Лабораторные показатели сердечной недостаточности

Болезни сердца

iserdce

Хроническая сердечная недостаточность: причины, симптомы, диагностика и лечение

Заболевания сердца довольно часто осложняются нарушением насосной функции этого органа. В результате снижается фракция выброса желудочка и развивается сердечная недостаточность. Состояние это, по сути, является проявлением заболеваний, а не самостоятельной патологией. Однако клинические проявления ХСН сходны и практически не зависят от первичных изменений.

Причины

Причины ХСН связаны чаще с заболеваниями сердца или нарушением его сокращения. Среди органических изменений сердечной мышцы следует выделить:

• пороки клапанов (врожденные или приобретенные, стеноз или недостаточность);
• ишемическая трансформация (постинфарктный кардиосклероз, оглушение миокарда, вторичная кардиомиопатия);
• гипертоническая болезнь, сопровождающаяся гипертрофией и утолщением стенок сердца;
• заболевания аутоиммунной или воспалительной природы (миокардит, эндокардит, перикардит);
• наследственная кардиомиопатия (дилатационная или гипертрофическая);
• влияние хронической алкогольной интоксикации.

Причины хронической сердечной недостаточности могут быть и функциональными. Например, идиопатическая аритмия, которая не имеет под собой органического субстрата, нередко сопровождается ХСН.

Сердечная недостаточность обычно связана с функциональной недостаточностью или анатомическими изменениями миокарда, клапанов и сосудов.

Патогенез

При хронической сердечной недостаточности патогенез может осуществляться по четырем основным направлениям:

• Перегрузка объемом. При этом возникают внутрисердечные шунты или имеются какие-либо пороки сердца, сопровождающиеся разнонаправленным током крови, то есть недостаточность клапанов. Сокращения становятся не эффективными, так как большая часть крови циркулирует в пределах сердечных камер.
• Перегрузка давлением возникает при наличии каких-либо препятствий на пути кровотока. Это могут быть стенозы клапанных отверстий, сужение просвета крупных артерий (аорта, легочная). По этому механизму возникает сердечная недостаточность также при гипертонической болезни и легочной гипертензии. При этом возникает дополнительная нагрузка на миокард, а фракция выброса уменьшается.
• Уменьшения массы функционирующего миокарда обычно является следствием ишемии при нарушении коронарного кровотока, а также в результате объемных образований в этой области (опухоль, саркоидоз, амилоидоз). В зависимости от площади поражения будет уменьшаться и объем крови, поступающей в сосуды при сердечном сокращении.
• Изменение диастолической фазы, в период которой желудочек обычно наполняется кровью. К этому приводит перикардит (экссудативный, слипчивый) или рестриктивная кардиомиопатия. Механизм этот основан на образовании внешнего препятствия для расправления сердца. В связи с этим объем его полостей заметно снижается.

Классификация

Согласно мкб 10 хроническая сердечная недостаточность в Российской классификации подразделяется на стадии. Их предложили российские ученые (Василенко, Стражеско) еще в начале прошлого века:

• Первая стадия является скрытой, так как клинические симптомы появляются только при нагрузке (эмоциональной или физической). Трудоспособность несколько снижена, но все гемодинамические параметры в покое остаются в пределах нормы.
• Вторая стадия подразделяется на два подтипа. При А подтипе нарушения гемодинамики выявляются только по одному кругу кровообращения, тогда как Б подтип характеризуется прогрессирующим течением и вовлечением в процесс обоих кругов.
• Третья стадия сопровождается тяжелыми гемодинамическими нарушениями и структурной перестройкой в органах. Она является необратимой и нередко приводит к летальному исходу.

Американская классификация несколько иная, но она также применяется в российской клинической практике. Согласно ей выделяют несколько степеней недостаточности кровообращения:

• Хроническая сердечная недостаточность 1 степени диагностируется в том случае, если имеется какое-либо заболевание сердца, но симптомы недостаточности отсутствуют.
• Вторая степень характеризуется появлением незначительных симптомов нарушения кровотока по малому или большому кругу (одышка, стенокардия) при значительной нагрузке (бег, подъем по лестнице).
• При третьей степени симптомы присутствуют при обычной жизни, но отсутствуют в покое.
• Четвертая степень является самой значительной. В этом случае признаки появляются даже в покое.

При постановке диагноза сердечную недостаточность классифицируют по степени и стадии.

Симптомы

Синдром хронической сердечной недостаточности объединяет в себе ряд характерных проявлений:

• тахикардия;
• цианоз;
• одышка;
• отеки;
• увеличение печени.

Тахикардия практически всегда присутствует у пациентов с ХСН. Механизм ее возникновения рефлекторный, то есть увеличение пульса развивается в ответ на снижение фракции выброса. На начальных этапах заболевания изменение частоты сокращений сердца появляется только при нагрузке, тогда как при прогрессировании процесса тахикардия возникает и в покое.
Отеки при недостаточности кровообращения изначально возникают в области периферических отделов нижних конечностей. В отличие от почечной недостаточности, отеки увеличиваются обычно к вечеру. На ранних стадиях ХСН может возникать так называемая скрытая задержка жидкости, которую можно выявить только при ежедневном взвешивании. Помимо подкожной клетчатки, транссудат скапливается в различных полостях организма, что приводит к развитию гидроперикарда, гидроторакса, асцита, водянки яичек.Увеличение в размере печени обусловлено венозным застоем в сосудистой сети этого органа. Параллельно обычно увеличивается и селезенка за счет повышения продукции эритроцитов в условиях недостатка кислорода. Если кровоток в области печени нарушен в течение длительного времени, то ткани ее претерпевают необратимые изменения (дистрофия, набухание, склерозирование). В итоге нарушается ее функция, и появляются симптомы печеночной недостаточности (желтуха, признаки портальной гипертензии).

В стадии компенсации сердечная недостаточность может протекать бессимптомно.

Хроническая сердечно-легочная недостаточность всегда проявляется одышкой. Она характеризуется ощущением нехватки воздуха или удушьем, которые усиливаются при нагрузке, а также в положении лежа. Дыхание при этом становится более частым, но поверхностным. При отеке стенки бронхов присоединяется кашель, а в случае скопления жидкости в альвеолах – пенистая розоватая мокрота. В ряде случаев дыхание становится шумным, и появляются влажные хрипы.

Цианоз является следствием гипоксии (недостаток кислорода) и гиперкапнии (избыток углекислого газа). Более выражено изменение окраски кожи в периферических отделах конечностей, в области губ и носа.

• повышение венозного давления, характеризующееся наполнением шейных вен, обострением геморроя);
• застойное поражение органов пищеварительного тракта (атрофия слизистой оболочки желудка, диспепсия, метеоризм, нарушение всасывания и т.д.).

Диагностика

Заподозрить хроническую сердечную недостаточность можно на основании жалоб пациента и его внешнего вида. При осмотре также выявляют характерные признаки. Однако при начальной форме заболевания возможно отсутствие проявлений. В этом случае диагностика проводится с использованием инструментальных методов:

• ЭКГ помогает выявить возможные причины сердечной недостаточности (аритмия, ишемия и т.д.) или вторичные изменения миокарда. Однако при помощи нее нельзя определить степень нарушения кровотока.
• ЭХО-кардиография в этом случае является более информативным методом. УЗИ позволяет оценить основные статические (объем камер, толщина стенок) и динамические (фракция выброса) показатели работы сердечной мышцы.
• При необходимости проводят эти исследования во время физической нагрузки (тредмил, велоэргометрия).
• К инвазивным методикам относят катетеризацию центральных сосудов и полостей сердца и измерение давления в них. По показаниям выполняют вентрикулографию и коронарографию.

Всем пациентам с признаками ХСН следует провести полное диагностическое обследование, чтобы установить причину подобных изменений.

Лабораторная диагностика включает:

• определение натрийуретического пептида, являющегося специфическим показателем сердечной недостаточности;
• биохимическое исследование выявляет нарушение функции внутренних органов, в первую очередь, печени;
• в клиническом анализе могут присутствовать признаки воспаления из-за присоединения вторичной инфекции, например, развития застойной пневмонии.

Лечение

Лечение хронической сердечной недостаточности проводят комплексно. При возможности устраняют причину ее появления или же проводят симптоматическую терапию.

Чтобы состояние больного улучшилось, необходимо соблюдать особый охранительный режим. Следует избегать интенсивных физических нагрузок и стрессов.

Диета

Питание при хронической сердечной недостаточности должно быть с большим содержанием витаминов и микроэлементов. Очень важно максимально ограничить употребление жидкости и соли. В тяжелых случаях необходимо вести дневник, в котором учитываются все жидкие продукты, в том числе и суп. Во второй колонке следует записывать количество выделенной мочи за сутки. Оба показателя должны быть примерно одинаковыми.
Степень ограничения соли зависит от выраженности заболевания и при начальных формах составляет 5-6 г, а в дальнейшем снижается до 3 г в сутки. Если отеки очень выражены и не поддаются медикаментозной терапии, не следует употреблять более 1 г соли в сутки, при этом учитывается содержание хлорида натрия во всех продуктах.
В случае избыточной массы пациентам с ХСН дополнительно назначают 1-2 разгрузочных дня в неделю. На протяжении суток нельзя употреблять в пищу ничего, кроме кисломолочных продуктов или фруктов.

Медикаментозная терапия

Что применяют при хронической сердечной недостаточности из медикаментозных препаратов? Обычно назначают следующие классы лекарственных средств:

• сердечные гликозиды, действие которых обусловлено кардиотоническим эффектом;
• бета-блокаторы в малых дозах увеличивают фракцию выброса за счет снижения частоты сокращений сердца;
• ингибиторы АПФ влияют на ренин-ангиотензиновую систему, улучшают работу почек и препятствуют вторичным изменениям миокарда;
• диуретики требуют контроля электролитов крови и при необходимости дополнительного назначения препаратов калия и магния;
• антикоагулянты применяются у тяжелых больных, передвижение которых ограничено, для профилактики тромбоэмболических осложнений;
• периферические вазодилататоры используются довольно редко;
• препараты, улучшающие метаболизм сердечной мышцы, носят, скорее, вспомогательный характер.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности помогает в некоторых случаях устранить причину ее появления:

• протезирование клапана при пороках;
• коронарное шунтирование или стентирование при ишемии и атеросклерозе;
• удаление опухолевых образований.

Одним из современных достижения является ресинхронизирующая терапия сердечной недостаточности. Методика эта заключается в искусственной стимуляции сокращений камер сердца в необходимом порядке. Для этого в организм помещают электрокардиостимулятор, электроды которого проникают в полость желудочков и предсердий. Сам аппарат помещают под кожу или под поверхностную мышцу в подключичной области. За счет компьютерной программы сердце вновь начинает сокращаться синхронно, и степень сердечной недостаточности значительно уменьшается, а насосная функция улучшается.
Прогноз при хронической сердечной недостаточности, в целом, неблагоприятный, однако, своевременное лечение может повысить качество жизни и увеличить ее продолжительность.

Использованные источники:

Лабораторные данные — Сердечная недостаточность

Данные лабораторных исследований при хронической сердечной недостаточности не выявляют каких-либо патогномоничных изменений и, конечно, в первую очередь обусловлены основным заболеванием, приведшим к сердечной недостаточности. Тем не менее, сердечная недостаточность в определенной степени может оказать влияние на результаты лабораторных исследований.

Общий анализ крови. Возможно развитие железодефицитной анемии при далеко зашедшей сердечной недостаточностью в связи с нарушением всасывания железа в кишечнике или недостаточным поступлением железа с пищей (у больных часто снижен аппетит, они мало едят, в том числе употребляют недостаточно продуктов, содержащих железо). Изначально существующая выраженная анемия (как самостоятельное заболевание) может приводить к развитию хронической сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. При кахексии может отмечаться увеличение СОЭ. При декомпенсированном хроническом легочном сердце возможно повышение уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов. В связи с низким уровнем фибриногена в крови при тяжелой сердечной недостаточности снижается СОЭ.

Общий анализ мочи. Возможно появление протеинурии, цилиндрурии как маркеров нарушения функционального состояния почек при хронической сердечной недостаточности («застойная почка»).

Биохимический анализ крови. Возможно снижение содержания общего белка, альбуминов (вследствие нарушения функции печени, в связи с развитием синдрома мальабсорбции; гипопротеинемия выражена при кахексии); повышение уровня билирубина, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, тимоловой пробы, γ-глютамилтранспептидазы, ЛДГ, снижение уровня протромбина (эти изменения обусловлены нарушением функции печени); повышение уровня холестерина (при значительном нарушении функции печени — гипохолестеринемия), триглицеридов, липопротеинов низкой и очень низкой плотности, снижение липопротеинов высокой плотности (у лиц преклонного возраста и при ишемической болезни сердца); при тяжелой сердечной недостаточности возможно повышение содержания в крови кардиоспецифичной МВ-фракции креатинфосфокиназы; снижение содержания калия, натрия, хлоридов, магния (особенно при массивной диуретической терапии); повышения уровня креатинина и мочевины (признак нарушения функции почек, при тяжелом поражении печени возможно снижение уровня мочевины).

Использованные источники:

Общие методы диагностики сердечной недостаточности

Общие методы диагностики сердечной недостаточности

1. Полное физикальное обследование пациента

• Взвешивание пациента, измерение роста, расчет индекса массы тела.
• Обследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменения тонов, наличие шумов, признаков сердечной недостаточности.
• Обследование легких на предмет наличия застойных хрипов, бронхообструктивных заболеваний легких.
• Обследование брюшной полости (размеры печени, наличие асцита, сосудистые шумы)
• Обследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскуляторной энцефалопатии, остаточных проявлений перенесенных эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения.

1. Электрокардиография

Это самый доступный инструментальный метод, позволяет объективно оценить состояние сердца. Хотя изменения ЭКГ при ХСН носят неспецифический характер, с помощью ЭКГ можно получить важную информацию о возможной этиологии ХСН, оценить ритм и проводимость сердца, что также может повлиять на выбор лечения (например, контроль частоты сокращения желудочков и назначение антикоагулянтов при ФП, имплантация кардиостимулятора при брадикардии, имплантация двухжелудочкового кардиостимулятора при блокаде левой ножки пучка Гиса). На ЭКГ могут быть признаки рубцовых изменений после перенесенных инфарктов или признаки гипертрофии камер сердца, что указывает на причину ХСН. В таблице №1 представлены типичные изменения ЭКГ у пациентов с ХСН.

Нарушения

Причины

Дальнейшие действия

Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз

• Соответствующие анализы крови

β-адреноблокаторы, дигоксин, ивабрадин, вера- памил, дилтиазем, антиаритмические средства, гипотиреоз, синдром слабости синусового узла

• Критически оцените проводимую терапию Соответствующие анализы крови

Наджелудочковая тахикардия/ трепетание предсердий/ФП

Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН, пороки митрального клапана, инфаркт миокарда

• Рассмотреть возможность электрической или медикаментозной кардиоверсии

• Рассмотреть возможность радиочастотной катетерной деструкции

Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка дигоксина

• Соответствующие анализы крови

• Проба с физической нагрузкой

• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

Инфаркт миокарда, ГКМП, БЛНПГ, синдромы предвозбуждения желудочков

• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда

АГ, аортальный стеноз, ГКМП

Инфаркт миокарда, лекарственные средства, миокардит, саркоидоз, наследственные кар- диомиопатии (ламинопатии, десминопатии), болезнь Лайма, болезнь Ли Негро

• Критически оцените проводимую терапию, исключите системные заболевания

• Лицам с отягощенным наследственным анамнезом показано генетическое тестирование

• Может потребоваться имплантация кардиовертера-дефибриллятора

Низкий вольтаж комплекса QRS

Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, амилоидоз

• Рентгенография грудной клетки

• При амилоидозе рассмотреть возможность проведения других визуализирующих методов исследования (МРТ, сцинтиграфия миокарда с 99mTc-дифосфонопропанодикарбоксиловой кислотой) и биопсии миокарда , а также оценить поражение других органов

Ширина QRS >120мс; БЛНПГ

Электрическая и механическая асинхронность

• Двухжелудочковая ЭКС изолированно или совместно с кардиовертером–дефибриллятором

1. Трансторакальная эхокардиография (ЭХО-КГ)

Визуализирующая методика, которой отводится первостепенная роль в диагностике ХСН в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности. Используется для оценки структуры и функции сердца и выявления органических причин ХСН. В таблице №2 представлены нарушения, часто выявляемые при Эхо-КГ у пациентов с ХСН.

Показатель

Отклонение от нормы

Клиническое значение

Показатели систолической функции

Фракция выброса ЛЖ

Снижение ( 32 мм/м2 , КДО >97 мл/м2 )

Вероятна СН, связанная с перегрузкой объемом

Конечно-систолический размер ЛЖ

Повышение (КСР >45 мм или >25 мм/м2 , КСО >43 мл/м2 )

Вероятна СН, связанная с перегрузкой объемом

Интеграл линейной скорости в выносящем тракте ЛЖ

Снижение ( 34 мл/м2)

• Высокое давление наполнения ЛЖ (в прошлом или в настоящее время)

• Пороки митрального клапана

Индекс массы миокарда ЛЖ

Повышение: >95 г/м2 у женщин и >115 г/м2 у мужчин

Артериальная гипертония, аортальный стеноз, ГКМП

Показатели, отражающие функцию клапанов сердца

Структура и функция клапанов

Стеноз или регургитация (особенно аортальный стеноз и митральная регургитация)

• Может быть самостоятельной причиной СН или фактором, ее усугубляющим, а также возникать вследствие СН (вторичная митральная недостаточность)

• Оцените тяжесть дисфункции и гемодинамические последствия

• Оцените возможность хирургической коррекции порок

Функция ПЖ (например, TAPSE)

Снижение (TAPSE 3,4 м/с)

Повышение систолического давления в ПЖ

Повышение (>50 ммрт. ст.)

Легочная гипертония вероятна

Нижняя полая вена

Расширение, не спадается на вдохе

• Повышение давления в правом предсердии

• Дисфункция ПЖ, перегрузка объемом

• Возможна легочная гипертония

Перикардиальный выпот, гемоперикард, обызвествление и утолщение листков перикарда

Исключите тампонаду, злокачественные образования, системные заболевания, острый или хронический перикардит, констриктивный перикардит

E/é – соотношение максимальных скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу;

TAPSE – амплитуда систолического смещения плоскости трикуспидального кольца в сторону верхушки.

Считается, что в основе большинства случаев ХСН лежит нарушение диастолической функции ЛЖ, поэтому ее корректная оценка – краеугольный камень диагностики этой формы ХСН. В таблице №3 представлены часто встречаемые Эхо-КГ нарушения диастолической функции ЛЖ.

Показатель

Отклонение от нормы

Клиническое значение

Снижение (со стороны МЖП 15)

Тип наполнения с замедленным расслаблением(( 30 мс

Высокое давление наполнения ЛЖ

1. Чреспищеводная эхокардиография

Обычно к чреспищеводной Эхо-КГ прибегают при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальном исследовании (например, при наличии ожирения, заболеваний легких, у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких), а также тогда, когда прочие визуализирующие методы по тем или иным причинам не доступны. Чреспищеводная Эхо-КГ особенно ценна у пациентов со сложными приобретенными пороками сердца (особенно с патологией митрального и протезированных клапанов), при подозрении на инфекционный эндокардит и у некоторых категорий с врожденными пороками сердца. У больных с ФП чреспищеводная Эхо-КГ позволяет обнаружить тромбоз ушка левого предсердия.

1. Стресс–эхокардиография

Стресс–Эхо-КГ с физической или фармакологической нагрузкой – надежный метод оценки ишемии и жизнеспособности миокарда. При систолической дисфункции ЛЖ, связанной с ИБС, стресс–Эхо-КГ позволяет отличить ишемизированный, но жизнеспособный миокард от рубцовой ткани. Стресс–Эхо-КГ показана пациентам с подозрением на тяжелый стеноз аортального клапана, у которых из-за систолической дисфункции ЛЖ регистрируется низкий трансклапанный градиент давления. У пациентов с симптомами, характерными для СН, нормальной ФВ, незначительной диастолической дисфункцией ЛЖ в покое, может быть выполнена стресс– Эхо-КГ с целью оценки изменения давления наполнения при нагрузке, что позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз.

1. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ позволяет оценивать структурные и функциональные изменения сердца практически в том же объеме, что и Эхо-КГ (включая оценку ишемии и жизнеспособности миокарда), а также получать дополнительную информацию, недоступную для Эхо-КГ. МРТ считается «золотым стандартом» по точности измерения объемов, массы и сократимости камер сердца, является наилучшей альтернативой при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальной Эхо-КГ. МРТ особенно ценна в выявлении воспалительных и инфильтративных заболеваний миокарда, может быть включена в программу обследования больных с подозрением на ту или иную кардиомиопатию, первичные или вторичные опухоли сердца, болезни перикарда. МРТ является методом выбора при комбинированных врожденных пороках сердца. К недостаткам МРТ относят ограниченную распространенность исследования и его высокую стоимость, а также невозможность выполнения исследования у пациентов с металлическими имплантатами, включая некоторые (но не все!) внутрисердечные устройства. Кроме того, у пациентов с наджелудочковыми аритмиями точность оценки функциональных показателей значительно снижается. В ряде случаев исследование не может быть выполнено по причине наличия клаустрофобии. Контрастные средства на основе гадолиния противопоказаны пациентам со скоростью клубочковой фильтрации 2 .

1. Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование).

Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия симптоматики, вероятно, связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев в работе сердце, приступов учащенного сердцебиения, сопровождающихся головокружениями и обмороками и т.д.). Холтеровское мониторирование позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появление симптомов ХСН или усугублять ее течение.

1. Рентгенография грудной клетки

У пациентов с подозрением на ХСН рентгенография грудной клетки имеет небольшое значение, хотя и позволяет выявить венозный застой или отек легких. Исчезновение признаков венозного застоя в легких на фоне лечения может служить объективным критерием его эффективности. По всей видимости, рентгенография наиболее полезна для исключения легочной причины одышки. Обнаружение кардиомегалии (величины кардиоторакального индекса более 50%) свидетельствует о патологии сердца. Впрочем, следует заметить, что расширение границ сердечной тени может отсутствовать даже при выраженной систолической дисфункции ЛЖ.

1. Лабораторные тесты.

У пациентов с подозрением на ХСН рутинно выполняются следующие лабораторные тесты: общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов), электролитный анализ крови, определение уровня креатинина в сыворотке и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), глюкозы в крови, печеночных ферментов, общий анализ мочи. Дополнительные анализы выполняются в зависимости от конкретной клинической картиныХ

В таблице №4 представлены типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных сердечной недостаточностью

Использованные источники: