Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечение хронической сердечной недостаточности

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в лечении сердечной недостаточности

Механизм действия

Клиническая польза

Практическое применение

2,5, 2 раза в день

10-20, 2 раза в день

2,5-5,0, 1 раз в день

20-35, 1 раз в день

5, 2 раза в день

0,5, 1 раз в день

4 или 8, 1 раз в день

32, 1 раз в день

40, 2 раза в день

160, 2 раза в день

Антагонисты рецепторов альдостерона

25, 1 раз в день

50, 1 раз в день

25, 1 раз в день

25-50, 1 раз в день

1,25, 1 раз в день

10, 1 раз в день

3,125, 2 раза в день

25-50, 2 раза в день

12,2/25, 1 раз в день

200, 1 раз в день

1,25, 1 раз в день

10, 1 раз в день

Для чего иАПФ назначают больным с ХСН?

По результатам двух крупных рандомизированных исследований (CONSENSUS I и SOLVD-T) и метаанализа менее крупных исследований показано, что прием иАПФ способствовал улучшению выживаемости больных, снижению количества госпитализаций, а также уменьшению выраженности симптомов ХСН и улучшению качества жизни больных с любой тяжестью сердечной недостаточности. Другие крупные рандомизированные исследования с участием больных с систолической дисфункцией после перенесенного ИМ (SAVE, AIRE, TRACE) показали, что назначение иАПФ способствовало улучшению выживаемости. По результатам исследования ATLAS с участием больных с ХСН, смертность и частота госпитализаций снижались в группе больных, получавших более высокие дозы иАПФ по сравнению с больными, получавшими низкие дозы этих препаратов. Продемонстрировано, что прием иАПФ способствовал предотвращению развития ХСН, сопровождающейся клиническими симптомами, у пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ.

Каким больным и когда следует назначать иАПФ?

Показания.

• Практически все больные с ХСН.
• Назначение обязательно (наряду с β-адреноблокаторами) больным с ХСН II-IV ФК; начинать лечение необходимо как можно раньше. иАПФ показаны также пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (I ФК ХСН).

Противопоказания.

• Ангионевротический отек в анамнезе.
• Выраженный стеноз аортального клапана.
• Двусторонний стеноз почечной артерии.

Применять с осторожностью (нужна помощь специалиста).

• Значительная гиперкалиемия (>5,0 ммоль/л).
• Существенная дисфункция почек (содержание креатинина в сыворотке крови >221 мкмоль/л, или >2,5 мг/дл).
• Симптомная или выраженная бессимптомная артериальная гипотензия (систолическое АД ‹90 мм рт.ст.).

При назначении иАПФ необходимо осторожно применять следующие препараты.

• Калийсодержащие препараты/калийсберегающие диуретики (амилорид и триамтерен; остерегайтесь комбинации препаратов с фуросемидом).
• Антагонисты альдостерона (спиронолактон и эплеренонΡ).
• БРА.
• НПВС*.
• Заменители соли с низким содержанием натрия хлорида и высоким содержанием калия

Начинать терапию необходимо с низких доз (см. выше).
Увеличивать дозы следует с интервалом не менее 2 нед.
Необходимо стремиться к достижению целевой дозы препарата (см. выше), а если это невозможно — к наибольшей переносимой дозе.
Необходимо помнить, что прием даже небольшой дозы иАПФ лучше, чем его полное отсутствие.
Необходимо контролировать АД и показатели биохимического анализа крови (содержание мочевины/креатинина, калия).
Необходимо выполнить биохимический анализ крови через 1-2 нед после начала лечения и через
1-2 нед после последнего титрования дозы.
Когда необходимо прекратить титрование дозы препарата, уменьшить дозу или прекратить лечение — см. «Решение проблем».
Медицинская сестра, специализирующаяся по ХСН, может провести разъяснительную беседу с больным, осуществить последующее амбулаторное наблюдение (лично или по телефону), титрование доз препарата, контроль биохимического анализа крови

Бессимптомное низкое АД.

• Обычно нет необходимости в изменении лечения.

Артериальная гипотензия, сопровождающаяся клиническими симптомами.

• При появлении у больного головокружения, неясности и/или спутанности сознания и низкого АД нужно пересмотреть необходимость продолжения приема нитратов, блокаторов медленных кальциевых каналов** и других сосудорасширяющих препаратов.
• Если у больного нет признаков задержки жидкости, необходимо рассмотреть возможность снижения дозы диуретика.
• Если эти меры не решают проблему, обратитесь за советом к кардиологу-специалисту по СН.

Кашель.

• Кашель часто встречается у больных с ХСН, многие из которых имеют заболевание легких, связанное с курением.
• Кашель может быть симптомом отека легких, который необходимо исключить, когда кашель появляется впервые или его интенсивность резко нарастает.
• Кашель, вызванный приемом иАПФ, редко приводит к необходимости отмены препарата.
• Если все же кашель очень беспокоит (к примеру, не дает больному спать), и можно подтвердить, что он вызван приемом иАПФ (то есть кашель исчезает после отмены иАПФ и возобновляется после повторного его назначения), следует заменить иАПФ на БРА (табл. 3).

Ухудшение функций почек.

• После начала лечения иАПФ следует ожидать некоторого повышения содержания мочевины, креатинина и калия в крови; если увеличение незначительное и бессимптомное, никаких мер не требуется.
• Допустимо увеличение содержания креатинина до 50% выше исходного уровня, или до 266 мкмоль/л.
• Допустимо увеличение концентрации калия до 5,4 ммоль/л.
• Если количество мочевины, креатинина или калия все же повышается в большей степени, следует подумать об отмене сопутствующих нефротоксичных ЛС (к примеру, НПВС*), калийсберегающих препаратов (триамтерен, амилорид, спиронолактон или эплеренонΡ***), калийсодержащих продуктов, а при отсутствии признаков застоя — о снижении дозы диуретика.
• Если, несмотря на корректировку терапии, сохраняется более высокая концентрация креатинина или калия, чем описанные выше, следует уменьшить дозу иАПФ в 2 раза и проконтролировать показатели биохимического анализа крови через 1-2 нед; если сохраняются прежние отклонения, следует обратиться за советом к кардиологу-специалисту по СН.
• Если содержание калия в крови достигает 5,5 ммоль/л и выше, или содержание креатинина повышается более чем на 100%, или выше 310 мкмоль/л (3,5 мг/дл), следует прекратить прием иАПФ и обратиться за советом к кардиологу-специалисту по СН.
• Необходимо часто регулярно контролировать показатели биохимического анализа крови, пока содержание калия и креатинина в крови не стабилизируется

Использованные источники:

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении хронической сердечной недостаточности (дозы, прогнозирование эффекта с использованием генетических маркеров, перспективы применения)

Кафедра внутренних болезней РУДН, Москва

С ердечная недостаточность (СН) характеризуется прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. По данным крупных исследований (Фремингемское и др.), выживаемость больных в течение 2 лет составляет около 50%. Особенно неблагоприятен прогноз у лиц старше 65 лет после первой госпитализации.
В патогенезе хронической СН (ХСН) помимо миокардиальной дисфункции и нарушений гемодинамики с уменьшением сердечного выброса и перфузии тканей в настоящее время придают большое значение активации систем ренин-ангиотензин-альдостерон, симпатической и цитокинов. При этом происходит ремоделирование и гипертрофия миокарда с развитием ишемии ткани с дефицитом энергии, прогрессированием апоптоза и некрозов в миокарде. Ремоделирование и гипертрофия миокарда происходят при изменении экспрессии ряда генов белков, прежде всего структурных белков в миокарде, что усугубляет миокардиальную дисфункцию. Предполагается решающая роль изменений экспрессии гена тяжелых цепей миозина в качестве основы систолической дисфункции. Кроме того, предполагают изменения экспрессии генов факторов, обеспечивающих перемещения кальция в кардиомиоцитах.
ХСН, протекающая с явлениями гипоксии, приводит к активации иммунной системы и проявлениям воспалительной реакции.
Нейроэндокринные изменения при СН приводят к сосудистым нарушениям в виде распространенного сосудистого спазма, приспособительное значение которого состоит, по-видимому, в обеспечении лучшего кровоснабжения сердца, мозга и др.
Нейрогуморальные изменения при СН с повышением периферического сосудистого сопротивления характеризуются следующим:
— повышение симпатической активности (адреналина, норадреналина);
— повышение эндотелина;
— повышение вазопрессина;
— повышение ренина и ангиотензина П;
— повышение альдостерона;
— повышение туморнекротизирующего фактора;
— уменьшение эндотелийзависимой вазодилатации;
— уменьшение активности парасимпатической
системы;
— нарушение барорецепторной активности;
— повышение вазоконстрикторных простагландинов.
Основой длительной медикаментозной терапии ХСН являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), механизм эффекта которых сводится к вазодилатации в результате угнетения эффекта ангиотензина II, катехоламинов с увеличением активности простагландина I2, брадикинина с уменьшением нагрузки на миокард в результате расширения артериол и венул, аутокринно-паракринного эффекта, коррекции дисфункции эндотелия с увеличением образования NO.
Благоприятный эффект ИАПФ при ХСН был доказан в многочисленных многоцентровых широкомасштабных плацебо-контролируемых исследованиях, составляющих базу современной медицины, основанной на доказательствах. (CONSENSUS I, SOLVD, а также SAVE, AIRE, TRACE и др.). В этих исследованиях показан не только хороший клинический эффект и влияние на гемодинамику и ремоделирование, но самое главное – значительное улучшение выживаемости больных, уменьшение потребности в повторных госпитализациях.
В этих исследованиях чаще других ИАПФ применяли эналаприл в дозе 15–20 мг, каптоприл в дозе 150–300 мг/сут. В то же время, в широкой клинической практике эти препараты применяют, как правило, в меньших дозах: эналаприл 5–10 мг, каптоприл 25–50 мг/сут. В связи с этим возникают вопросы о том, есть ли зависимость между дозой ИАПФ и результатом исследования и дают ли малые дозы такой же хороший эффект на летальность, как и большие дозы в клинических исследованиях. При исследовании гормонального профиля у больных ХСН через 4–6 ч после приема ИАПФ содержание в крови АПФ, ангиотензина П, альдостерона могло быть как низким, так и нормальным и повышенным приблизительно в равной степени (Macfayden и соавт, 1999). При лечении низкими дозами ИАПФ содержание предсердного натрийуретического фактора и альдостерона в крови у 39 больных было в среднем повышено, а при лечении высокой дозой у 46 больных было существенно снижено; одновременно во второй группе отмечено более выраженное улучшение функционального состояния и потребности в трансплантации сердца и выживаемости (Pacher и соавт., 1993).
В исследовании Network (1998) 1532 больных ХСН II–III функционального класса (ФК) были рандомизированы и получали эналаприл в дозах 5 мг (506 больных), 10 мг (510 больных) или 20 мг (516 больных) в сутки в течение 24 нед. Первичными конечными точками были смерть и СН, потребовавшая госпитализации. У 70–80% больных к концу лечения доза сохранялась прежней, хотя в третьей группе отменять ИАПФ пришлось несколько чаще, а в первой группе у 8% больных дозу пришлось повысить. Эффект терапии был более благоприятным в группе с наибольшей дозой препарата.
В исследовании ATLAS (2000) проведено сравнение высокой дозы лизиноприла (около 35 мг) с низкой дозой (около 10 мг) в течение года у более чем 3000 больных ХСН II–IV ФК с фракцией выброса менее 30%. В результате отмечено незначительное (8%) уменьшение риска летальности и существенное (12%) уменьшение риска летальности + госпитализация при высокой дозе лизиноприла. Как высокие, так и низкие дозы лизиноприла хорошо переносились: частота побочных явлений была приблизительно одинакова в обеих группах. При сравнении высокой дозы ИАПФ в исследовании SOLVD с низкой дозой в исследовании ATLAS показано, что применение низкой дозы ИАПФ обеспечивает приблизительно половину эффекта, достигаемого большой дозой (Packer и соавт., 1999).
Таким образом, ингибиторы АПФ оказывают эффект не столько в результате вазодилатации, сколько вследствие блокады нейроэндокринной активации, которая характеризует в целом более благоприятный прогноз у больных. Высокие дозы ИАПФ более эффективны, чем низкие дозы; к повышению дозы по крайней мере до 20 мг лизиноприла или эналаприла следует стремиться у всех больных.
Несмотря на проведенные широкие испытания с доказательством целесообразности широкого применения ряда препаратов после перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией миокарда, клинический опыт свидетельствует о том, что, например, в США бета-блокаторы после выписки продолжают применять около 30% больных, аспирин – 70%, а ИАПФ у больных с низкой фракцией выброса (ФВ) – 65%. Причину этого видят в том, что многие больные имеют ряд сопутствующих заболеваний и многие не отвечают критериям включения. Кроме того, по-видимому, многие врачи боятся побочных явлений ИАПФ или плохо информированы об эффектах препаратов (Etterbeck и соавт., 1995). В другом исследовании из 417 больных тяжелой ХСН ИАПФ не предписаны 25 % больных, из них относительно обоснованным это было в 4–6% случаев (Echemann и соавт., 2000). Предположение о неблагоприятном эффекте ИАПФ на почки следует считать необоснованным: при трехлетнем наблюдении повышение креатинина в сыворотке при лечении беназеприлом было таким же, как при введении плацебо (Maschio и соавт., 1996). В исследовании ELITE II отменять каптоприл приходилось лишь незначительно чаще, чем лосартан. По данным крупных исследований, отменять ИАПФ из-за кашля приходится лишь в 5% случаев, а явления почечной дисфункции и гипотония наблюдаются очень редко.
С нашим участием проведено исследование роли генетических маркеров в прогнозировании терапевтического эффекта ИАПФ периндоприла при ХСН после перенесенного инфаркта миокарда с миокардиальной дисфункцией. В исследовании участвовали также клиники Томска (проф. Марков), Новосибирска (проф. Куимов), Красноярска (проф. Гринштейн), Ростова на Дону (проф. Терентьев), генетические исследования проведены в лаборатории проф. Носикова. В исследование включены 98 больных ( 75 мужчин и 23 женщины, средний возраст 60,9), перенесших инфаркт миокарда, с ФВ менее 40%, с ХСН II–IV ФК. Страдали гипертонической болезнью 53 больных, сахарным диабетом II типа – 11 больных. Больные получали периндоприл в дозе 2–8 мг/сут в течение 24 нед, чаще в сочетании с нитратами, мочегонными, бета-адреноблокаторами (41 больной). В результате у всех больных отмечено улучшение общего состояния: значительно уменьшилось число больных с СН III–IV ФК, увеличилось число больных I ФК; ФВ увеличилась в среднем на 23,5%, уменьшились конечные систолический и диастолический размеры левого желудочка, несколько уменьшилась также толщина стенки левого желудочка. При сравнении частоты встречаемости аллелей гена АПФ выявлено преобладание D аллеля над I аллелем. Клиническая эффективность периндоприла более выражена у больных DD гнотипом гена АПФ. У больных с DD и ID|II генотипами гена АПФ не выявлено достоверных различий структурно-функциональных показателей левого желудочка.
В настоящее время установлено, что СС генотип гена рецептора ангиотензина П тип I в сочетании с DD генотипом АПФ оказывал неблагоприятное влияние на выживаемость больных СН в течение 7 лет. Полиморфизм гена рецептора брадикинина В2 строго ассоциировался с возникновением кашля при лечении ИАПФ ( M ukae, 2000).
Несмотря на большой прогресс в этой области, остается много вопросов, связанных с применением ИАПФ при СН. У больных ХСН с сохранной ФВ, которые составляют до 1/3, ингибиция системы ренин-ангиотензин теоретически должна быть эффективной, однако это еще не доказано в специальных испытаниях. Много проблем возникает в связи с появлением новых классов препаратов (блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы АПФ и эндопептидазы, антагонисты цитокинов). Остаются недоказанными преимущество блокаторов рецепторов ангиотензина перед ИАПФ, а также целесообразность их совместного применения. Двойной ИАПФ и эндопептидазы омопатрилат имеет благоприятный непосредственный и длительно действующий гемодинамический и нейрогуморальный эффекты при ХСН. Его эффективность по сравнению с эналаприлом доказывается в настоящее время в исследовании OVERTURE на 4420 больных с ФВ /media/heart/01_01/21.shtml :: Wednesday, 11-Apr-2001 20:32:57 MSD

Использованные источники:

Клиническая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении хронической сердечной недостаточности

О статье

Для цитирования: Люсов В.А., Теплова Н.В. Клиническая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении хронической сердечной недостаточности // РМЖ. 2005. №15. С. 996

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН ) является распространенным заболеванием, встречающимся у 0,5–2% населения во всем мире. Недостаточность кровообращения ассоциируется с высоким уровнем заболеваемости и смертности и относится к актуальным проблемам здравоохранения всех стран.

В настоящее время частота и распространенность хронической сердечной недостаточности продолжает неуклонно расти. Это обусловлено успехами в лечении острых коронарных синдромов и увеличением продолжительности жизни населения. Кроме того, важными факторами риска развития хронической сердечной недостаточности являются высокое артериальное давление, сахарный диабет и генетическая предрасположенность. В США хронической сердечной недостаточностью страдают около 5 млн. человек, что составляет 1,5% от численности взрослого населения страны, а среди лиц старше 65 лет ее распространенность достигает 10/1000 населения. Причем ежегодно регистрируется до 400 тыс. новых случаев заболевания, на которые приходится 6% всех госпитализаций в стационары. В средней и старшей возрастной группе число случаев заболевания удваивается каждые десять лет, а каждые три года от декомпенсации погибают более 800 тыс. человек.
В России наблюдается аналогичная ситуация. Согласно данным проходящего в настоящее время эпидемиологического исследования, распространенность этого заболевания достигает 6%, что превышает зарубежные показатели. По данным В.В. Герасимовой, в конце 80–х – начале 90–х годов XX века трехлетняя выживаемость больных II Б–III стадией ХСН в зависимости от нозологии не превышала 20–43%.
Сложившаяся картина позволяет говорить об эпидемических масштабах болезни, требующих для ее ликвидации только в США более 8 млрд. долларов ежегодно.
Серьезность ситуации с ХСН усугубляется крайне неблагоприятным прогнозом: ежегодная смертность при этой патологии колеблется от 10 до 20%, достигая к трем годам более 30%, а у больных II–III стадией доходит до 80%. Для сравнения следует отметить, что больные сердечной недостаточностью III функционального класса имеют даже худший прогноз, чем больные раком легкого III стадии.
Таким образом, сложившаяся эпидемиологическая картина заболеваемости и смертности при ХСН ставит вопросы патогенеза, диагностики и лечения сердечной недостаточности в ряд наиболее актуальных проблем современной кардиологии.
Лечение сердечной недостаточности требует больших финансовых затрат. В индустриально развитых странах расходы на ее лечение составляют около 1–2% бюджетов здравоохранения и имеют тенденцию к повышению. Основной объем финансовых затрат приходится на госпитализацию, средняя продолжительность которой в России достигает 24 дней. Частота повторных госпитализаций среди пожилых больных с ХСН в течение 3–6 месяцев после выписки из стационара составляет 27–47%.
В многочисленных клинических испытаниях, проведенных за последние 15 лет, продемонстрировано снижение смертности больных с систолической сердечной недостаточностью, но данные больших эпидемиологических исследований, включая Фрамингемское, не позволяют выявить улучшения в исходах заболевания. Они свидетельствуют лишь о некоторой «отсроченности» летального исхода от момента серьезной сердечно–сосудистой катастрофы (например, инфаркта миокарда).
Согласно результатам исследований, проведенных в Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова, в последнее десятилетие отмечается достоверное улучшение выживаемости больных ХСН. Положительные изменения касаются больных с различной этиологией декомпенсации, но более выражены при дилатационной кардиомиопатии и ревматических пороках сердца, при которых трехлетняя смертность снизилась на 29% и 15% соответственно. Снижение смертности больных с недостаточностью кровообращения ишемической этиологии не столь значительно и составляет всего 4%.
Аналогичные данные приводят и американские авторы: так, общая смертность больных ХСН в конце 80–х годов XX века составляла 33%, а в начале 90–х всего лишь 16%.
По мнению ведущих кардиологов России и США, основной причиной, способствующей улучшению прогноза больных ХСН в последние годы, является смена терапевтических подходов и повсеместное внедрение в клиническую практику новых групп лекарственных препаратов. Одними из наиболее перспективных препаратов в этом отношении являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Важно отметить, что снижение смертности больных ХСН параллельно росту частоты применения ингибиторов АПФ.
Однако право называться «средством номер один» при лечении больных ХСН ингибиторы АПФ заслужили не только из–за положительного влияния на прогноз, но и благодаря уникальному свойству воздействовать на все «уровни» ХСН: повышать толерантность к нагрузкам, замедлять прогрессирование декомпенсации сердечной деятельности, воздействовать на качество жизни и улучшать клиническую симптоматику. Важен и тот факт, что ингибиторы АПФ являются одними из самых безопасных средств терапии больных с недостаточностью кровообращения и хорошо переносятся большинством пациентов.
Помимо важнейших свойств – способности улучшать симптоматику, повышать качество жизни, предотвращать сердечно–сосудистые осложнения и улучшать прогноз больных с сердечной недостаточностью – ингибиторы АПФ демонстрируют наилучшее соотношение цена/эффективность. Учитывая уровень доходов населения России, зачастую фармакоэкономические параметры являются определяющими при выборе лечения больного. Ингибиторы АПФ в настоящее время относятся к финансово доступным препаратам.
Цена – один из важнейших показателей приверженности терапии для большинства населения мира и России. Генерики, как правило, значительно дешевле оригинальных препаратов. Наиболее экономически эффективными считаются препараты, принимаемые 1–2 раза в сутки и являющиеся генериками: эналаприл, рамиприл, лизиноприл.
Основным механизмом действия всех ингибиторов АПФ является ингибирование ренин–ангиотензинпревращающего фермента, что приводит к уменьшению образования ангиотензина II из ангиотензина I и торможению распада брадикинина. По фармакокинетике ингибиторы АПФ разделяются на две группы. Первые – первично активные препараты (каптоприл и лизиноприл), все остальные – неактивные вещества, образующие активный метаболит после трансформации в печени и/или в слизистой ЖКТ. Отличия между ингибиторами АПФ заключаются и в их физико–химических свойствах, в способности накапливаться в тканях, в которых, взаимодействуя с тканевой ренин–ангиотензиновой системой, они оказывают аутокрин–паракринные эффекты. Способность накапливаться в тканях связана с липофильностью.
Липофильность препарата должна оказывать влияние на накопление препарата в тканях, поэтому можно предположить, что степень блокирования тканевой ренин–ангиотензиновой системы различными ингибиторами АПФ неодинакова. Препараты, которые характеризуются меньшей липофильностью, в меньшей степени должны вызывать накопление в тканях брадикинина, с которым связано появление некоторых побочных действий. Для лизиноприла, как гидрофильного и не проникающего в жировую ткань препарата, это отличительное свойство очень важно.
Среди побочных эффектов основным для всех ингибиторов АПФ является сухой кашель. По данным ряда авторов, возникновение кашля наблюдается реже при назначении лизиноприла.
Большинство ингибиторов АПФ назначаются независимо от приема пищи.
В настоящее время оптимальным является однократный прием препарата, но это применимо не ко всем ингибиторам АПФ. Кратность приема определяется по времени создания максимальной концентрации препарата, времени полувыведения и проценту связи препарата с белками плазмы. Среди ингибиторов АПФ есть препараты, образующие с активным центром этого фермента как относительно слабую (каптоприл), так и прочную (рамиприл, периндоприл, лизиноприл ) связь. В настоящее время влияние ингибиторов АПФ на отдаленные исходы у различных групп кардиологических больных и их эффективные целевые дозы определены лишь для части из них. К таким препаратам относятся каптоприл, эналаприл, лизиноприл.
Отличительной особенностью лизиноприла является то, что он выделяется в основном через почки, поэтому в случае наличия у больного хронической почечной недостаточности, которая приводит к увеличению концентрации в крови таких препаратов, необходимо уменьшать его дозировку.
Ингибиторы АПФ занимают очень важное место в лечении больных со сниженной систолической функцией левого желудочка, застойной сердечной недостаточностью, а также больных, перенесших инфаркт миокарда. В большом итальянском исследовании GISSI–3 оценивалась эффективность лизиноприла в сравнении с нитратами или плацебо. Спустя шесть недель общая летальность в группе больных, получавших лизиноприл, оказалась на 11% ниже, чем в сравниваемых группах. Это доказывает обоснованное назначение ингибиторов АПФ в ранние сроки от начала инфаркта миокарда в первую очередь больным с обширным инфарктом миокарда (сниженной фракцией выброса левого желудочка) и больным с развивающейся сердечной недостаточностью.
Отмечено также, что ингибиторы АПФ снижают распространенность ишемических осложнений и уменьшают потребность в коронарных реваскуляризационных процедурах. В экспериментальных работах получены сведения об обратном развитии атеросклероза при ингибировании АПФ. Таким образом, ингибиторы АПФ обладают антиатеросклеротическим и защищающим миокард действием, не зависящим от их способности улучшать течение артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.
У больных артериальной гипертензией, сахарным диабетом, а особенно при их сочетании часто развиваются ретинопатия и нефропатия. Терапия ингибиторами АПФ достоверно снижает риск поражения указанных органов–мишеней. При изучении лизиноприла в исследовании EUCLID было доказано его нефропротективное действие у больных сахарным диабетом 1 типа. В указанном исследовании было также установлено, что лизиноприл значительно снижает риск прогрессирования ретинопатии.
Полученные в ряде исследований (ATLAS, GISSI–3, EUCLID) результаты дают основание с уверенностью утверждать, что длительная терапия ингибитором АПФ лизиноприлом эффективно влияет на выживаемость и заболеваемость пациентов на всех этапах развития сердечной недостаточности, причем эффект препарата прослеживается во всех группах пациентов, вне зависимости от пола, возраста, наличия исходного поражения сердечно–сосудистой системы. Важно подчеркнуть, что терапевтическое действие лизиноприла у больных ХСН проявлялось независимо от наличия или отсутствия у них клинических признаков болезни. Для практического здравоохранения это означает, что максимально раннее (до этапа манифестации болезни) и длительное назначение лизиноприла может рассматриваться в качестве стандарта лечения ХСН.
Таким образом, лизиноприл является одним из хорошо изученных ингибиторов АПФ, эффективность которого убедительно доказана при лечении больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями.
Резюмируя вышеизложенное, можно утверждать что на сегодняшний день ингибиторы АПФ являются перспективной группой препаратов в лечении сердечной недостаточности, и их можно назвать «золотым стандартом» в терапии сердечно–сосудистых заболеваний.

Литература
1. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России – опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? // Ж. Сердечная недостаточность. 2003. Т.4. № 1.
2. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему не рубеже веков.// Сердечная недостаточность.–2000. Т. 1. № 2. – С.40–44.
3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. – Москва.– 2000.– С. 34.
4. Мареев В.Ю. Результаты наиболее интересных исследований по проблеме сердечной недостаточности в 1999 году.// Сердечная недостаточность.– 2000.– Т. 1.– № 1.– С. 8–17.
5. 2001 Heart and stroke statistical update. Dallas. American Heart Association, 2000.
6. Khand A, Gemmel I, Clark AL, Cleand JG. Is the prognosis of heart failure. N Engl J Med 1991;325:293–302.

Согласно второму пересмотру российских рекомендаций по АГ основной целью лечения больных А.

Использованные источники: