Послеродовая сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность и беременность

Сердечная недостаточность – это состояние, возникающее при нарушении работы сердца. В результате сердечной недостаточности снижается приток крови ко всем тканям, в том числе к плаценте и внутренним органам плода. Беременность на фоне сердечной недостаточности протекает тяжело и не всегда заканчивается благополучно для женщины и ее малыша.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность (ОСН) возникает при внезапной перегрузке сердца и нарушении сократительной способности миокарда. Патология проявляется на фоне предшествующих заболеваний сердца и крупных сосудов. ОСН – опасное состояние, угрожающее жизни женщин и плода и способное привести к прерыванию беременности.

Причины

ОСН могут спровоцировать следующие состояния:

• коронарная недостаточность;
• декомпенсированные пороки развития клапанов сердца;
• воспалительные и аутоиммунные заболевания сердца;
• острая и хроническая патология легких;
• тяжелый гестоз;
• эклампсия;
• ДВС-синдром и другие массивные кровотечения.

Симптомы

ОСН чаще всего бывает левожелудочковой. Острое поражение правого желудочка встречается крайне редко. ОСН проявляется в виде кардиогенного шока, сердечной астмы или отека легких.

Сердечная астма представляет собой острый приступ удушья, длящийся от нескольких минут до 2-4 часов. Возникает при инфаркте миокарда, декомпенсации пороков сердца и других состояниях. Сердечная астма может перейти в отек легких и вызвать кардиогенный шок. При кардиогенном шоке резко падает артериальное давление, нарушается сердечный ритм, возникает резкая слабость миокарда. Такое состояние требует немедленной врачебной помощи.

Лечение

Острая сердечная недостаточность лечится в условиях реанимации. ОСН является показанием к экстренному кесареву сечению. Операция проводится на любом сроке беременности. Ребенок, родившийся на сроке от 22 до 36 недель, переводится в отделение недоношенных детей для дальнейшего выхаживания.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это состояние, возникающее при ослаблении сократительной способности миокарда (сердечной мышцы). При этой патологии миокард не способен нормально функционировать. На фоне ХСН замедляется ток крови в сосудах, и все ткани организма страдают от нехватки кислорода. Нарушение кровотока отмечается и в сосудах плаценты, а также во всех внутренних органах плода и структурах головного мозга.

Причины

К развитию ХСН могут привести следующие состояния:

• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• заболевания крупных сосудов;
• кардиомиопатии;
• перикардиты и миокардиты;
• аутоиммунные поражения сердца;
• последствия инфекционных заболеваний.

ХСН редко развивается впервые во время беременности. В большинстве случаев женщины прекрасно знают о своем заболевании и осознают все риски этого состояния. В ожидании малыша возможно обострение патологических процессов за счет увеличения нагрузки на сердце. Проблемы возникают преимущественно во второй половине беременности.

Симптомы

В развитии ХСН выделяют несколько стадий:

• I стадия – одышка и сердцебиение возникают при значительной физической нагрузке.
• IIA стадия – одышка появляется при незначительной нагрузке. Характерен цианоз кожи, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца. Возникают умеренные отеки нижних конечностей.
• IIB стадия – одышка в покое. Резко выражен цианоз, значительные отеки нижних конечностей. Появляются боли в области сердца, усиливается тахикардия. Характерно увеличение печени и селезенки, снижение объема мочи. Возникает асцит – скопление жидкости в брюшной полости.
• III стадия – развиваются необратимые изменения во внутренних органах, нарушается обмен веществ. Лечение в этой стадии не эффективно.

Лечение

Лечением ХСН во время беременности занимается врач-кардиолог. Схема терапии будет зависеть от срока беременности и стадии заболевания.

В I стадии рекомендуется:

• физический и эмоциональный покой;
• ограничение соли до 3 г в сутки;
• ограничение жидкости до 1 литра в сутки;
• прием растительных мочегонных препаратов;
• симптоматическая терапия по показаниям.

Во IIA стадии назначаются сердечные гликозиды и мочегонные препараты. Подбор конкретного препарата, дозировка и длительность терапии определяются врачом. Общие рекомендации (ограничение физической активности, соли и жидкости) остаются прежними.

Стадия IIB и III – показания для прерывания беременности.

Осложнения беременности и последствия для плода

Хроническая сердечная недостаточность может стать причиной таких осложнений:

• самопроизвольный выкидыш;
• преждевременные роды;
• кровотечения;
• гестоз;
• плацентарная недостаточность и задержка развития плода.

Во время беременности увеличивается объем циркулирующей крови и возрастает нагрузка на сердце. Справиться с этим не всегда удается даже относительно здоровым женщинам, не говоря уж о пациентках кардиолога. Максимальная нагрузка приходится на срок 28-30 недель. В этот период значительно возрастает риск развития осложнений и прерывания беременности. При ухудшении самочувствия и возникновении любых неприятных симптомов необходимо обязательно обратиться к врачу.

Ведение беременности при сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность – показание для экстренного кесарева сечения. При своевременно оказанной помощи шансы сохранить жизнь женщины и плода весьма высоки.

Хроническая сердечная недостаточность – состояние, опасное для беременной женщины и ее малыша. Зачатие ребенка должно быть запланированным. До наступления беременности женщине необходимо пройти обследование у кардиолога и гинеколога. После обследования врач подберет оптимальную схему терапии, позволяющую выносить и родить ребенка. Препараты подбираются с учетом возможного зачатия ребенка, то есть безопасные для плода.

Существует несколько заболеваний, при которых беременности противопоказана. Среди них легочная гипертензия, синдром Марфана, некоторые врожденные пороки развития сердца и сосудов, септический эндокардит и другие состояния. Вопрос о сохранении беременности должен быть решен до 12 недель. Если женщина решается на аборт, процедура должна быть проведена в кратчайшие сроки.

Если женщина планирует сохранить беременность, ей следует как можно быстрее встать на учет у гинеколога. Наблюдение за будущей мамой осуществляется совместно с врачом-кардиологом. При ухудшении состояния женщины или плода показана госпитализация в профильное отделение.

Рекомендуемые сроки плановой госпитализации:

• до 12 недель (для решения вопроса о возможности сохранения беременности);
• 28-30 недель (время максимальной нагрузки на сердце);
• после 36 недель (для подготовки к родам).

Выбор метода родоразрешения будет зависеть от выраженности сердечной недостаточности и состояния плода. Рожать женщине с патологией сердца лучше всего в профильном родильном доме, специализирующемся на подобных заболеваниях. В стационаре должны быть все условия для оказания экстренной реанимационной помощи роженице и новорожденному.

Использованные источники:

Сердечная недостаточность у кормящих мам

Сердечной недостаточностью называют неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечивать нормальное кровообращение. Данное заболевание развивается вследствие слабого сокращения сердечных мышц и выталкивания малого объёма крови, недостаточного для потребностей организма.

Причины

От чего может быть сердечная недостаточность? Следует иметь в виду, что это — целый комплекс синдромов, вызванный нарушениями в работе мышцы сердца. В свою очередь эти нарушения могут вызвать такие факторы, как:

• Врождённый или приобретённый порок сердца;
• Физиологическое поражение сердечной мышцы, вызванное инфекциями, аллергическими реакциями, травмами и др.;
• Ишемическое заболевание сердца;
• Аритмия;
• Гипертоническая болезнь.

Симптомы

Женщины, которые знают о том, что у них – сердечная недостаточность, обычно очень чутко реагируют на любые симптомы и малейшие признаки и изменения в нормальном течении их жизни. И для них эти симптомы не являются неожиданными. Если же сердечная недостаточность ранее себя никак не проявляла, то в период кормления грудью стоит обратить внимание на тревожные признаки.

При нарушении в большом круге кровообращения наблюдается:

• Увеличение ярёмных вен на шее, сильная и заметная пульсация в них;
• Значительный рост размеров печени;
• Сильные отёки, в том числе и внутренних органов;
• Никтурия – выделение большей части потреблённой за сутки жидкости в ночное время.

Если же нарушения происходят в малом круге кровообращения, то следует обратить внимание на следующее:

• Сильная одышка при даже незначительных физических усилиях;
• Быстрая утомляемость;
• Цианоз – посинение органов, находящихся в отдалении от сердца (нос, пальцы рук и ног, ушные раковины)

Диагностика сердечной недостаточности у кормящих женщин

Если сердечная недостаточность начинается в тот период, когда женщина начала практиковать грудное кормление, то распознать, подтвердить или опровергнуть диагноз помогут медицинские исследования.

• Лабораторные анализы крови и мочи. Эти исследования проводятся несколько раз и любое отклонение от нормальных показателей – сигнал для врача о необходимости проведения дополнительных обследований;
• Инструментальные методы исследования. При подозрении на сердечную недостаточность проводятся: эхо- или электрокардиограмма. Рентген грудной зоны чаще всего не производится, чтобы не нанести вред качеству молока либо же на период диагностики кормящая мама кормит малыша заранее сцеженным молоком.

Осложнения

Осложнения в доставке крови и кислорода от сердца к органам и тканям могут нанести вред здоровью женщины. Для матери осложнения опасны нарушениями обмена веществ и жидкостей в организме и инфарктами в процессе кормления грудью, что может быть опасным для ребёнка.

Задача современной медицины – обеспечить поступление максимального объёма нужной информации и, в случае принятия решения о беременности, провести женщину от зачатия к благополучным родам и последующему грудному вскармливанию. Кормящим женщинам следует иметь ввиду, что сердечная недостаточность – это основание для присутствия рядом кого-то из близких в момент кормления грудью.

Лечение

Обеспечить нормальное и полноценное снабжение кровью и кислородом органов и тканей кормящей женщины – главная цель лечения сердечной недостаточности. Процесс этот имеет специфические особенности, поскольку в процессе лактации не всегда возможно медикаментозное лечение.

Что можете сделать вы

Самостоятельно лечить сердечную недостаточность после родов категорически не рекомендуется! Ни народная медицина, ни фитотерапия, ни гомеопатия не дают эффективных рецептов, полностью безопасных как для кормящей мамы, так и для молока, обеспечивающего полноценное питание её будущего ребёнка. Единственные рекомендации, доступные к самостоятельному выполнению – это щадящая диета с минимальным содержанием соли и глобальный покой – как физический, так и психологический: никаких тревог и волнений.

Что делает врач

При выявленной сердечной недостаточности кормящей женщине назначается госпитализация. Обычно лечь в больницу женщине рекомендуют для обследования и уточнения диагноза.

Что касается медикаментозного лечения, то кормящим женщинам с сердечной недостаточностью назначаются мочегонные средства, препараты, нормализирующие работу сердечной мышцы, а также лекарства, усиливающие кислородный обмен в организме. Применение любого из назначенных кардиологом лекарств должно в обязательном порядке согласовываться с педиатром. В некоторых случаях процесс кормления грудью придется прекратить, чтобы не навредить малышу.

Профилактика

До сих пор не существует специфических мер профилактики сердечной недостаточности у кормящих женщин, предотвратить её нельзя. Особенно если она наступает остро, в послеродовой период. Тем же, кто вступает в процесс кормления грудью, зная о своём заболевании, следует придерживаться обычных традиционных рекомендаций врачей.

Использованные источники:

Хроническая сердечная недостаточность при беременности

Согласно определению ВОЗ, сердечная недостаточность при беременности — невозможность сердца обеспечить кровью ткани организма в соответствии с метаболическими потребностями в состоянии покоя и/или при умеренных физических нагрузках. Главными проявлениями сердечной недостаточности являются снижение переносимости физической нагрузки и задержка в организме жидкости.

Сердечная недостаточность (СН) — закономерное и наиболее тяжелое осложнение различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (врожденных и приобретенных пороков сердца, ишемической болезни сердца, острого миокардита и кардиомиопатий, инфекционного эндокардита, артериальной гипертензии, нарушения сердечного ритма и проводимости).

В основе возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности при беременности лежат два взаимосвязанных патофизиологических механизма — ремоделирование сердца (под которым понимают совокупность изменений формы и величины полости и массы желудочков, а также структуры, ультраструктуры и метаболизма миокарда) и активация нейрогуморальных систем и, в первую очередь, симпатоадреналовой (САС), ренин-ангиотензиновой (РАС), эндотелина и вазопрессина.

Беременность способствует развитию и прогрессированию сердечной недостаточности, что обусловлено существенными изменениями гемодинамики (увеличение ОЦК, ЧСС, общего периферического сопротивления, появление дополнительного плацентарного круга кровообращения), ускорением процессов обмена веществ, выраженными эндокринными и нейрогуморальными сдвигами. Чаще всего возникновение и нарастание сердечной недостаточности происходят в сроке 26-32 нед. беременности, то есть в период максимальной гемодинамической нагрузки, а также в послеродовом периоде.

Код по МКБ-10

Симптомы сердечной недостаточности при беременности

Клинические симптомы сердечной недостаточности при беременности разнообразны Они включают признаки, свидетельствующие о снижении переносимости физических нагрузок и задержке в организме жидкости. О застойных явлениях в малом круге кровообращения свидетельствуют одышка, акроцианоз, сердечная астма; в большом круге — увеличение печени, набухание и пульсация яремных вен, асцит, отеки, никтурия.

Острая сердечная недостаточность — отек легких

Острая сердечная недостаточность при беременности представляет серьезную угрозу для жизни беременной и роженицы. Чаще всего она развивается по типу левожелудочковой недостаточности — кардиальной астмы или отека легких.

Отек легких — это острое повышение гидратации легких вследствие проникновения жидкости из капилляров в интерстициальную ткань и альвеолы, приводящего к нарушению их вентиляции.

Патофизиологическими механизмами развития отека легких являются:

• нарастание гидростатического давления в легочных капиллярах;
• снижение онкотического давления крови;
• повышенная проницаемость альвеолярно-капиллярных мембран;
• нарушение лимфатического дренажа легочной ткани.

По первому механизму развивается кардиогенный отек легких (то есть собственно левосердечная недостаточность), три других характерны для некардиогенного отека легких.

Беременность у больных женщин значительно увеличивает риск возникновения отека легких, что связано с особенностями гемодинамики (значительное увеличение ОЦК) и нейро-гуморальных механизмов регуляции, тенденцией к задержке жидкости и натрия, дисфункцией клеточных мембран, постоянным психоэмоциональным стрессом, относительной гипопротеинемией, приводящей к снижению онкотического давления крови, и недостаточным оттоком лимфы, связанным с механическими факторами, в частности с высоким стоянием диафрагмы.

Кардиогенный отек легких — наиболее частый вариант, являющийся результатом острой недостаточности левых отделов сердца, возникающей при различной сердечной патологии, приобретенных и врожденных пороках сердца, остром миокардите, кардиомиопатии, крупноочаговом кардиосклерозе, артериальной гипертензии и др. Чаще всего у беременных отек легких развивается при митральном стенозе, основным патогенетическим фактором развития которого является гиперволемия.

Выделяют четыре стадии развития отека легких:

• I стадия — отмечается лишь перибронхиальный отек;
• II стадия — жидкость скапливается в межальвеолярных перегородках;
• II ( стадия — жидкость пропотевает в альвеолы;
• IV (финальная) стадия — объем интерстициальной жидкости возрастает более чем на 30 % от начального уровня и она появляется в крупных бронхах и трахеи.

Соответственно этим стадиям диагностируют интерстициальный (клинически проявляется кардиальной астмой) и альвеолярный отек легких. Быстрое и массивное пропотевание жидкости в альвеолы приводит к «молниеносному» отеку легких, который сопровождается асфиксией и нередко заканчивается смертью. По этиологии различают ревматические и неревматические миокардиты; последние могут быть инфекционными — бактериальными, вирусными, паразитарными и при других болезнях.

Неревматические миокардиты являются следствием прямого или опосредованного действия инфекции по механизму аллергии или аутоиммунизации инфекционного или неинфекционного фактора (лекарство, сыворотка, пищевые продукты и др.) на миокард.

Кардиосклероз (миокардиофиброз) — это конечная стадия различных болезней сердца: миокардита (миокардитический кардиосклероз), атеросклероза коронарных сосудов (атеросклеротический кардиосклероз), инфаркта миокарда (постинфарктный кардиосклероз). У беременных встречается преимущественно миокардитическии кардиосклероз (миокардиофиброз).

Диагноз миокардита у беременных устанавливают на основании клинических данных (одышка, сердцебиение, боль в области сердца, ограничение физической активности, аритмия, признают СН), электро- и эхокардиографических исследований.

Показаниями к прерыванию беременности являются:

• острый миокардит;
• кардиосклероз с тяжелыми нарушениями ритма;
• СН IIA стадии и выше;
• III-IV ФК;
• признаки коронарной патологии.

Объем лечебных мероприятий при миокардите: санация очагов хронической инфекции, НПВП, антибиотики, глюкокортикостероиды (при отсутствии эффекта от НПВП), десенсибилизирующие средства, препараты метаболического действия, бета-адреноблокаторы.

Классификация сердечной недостаточности при беременности

Классификация сердечной недостаточности при беременности, утвержденная VI Национальным конгрессом кардиологов Украины (2000), включает определение клинической стадии, функционального класса и варианта.

Клинические стадии сердечной недостаточности (соответствует стадии хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско, В X. Василенко):

• СН I — латентная, или начальная;
• СН II — выраженная (делится на IIА — начало продолжительной стадии и IIБ — конец этой стадии);
• СН III — конечная, дистрофическая.

Стадия сердечной недостаточности при беременности отражает этап клинической эволюции данного процесса, в то время как функциональный класс пациента является динамической характеристикой, которая может изменяться под влиянием лечения.

По критериям NYНА выделяют четыре функциональных класса (ФК) больного:

• I ФК — пациент с заболеванием сердца переносит обычные физические нагрузки без одышки, устал оста или сердцебиения;
• II ФК — больной с умеренным ограничением физической активности, у которого одышка, усталость, сердцебиение наблюдаются при выполнении обычных физических нагрузок;
• III ФК — имеет место значительное ограничение физической активности, в состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительных физических нагрузках возникают одышка, усталость, сердцебиение;
• IV ФК — при любом уровне физической активности и в состоянии покоя возникают указанные субъективные симптомы.

Большинство беременных с патологией сердца относятся к I и II ФК, менее 20 % пациенток — III и IV ФК.

Варианты сердечной недостаточности: с систолической дисфункцией — систолическая СН (фракция выброса, ФВ 40 %).

Диагностика сердечной недостаточности при беременности

Диагностика сердечной недостаточности при беременности базируется на клинических признаках, данных инструментальных методов исследования, позволяющих объективизировать дисфункцию миокарда и ремоделирование сердца (ЭхоКГ с допплерометрией, ЭКГ и рентгенография), а также на положительных результатах лечения, направленного на ликвидацию нарушений кровообращения.

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Родоразрешение беременных при сердечной недостаточности

Наличие СН IIА и выше стадии, III и IV ФК, независимо от характера заболевания сердца, обусловливает необходимость щадящего метода родоразрешения: в неосложненных случаях — выключение потуг с помощью операции наложения акушерских щипцов, а при неблагоприятной акушерской ситуации (тазовое предлежание, узкий таз) — родоразрешение путем кесарева сечения.

При СН IIБ и СН III стадии обязательным является прекращение лактации, при СН IIА обычно исключают ночное кормление.

Лечение сердечной недостаточности при беременности

Лечение хронической сердечной недостаточности у беременных предусматривает:

• ограничение нагрузки: при СН IIА — полупостельный режим и умеренная физическая активность («комфортные» двигательные режимы); при СН IIБ и СН III — постельный режим и дыхательная гимнастика в постели;
• терапию основного заболевания, вызвавшего СН;
• диету с ограничением потребления жидкости и натрия хлорида (менее 3 г/сут при I-II ФК и менее 1,5 г/сут при III-IV ФК).

Медикаментозная терапия

При беременности категорически противопоказаны наиболее применяемые в кардиологической клинике для лечения СН ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Препараты этой группы вызывают у плода задержку роста, контрактуры конечностей, деформацию черепа и лита, гипоплазию легких, маловодие и даже антенатальную гибель. Кроме непосредственного отрицательного влияния на плод они приводят к спазму сосудов маточно-плацентарного бассейна, еще более усугубляя страдания плода.

Также категорически противопоказаны на протяжении всей беременности блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Для лечения ХСН у беременных используют препараты различных групп:

• диуретики при явных клинических признаках задержки жидкости в организме; препаратом выбора является фуросемид (40 мг/суг 2-3 раза в неделю);
• сердечные гликозиды (дигоксин 0,25-0,50 мг/сут) назначают при тахисистолической форме фибрилляции предсердий. СН IIА и выше стадий, III-IV ФК;
• периферические вазодилататоры используют при СН с признаками легочного застоя: молсидомин по 3-8 мг 3 раза в сутки (противопоказан в I триместре);
• бета-адреноблокаторы назначают всем пациентам с ХСН II-IV ФК, начиная с минимальной дозы, постепенно повышенная ее еженедельно до целевой дозы: метопролол или атенолол (с 6,25 до 50 мг), карведилол (с 3,125 до 25 мг), бисопролол (с 1,25 до 10 мг), небиволол (с 1,25 до 10 мг). При назначении бета-адреноблокаторов следует помнить, что они повышают тонус матки и при угрозе прерывания беременности могут стать причиной невынашивания; они также снижают маточно-плацентарный кровоток. Одним из доказанных негативных последствий применения бета-блокаторов во время беременности является задержка роста плода. Учитывая, что бета-адреноблокаторы могут вызвать брадикардию и гипотензию у новорожденного, следует прекратить их прием за 48 ч до родов;
• средства, нормализующие метаболизм миокарда: рибоксин (0,2 г 3 раза в сутки), витамины, калия оротат (0,25 -0,5 г 3 раза в сутки), триметазидин (20 мг 3 раза в сутки).

При лечении сердечной недостаточности у беременных с диастолической дисфункцией левого желудочка используют верапамил, бета-адреноблокаторы, Следует отказаться (или очень ограниченно использовать) от сердечных гликозидов, диуретиков, нитратов (назначаемых при систолическом варианте СН).

Использованные источники: