыми заболеваниями печени и почек).
Исходное вещество
Исходное вещество влияет на сроки действия лекарства в организме, при назначении это позволяет подобрать дозировку и определить промежуток времени, через который необходимо повторять прием.
Использованные источники:
Применение ингибиторов АПФ при лечении хронической сердечной недостаточности
Виктор Алексеевич Люсов
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является распространенным заболеванием. Недостаточность кровообращения ассоциируется с высоким уровнем заболеваемости и смертности и относится к актуальным проблемам здравоохранения всех стран. О современных методах терапии этого заболевания рассказывает докт. мед. наук, проф. Виктор Алексеевич ЛЮСОВ.
В настоящее время частота и распространенность ХСН продолжает неуклонно расти. Это обусловлено успехами в лечении острых коронарных синдромов и увеличением продолжительности жизни населения. Кроме того, важными факторами риска развития ХСН являются высокое артериальное давление, сахарный диабет и генетическая предрасположенность.
Согласно данным проходящего в настоящее время эпидемиологического исследования, распространенность ХСН достигает 6%, что превышает зарубежные показатели (0,5-2%). Если учесть долю пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, это число может составлять 11,7% населения, или 16 млн человек.
Серьезность ситуации с ХСН усугубляется крайне неблагоприятным прогнозом: ежегодная смертность при этой патологии составляет 10-20%, достигая к трем годам более 30%, а у больных II-III стадией доходит до 80%. Для сравнения: больные сердечной недостаточностью III функционального класса имеют даже худший прогноз, чем больные раком легкого III стадии.
Лечение сердечной недостаточности требует больших финансовых затрат. В индустриально развитых странах расходы на ее лечение составляют около 1-2% бюджетов здравоохранения и имеют тенденцию к повышению. Основной объем финансовых затрат приходится на госпитализацию, средняя продолжительность которой в России достигает 24 дней. Частота повторных госпитализаций среди пожилых больных с ХСН в течение 3—6 месяцев после выписки из стационара составляет 27-47%.
Согласно результатам исследований, проведенных в Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова, в последнее десятилетие отмечается достоверное улучшение выживаемости страдающих ХСН. Положительные изменения касаются больных с различной этиологией декомпенсации, но более выражены при дилятационной кардиомиопатии и ревматических пороках сердца, при которых трехлетняя смертность снизилась на 29 и 15% соответственно. Снижение смертности больных с недостаточностью кровообращения ишемической этиологии не столь значительно и составляет всего 4%.
По мнению ведущих кардиологов России и США, основной причиной, способствующей улучшению прогноза состояния больных ХСН в последние годы, является смена терапевтических подходов и повсеместное внедрение в клиническую практику новых групп ЛС. Одними из наиболее перспективных препаратов в этом отношении являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Важно отметить, что снижение смертности больных ХСН отмечается параллельно росту частоты применения иАПФ.
Однако право называться средством номер один при лечении больных ХСН иАПФ заслужили не только из-за положительного влияния на прогноз, но и благодаря уникальному свойству воздействовать на все “уровни” ХСН: повышать толерантность к нагрузкам, замедлять прогрессирование декомпенсации сердечной деятельности, воздействовать на качество жизни и улучшать клиническую симптоматику. Важен и тот факт, что иАПФ являются одними из самых безопасных средств терапии больных с недостаточностью кровообращения и хорошо переносятся большинством пациентов.
Помимо важнейших свойств — способности улучшать симптоматику, повышать качество жизни, предотвращать сердечно-сосудистые осложнения и улучшать прогноз больных с сердечной недостаточностью, иАПФ демонстрируют наилучшее соотношение цена/эффективность. Учитывая уровень доходов населения России, зачастую фармакоэкономические параметры являются определяющими при выборе лечения больного. Ингибиторы АПФ в настоящее время относятся к финансово доступным препаратам.
Цена — один из важнейших показателей приверженности терапии для большинства населения мира и России. Дженерики, как правило, значительно дешевле оригинальных препаратов. Наиболее экономически эффективными считаются препараты, принимаемые 1 раз в сутки и являющиеся дженериками, — рамиприл, лизиноприл.
Основным механизмом действия всех иАПФ является ингибирование ренин-ангиотензинпревращающего фермента, что приводит к уменьшению образования ангиотензина II из ангиотензина I и торможению распада брадикинина. По фармакокинетике иАПФ разделяются на две группы. Первые — первично активные препараты (каптоприл и лизиноприл), все остальные — неактивные вещества, образующие активный метаболит после трансформации в печени и/или в слизистой ЖКТ. Отличия между иАПФ заключаются и в их физико-химических свойствах, в способности накапливаться в тканях, в которых они, взаимодействуя с тканевой ренин-ангиотензиновой системой, оказывают аутокрин-паракринные эффекты. Способность накапливаться в тканях связана с липофильностью.
Липофильность препарата должна оказывать влияние на накопление препарата в тканях, поэтому можно предположить, что степень блокирования тканевой ренин-ангиотензиновой системы различными иАПФ неодинакова. Препараты, характеризующиеся меньшей липофильностью, в меньшей степени должны вызывать накопление в тканях брадикинина, с которым связано появление некоторых побочных действий. Для лизиноприла как гидрофильного и не проникающего в жировую ткань препарата это отличительное свойство очень важно.
Среди побочных эффектов основным для всех иАПФ является сухой кашель. По данным ряда авторов, возникновение кашля наблюдается реже при назначении лизиноприла.
Большинство иАПФ назначаются независимо от приема пищи.
В настоящее время оптимальным является однократный прием препарата, но это применимо не ко всем иАПФ. Кратность приема определяется по времени создания максимальной концентрации препарата, времени полувыведения и проценту связи препарата с белками плазмы. Среди иАПФ есть препараты, образующие с активным центром этого фермента как относительно слабую (каптоприл), так и прочную (рамиприл, периндоприл, лизиноприл) связь. В настоящее время влияние на отдаленные исходы у различных групп кардиологических больных и эффективные целевые дозы определены лишь для части иАПФ. К таким препаратам относятся каптоприл, эналаприл, лизиноприл.
Отличительной особенностью лизиноприла является то, что он выделяется в основном через почки, поэтому в случае наличия у больного хронической почечной недостаточности, приводящей к увеличению концентрации в крови таких препаратов, необходимо уменьшать его дозировку.
Ингибиторы АПФ занимают очень важное место в лечении больных со сниженной систолической функцией левого желудочка, застойной сердечной недостаточностью, а также перенесших инфаркт миокарда. В большом итальянском исследовании GISSI-3 оценивалась эффективность лизиноприла в сравнении с нитратами или пустышкой. Спустя шесть недель общая летальность в группе больных, получавших лизиноприл, оказалась на 11% ниже, чем в сравниваемых группах. Это доказывает обоснованное назначение иАПФ в ранние сроки развития инфаркта миокарда в первую очередь больным с обширным инфарктом миокарда (сниженной фракцией выброса левого желудочка) и с развивающейся сердечной недостаточностью.
Отмечено также, что иАПФ снижают распространенность ишемических осложнений и уменьшают потребность в коронарных реваскуляризационных процедурах. В экспериментальных работах получены сведения об обратном развитии атеросклероза при ингибировании АПФ. Таким образом, иАПФ обладают антиатеросклеротическим и защищающим миокард действием, не зависящим от их способности улучшать течение артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.
У больных артериальной гипертензией, сахарным диабетом, а особенно при их сочетании, часто развиваются ретинопатия и нефропатия. Терапия иАПФ достоверно снижает риск поражения указанных органов-мишеней. При изучении лизиноприла в исследовании EUCLID было доказано его нефропротективное действие у больных сахарным диабетом I типа. В указанном исследовании было также установлено, что лизиноприл значительно снижает риск прогрессирования ретинопатии.
Полученные в ходе ряда исследований (ATLAS, GISSI-3, EUCLID) результаты дают основание с уверенностью утверждать, что длительная терапия лизиноприлом эффективно влияет на выживаемость и заболеваемость пациентов на всех этапах развития сердечной недостаточности, причем эффект препарата прослеживается во всех группах пациентов, вне зависимости от пола, возраста, наличия исходного поражения сердечно-сосудистой системы. Важно подчеркнуть, что терапевтическое действие лизиноприла у больных ХСН проявлялось вне зависимости от наличия или отсутствия у них клинических признаков болезни. Для практического здравоохранения это означает, что максимально раннее (до этапа манифестации болезни) и длительное назначение лизиноприла может рассматриваться в качестве стандарта лечения ХСН.
Таким образом, лизиноприл является одним из хорошо изученных иАПФ, эффективность которого убедительно доказана при лечении страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Резюмируя вышеизложенное, можно утверждать, что на сегодняшний день иАПФ являются перспективной группой препаратов в лечении ХСН, и их можно назвать “золотым стандартом” в терапии сердечно-сосудистых заболеваний.
Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник
Использованные источники:
Применение препаратов ингибиторов АПФ
Согласно результатам различных исследований, в последнее десятилетие отмечается достоверное улучшение выживаемости больных ХСН. По мнению ведущих кардиологов России и США, среди основных причин, способствовавших улучшению прогноза больных ХСН в последние годы, одной из главных является смена терапевтических подходов и повсеместное внедрение в клиническую практику ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ). Ингибиторы АПФ остаются самым большим достижением в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в последнюю четверть ХХ века. Внедрение ингибиторов АПФ в клиническую практику позволило кардиологам назвать конец XX века началом «эры ингибиторов АПФ». Беленков Ю.Н. Болезни органов кровообращения. Хроническая сердечная недостаточность / Ю.Н.Беленков. — М.: Медицина. — 1997. — С.663-685.
Крупные международные исследования, проведенные за последнее десятилетие, показали, что получены достоверные данные о способности ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование застойной сердечной недостаточности, снижать летальность, увеличивать продолжительность жизни больных с хронической сердечной недостаточностью, улучшать качество их жизни. Эти препараты при комбинированном применении с мочегонными средствами уменьшают необходимость в стационарном лечении пациентов, уменьшают симптомы сердечной недостаточности, независимо от ее тяжести, а также увеличивают продолжительность жизни пациентов.
Актуальность их применения в практике лечения ССЗ обусловлена эффектами блокады нейрогуморальных систем, кардио- и нефропротективными свойствами. У пациентов с сердечной недостаточностью ингибиторы АПФ улучшают работу сердца: усиливают ее с одной стороны, и с другой стороны облегчают ее в результате расширения сосудов как приносящих, так и относящих кровь от сердца. Кроме того из организма удаляются избытки жидкости и натрия.
При длительном применении ингибиторы АПФ оказывают благоприятное воздействие не только на функцию сердечно-сосудистой системы, но и на ее измененную болезнью структуру.
В основе основных клинически значимых фармакологических эффектов ингибиторов АПФ лежит их способность подавлять активность фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II (кининазы II, или АПФ), и таким образом влиять на функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).
Результатом ингибирования АПФ является подавление эффектов ангиотензина II.
Действие ингибиторов АПФ не ограничивается блокадой превращения мало- или неактивного ангиотензина в активное прессорное вещество ангиотензин. Препараты этой группы способны тормозить секрецию альдостерона и вазопрессина.
Другим эффектом ингибиторов АПФ, также непосредственно связанным с инактивацией АПФ, является предупреждение деградации брадикинина, вызывающего релаксацию гладких мышц сосудов и способствующего высвобождению зависимого от эндотелия релаксирующего фактора.
Кроме того, под влиянием ингибиторов АПФ снижается синтез других сосудосуживающих и антинатрийуретических веществ (норадреналина, аргинина-вазопрессина, эндотелина-1), участвующих в патогенезе кардиальной дисфункции и артериальной гипертонии.
Количество ингибиторов АПФ увеличивается с каждым годом, сегодня их насчитывается около 50. Все ингибиторы АПФ, с учетом их химического строения, можно разделить на 3 группы:
— Содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл, алациприл, зофеноприл.
— Содержащие карбоксильную группу: эналаприл, периндоприл, лизиноприл, цилазоприл, рамиприл.
Механизмы действия ингибиторов АПФ достаточно многообразны:
— расширение периферических сосудов, снижение пред- и постнагрузки на сердце;
— снижение АД и урежение ЧСС;
— уменьшение дилатации камер сердца, регресс гипертрофии миокарда (замедление процесса ремоделирования сердца);
— увеличение сократительной способности миокарда и сердечного выброса, улучшение диастолического наполнения желудочков;
— диуретическое и нефропротекторное действие, снижение клубочковой гипертензии;
— улучшение функции эндотелия и антиишемический эффект.
По продолжительности действия ингибиторы АПФ делятся на три группы: Рудакова А.В. Современная фармакотерапия: доказательства эффективности / А.В.Рудакова, П.Ф.Хвещук. — СПб.: ВМедА, 2002. — 256 с.
— препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2-3 раза в сутки (каптоприл);
— препараты со средней продолжительностью действия, которые необходимо принимать не менее 2 раз в сутки (эналаприл);
— препараты длительного действия, которые в большинстве случаев можно принимать 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл и др.).
Среди ингибиторов АПФ длительного действия выделяется трандолаприл, антигипертензивный эффект которого сохраняется в течение 36-48 часов после последнего приема препарата внутрь.
Краткая характеристика ингибиторов АПФ, зарегистрированных в РФ, представлена в табл.1.
Таблица 1 — Краткая характеристика ингибиторов АПФ
Дозировка в таблетке, мг
Суточная доза (мг)/Кратность приема
Capoten Capoten Angiopril Captopril
Бристоль-Майерс Сквибб Акрихин Торрент Фармахим
12,5; 5; 25; 50; 100 25; 50 25 25
Renitec Berlipril Envas Olivin Enap Ednit
MSD Берлин-Хеми Кадила Лек КРКА Гедеон Рихтер
5; 25 5; 10; 15 5; 10; 20 10, 20 2,5; 5; 10; 20
Экдзашибаши Гедеон Рихтер
Ингибиторы АПФ показаны всем больным с симптомными, малосимптомными и бессимптомными вариантами хронической сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка.
Важно отметить, что назначение ингибиторов АПФ больным с хронической сердечной недостаточностью, развившейся на фоне ИБС, уменьшает частоту развития повторного ИМ на 12-25 % и снижает частоту возникновения смертельного исхода на 23-26 %.
При сборе анамнеза следует уточнить, принимал ли больной в прошлом какие-либо препараты из группы ингибиторов АПФ и не вызывали ли они развития ангионевротического отека (отек Квинке) или появления сухого кашля.
За 24-48 ч до назначения ингибиторов АПФ отменяют диуретики, чтобы по возможности уменьшить риск развития артериальной гипотонии на прием первой дозы препарата. Следует оценить функцию почек и электролитный баланс (по меньшей мере, определить содержание креатинина и калия в крови).
Терапию ингибиторами АПФ начинают с малых доз, которые постепенно, под контролем самочувствия больного, уровня АД и содержания креатинина и калия в сыворотке крови, повышают до поддерживающих. После приема первой дозы ингибитора АПФ больной хронической сердечной недостаточностью должен в течение нескольких часов находиться под медицинским наблюдением, включающим повторное измерение АД. В начале терапии ингибиторами АПФ содержание креатинина и калия в сыворотке крови определяют каждые 3-5 дней, в дальнейшем — с интервалом 3-6 мес.
Требуется внести изменения в терапию, если в начале применения ингибиторов АПФ развивается выраженная гипотония, уровень креатинина в крови возрастает на 40 мкмоль/л и более, а содержание калия в крови превышает 5,5 ммоль/л. При удовлетворительной переносимости малых доз ингибитора АПФ дозу препарата в течение 2-8 нед повышают до поддерживающей. В табл. 2 приводятся начальные и максимальные дозы ингибиторов АПФ при хронической сердечной недостаточности.
Таблица 2 — Рекомендуемые дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при хронической сердечной недостаточности
Начальная доза, мг
Максимальная доза, мг
2,5-5 мг 1 раз/сут
5-10 мг 1 раз/сут
6,25 мг 3 раза/сут
25-50 мг 3 раза/сут
Если при увеличении дозы ингибитора АП возникнет гипотония или сывороточный креатинин повысится более чем на 40 мкмоль/л, возвращаются к исходной дозировке и уменьшают дозу диуретиков. При невозможности достигнуть поддерживающих доз ингибиторов АПФ продолжают терапию с использованием максимально переносимых доз.
Следует помнить, что для достижения полного эффекта ингибиторов АПФ на функциональный статус больного с хронической сердечной недостаточностью может потребоваться титрование от 3 до 12 мес. непрерывной терапии.
В том случае, если из-за плохой переносимости «целевые» дозы ингибиторов АПФ не могут быть достигнуты, нет оснований отказываться от применения ингибиторов АПФ в более низких дозах, поскольку различия в эффективности низких и высоких доз ингибиторов АПФ не очень значительные. Внезапное прекращение терапии ингибиторами АПФ может привести к декомпенсации ХСН, и его не следует допускать, за исключением случаев развития угрожающих жизни осложнений (например, ангионевротического отека).
Отменять ингибиторы АПФ следует постепенно, в течение 1-2 нед (в зависимости от суточной дозы). Быстрая отмена может привести к обострению заболевания и ухудшению функционирования сердечно-сосудистой системы.
Ингибиторы АПФ, как правило, назначают вместе с бета-адреноблокатором.
Не рекомендуется назначать ингибиторы АПФ без диуретиков больным с признаками задержки жидкости (в том числе по данным анамнеза), так как диуретики необходимы для поддержания натриевого баланса и предотвращения развития периферических отеков и застоя в легких.
Ингибиторы АПФ более предпочтительны для длительной терапии ХСН, чем блокаторы рецепторов ангиотензина II или комбинация прямых вазодилаторов (например, гидралазина и изосорбида динитрата).
Несмотря на высокую эффективность ингибиторов АПФ в лечении хронической сердечной недостаточности, следует помнить, что они противопоказаны больным со стенозом почечных артерий (в этом случае ухудшается перфузия и, следовательно, функция почек). Ингибиторы АПФ с осторожностью применяют у больных с выраженной хронической почечной недостаточностью (нарушена почечная экскреция). Их нельзя назначать больным с гиперкалиемией во избежание ее усугубления, а также в период беременности и лактации, так как ингибиторы АПФ проникают через плаценту и обнаруживаются в молоке матери.
Так как все ингибиторы АПФ выводятся главным образом почками, их дозы должны быть уменьшены у пожилых и у больных с нарушением функции почек и повышенным уровнем сывороточного креатинина. Например, при почечной недостаточности дозу эналаприла следует уменьшить наполовину, если клиренс креатинина падает ниже 30 мл/мин. В случае назначения периндоприла, стандартная доза 4 мг должна быть уменьшена до 2 мг и даже менее. Ингибиторы АПФ назначаются перорально, однократный прием большинства из них обеспечивает контроль АД в течение 24 ч. Каптоприл следует назначать 2-3 раза в сутки, а эналаприл в ряде случаев — 2 раза в сутки.
Для снижения риска развития гипотонии в начале лечения ингибиторами АПФ необходимо придерживаться следующих правил.
1. Терапия ингибиторами АПФ не показана больным с исходным уровнем систолического АД менее 80-85 мм рт. ст.
2. У больных с исходной гипотонией перед началом лечения ингибиторами АПФ следует использовать возможные способы стабилизации АД: сохранение больным в первые 2-3 дня терапии полупостельного режима; использование небольших доз (10-15 мг/сут) стероидных гормонов; внутривенное введение раствора альбумина, инъекции кордиамина, аккуратное применение положительных инотропных средств — дигоксина (до 0,25 мг, можно внутривенно) и/или допамина (до 2-5 мкг/кг/мин).
3. Следует избегать одновременного назначения препаратов, способствующих дополнительному снижению АД — вазодилататоров, в том числе и нитратов, антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов. После стабилизации уровня АД при необходимости можно вернуться к применению указанных препаратов.
4. Перед началом лечения больных с ХСН ингибиторами АПФ целесообразно избегать большого диуреза (особенно накануне) и чрезмерного обезвоживания больного.
5. Дозирование ингибиторов АПФ должно начинаться с очень малых доз с их очень медленным титрованием. Оптимальным ингибитором АПФ для начала терапии больных с ХСН и гипотонией является каптоприл, обладающий наименьшим периодом полувыведения из организма.
6. Терапия ингибиторами АПФ у больных с ХСН должна проводиться под контролем АД и содержания электролитов в крови через 1-2 недели после каждого последующего увеличения дозы.
Таким образом, внедрение в клиническую практику ингибиторов АПФ позволило достигнуть серьезных успехов в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, диабетической нефропатией.
Наиболее полно преимущества терапии ингибиторами АПФ проявляются при оценке реальных результатов применения препаратов — числа предотвращенных смертей, инфарктов миокарда, инсультов и других сердечно-сосудистых эпизодов.
Использованные источники: