Принципиальные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности
КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Основные задачи лечения ХСН: устранение основных симптомов заболевания (одышка, утомляемость, задержка жидкости в организме), улучшение качества жизни пациентов, уменьшение числа госпитализаций по поводу ухудшения состояния, уменьшение смертности и продление жизни пациентов.
Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории соответственно степени доказанности.
I. Основные средства — лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А):
1. Ингибиторы АПФ:
• показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);
• улучшают клиническую симптоматику и качество жизни (КЖ), улучшают прогноз больных ХСН, замедляют прогрессирование болезни, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации;
• эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию левого желудочка, до самых поздних стадий декомпенсации;
• чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов.
Назначение всех ингибиторов АПФ начинается с маленьких доз (например, 6,25 мг для каптоприла и 2,5 мг для эналаприла), при их постепенном (не чаще одного раза в 2—3 дня, а при системной гипотонии — не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз.
Ингибиторы АПФ можно назначать больным ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком САД (85—100 мм рт. ст.) эффективность ингибиторов АПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех препаратов).
2. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II:
• применяются в качестве средства первой линии в случаях непереносимости ингибиторов АПФ;
• кандесартан, валсартан и лозартан не уступают ингибиторам АПФ и могут применяться для лечения ХСН наравне с ними;
• БРА могут назначаться плюс к ингибиторам АПФ у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних ингибиторов АПФ недостаточна;
• титрование доз БРА проводится по тем же принципам, что и ингибиторов АПФ.
3. Бета-адреноблокаторы (БАБ):
• на сегодня только три препарата доказали способность улучшать прогноз больных ХСН и уменьшать число госпитализаций (бисопролол, метопролола сукцинат замедленного высвобождения и карведилол);
• БАБ должны применяться у всех больных ХСН и фракцией выброса
Использованные источники:
Основные принципы лечения хронической сердечной недостаточности
Лечение больных с сердечной недостаточностью должно проводиться по нескольким направлениям:
— устранение причины сердечной недостаточности (хирурги ческое лечение клапанного порока, аневризмы сердца, восстановление коронарного кровотока и пр.);
— адекватное лечение заболевания, вызвавшего сердечную недостаточность (ИБС, артериальная гипертензия и т. п.);
— устранение (уменьшение) клинических проявлений сердеч ной недостаточности и повышение толерантности к физической нагрузке;
— предотвращение прогрессирования сердечной недостаточности;
— устранение (уменьшение) и предупреждение осложнений сердечной недостаточности, в первую очередь желудочковых аритмий и тромбоэмболии;
— устранение последствий кардиоваскулярного ремоделирова-ния, обусловленного сердечной недостаточностью.
Прежде всего показано ограничение потребления поваренной соли (до 2 г в сутки), жидкости (до 1,5 л в сутки) и алкоголя.
При компенсированной сердечной недостаточности большое значение имеют регулярные физические упражнения продолжительностью 30-40 мин. Если больной не в состоянии переносить нагрузку более 15 мин, то занятия следует проводить 2 раза вдень. Интенсивность и продолжительность нагрузки контролируют по самочувствию.
Ограничение физических нагрузок необходимо только при обострении течения сердечной недостаточности
Следует уделять внимание лечению заболевания или состояния, вызвавшего или поддерживающего сердечную недостаточность (ИБС, артериальная гипертеизия, анемия, нарушение функции щитовидной железы, избыточная масса тела и пр.), исключить прием лекарственных средств с отрицательным ипо-тропным действием (аптиаритмические препараты I и IV классов, нестероидные противовоспалительные средства и др.).
Медикаментозное лечение проводится по двум направлениям — стимуляция инотропной функции и разгрузка сердца (рис. 9.1).
Для стимуляции сократительной функции сердца традиционно назначают сердечные гликозиды. У пациентов, резистентных к терапии, добиться улучшения состояния можно с помощью внутривенного капельного введения добутамина.
Сердечные гликозиды (дигоксин) многие десятилетия ус пешно применяют при лечении хронической сердечной недостаточности, что является весомым поводом для их дальнейшего использования. Увеличение размеров сердца, III тон и тахикар дия — дополнительные основания к назначению сердечных гли-козидов при сердечной недостаточности. Наиболее целесообразно применение сердечных гликозидов у больных с мерцанием предсердий и при III и IV функциональных классах сердечной недостаточности.
Исследования PROVED и RADIANCE подтвердили, что отмена гликозидов ухудшает самочувствие больных с сердечной
недостаточностью. При этом результаты масштабного исследо вании DIG показали, что эти препараты не снижают летальность при сердечной недостаточности (рис. 9.2).
При лечении сердечной недостаточности используют поддерживающие дозы сердечных гликозидов (дигоксин 0,25 мг/сут) без предварительной дигитализации.
Добутамин у пациентов с хронической сердечной недостаточностью используют в случаях, когда традиционная поддер живающая терапия неэффективна. Препарат вводят внутривенно капельно со скоростью не более 10 мкг/(кг х мин) под постоянным врачебным наблюдением. Применение добутамина в течение 2-3 сут может оказать положительное и достаточно продолжительное действие у больных с рефрактерной сердечной недостаточностью.
Леводопа — препарат с положительным инотропным эффектом для приема внутрь. В процессе метаболизма леводопа превращается в допамин, что может сопровождаться улучшением состояния больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Ле водопу назначают внутрь по 0,5-1 г через 4 ч, однако эффективность и безопасность этого метода лечения не доказаны.
Милринон — препарат с положительным инотрогшым действием, ингибитор фосфодиэстеразы — достоверно увеличивает ле тальность у больных с сердечной недостаточностью (PROMISE).
Некоторые благоприятные тенденции обнаружены при лечении сердечной недостаточности у пациентов с дилатационной кардиомиопатией при применении фосфокреатшшна, который назначали по 1 г внутрь в течение б мес (SPIC).
Показано, что применение солкосерила у больных ИБС с застойной сердечной недостаточностью (по 1000 мг внутривенно ка-пельно в течение 5 дней, затем 5 дней по 170 мг внутримышечно и еще 20 дней внутрь по 200 мг 3 раза в сут) сопровождается улучшением сократительной функции левого желудочка, повышением толерантности к физической нагрузке и качества жизни [Недоши-вин А.О. и соавт,, 1999]. Сообщают об эффективности солкосерила у батаАвдлг с инфарктом ммозез&цз $Лещш[СхийЛ.А л соавт., )990] и при желудочковой экстрасистолии [Шубик Ю.В. ц соавт., 1997).
Диуретики. Тиазидные диуретики (гипотиазид) показаны при умеренной сердечной недостаточности и нормальной функции почек, петлевые (фуросемид, этакриновая кислота) — при выраженной сердечной недостаточности и (или) нарушенной функции почек, калийсберегающие диуретики (спиронола^тон, триамте-рен, амилорид) — только в сочетании с тиазидными или петлевыми и при условии, что больной не получает ингибиторы АПФ.
Диуретики при сердечной недостаточности назначают только при наличии признаков, свидетельствующих о задержке жидкости. Назначение этих препаратов пациентам с сердечной недостаточностью по «схемам» или «курсам» недопустимо. Следует использовать минимально возможные дозы диурегиков, всячески избегать чрезмерного диуреза.
Периферические вазодилататоры (изосорбида динитрат, нитроглицерин) высокоэффективны при острой застойной сердечной недостаточности. При хронической сердечной недостаточности результаты терапии нитропрепаратами значительно хуже. Ю. Н. Беленков и соавт. (1997) указывают н^ возможность негативного влияния нитропрепататов на выживаемость при тяжелой сердечной недостаточности, у больных с ИБС, с ДКМП, но особенно с ревматическими пороками сердца. Сравнение результатов лечения пациентов с тяжелой сердечной недостаточ-
ностью артериолярным вазодилататором апрессином и ингибитором АПФ каптоприлом также оказалось не в пользу апрессина (Ну-С). Сочетание изосорбида динитрата с гидралазином существеннее увеличивает сердечный выброс, чем ингибиторы АПФ. В то же время ингибиторы АПФ в большей степени, чем периферические вазодилататоры (изосорбида динитрат в сочетании с гидралазином), повышают выживаемость больных с сердечной недостаточностью (V-HeFT-II). Главным образом это связано с тем, что вазодилататоры, уменьшая пост- и преднагрузку, вызывают дополнительную симпатическую стимуляцию, а ингибиторы АПФ оказывают аналогичное гемодинамическое воздействие, снижая нейрогуморальную активность,— гемодинами-ческая «разгрузка» с нейрогуморальным контролем.
Поэтому при сердечной недостаточности нитропрепараты и их сочетания с апрессином целесообразно использовать в дополнение к ингибиторам АПФ (при их недостаточной эффективности) или вместо ингибиторов АПФ (при их непереносимости). В последнем случае лучше попытаться заменить ингибитор АПФ на антагонист ангиотензина II — лозартан калия (см. ниже).
Хроническая сердечная недостаточность (как и артериальная гипертензия) вызывает ряд гемодинамических, нервных и гуморальных адаптационных реакций. Ведущую роль при этом играет активация симпатической и ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы. Поэтому при хронической сердечной недостаточности особенно эффективны ингибиторы АПФ и отдельные блокаторы р-адренорецепторов.
Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл, ра-миприл, цилазаприл и др.) — препараты выбора для лечения сердечной недостаточности I—IV функциональных классов (по NYHA). Они эффективны как при систолической, так и при диа-столической сердечной недостаточности.
Достоверное увеличение выживаемости при терапии ингибиторами АПФ отмечено при тяжелой сердечной недостаточности (CONSENSUS), умеренной сердечной недостаточности (SOLVD и V-HeFT), дисфункции левого желудочка (SAVE). Показана эффективность ингибиторов АПФ для предупреждения и лечения сердечной недостаточности у больных с острым инфарктом миокарда (AIRE, AIREX, GISSI-3, ISIS-4, SAVE).
Особенно наглядно сравнение результатов применения ингибиторов АПФ и сердечных гликозидов (рис. 9.2).
Понять причины различий в результатах применения этих препаратов несложно, если вспомнить, как еще в 1911 г. J. Mackenzie указывал на то, что «. причиной сердечной недостаточности является истощение запасной силы сердечной мышцы. « (выделено автором) и учесть значение развивающихся нейроэндокринных изменений, которые описаны ниже.
Антагонисты ангиотензина II (лозартан калия и др.) пока не относятся к препаратам первого ряда для лечения сердечной недостаточности. Между тем в исследовании ELITE показано, что лозартан калия (25 мг/сут) не менее эффективен у пожилых больных с тяжелой (III—IV функциональных классов) сердечной недостаточностью, чем ингибитор АПФ каптоприл. Кроме того, при лечении лозартаном побочные эффекты развиваются значительно реже, чем на фоне применения ингибиторов АПФ I или II поколения. Использование антагонистов ангиотензина II вызывает интерес и в связи с тем, что в некоторых тканях, например в миокарде, ангиотензин II в основном образуется без участия АПФ.
Пока же опыт применения антагонистов ангиотензина II при сердечной недостаточности еще невелик, поэтому показания к их назначению лучше ограничить случаями непереносимости ингибиторов АПФ.
При сохраняющейся на фоне лечения тахикардии необходима коррекция гиперсимпатикотонии.
Блокаторы Р-адренорецепторов эффективны как при систолической, так и при диастолической сердечной недостаточности. При дилатационной кардиомиопатии установлена безопасность и эффективность назначения малых доз метопролола (MDC). В исследовании CIBIS показана эффективность применения бисопролола.
Впечатляющие результаты получены у больных с хронической сердечной недостаточностью при использовании блокатора р- и агадренорецепторов — карведилола, обладающего также
клинически значимым антиоксидантным действием (МОСНА, PRECISE, Исследование карведилола в США и др.).
Лечение начинают в период ремиссии сердечной недостаточности с назначения минимальных «гомеопатических» доз блока-торов Р-адренорецепторов.
Необходимость применения низких доз блокаторов р-адре-норецепторов обусловлена их отрицательным инотропным действием и уменьшением плотности р-адренорецепторов при хронической сердечной недостаточности (down-регуляция).
Согласно рекомендациям Европейской кардиологической ассоциации (1997), при сердечной недостаточности стартовая доза метопролола составляет 10 мг/сут, бисопролола — 1,25 мг/сут, карведилола — 6,25 мг/сут. В течение 2-3 мес суточная доза метопролола может быть увеличена до 100-150 мг, бисопролола — до 10 мг, карведилола — до 50 мг.
Для лечения аритмий у больных с сердечной недостаточностью относительно безопасен и эффективен только амиодарон (GESICA).
У больных с тяжелой сердечной недостаточностью необходимо целенаправлен о проводить профилактику тромбоэмболичес-ких осложнений (глава 4).
Результаты крупных многоцентровых исследований по лечению сердечной недостаточности обобщены в табл. 9.7.
Рекомендации Европейской кардиологической ассоциации по лечению сердечной недостаточности представлены в табл. 9.8.
Использованные источники:
14.1 . Хроническая сердечная недостаточность
ХСН — синдром, развивающийся в исходе различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца и хронической гиперактивации нейрогормональ-ных систем. Основные проявления ХСН — одышка, сердцебиение, повышенная утомляемость, ограничение физической активности и избыточная задержка жидкости в организме. Выраженность симптомов может варьировать от минимальных, возникающих только при выполнении значительных нагрузок, до значительных отеков и тяжелой одышки в состоянии покоя. Для ХСН характерно прогрессирующее течение с постепенным (в течение 1-5 лет) нарастанием симптомов и снижением эффективности лечения.
Эпидемиология. В возрасте до 50 лет ХСН отмечается только у 1% населения, но у людей старше 65 лет распространенность ХСН может достигать 6-8%, а к 80 годам симптомы сердечной недостаточности отмечаются почти у 10%. В настоящее время ХСН — ведущая причина госпитализации больных в возрасте 65 лет и старше.
Этиология и патогенез. ХСН может развиться на фоне практически любого заболевания сердечно-сосудистой системы, но наиболее частыми ее причинами становятся ИБС и АГ. На долю этих заболеваний приходится более половины всех случаев ХСН, при этом СД, гипертрофия миокарда ЛЖ или злоупотребление алкоголем значительно увеличивают риск возникновения ХСН. Наиболее частые причины развития ХСН:
• кардиомиопатии (общее название группы болезней с поражением миокарда неишемической природы):
— идиопатическая дилатационная кардиомиопатия;
— кардиомиопатия на фоне СД;
— кардиомиопатии вирусной природы (вирусы Коксаки В, эхови-русы);
— кардиомиопатии при амилоидозе 1 и саркоидозе 2 ;
— кардиомиопатии у больных гипотиреозом (см. главу 18);
— кардиомиопатии у пожилых;
• заболевания перикарда 3 ;
• длительно существующие тахиаритмии (см. главу 13).
У больных ИБС в результате хронической коронарной недостаточности клетки миокарда прогрессивно теряют жизнеспособность, что приводит к снижению его сократимости, дилатации (расширению) камер сердца и развитию ХСН. Если ИБС осложняется ИМ, в зоне поражения формируется рубец, снижается сократимость и происходит дилатация полости ЛЖ. Эти процессы способствуют прогрессирующему снижению насосной функции сердца в целом и развитию ХСН.
При АГ развивается гипертрофия миокарда, из-за которой сердце может долго сохранять нормальную насосную функцию даже при дополнительном сопротивлении сосудов, вызванном повышением АД (увеличение постнагрузки). Однако гипертрофия вызывает нарушение диастолического 4 наполнения сердца кровью, что также может приводить к снижению сердечного выброса и развитию ХСН.
При пороках сердца нарушается нормальная работа клапанов, что приводит к перегрузке его камер повышенным объемом крови, с развитием их дилатации и снижением сердечного выброса. В остальных случаях причина развития ХСН заключается в диффузном поражении миокарда алкоголем, токсичными веществами или вирусами.
Уменьшение сердечного выброса у больного с начальными проявлениями ХСН сопровождается компенсаторной активацией симпатоа-
1 Амилоидоз — болезнь, при которой в миокарде, эндокарде и стенках сосудов откладываются продукты нарушения белкового обмена — амилоид.
2 Саркоидоз — болезнь, поражающая преимущественно легкие, этиология которой до конца не изучена.
3 Перикард — серозная оболочка, покрывающая сердце снаружи и состоящая из двух листков.
4 Диастола — период расслабления сердечной мышцы. В период диастолы (клапаны между предсердиями и желудочками сердца открыты) кровь заполняет полость желудочков, а в период систолы (клапаны между предсердиями и желудочками закрыты) происходит изгнание крови в аорту. Гипертрофия (утолщение стенок) желудочков сердца препятствует их адекватному заполнению в диастолу.
дреналовой системы (медиаторы норадреналин и адреналин), системы натрийуретических факторов и РААС (ангиотензин II и альдостерон). На начальных этапах ХСН удается компенсировать снижение насосной функции сердца путем увеличения ЧСС, повышения АД и силы сердечных сокращений, а также в результате задержки натрия и жидкости в организме. Однако высокие концентрации нейрогормонов со временем вызывают дополнительную гипертрофию миокарда, ишемию и энергетическое истощение кардиомиоцитов, а кроме того, оказывают прямое токсическое действие, вызывая некроз и гибель клеток. В результате замыкается порочный круг, вызывающий у больных с ХСН прогрессивное снижение насосной функции сердца и гибель клеток миокарда. Активизация натрийуретического пептида и РААС приводит к значительной задержке в организме натрия и жидкости (перегрузка объемом), при этом часть жидкости не удерживается в сосудистом русле и распределяется в тканях организма:
• в подкожной клетчатке — отеки;
• в плевральной полости 1 — гидроторакс;
• в брюшной полости — асцит;
• в строме легких — отек легких.
Симптомокомплекс ХСН. На ранних этапах ХСН может протекать бессимптомно, ее первые признаки — утомляемость, сердцебиения и одышка при физической нагрузке, которую ранее больной переносил адекватно. Развернутая клиническая картина ХСН возникает только при задержке жидкости в организме и нарастании перегрузки объемом.
Симптомы и жалобы больных при перегрузке объемом сердечнососудистой системы:
• повышенная утомляемость при физической нагрузке;
• одышка при физической нагрузке;
• ортопноэ (появление/усиление одышки в положении лежа);
• никтурия (частое мочеиспускание ночью);
Объективные признаки, выявляемые при обследовании больного:
• расширение яремных вен (в переднебоковых отделах шеи);
• выпот в плевральной и брюшной полости;
1 Плевральная полость — полость между листками висцеральной и париетальной плевры, которые покрывают легкие и внутреннюю поверхность грудной клетки соответственно.
• влажные хрипы при аускультации легких.
У больного с ХСН одышка в покое уменьшается в вертикальном положении (ортопноэ), так как при этом снижается венозный возврат к сердцу (часть крови депонируется в венах нижних конечностей) и уменьшается преднагрузка.
При объективном осмотре у больного можно обнаружить отеки (чаще всего на нижних конечностях), вздутие шейных вен, увеличение печени, скопление жидкости в брюшной (асцит) и плевральной (гидроторакс) полости. Жидкость может накапливаться в строме легких или поступать в альвеолы 1 . В последнем случае в нижних отделах легких выслушиваются характерные влажные хрипы.
Тяжесть и течение заболевания. ХСН — проградиентно протекающее заболевание, но применение современных лечебных методов может существенно затормозить прогрессирование и значительно улучшить состояние больных.
Для описания тяжести течения ХСН в 1964 г. Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов была создана функциональная классификация (табл. 14-1), которая предполагает выделение четырех ФК по способности больных переносить физические нагрузки.
Таблица 14-1. Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации кардиологов
1 Альвеолы — мельчайшие сферические образования на концах самых мелких бронхов; в альвеолах происходит газообмен.
Необходимо отметить, что ФК ХСН у больного может существенно изменяться за короткий промежуток времени. Так, при поступлении в стационар состояние больного с декомпенсацией ХСН соответствовало IV ФК (одышка в покое), а через 3 нед после лечения — II ФК (одышка при физической нагрузке).
Диагноз и методы обследования. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2005), диагностика ХСН должна опираться на два обязательных критерия: симптомы сердечной недостаточности в покое или при физической нагрузке и объективные доказательства дисфункции сердца.
Если диагноз ХСН вызывает сомнения, можно использовать дополнительный критерий — эффективность лечебных мероприятий, которые обычно проводят при ХСН.
Инструментальное обследование больного:
• 1 этап — ЭКГ (выявление признаков ИБС или аритмии), рентгенография органов грудной клетки (увеличение размеров сердца, признаки застоя в малом круге кровообращения) и определение концентрации натрийуретического пептида (биохимический маркер ХСН) в крови. Если эти исследования не выявили отклонений от нормы — диагноз ХСН маловероятен.
• 2 этап — ЭхоКГ, радионуклидная вентрикулография или магнитно-резонансная томография для уточнения величины фракции выброса ЛЖ и выявления структурных нарушений клапанов сердца и миокарда.
Дальнейшее обследование зависит от этиологии ХСН. Например, при ИБС показано ангиографическое исследование, при АГ — исследование функций почек и т.д.
Использованные источники: