Нпвп при сердечной недостаточности
Лекарства, которые могут вызвать сердечную недостаточность
Сердечная недостаточность часто всего может развиться из-за других заболеваний, например, диабета. Но лекарственные препараты тоже могут стать причиной этого.
При сердечной недостаточности сердце не может качать кровь должным образом. Это приводит к появлению таких симптомов: одышка, слабость, отек конечностей.
Некоторые препараты и БАДы вызывают или ухудшают сердечную недостаточность, потому что они:
1. Являются токсичными для сердца
2. Влияют на силу сокращений сердечной мышцы
3. Повышают кровяное давление
4. Снижают действие препаратов для лечения сердечной недостаточности
Препараты, отпускаемые по рецепту
Эти препараты могут повысить риск развития сердечной недостаточности или связанных с ней осложнений:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
К НПВС относятся диклофенак, ибупрофен, индометацин и кеторолак. Ежегодно врачи выписывают более 70 миллионов рецептов на эти препараты.
НПВС могут увеличить шансы развития сердечной недостаточности, потому что способствуют задержке жидкости и соли в организме, а также снижают действие диуретических препаратов (часто используемых для лечения высокого кровяного давления).
Препараты для лечения диабета
Тиазолидиндионы вызывают задержку жидкости и увеличение массы тела у людей с сердечной недостаточностью, а у людей без сердечной недостаточности повышается вероятность развития этого заболевания.
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (алоглиптин, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин),
Препараты от гипертонии
Препараты центрального действия для лечения артериальной гипертензии (клонидин, моксонидин) вызывают изменения в выработке гормонов, которые влияют на работу сердца.
Другие типы препаратов, которые могут вызвать сердечную недостаточность, включают:
1. Противогрибковые препараты
2. Стимуляторы
3. Антидепрессанты
4. Ингибиторы фактора некроза опухоли
Лекарства, отпускаемые без рецепта
НПВП, отпускаемые без рецепта, как и рецептурные, могут осложнить сердечную недостаточность. А также повысить риск ее развития.
Противозастойные средства часто содержат вещества, которые сужают кровеносные сосуды. Препараты могут вызвать проблемы с сердцем, если нарушать правила приема или принимать в течение длительного времени.
Витамины. Более 400 МЕ витамина Е в день может увеличить шансы развития сердечной недостаточности.
Добавки могут также взаимодействовать с другими препаратами. Одна БАД может быть полезна для знакомого, но подвергнуть риску ваше здоровье. Поэтому:
1. Не принимайте витамины или добавки для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Избегайте БАДов, содержащих эфедру. Они влияют на кровяное давление и сердечный ритм.
Использованные источники:
Нестероидные противовоспалительные препараты и риск развития сердечной недостаточности
Нестероидные противовоспалительные препараты широко назначаются для лечения острой и хронической боли. Однако их прием часто ассоциирован с повышенным риском развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому безопасность данных препаратов наряду с их эффективностью является ключевым вопросом при рассмотрении целесообразности назначения лечения, особенно пациентам с высоким риском развития токсических реакций.
Вашему вниманию представлен обзор статьи Andrea Arfè et al. «Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study», опубликованной в British Medical Journal (2016;354:i4857), в которой авторы привели результаты исследования относительно связи между использованием нестероидных противовоспалительных препаратов и повышенным риском развития сердечной недостаточности.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа лекарственных средств с анальгетическими и противовоспалительными свойствами, которые ингибируют два изоэнзима: циклооксигеназу 1 (ЦОГ-1) и циклооксигеназу 2 (ЦОГ-2). Со временем было установлено, что вследствие приема ингибиторов ЦОГ-1 проявлялись побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Поэтому в 1990-х гг. на фармацевтическом рынке появились препараты, избирательно ингибирующие ЦОГ-2 (FitzGerald, 2001). Однако в 2000-2003 гг. начали поступать сообщения о побочных реакциях данных препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему. Результаты проведенных контролируемых плацебо клинических исследований доказали повышенный риск развития атеротромботических осложнений, связанных с приемом селективных ингибиторов ЦОГ-2. Тем не менее по данным метаанализа рандомизированных и обсервационных исследований, было установлено наличие подобных нежелательных эффектов от использования некоторых традиционных НПВП (Kearney, 2006; García Rodríguez, 2008; McGettigan, 2011; Trelle, 2011; Bhala, 2013; Fabule, 2014). В частности, применение НПВП было ассоциировано с повышенным риском развития сердечной недостаточности (СН) (Bhala, 2013; Scott, 2008; García Rodríguez, 2003). Так, в метаанализе более чем 600 рандомизированных исследований было показано, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 и традиционные НПВП (диклофенак, ибупрофен и напроксен) в высоких дозах в 1,9-2,5 раза повышали частоту госпитализации вследствие СН по сравнению с плацебо (Bhala, 2013). В связи с этим в современных руководствах рекомендовано ограничивать использование НПВП у пациентов с риском возникновения СН и полностью исключить их назначение пациентам с диагностированной СН (McMurray, 2012).
Следует отметить, что до сих пор недостаточно информации о взаимосвязи применения конкретных НПВП (как традиционных, так и селективных ингибиторов ЦОГ-2) и риске развития СН, а также о зависимости между дозой и побочным эффектом (СН) данных препаратов. Таким образом, СН была включена как отдельный критерий оценки безопасности применения НПВП.
Материалы и методы исследования
Для исследования было использовано пять электронных баз данных из четырех стран: Нидерландов (PHARMO), Италии (OSSIFF, SISR), Германии (GePaRD), Великобритании (THIN). Суммарное количество пациентов составило более 37 млн человек в период с 1999 по 2010 г.
В когорты были включены все пациенты, получавшие за указанный период хотя бы один НПВП. Причинами исключения из исследования, были такие факторы как: пациент не наблюдался у врачей, как минимум, в течение года до включения в когорту; принимал один или более НПВП в течение года, предшествовавшего включению в когорту; имел злокачественные новообразования, за исключением немеланомных новообразований кожи; был госпитализирован по причине СН в течение года, предшествовавшего включению в когорту.
Период наблюдения за каждым участником начинался от его включения в когорты и до случая возникновения СН (зафиксированной как основной диагноз), злокачественного новообразования (за исключением немеланомных новообразований кожи); исключения из базы данных (смерть, эмиграция и т.п.) или окончания исследования.
Исследование случай-контроль
В опытную группу (случаи) были включены пациенты, у которых в течение периода наблюдения была диагностирована СН, как врачами общей практики, так и при госпитализации.
В контрольную группу (группа сравнения) случайным способом было отобрано 100 лиц, которые находились под наблюдением.
Участники контрольной группы были схожими по полу, возрасту (± один год) и дате включения в когорту (± 28 дней) с пациентами опытной группы.
Применение НПВП
Среди всей когорты было идентифицировано 27 НПВП (23 традиционных и 4 высокоселективных ингибитора ЦОГ-2). Для каждого участника авторы вычислили период приема отдельного НПВС и его суточную дозу. Также были определены три категории приема: текущий прием – препарат принимался на момент возникновения случая СН или не более чем за 14 дней до него; недавний прием – за 15-183 дня до появления случая СН; прием препарата в прошлом – лекарственное средство принималось ранее.
Дневная доза НПВП была выражена в эквивалентах суточной дозы (ЭСД), в зависимости от которой дозировки препарата были разделены на следующие категории: низкая дневная доза (≤ 0,8 ЭСД), средняя (0,9-1,2), высокая (1,3-1,9) и очень высокая (≥ 2 ЭСД).
Статистический анализ
Вначале данные из отдельных баз были собраны воедино с целью последующего совокупного анализа с применением многофакторной регрессионной модели. Так как в литературе упоминалось об относительной безопасности целекоксиба по сравнению с другими НПВП (García Rodríguez, 2003, Huerta, 2006; Bernatsky, 2005; Mamdani, 2004; Mangoni, 2010; McGettigan, 2008; Howes, 2007), в качестве вторичного анализа проводилась оценка отношения шансов (ОШ) развития СН при текущем применении различных НПВП по сравнению с целекоксибом. Поскольку используемые базы данных отличались некоторыми характеристиками популяций, авторы также провели метаанализ.
Результаты исследования
Приблизительно10 млн пациентов, впервые использовавших НПВП, 7 680 181 соответствовали критериям включения в исследование и составили его выборку. Так, участниками стали 24 555 063 человеко-лет наблюдения и среди них было выявлено 9 2163 больных СН, нуждавшихся в госпитализации (37,5 инцидентов на 10 тыс. человеко-лет). Случаи развития СН были сопоставлены с 8 246 403 контрольными случаями.
Средний возраст участников составлял 77 (±11) и 76 (±10) лет среди пациентов с СН и контрольными случаями соответственно. Около 45 % были лица мужского пола. По сравнению с контрольными случаями у пациентов с СН было выявлено большее количество сопутствующих заболеваний (преимущественно сердечно-сосудистые, среди которых острый инфаркт миокарда, другие ишемические поражения сердца, фибрилляция предсердий и мерцательная аритмия, заболевания клапанного аппарата сердца и эндокардит), они чаще получали сопутствующее лечение (антикоагулянты, сердечные гликозиды, нитраты, ингибиторы цитохрома P450 2C9). У 9,1 % из числа пациентов с СН и 2,5 % из числа контрольных случаев в анамнезе была выявлена СН, как амбулаторный диагноз или как сопутствующая патология при госпитализации в течение года, предшествующего приему НПВП.
Применение НПВП и риск развития сердечной недостаточности
В 16 081 (17,4 %) случае развития СН и в 1 193 537 (14,4 %) контрольных случаях НПВП применялись в момент возникновения заболевания. Наиболее часто использовались традиционные средства: диклофенак, нимесулид и ибупрофен, а среди селективных ингибиторов ЦОГ-2 – целекоксиб, рофекоксиб и эторикоксиб.
Согласно данным совокупного анализа, у пациентов, принимающих на момент исследования любые НПВП, был выявлен риск развития СН на 20 % выше, чем у тех, кто принимал такие препараты ранее (ОШ 1,19; 95 % ДИ 1,17-1,22). Однако доказательств, указывающих на то, что недавний приём любых НПВП был связан с риском развития СН по сравнению с использованием этих препаратов в прошлом (ОШ 1,00; 95 % ДИ 0,99-1,02), выявлено не было.
Тем не менее, был обнаружен статистически значимо более высокий риск развития СН, связанный с текущим приёмом девяти отдельных НПВП (кеторолак, эторикоксиб, индометацин, рофекоксиб, пироксикам, диклофенак, ибупрофен, нимесулид и напроксен) по сравнению с прошлым приёмом любых НПВП (рис. 1). Другие, реже используемые НПВП (сулиндак, ацеметацин и дексибупрофен), также ассоциировались с повышенным риском развития СН, хотя их 95% ДИ включали и нулевые значения.
При сравнительной оценке применения целекоксиба с другими НПВП не было выявлено значимого уменьшения риска развития СН. Отношения шансов варьировали от 0,83 (95 % ДИ 0,57-1,2) для оксапрозина и до 1,84 для кеторолака (95 % ДИ 1,67-2,04).
Применение девяти НПВП статистически достоверно ассоциировалось с риском развития СН, который проявлялся не зависимо от наличия в анамнезе диагноза СН и пола пациентов.
Согласно результатам метаанализа, у пациентов, принимающих любые НПВП, риск развития СН был на 24 % выше, нежели у пациентов, принимавших эти препараты в прошлом (ОШ 1,24; 95 % ДИ 1,12-1,36). Кроме того, во время исследования авторы также выявили более высокий риск развития СН при использовании набуметона.
Дозозависимость
Прием очень высоких доз диклофенака, эторикоксиба, индометацина, пироксикама и рофекоксиба приводил к повышению риска развития СН более чем в два раза по сравнению с приемом в анамнезе (рис. 2). Применение высоких доз ибупрофена также сравнительно повышало риск развития СН, несмотря на широкий ДИ. Не было выявлено доказательств того, что целекоксиб, используемый в обычной дозировке, повышает риск развития СН и уровень госпитализации по сравнению с прошлым применением любых НПВП. Однако авторы не исключают повышение риска для очень высоких доз целекоксиба, поскольку у этой категории приема очень широкий ДИ.
Обсуждение
Таким образом, по результатам данного исследования было установлено, что риск развития СН повышен как при приеме селективных ингибиторов ЦОГ-2, так и традиционных НПВП. При этом связь между применением препаратов, их доз и риском развития СН имеет различные факторы.
Прием НПВП подавляет синтез простагландинов, что увеличивает общее периферическое сопротивление и угнетает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и экскрецию натрия (Patrono, 2014; Bleumink, 2003). В совокупности эти механизмы могут стать причиной клинических проявлений СН, особенно у предрасположенных к этому пациентов (Huerta, 2006). Поскольку способность НПВП угнетать синтез простагландинов повышается с увеличением дозировки (García Rodríguez, 2003, Bäck, 2012), потенциально риск развития СН тоже может возрастать.
Также, в данном исследовании была выявлена связь между повышенным риском госпитализации по причине СН и приемом нескольких традиционных НПВП (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кеторолак, напроксен, нимесулид, пироксикам и, возможно, набуметон) и двух селективных ингибиторов ЦОГ-2 (эторикоксиб и рофекоксиб). Было показано, что повышенный риск развития СН возникал и у пациентов, которые не имели в анамнезе данного сопутствующего диагноза, то есть такие пациенты, теоретически, не были склонны к развитию сердечной декомпенсации. К тому же было выявлено, что с увеличением дозы большинства НПВП повышается и риск развития СН. Авторы предположили, что индометацин и эторикоксиб увеличивали риск госпитализации пациентов из-за СН даже при приеме средних дозировок.
В ходе исследования не было обнаружено существенной разницы в величине вероятности, с которой отдельные НПВП повышали риск развития СН, между группам пациентов с СН и без СН в анамнезе, а также связи этой величины с полом пациентов. Однако, вполне вероятно, что дизайн данного исследования не позволял идентифицировать разницу между указанными группами.
Сравнение с другими исследованиями
В целом результаты исследования согласуются с результатами предыдущих испытаний. Так, метаанализ Bhala et al. (2013) рандомизированных исследований показал, что риск госпитализаций по причине СН практически удваивается при приеме НПВП по сравнению с плацебо. В другом метаанализе шести исследований не было выявлено разницы в повышении риска развития СН при приеме традиционных НПВП и селективных ингибиторов ЦОГ-2 (Scott et al., 2008).
Данные из нескольких опубликованных обсервационных исследований демонстрируют повышенный риск развития СН, связанный с приемом напроксена, ибупрофена, кетопрофена, пироксикама, индометацина и рофекоксиба, но не целекоксиба (García Rodríguez et al., 2003; Huerta et al., 2006; Bernatsky et al., 2005, Mamdani et al., 2004; Mangoni et al., 2010; McGettigan Pet al., 2008). Результаты этих исследований подтверждают, что лечение артрита низкими и средними дозами целекоксиба относительно безопасно для сердечно-сосудистой системы по сравнению с другими селективными ингибиторами ЦОГ-2 (Howes, 2007).
На основании выявленной информации, авторы предположили, что риск развития СН повышается при применении как традиционных НПВП, так и селективных ингибиторов ЦОГ-2. Однако величина данного риска колеблется между отдельными препаратами и зависит от дозы (Patrono et al., 2014). Влияние каждого отельного НПВП зависит от комплексного взаимодействия, его фармакологических свойств, в том числе его способности угнетать тромбообразование, повышать кровяное давление, а также от его уникальных свойств присущих каждому отельному соединению (Howes, 2007).
Выводы
Таким образом, результаты данного исследования еще раз подтверждают, что применение традиционных НПВП и селективных ингибиторов ЦОГ-2 может быть ассоциировано с повышенным риском госпитализации по причине СН. Величина данного риска колеблется между отдельными препаратами и зависит от дозы. К сожалению, по результатам этого исследования невозможно определить величину риска для отдельных НПВП, по причине небольшого количества зарегистрированных случаев проявления побочных реакций. Поскольку любой потенциальный риск может иметь серьезное влияние на качество здравоохранения в целом, авторы исследование надеются, что представленные ими результаты будут интересны клиницистам и регуляторным органам.
Подготовила Лариса Калашник
Использованные источники:
Обзор препаратов для лечения сердечной недостаточности
Из этой статьи вы узнаете: общую схему лечения сердечной недостаточности медикаментами, на что направлено действие препаратов, названия эффективных таблеток и уколов, практические рекомендации по их применению.
Главный принцип, на котором базируется лечение сердечной недостаточности – она не является отдельным заболеванием. Этим синдромом обозначают невозможность сердца перекачивать кровь по сосудам (неспособность выполнять свою функцию). Ею осложняются все тяжелые сердечные болезни.
Консервативное медикаментозное лечение (препараты, таблетки, уколы) – единственный эффективный способ помочь больному. Вылечить сердечную недостаточность без медикаментозных препаратов невозможно. Но безграмотный их прием также не эффективен!
Результаты лечения сердечной недостаточности при помощи медикаментов зависят от нескольких факторов:
- От выраженности симптомов этого состояния (степень сердечной недостаточности) – чем они сильнее выражены, тем тяжелее вылечиться (при 1–2 степени это возможно, при 3–4 – можно уменьшить симптомы, улучшить состояние больного, но полное излечение невозможно).
- От соблюдения всех рекомендаций по лечению (постоянный или систематический прием препаратов) – если пренебрегать ими, даже легкая сердечная недостаточность неизбежно будет утяжеляться.
- От основного заболевания сердца – если его не лечить, или оно тяжело протекает – избавиться от сердечной недостаточности невозможно.
Составлением лечебной программы, подбором препаратов и их дозировки занимается врач-кардиолог или терапевт.
Общая схема лечения сердечной недостаточности препаратами
Восстановление нарушенных функций сердца происходит путем влияния на основные механизмы запуска болезни и устранение симптомов. Направления лечения и соответствующие группы препаратов описаны в таблице.
Использованные источники:
Побочные эффекты НПВП со стороны сердечно-сосудистой системы
… спектр возможных нежелательных эффектов достаточно широк.
Прием НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) способен оказывать отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему, причем медицинское и социальное значение этой патологии не меньше, чем значение осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Спектр возможных нежелательных эффектов достаточно широк, различные проявления кардиоваскулярной патологии нередко сочетаются, взаимно отягощая друг друга, например, артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). Тем не менее, представляется целесообразным выделить три основные группы НПВП-ассоциированных осложнений :
(1) дестабилизация артериальной гипертензии, связанная с приемом НПВП;
(2) НПВП-ассоциированные кардиоваскулярные катастрофы;
(3) дестабилизация сердечной недостаточности, связанная с приемом НПВП.
ДЕСТАБИЛИЗАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, СВЯЗАННАЯ С ПРИЕМОМ НПВП
(НПВП и артериальная гипертензия)
ЦОГ-1/ЦОГ-2-зависимый синтез простагландинов (ПГ) играет важную роль в физиологической регуляции сосудистого тонуса и функции почек. ПГ взаимодействуют с ренин-ангиотензиновой системой, модулируя вазоконстрикторный и антинатрийуретичский эффект ангиотензина-II.
Обсуждается несколько взаимосвязанных механизмов, определяющих прогипертензивный эффект НПВП : (1) снижение натрийреза за счет подавления фильтрации и усиления проксимальной канальцевой реабсорбции натрия; (2) увеличение внепочечной и внутрипочечной сосудистой резистентности за счет ингибиции синтеза ПГ с вазодилататорной активностью (ПГЕ 1 и ПГI 2 ) и/или за счет усиления высвобождения норадреналина из нервных окончаний и увеличения чувствительности сосудистой стенки к действию циркулирующих вазоконстрикторных субстанций; (3) снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации; (4) увеличение секреции эндотелиина-1; (5) токсическое действие НПВП на почки (лекарственная нефропатия).
Принципиально важно, что почечная регуляция артериального давления (АД) во многом определяется активностью ЦОГ-2, выполняющей в данной ситуации функцию «структурного» фермента. (!) Поэтому селективные НПВП, также как и неселективные НПВП, способны оказывать прогипертензивное действие.
Оценить реальную частоту данной патологии достаточно сложно, поскольку хронические заболевания опорно-двигательной системы (как причина назначения НПВП) и АГ являются наиболее распространенной, часто сочетающейся патологией, особенно у лиц пожилого возраста. По данным эпидемиологических исследований в США, примерно 12 – 20 млн. человек принимают одновременно НПВП и антигипертензивные препараты, а в целом НПВП назначаются более чем трети больным, страдающим АГ.
Клиническое значение . Неконтролируемая АГ – общепризнанный фактор риска кардиоваскулярных катастроф, поэтому даже незначительное повышение средних цифр АД может ассоциироваться с серьезной опасностью развития потенциальных фатальных осложнений. Частота развития или дестабилизации АГ, фиксируемая в ходе длительных РКИ, колеблется в широких пределах, однако не превышает 5 – 7%.
По данным метаанализа, селективные НПВП («коксибы») способны индуцировать увеличение систолического (на 3,85 мм рт.ст.) и диастолического (на 1,06 мм рт.ст.) АД, а неселективные соответственно на 2,83/1,34 мм.рт.ст. В целом прием селективных НПВП ассоциируется с недостоверным увеличением риска развития АГ по сравнению с плацебо и неселективных НПВП. При этом прием рофекоксиба вызывал более выраженное увеличение систолического АД (2 – 83 мм рт.ст.) и риск развития клинически значимой АГ по сравнению с целекоксибом.
Среди неселективных НПВП, по данным J. Gurwitz и соавт, наименьший риск развития или дестабилизации АГ отмечен в отношении кетопрофена и ибупрофена, наибольший – пироксикама, фенилбутазона и индометацина. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что НПВП – индометацин, приоксикам и напроксен в средних терапевтических дозахи ибупрофен в высокой дозе – обладают способностью снижать эффективность -блокатров, диуретиков ингибиторов АПФ, но в существенно меньшей степени влияют на антигипертензивное действие антагонистов кальция. также селективные НПВП способны сниать эффективность антигипертензивных препаратов. имеются данные, что целекоксиб и нимесулид в меньшей степени влияют на дестабилизацию АГ по сравнению с диклофенаком.
Факторы риска развития и дестабилизации АГ на фоне приема НПВП определены недостаточно четко. Тем не менее, ориентируясь на данные популяционных и проспективных исследований, следует считать риск наибольшим для лиц пожилого возраста, страдающих АГ (особенно при недостаточно эффективном контроле АД) и заболеваниями почек. Повышение АД чаще отмечается на фоне длительного приема НПВП в высоких дозах, из которых наиболее опасен индометацин. Дополнительными факторами риска могут считаться курение и прием препаратов, обладающих прогипертензивным действием (глюкокортикоиды).
Профилактика . Основными методами профилактики дестабилизации АГ следует считать адекватный контроль АД у больных, принимающих НПВП, и своевременное назначение или коррекцию антигипертензивной терапии. К препаратам выбора для лечения АГ у больных, нуждающихся в длительной терапии НПВП, следует относить блокаторы кальциевых каналов (в частности, амлодипин). Среди НПВП для больных с АГ целесообразно отдавать предпочтение препаратам, в наименьшей степени влияющим на АД, таким как напроксен и селективным НПВП.
НПВП-АССОЦИИРОВАННЫЕ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ КАТАСТРОФЫ
(тромбоэмболические осложнения)
Хотя тромбоэмболические осложнения в настоящее время считаются класс-специфическим осложнением НПВП, эта проблема привлекает особое внимание мировой медицинской общественности прежде всего вследствие повсеместного использования селективных НПВС.
«Протромбогенный» потенциал селективных НПВС определяется способностью этих препаратов подавлять ЦОГ-2-зависимый синтез ПГI 2 клетками сосудистого эндотелия, не оказывая влияния на синтез ТxA 2 (тромбоксан А 2 ) тромбоцитами, контролируемый ЦОГ-1. Возникающее нарушение баланса ПГI 2 /ТxA 2 при неблагоприятных обстоятельствах потенциально может приводить к усиленной активации, агрегации и адгезии тромбоцитов и увеличению риска тромбообразования.
Согласно различным РКИ, данные касающиеся риса кардиоваскулярных катастроф на фоне приема неселективных НПВП и селективных НПВП, противоречивы. На сегодняшний день имеются сведения, как об увеличении риска этих осложнений, так и об отсутствии связи между их развитием и приемом НПВП (за исключением рофекоксиба). Противоречивы и результаты нескольких метаанализов исследований, касающихся связи между приемом НПВП и риском развития кардиоваскулярных осложнений.
Взаимодействие НПВП с аспирином и риск развития кардиоваскулярных осложнений . По данным экспериментальных исследований, некоторые НПВП (ибупрофен, напроксен, индометацин) могут конкурировать с аспирином за связывание с активным центром ЦОГ-1 и подавлять его «антагрегантный» эффект. Однако взаимодействия кетопрофена, диклофенака, целекоксиба и мелоксикама с аспирином не отмечено. Материалы эпидемиологических исследований, касающиеся риска кардиоваскулярных осложнений у пациентов, одновременно принимающих НПВП и аспирин, противоречивы.
Клиническое значение . По данным РКИ, кардиоваскулярные и цереброваскулярные осложнения возникают более чем у 1-2% больных в течение 6 – 12 месяцев непрерывного приема НПВП в высоких дозах. Суммарно более 10% больных с подобными осложнениями умирают.
Факторы риска кардиоваскулярных осложнений. Опасность серьезных нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы существенно выше у больных, имеющих стандартные кардиоваскулярные факторы риска (диагностированные кардиологические заболевания, избыточная масса тела, курение, нарушение липидного обмена, сахарный диабет, тромбозы периферических сосудов), а также АГ.
Их значение показывает метаанализ W. White и соавт., в котором оценивался риск сердечно-сосудистых осложнений по данным РКИ, в котом сравнивались целекоксиб и неселективные НПВП. У больных, не имеющих АГ, осложнения отмечены с частотой 0,75 и 0,84 соответственно, при наличии АГ вдвое выше — 1,56 и 1,78, при отсутствии кардиоваскулярных факторов риска – 0,53 и 0,7, при наличии 1 фактора риска – 1,27 и 3,1, а при наличии 2 факторов риска и более – 2,54 и 2,9 пациентов/год соответственно.
(!) Особенно высок риск кардиоваскулярных осложнений (в том числе фатальных) у больных с ИБС, перенесших инфаркт миокарда, а также операции на сердце и сосудах (аортокоронарное шунтирование, стентирование).
Риск повышается при использовании НПВП в высоких дозах в течение длительного времени – именно при таком режиме назначения было выявлено нарастание частоты кардиоваскулярных осложнений при использовании рофекоксиба и других представителей «коксибов». Нет четких данных о том, что комбинация прием НПВП и глюкокортикоид может увеличить риск развития кардиоваскулярных осложнений, однако логично предположить, что в этом случае следует ожидать отрицательный суммированный показатель нежелательных эффектов этих препаратов.
Профилактика кардиоваскулярных осложнений. Основным методом снижения риска сердечно-сосудистых осложнений является ограничение использования любых НПВП у больных с высоким кардиоваскулярным риском (прогрессирующая ИБС, перенесенный инфаркт миокарда и инсульт, а также операции на сердце и коронарных сосудах). Своевременное выявление и коррекция коморбидных заболеваний сердечно-сосудистой системы (в частности, АГ), также снижают вероятность развития тромбоэмболических осложнений. (!) При необходимости у больных группы высокого риска возможно использование более безопасных НПВП – напроксена и целекоксиба в сочетании с адекватной антиагрегантной терапией (аспирина в низких дозах).
ДЕСТАБИЛИЗАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СВЯЗАННАЯ С ПРИЕМОМ НПВП
(применение НПВП и сердечная недостаточность)
Прием НПВП ассоциируется с риском декомпенсации застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Патогенез того осложнения во многом связан со способностью НПВП отрицательно влиять на функцию почек, приводящей к задержке воды и натрия, а также повышению тонуса периферических сосудов с нарастанием постнагрузки. Согласно данным наблюдательных исследований и исследований «случай-контроль» риск госпитализации по поводу сердечной недостаточности существенно увеличивается у пациентов, принимающих неселективные НПВП и рофекоксиб, но не целекоксиб.
Клиническое значение . По данным РКИ, декомпенсация СН является достаточно редким, но несомненно жизнеугрожающим состоянием. В РКИ VIGOR эта патология была отмечена у 0,5% получавших рофекоксиб и у 0,2% применявших напроксен. В РКИ SUCCESS частота декомпенсации СН составила 0,2 эпизода на фоне приема целекоксиба vs 1,0 на 100 пациентов/год при использовании диклофенака или напроксена. По результатам программы MEDAL PCY стала причиной прерывания терапии у 0,1 – 0,7% больных, получавших эторикоксиб (в зависимости от дозы) и у
0,2% применявших диклофенак.
Факторы риска . ЗСН чаще развивается на фоне приема неселективных НПВП у больных, уже имеющих данную патологию, а также у страдающих АГ, патологией почек и сахарным диабетом. Риск повышается при использовании НПВП в высоких дозах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• Опасные кардиоваскулярные осложнения на фоне приема современных НПВП возникают чаще, чем угрожающие жизни осложнения со стороны верхних отделов ЖКТ, и являются класс-специфической патологией. В течение 6 – 12 месяцев непрерывного приема НПВП в высоких дозах дестабилизация АГ отмечается у
5%, дестабилизация сердечной деятельности – у
0,5%, а кардиоваскулярные и цереброваскулярные катастрофы у 1 – 2% больных.
• Расчет риска кардиоваскулярных осложнений должен быть обязательным компонентом оценки суммарного риска при назначении НПВП (аналогично оценке риска НПВП-гастропатии).
• Необходимо информировать пациентов и врачей о риске подобных осложнений и проводить тщательный «мониторинг» состояния сердечно-сосудистой системы (активное выявление характерных жалоб, контроль АД, ЭКГ) в течение всего периода приема НПВП у больных, имеющих соответствующие факторы риска.
• Следует избегать назначения любых НПВП больным с крайне высоким риском кардиоваскулярных катастроф (прогрессирующая ИБС, перенесенный инфаркт миокарда и операции на коронарных сосудах), а также больным с неконтролируемой АГ и сердечной недостаточностью.
• В терапии больных, имеющих умеренный и высокий риск кардиоваскулярных оложнений, следует отдавать предпочтение более безопасным в отношении этой патологии препаратам – напроксену и целекоксибу. Для пациентов группы высокого риска (в частности, с ИБС) назначение НПВП возможно только на фоне адекватный антиагрегантной терапии (аспирин в низких дозах и, возможно, иные препараты, влияющие на систему гемостаа).
• Препаратами выбора для антгипертензивной терапии больных, нуждающихся в длительном приеме НПВП, являются пролонгированные блокаторы кальциевых каналов (амлодипин).
Использованные источники: