Как лечить сердечную недостаточность при беременности

Сердечная недостаточность и беременность

Сердечная недостаточность – это состояние, возникающее при нарушении работы сердца. В результате сердечной недостаточности снижается приток крови ко всем тканям, в том числе к плаценте и внутренним органам плода. Беременность на фоне сердечной недостаточности протекает тяжело и не всегда заканчивается благополучно для женщины и ее малыша.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность (ОСН) возникает при внезапной перегрузке сердца и нарушении сократительной способности миокарда. Патология проявляется на фоне предшествующих заболеваний сердца и крупных сосудов. ОСН – опасное состояние, угрожающее жизни женщин и плода и способное привести к прерыванию беременности.

Причины

ОСН могут спровоцировать следующие состояния:

• коронарная недостаточность;
• декомпенсированные пороки развития клапанов сердца;
• воспалительные и аутоиммунные заболевания сердца;
• острая и хроническая патология легких;
• тяжелый гестоз;
• эклампсия;
• ДВС-синдром и другие массивные кровотечения.

Симптомы

ОСН чаще всего бывает левожелудочковой. Острое поражение правого желудочка встречается крайне редко. ОСН проявляется в виде кардиогенного шока, сердечной астмы или отека легких.

Сердечная астма представляет собой острый приступ удушья, длящийся от нескольких минут до 2-4 часов. Возникает при инфаркте миокарда, декомпенсации пороков сердца и других состояниях. Сердечная астма может перейти в отек легких и вызвать кардиогенный шок. При кардиогенном шоке резко падает артериальное давление, нарушается сердечный ритм, возникает резкая слабость миокарда. Такое состояние требует немедленной врачебной помощи.

Лечение

Острая сердечная недостаточность лечится в условиях реанимации. ОСН является показанием к экстренному кесареву сечению. Операция проводится на любом сроке беременности. Ребенок, родившийся на сроке от 22 до 36 недель, переводится в отделение недоношенных детей для дальнейшего выхаживания.

Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это состояние, возникающее при ослаблении сократительной способности миокарда (сердечной мышцы). При этой патологии миокард не способен нормально функционировать. На фоне ХСН замедляется ток крови в сосудах, и все ткани организма страдают от нехватки кислорода. Нарушение кровотока отмечается и в сосудах плаценты, а также во всех внутренних органах плода и структурах головного мозга.

Причины

К развитию ХСН могут привести следующие состояния:

• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• заболевания крупных сосудов;
• кардиомиопатии;
• перикардиты и миокардиты;
• аутоиммунные поражения сердца;
• последствия инфекционных заболеваний.

ХСН редко развивается впервые во время беременности. В большинстве случаев женщины прекрасно знают о своем заболевании и осознают все риски этого состояния. В ожидании малыша возможно обострение патологических процессов за счет увеличения нагрузки на сердце. Проблемы возникают преимущественно во второй половине беременности.

Симптомы

В развитии ХСН выделяют несколько стадий:

• I стадия – одышка и сердцебиение возникают при значительной физической нагрузке.
• IIA стадия – одышка появляется при незначительной нагрузке. Характерен цианоз кожи, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца. Возникают умеренные отеки нижних конечностей.
• IIB стадия – одышка в покое. Резко выражен цианоз, значительные отеки нижних конечностей. Появляются боли в области сердца, усиливается тахикардия. Характерно увеличение печени и селезенки, снижение объема мочи. Возникает асцит – скопление жидкости в брюшной полости.
• III стадия – развиваются необратимые изменения во внутренних органах, нарушается обмен веществ. Лечение в этой стадии не эффективно.

Лечение

Лечением ХСН во время беременности занимается врач-кардиолог. Схема терапии будет зависеть от срока беременности и стадии заболевания.

В I стадии рекомендуется:

• физический и эмоциональный покой;
• ограничение соли до 3 г в сутки;
• ограничение жидкости до 1 литра в сутки;
• прием растительных мочегонных препаратов;
• симптоматическая терапия по показаниям.

Во IIA стадии назначаются сердечные гликозиды и мочегонные препараты. Подбор конкретного препарата, дозировка и длительность терапии определяются врачом. Общие рекомендации (ограничение физической активности, соли и жидкости) остаются прежними.

Стадия IIB и III – показания для прерывания беременности.

Осложнения беременности и последствия для плода

Хроническая сердечная недостаточность может стать причиной таких осложнений:

• самопроизвольный выкидыш;
• преждевременные роды;
• кровотечения;
• гестоз;
• плацентарная недостаточность и задержка развития плода.

Во время беременности увеличивается объем циркулирующей крови и возрастает нагрузка на сердце. Справиться с этим не всегда удается даже относительно здоровым женщинам, не говоря уж о пациентках кардиолога. Максимальная нагрузка приходится на срок 28-30 недель. В этот период значительно возрастает риск развития осложнений и прерывания беременности. При ухудшении самочувствия и возникновении любых неприятных симптомов необходимо обязательно обратиться к врачу.

Ведение беременности при сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность – показание для экстренного кесарева сечения. При своевременно оказанной помощи шансы сохранить жизнь женщины и плода весьма высоки.

Хроническая сердечная недостаточность – состояние, опасное для беременной женщины и ее малыша. Зачатие ребенка должно быть запланированным. До наступления беременности женщине необходимо пройти обследование у кардиолога и гинеколога. После обследования врач подберет оптимальную схему терапии, позволяющую выносить и родить ребенка. Препараты подбираются с учетом возможного зачатия ребенка, то есть безопасные для плода.

Существует несколько заболеваний, при которых беременности противопоказана. Среди них легочная гипертензия, синдром Марфана, некоторые врожденные пороки развития сердца и сосудов, септический эндокардит и другие состояния. Вопрос о сохранении беременности должен быть решен до 12 недель. Если женщина решается на аборт, процедура должна быть проведена в кратчайшие сроки.

Если женщина планирует сохранить беременность, ей следует как можно быстрее встать на учет у гинеколога. Наблюдение за будущей мамой осуществляется совместно с врачом-кардиологом. При ухудшении состояния женщины или плода показана госпитализация в профильное отделение.

Рекомендуемые сроки плановой госпитализации:

• до 12 недель (для решения вопроса о возможности сохранения беременности);
• 28-30 недель (время максимальной нагрузки на сердце);
• после 36 недель (для подготовки к родам).

Выбор метода родоразрешения будет зависеть от выраженности сердечной недостаточности и состояния плода. Рожать женщине с патологией сердца лучше всего в профильном родильном доме, специализирующемся на подобных заболеваниях. В стационаре должны быть все условия для оказания экстренной реанимационной помощи роженице и новорожденному.

Использованные источники:

Сердечная недостаточность при беременности

Сердечной недостаточностью называют неспособность сердечно-сосудистой системы обеспечивать нормальное кровообращение. Данное заболевание развивается вследствие слабого сокращения сердечных мышц и выталкивания малого объёма крови, недостаточного для потребностей организма.

Причины

Синдром сердечной недостаточности у беременной может возникнуть как в состоянии покоя, так и при физических нагрузках, причём даже минимальных. Основными факторами, влияющими на проявление данного синдрома, являются осложнения различных патологий сердечно-сосудистой системы. Таким образом, заболевание возникает, как следствие:

• сердечных пороков, как приобретённых, так и врождённых;
• острого миокардита;
• ишемической болезни сердца;
• нарушенного сердечного ритма;
• артериальной гипертонии.

Сердечную недостаточность в медицинских кругах называют синдромом, а не патологией, так как она является последствием нарушений в работе сердца.

При беременности синдром может проявиться из-за изменений в структуре сердца, а также вследствие эндокринных сдвигов. Группа риска – будущие мамы на сроке с 26-й по 32-ую неделю. В этот период признаки синдрома могут нарастать.

Симптомы

Симптоматика сердечной недостаточности не зависит от причин, которые её вызвали. При нарушениях в малом круге кровообращения застаивается кровь в лёгких, поэтому у беременной появляется одышка, посинение кожного покрова рук, ног, губ. Если нарушена работа большого круга кровообращения, на развитие синдрома указывают такие симптомы, как опухшие яремные вены, возникновение отёков, асцит, никутрия.

Помимо этого, при сердечной недостаточности могут проявиться признаки аритмии, опасные и для плода, и для будущей мамы.

Существует четыре основных степени патологии, которые определяются в зависимости от её тяжести. В частности:

• Первая степень, при которой симптомы недостаточности во время физической нагрузки отсутствуют.
• Вторая степень, при которой симптомы могут проявиться при нагрузке, но особой опасности они не несут.
• Третья степень, при которой признаки сердечной недостаточности появляются при средней нагрузке.
• Четвёртая степень, при которой патология возникает в момент небольших нагрузок. Данная степень синдрома считается наиболее опасной.

В период вынашивания малыша сердечная недостаточность может проявиться в острой форме, что приводит к отёку лёгких и кардиальной астме.

Диагностика сердечной недостаточности у беременной

Доктор устанавливает диагноз «сердечная недостаточность» у беременной, основываясь на симптомы, которые у неё присутствуют, а также на результаты специальных обследований. Среди них:

• Электрокардиограмма. С помощью неё отслеживают изменения в сердечной мышце и в работе сердца. То есть, ЭКГ помогает определить заболевания, из-за которых у беременной могла возникнуть сердечная недостаточность. В частности, нарушенный сердечный ритм, ишемическую болезнь.
• Эхокардиографическое обследование. С помощью него выявляются функциональные нарушения и анатомические изменения в сердце. Ряд лабораторных исследований, как базовых (например, общий анализ крови), так и специфических.
• Эндомикорадиальная биопсия.

Осложнения

Последствия сердечной недостаточности без своевременного лечения и оказания медицинской помощи могут быть весьма печальны для беременной. Данный синдром приводит к эмболии околоплодными водами, при которой кровеносные сосуды закупориваются каплями вод, а также к венозному застою по всем тканям и органам в большом круге кровообращения. Кроме того, если беременной не оказана вовремя медицинская помощь, это может привести к летальному исходу.

Лечение

Что можете сделать вы

Если у беременной случился приступ сердечной недостаточности, необходимо уметь оказать ей первую помощь до приезда врача. В том случае, если она потеряла сознание, нужно проверить, есть ли у неё дыхание. При необходимости нужно принять реанимационные меры: сделать искусственное дыхание, массаж грудной клетки. Пострадавшую следует посадить в полусидячее положение, расстегнуть у неё одежду, чтобы вызвать отток крови вниз и снизить её застой в области грудины. Скорую помощь следует вызвать незамедлительно.

Что делает врач

Если у беременной приступ сердечной недостаточности, доктор проводит ряд коррекционных мероприятий, устраняя причины, которые повлекли настолько серьёзное осложнение.

Если причина приступа – нарушенный сердечный ритм, нормализуется гемодинамика и восстанавливается нормальная частота сокращений сердца.

Если сердечная недостаточность возникла из-за инфаркта миокарда, доктор старается восстановить коронарный кровоток в поражённой артерии. До госпитализации это осуществляется за счет метода системного тромболизиса, то есть, тромб у беременной растворяют с помощью специальных препаратов.

При сердечной недостаточности, которая развилась вследствие нарушенной внутрисердечной гемодинамики из-за травмы, пациентка экстренно госпитализируется для проведения операции.

Также существуют консервативные методы терапии сердечной недостаточности. Будущей маме могут посоветовать ограничить употребление жидкости и принимать специальные мочегонные препараты. Также доктор может прописать сосудорасширяющие препараты, кислородотерапию, седацию и другие процедуры, которые минимально воздействуют на плод.

Профилактика

Предупредить возникновение сердечной недостаточности у беременной можно, используя определённые профилактические мероприятия. В их числе:

• Регулярное наблюдение у врача, особенно при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы.
• Снижение стрессовых нагрузок.
• Занятия специальной физкультурой для будущих мам.
• Поддержание оптимального веса.
• Постоянный контроль над артериальным давлением.
• Сбалансированный рацион, употребление фруктов и овощей в большом количестве.
• Контроль над уровнем холестерина в крови.

Использованные источники:

Сердечная недостаточность

Появление сердечной недостаточности резко отягощает прогноз. Летальность беременных с декомпенсированным пороком сердца в 10 раз выше летальности беременных с компенсированным пороком сердца. Причинами развития декомпенсации могут быть обострения ревмокардита, возникновение септического эндокардита (который может привести к появлению нового поражения клапанов) или вирусного миокардита, эмболии ветвей легочной артерии, нарушений сердечного ритма и проводимости, респираторного или системного инфекционного заболевания. Способствовать появлению декомпенсации могут также тяжелое течение артериальной гипертонии, появление токсикоза беременных, анемии, обострение тиреотоксикоза, физическое и нервное перенапряжение, резкое изменение климатических условий, нарушения диеты, режима и порядка лечения.

Клинические признаки левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности при беременности не претерпевают изменений, но иногда за признаки недостаточности кровообращения (в том числе и при наличии сердечно-сосудистого заболевания) могут быть ошибочно приняты гемодинамические сдвиги, обусловленные беременностью. Следует иметь в виду, что при наличии у беременной сердечной недостаточности сердечный выброс увеличивается в значительно меньшей степени, а объем циркулирующей крови увеличивается значительно больше, чем у здоровых беременных; повышается венозное давление, замедляется скорость кровотока. При недостаточности кровообращения у беременных увеличивается объем внеклеточной жидкости, преимущественно за счет объема интерстициальной жидкости и в меньшей мере за счет увеличения объема циркулирующей плазмы; фазовый анализ систалы выявляет синдром гиподинамии сердца; повышается внутриклеточное содержание натрия и снижается содержание кальция в плазме крови.

При наличии резко выраженной сердечной недостаточности, а также при ухудшении функции сердца, уже в первые недели беременности дополнительная нагрузка на сердце, обусловливаемая беременностью, может привести к гибели больной еще до родов. Беременность в таких случаях противопоказана, а если она наступила, то ее следует прервать в ранние сроки после интенсивной медикаментозной подготовки. В большинстве же случаев сочетания болезней сердца с беременностью, вопросы о допустимости сохранения беременности и о тактике ведения и лечения беременной больной должны решаться сугубо индивидуально. Следует иметь в виду при этом, что женщины, у которых возникла сердечная недостаточность при прошлой беременности, склонны к более быстрому развитию ее при текущей беременности. Наиболее опасными (в отношении возникновения сердечной недостаточности во время беременности и родов) нозологическими формами пороков сердца и сосудов являются резко выраженные митральный, аортальный и пульмональный стеноз, тяжелые митральная и аортальная недостаточность, синдром Эйзенменгера, тетрада Фалло, резко выраженная коарктация аорты.

Частота возникновения сердечной недостаточности при заболеваниях сердца нарастает после 20-й недели беременности, достигает максимума к 26 — 32-й неделе, затем несколько снижается. В редких случаях сердечная недостаточность возникает уже на 8 — 9-й неделе беременности. Некоторые авторы считают, что сердечная недостаточность различной степени возникает у 50% беременных с пороками сердца. Во время родоразрешения острая сердечная недостаточность развивается в современных условиях нечасто. Риск ее появления вновь возрастает в послеродовом периоде. У больных, страдающих митральным пороком, отек легких чаще всего бывает в периоды максимальных гомодинамических сдвигов: на 28 — 36-й неделях беременности и через 24 — 48 часов после родоразрешения. Риск отдаленной смертности у этих больных остается повышенным в течение года после родов.

Диагностика постепенно развивающейся сердечной недостаточности при беременности представляет значительную сложность. Начальными признаками ее могут быть неадекватное срокам беременности увеличение массы тела, появление одышки, тахикардии. Для выявления признаков застоя в легких можно использовать в динамике мониторный контроль за растяжимостью легких путем измерения жизненной емкости их. Признаками начинающейся декомпенсации могут быть тахипноэ, выраженная одышка, застойный кашель (иногда с кровохарканьем), влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, не исчезающие после глубокого вдоха и откашливания, выраженная тахикардия, ночные приступы одышки или сердцебиения. Угрожающим признаком является учащение экстрасистолии у беременных, страдающих пороками сердца, так как вслед за этим может возникнуть мерцательная аритмия с последующим развитием недостаточности кровообращения или тромбоэмболических осложнений.

Острая левожелудочковая недостаточность у беременных, рожениц и родильниц может возникнуть при наличии у них аортальных пороков сердца, артериальной гипертонии (особенно при кризе), резко выраженной коарктации аорты, длительной существующей мерцательной аритмии. Она может быть спровоцирована физической нагрузкой, повышением артериального давления, значительным повышением температуры тела вследствие возникновения интеркуррентного заболевания, внутривенным введением при кровопотерях значительных количеств крови или кровезаменителей, длительно не купирующимся приступом тахикардии, нервным перенапряжением. Острая левожелудочковая недостаточность ведет к переполнению кровью легочного круга кровообращения и проявляется у беременных сердечной астмой и отеком легких (кардиогенный шок, возникающий при обширных инфарктах миокарда, у беременных не наблюдался до сих пор, хотя случаи развития у них инфаркта миокарда уже неоднократно были описаны).

Сердечная астма чаще развивается поздно вечером или ночью (по при острой перегрузке сердца она может появиться в любое время суток) и проявляется тяжелым приступом инспираторной одышки, удушья. Больная ощущает острую нехватку воздуха, чувство тревоги и страха, часто появляется кашель с необильной серозной мокротой. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, нередко — потоотделение и цианоз. Больные стремятся принять положение сидя, избегают движений. Дыхание частое, поверхностное. В нижних отделах легких (главным образом, сзади) выслушиваются влажные, иногда и сухие, хрипы; они могут менять свою локализацию. Обычно наблюдается тахикардия, у некоторых больных возникает альтернация пульса (чередование пульсовых волн нормального и слабого наполнения), может повышаться (иногда понижаться) артериальное давление.

Некупирующийся приступ сердечной астмы может перейти в отек легких. В этом случае наступает резчайшее ухудшение, сопровождающееся мучительным кашлем с выделением обильной пенистой серозной мокроты (нередко розовой от примеси крови). Кожные покровы становятся серо-цианотичными, покрываются холодным потом. Дыхание клокочущее. При аускультации над всеми отделами легких выслушиваются обильные влажные мелко- и крупнопузырчатые хрипы. Отмечается резкая тахикардия. У некоторых больных при сердечной астме выражен бронхоспастический компонент (особенно у курящих женщин, страдающих хроническим бронхитом).

В редких случаях возможно сочетание сердечной и бронхиальной астмы. Неправильная дифференциальная диагностика этих двух состояний обусловливает неадекватную (а подчас опасную для жизни больной) терапевтическую тактику. Необходимо учитывать, что при сердечной астме в анамнезе имеются сердечно-сосудистые заболевания, больная находится в положении ортопноэ, отмечаются бледность и акроцианоз, дыхание частое, поверхностное, затруднен вдох (реже и выдох); если есть мокрота, то она серозная, обильная; хрипы влажные, преимущественно в задненижних отделах легких. При бронхиальной астме в анамнезе отмечают заболевание бронхов и легких; больная стоит или сидит, упираясь на край кровати, стола или стула; отмечается разлитой цианоз; дыхание обычно редкое с участием вспомогательных мышц, затруднен выдох; мокрота выделяется в конце приступа, вязкая, скудная; хрипы свистящие, жужжащие, выслушиваются над всей поверхностью легких.

Острая правожелудочковая недостаточность у беременных возникает обычно при тромбоэмболии ствола или крупной ветви легочной артерии, реже при разрыве межжелудочковой перегородки. Она обусловливается стремительно нарастающим венозным застоем и проявляется резким цианозом, набуханием шейных вен, резким и болезненным увеличением печени, иногда сопровождающимся рефлекторной рвотой.

Хроническая левожелудочковая недостаточность у беременных Может возникнуть при тех же заболеваниях, что и острая недостаточность, и, кроме того, при хронических заболеваниях миокарда и перикарда. Возникающий при этом застой в сосудах легких проявляется одышкой — первое время при умеренной физической нагрузке, затем при обычных бытовых нагрузках (одевание, прием пищи) и, наконец, в покое; тахикардией, кашлем, влажными мелкопузырчатыми хрипами в задненижних отделах легких. При тяжелой недостаточности больные ощущают облегчение, когда находятся в полусидячем положении, со спущенными ногами. Нередко обнаруживается альтернирующий пульс, и иногда над верхушкой сердца выслушивается трехчленный ритм (пресистолический галоп). При рентгенологическом исследовании выявляется тяжистость легочного рисунка, усиление тени легочн

Хроническая правожелудочковая недостаточность развивается первично при хронических заболеваниях легких, некоторых врожденных пороках сердца, протекающих с перегрузкой правого желудочка, недостаточности трехстворчатого клапана, поражениях миокарда, слипчивом перикардите. Вторично правожелудочковая недостаточность может присоединиться к левожелудочковой недостаточности после того, как в результате тяжелых расстройств легочного кровообращения повышается давление в сосудах системы легочной артерии и возникает перегрузка правого желудочка. Правожелудочковая недостаточность проявляется признаками застоя в венах большого крута кровообращения и стойкой тахикардией. Вены на шее (а нередко и на руках) набухшие, пульсирующие. Отмечаются: акроцианоз; понижение кожной температуры; увеличение и умеренная болезненность печени; отеки, вначале более выраженные к вечеру, позже стойкие, вначале только на голенях, позже на бедрах, пояснице, брюшной стенке. При тяжелой правожелудочковой недостаточности жидкость скапливается в серозных полостях и возникает асцит, гидроторакс, гидроперикард (обычно маловыраженный). Характерны олигурия и преобладание ночного диуреза над дневным, нередко отмечаются незначительная альбуминурия и гематурия. Возможно развитие застойной артериальной гипертонии, застойного гастрита; психических нарушений, обусловленных застоем в венах головного мозга.

Недостаточность обоих желудочков сердца первично возникает при диффузных поражениях миокарда, вторично — при присоединении правожелудочковой недостаточности к левожелудочковой. Иногда клинически обнаруживаются явления застоя как в сосудах легких, так и в венах большого круга кровообращения, но чаще доминируют признаки правожелудочковой недостаточности.

Использованные источники: