Рациональная фармакотерапия сердечный недостаточности

Опубликовано автором

Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Чазов Е.И

Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 11

Эсмолол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .846 Этил бискумацетат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .847

Приложение 2. Применение ЛС при беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Приложение 3. Применение ЛС при кормлении грудью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Приложение 4. Применение ЛС при нарушении функции почек . . . . . . . . . . . . .

Приложение 5. Применение ЛС при нарушении функции печени . . . . . . . . . . . .

Приложение 6 . Применение ЛС у пациентов пожилого возраста . . . . . . . . . . . . .

Приложение 7 . Взаимодействие ЛС и пищи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Titul.qxd 21.11.2006 13:17 Page 12

При подготовке к печати томов серии «Рациональная фармакотерапия» авторы и ре дакторы тщательно проверяют рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, международные и торговые наименования, а также дозировки лекарственных средств для обеспечения полного соответствия информации о них стандартам, действующим на момент публикации каждого тома.

Однако, для того чтобы учесть возможные изменения в рекомендуемых дозировках или противопоказаниях, методах диагностики или схемах лечения, которые могли про изойти после публикации тома, Издательство призывает читателей тщательно изу чать информацию, предоставляемую органами управления здравоохранением и дру гими уполномоченными организациями.

Издательство не сертифицирует методики диагностики и лечения, а также лекарст венные средства, не проводит независимого анализа публикуемой информации, не ре комендует и не отстаивает ни одно из лекарственных средств, упоминаемых в издани ях серии «Рациональная фармакотерапия», и не может взять на себя ответственность за их неправильное применение и связанные с этим негативные последствия.

Издание серии «Рациональная фармакотерапия» осуществляется при поддержке ведущих фармацевтических компаний, являющейся абсолютно открытой и подразу мевающей публикацию в томах серии практических, научных или рекламных матери алов компаний спонсоров. Материалы, предоставленные компаниями спонсорами или подготовленные на основе их информации, публикуются в виде примеров и дополнений

к авторскому тексту.

Содержание информационных материалов, представленных фармацевтическими

компаниями спонсорами, не относится к авторскому тексту. В связи с этим редакторы данного тома за содержание таких материалов ответственности не несут и высказыва емые в них мнения могут не совпадать с точкой зрения редакторов.

Использованные источники:

Рациональная фармакотерапия сердечный недостаточности

Н.В.Стуров
РУДН, Москва

В статье рассматриваются группы препаратов, используемых для лечения стабильной стенокардии напряжения (наиболее частый вариант течения ИБС) – антиагреганты, гиполипидемические средства, ингибиторы АПФ и сартаны, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, органические нитраты и метаболические средства. Более подробно представлен вопрос применения пролонгированных нитратов при ИБС.
Ключевые слова: ИБС, стенокардия напряжения, фармакотерапия, мононитраты, Моночинкве®.

Rational pharmacotherapy of ischemic heart disease at the primary health care
N.V. Sturov
PFUR, Moscow

The article describes drug groups that should be used for stable angina pectoris treatment (the most frequent type of IHD) – antiplatelet drugs, lipid-lowering drugs, ACE inhibitors and sartans, b-blockers, calcium antagonists, organic nitrates, and metabolic agents. Attention to the prolonged nitrates usage in IHD has been paid.
Keywords: IHD, angina pectoris, drug treatment, mononitrates, Monocinque®.

Сведения об авторе:
Стуров Николай Владимирович – к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН

Эпидемиология ИБС
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) уже несколько десятилетий является главной причиной смертности населения в экономически развитых странах. В России частота сердечно-сосудистой патологии в целом и ИБС в частности катастрофически высока. Согласно данным, которые приводятся в отечественных рекомендациях по лечению стабильной стенокардии, в 2006 г. смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила 56,5% в общей структуре смертности. Из них около половины приходилось на смертность от ИБС. По данным Федеральной службы государственной статистики, заболеваемость болезнями органов кровообращения в 2010 г. составила 26,1 на 1000 человек населения [1].
В странах Западной Европы и Северной Америки в последнее время происходит устойчивое снижение смертности от ИБС, что связано с внедрением современных подходов к фармакотерапии, широким использованием хирургического лечения патологии коронарных сосудов (в том числе на уровне неотложной помощи), а также с социальной активностью государства, направленной на прививание населению принципа трепетного отношения к собственному здоровью.
В России показатели сердечно-сосудистой смертности в последние годы стабилизировались. Касательно стенокардии напряжения, частота этого заболевания резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1–1% в возрасте 45–54 лет до 10–15% в возрасте 65–74 лет; у мужчин с 2–5% в возрасте 45–54 лет до 10–20% в возрасте 65–74 лет [2].
ИБС – это заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления по коронарным артериям. Выделяют следующие основные формы течения ИБС:
• стабильная стенокардия напряжения;
• безболевая ишемия миокарда;
• вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала);
• нестабильная стенокардия;
• инфаркт миокарда (ИМ);
• внезапная сердечная смерть.
Наиболее распространенной формой ИБС является стенокардия напряжения (до 50% пациентов). В России, по данным эпидемиологических исследований, лишь около 40–50% всех больных стенокардией знают о своем заболевании и получают лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным и нелеченным [2]. Именно поэтому на первичном звене здравоохранения лежит как выявление ИБС, так и назначение, наряду с диетой и рекомендациями по физической нагрузке, рациональной фармакотерапии с учетом современной доказательной базы и международного опыта.

Рациональная фармакотерапия стенокардии
При назначении лечения стенокардии напряжения следует стремиться решить следующие фундаментальные задачи:
• Улучшение прогноза и предупреждение возникновения ИМ и внезапной смерти, увеличение продолжительности жизни больного.
• Уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии, улучшение качества жизни больного, поддержание трудоспособности.

Антиагреганты
Назначение антиагрегантов рекомендуется всем больным, у которых нет противопоказаний, поскольку они достоверно уменьшают количество тромботических осложнений [3]. У лиц, перенесших ИМ, их назначение является обязательным. Препаратом выбора является ацетилсалициловая кислота (75–150 мг/сут ежедневно). У лиц с отягощенным желудочно-кишечным анамнезом возможно использование препарата в специальных кишечно-растворимых оболочках, при этом доза может быть уменьшена до 50 мг/сут.
В случае невозможности использования ацетилсалициловой кислоты, альтернативой является клопидогрел (75 мг/сут ежедневно), особенно у пациентов с перенесенным ИМ и проведенным вмешательством на коронарных артериях (стентирование, шунтирование). Существует понятие двойной антиагрегантной терапии (клопидогрел и ацетилсалициловая кислота) у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на коронарных артериях и относящихся к группе повышенного риска повторных тромботических осложнений.

Гиполипидемические средства
Гиполипидемическая терапия назначается на неопределенно долгий срок без перерывов. Ее основой являются статины, которые должны назначаться в эффективной дозе [4]. При подборе дозы статина следует учитывать, что при условии соблюдения диеты, оптимальное действие достигается через
2–3 нед регулярного приема препарата. После перенесенного ИМ статины показаны всем пациентам без противопоказаний.
Снижение смертности у пациентов с ИБС под влиянием статинов связано как непосредственно со снижением уровня холестерина, так и со способностью статинов стабилизировать атеросклеротические бляшки, стимулируя в них фибротические процессы. Это снижает вероятность распада бляшек и повторных инфарктов.
Если у больного имеется изолированное повышение триглицеридов и/или снижение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), стоит рассмотреть вопрос об использовании фибратов и w3-полиненасыщенных жирных кислот.
Так же возможно применение препаратов никотиновой кислоты пролонгированного действия.

ИАПФ и сартаны
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) показаны всем пациентам, перенесшим ИМ. При отсутствии сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе у пациентов с ИБС обычно имеются сопутствующие показания к назначению ИАПФ (например, артериальная гипертензия). ИАПФ замедляют процесс ремоделирования миокарда левого желудочка, уменьшают его гипертрофию, замедляют развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН), обладают нефропротективными свойствами (выгодно использовать при сопутствующем диабете) [5]. При длительном приеме ИАПФ оказывают профилактическое действие в отношении развития некоторых видов аритмий [6].
В случае плохой переносимости ИАПФ (как правило, из-за сухого кашля) вместо них используют сартаны. В настоящее время некоторые сартаны стали столь же доступны экономически, как и ИАПФ. Наибольшей доказательной базой в плане эффективности воздействия на функцию левого желудочка обладает валсартан.

Кардиоселективные ББ
Кардиоселективные b-адреноблокаторы (ББ) в настоящее время при лечении стенокардии напряжения используются очень широко. Прежде всего, это связано с их высокой профилактической активностью в отношении развития приступов стенокардии, а также эпизодов безболевой ишемии миокарда. ББ следует рассматривать как препараты выбора для базисной фармакотерапии стенокардии [7].
ББ без внутренней симпатомиметической активности (т.е. урежающие пульс) существенно улучшают прогноз больных ИБС, перенесших ИМ, в частности, снижают риск внезапной смерти и желудочковых аритмий. Действие ББ особенно заметно при сопутствующей ХСН. Кардиоселективные ББ (метопролол, бисопролол, небиволол и некоторые другие) показаны всем пациентам, перенесшим ИМ.

БКК
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) уступают ББ по эффективности. Пролонгированные дигидропиридины следует подключать к лечению стенокардии в том случае, если ББ плохо переносятся больным (могут быть заменены на любые БКК в зависимости от конкретной ситуации) или недостаточно эффективны (рациональной считается только комбинация ББ и дигидропиридинов).
Достоинством БКК является их метаболическая нейтральность, а также выраженное антигипертензивное действие (особенно у дигидропиридинов) [8]. Позитивное влияние БКК на отдаленный прогноз у пациентов, перенесших ИМ, не показано, поэтому в обязательных схемах фармакотерапии таких пациентов БКК отсутствуют.
Использование БКК при ХСН ограничено, поскольку они негативно воздействуют на сократимость миокарда, их назначение должно иметь место только в случае реальной необходимости. При ХСН III и IV функционального класса все препараты этой группы фактически противопоказаны. Нифедипин короткого действия способен провоцировать при падении плазменных концентраций повышение артериального давления, приступы ишемии и неврологические осложнения, поэтому для постоянного приема не используется [9].

Органические нитраты
Прежде всего, органические нитраты (в основном, нитроглицерин) используются для купирования уже развившегося приступа стенокардии. Отсутствие эффекта от нитратов служит критерием для госпитализации пациента. Больные должны быть предупреждены, что мононитраты для купирования остро возникших ангинозных болей неэффективны.
Для постоянной терапии органические нитраты следует использовать только в виде пролонгированных форм – их назначают пациентам со стенокардией напряжения III–IV функционального класса в сочетании с ББ (более целесообразно) и/или БКК при недостаточной эффективности последних [10, 11].
Органические нитраты являются группой, наиболее быстро устраняющей симптомы стенокардии, что предопределяет их широкое использование. Известно, что нитраты в составе комбинированной терапии получают более половины пациентов с ИБС не только в России (87,3%) [12], но и в развитых странах (например, в США – до 61%) [13].
Показано, что добавление органических нитратов к получаемой фармакотерапии у больных с тяжелыми формами стенокардии приводит к выраженному улучшению качества жизни, а именно увеличению толерантности к физической нагрузке; пациенты получают возможность повышать свою активность в течение дня в необходимой степени, расширяются возможности самообслуживания [14].
Больные стенокардией напряжения I–II функционального класса, как правило, не нуждаются в приеме нитратов длительного действия; в этом случае достаточно эпизодического приема нитратов короткой или умеренной продолжительности действия непосредственно перед ситуациями, которые могут спровоцировать приступ, или с целью купирования развившегося эпизода ишемии.
К пролонгированным формам нитратов относится препарат Моночинкве® ретард (изособид-5-мононитрат (5-ИСМН) в специальной лекарственной форме), хорошо зарекомендовавший себя на отечественном рынке. Ретардированные мононитраты хорошо переносятся больными и способствуют более выраженному улучшению функционального класса стенокардии по NYHA (исследование Dutch Mononitrate Quality of Life) [15]. На терапию пролонгированным 5-ИСМН лучше отвечают пациенты со стабильной стенокардией и сопутствующей гиперхолестеринемией или сахарным диабетом [16].
Используемая в Моночинкве® ретард специальная лекарственная форма обеспечивает при ежедневном приеме так называемый «безнитратный» интервал времени (6–8 ч), достаточный для восстановления чувствительности к действию препарата, что уменьшает развитие толерантности к нитратам [11]. При этом профилактическая активность в отношении сердечно-сосудистых событий (приступ стенокардии, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть), в том числе в утренние часы, сохраняется [17].
5-ИСМН имеют кинетические преимущества перед динитратами, которые представлены в таблице [18].

Метаболические средства
К метаболическим средствам относятся триметазидин и ранолазин (в России не зарегистрирован). Эти препараты повышают способность миокарда утилизировать глюкозу вместо жирных кислот, что патофизиологически обосновано при выраженной ишемии. В большинстве зарубежных рекомендаций по лечению стабильной стенокардии говорится, что эти препараты могут использоваться только в комбинации с ББ, БКК, нитратами или ИАПФ, поскольку не обладают собственными гемодинамическими эффектами. Положительное влияние триметазидина и ранолазина на отдаленный прогноз больных стабильной стенокардией в крупных исследованиях не установлено [19], поэтому в западных странах эти препараты используются не широко.

—
Вопрос фармакотерапии ИБС проработан достаточно хорошо, и основные проблемы лежат в области выявления заболевания, правильного подбора лечения конкретному пациенту и обеспечения приверженности к фармакотерапии. При вторичной профилактике ИМ обязательно назначение антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты), кардиоселективных ББ, ИАПФ, статинов. Нитраты для длительного лечения стенокардии высоких функциональных классов используются в виде пролонгированных форм.

Использованные источники:

Современные подходы к фармакотерапии хронической сердечной недостаточности

Рубрика: 7. Фармакология

Дата публикации: 03.03.2018

Статья просмотрена: 81 раз

Библиографическое описание:

Упницкий А. А. Современные подходы к фармакотерапии хронической сердечной недостаточности [Текст] // Медицина и здравоохранение: материалы VI Междунар. науч. конф. (г. Казань, март 2018 г.). — Казань: Молодой ученый, 2018. — С. 46-49. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/303/13949/ (дата обращения: 18.07.2018).

Хроническая сердечная недостаточность представляет актуальную проблему современной кардиологии в связи с влиянием на качество и продолжительность жизни пациента. Рациональная фармакотерапия данного заболевания способствует улучшению функции левого желудочка, уменьшению выраженности клинических проявлений заболевания, числа госпитализаций в стационар по поводу декомпенсации и улучшению качества жизни.

Ключевые слова: ХСН, декомпенсация, фармакотерапия.

Введение

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой одну из наиболее серьезных медико-социальных и финансовых проблем.

ХСН страдает почти 1,5–2 % всего населения земного шара, и заболеваемость ею составляет 5–10 случаев на 1000 человек ежегодно [33]. Распространенность ХСН в европейской популяции достигает 2,0 %, в США — 2,2 %, а в России — 6 % и значительно увеличивается с возрастом [3,13].

Для оказания медицинской помощи пациентам, страдающим ХСН расходуется 2–3 % всех средств, которые выделяются на нужды здравоохранения. Около 70–80 % всех финансовых затрат на ХСН занимает оплата стационарного лечения пациентов по поводу декомпенсации ХСН [1,8].

Основной составляющей лечения ХСН является фармакотерапия.

За последнее время терапевтические подходы к лечению ХСН претерпели значительные изменения. Современные принципы медикаментозной терапии ХСН, как, впрочем, и любого другого заболевания, основаны на медицине доказательств, т. е. применении в клинической практике препаратов с доказанной в исследованиях эффективностью и безопасностью [2,11,12].

Цель работы: анализ литературных данных, посвященных изучению основных подходов к терапии ХСН.

В клинической практике с целью терапии ХСН рекомендованы следующие основные группы препаратов (уровень доказательности А) [12,14]:

1) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);

2) b-адреноблокаторы (b-АБ);

3) антагонисты альдостерона (АА);

5) сердечные гликозиды.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину (АРА) относятся к дополнительным средствам в терапии ХСН (уровень доказательности В).

К вспомогательным средствам, не предназначенным для лечения ХСН, но применяемым в определенных клинических ситуациях в качестве дополнительных (уровень доказательности С) относят: периферические вазодилататоры, антагонисты кальция, антиаритмические препараты, антитромбоцитарные средства, негликозидные положительные инотропные средства, непрямые антикоагулянты, глюкокортикостероиды, статины и цитопротекторы [12].

Лидирующие позиции в фармакотерапии ХСН в настоящее время занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Именно у данной группы препаратов впервые было доказано положительное влияние на продолжительность жизни больных с ХСН: смертность пациентов после года терапии и АПФ составляла 7,4 %, при применении плацебо достигала 9–22 % [4,11,12].

Некоторые исследователи считают, что препараты данной группы наиболее эффективны при изначально более тяжелом состоянии пациента [4,14].

Однако, также отмечена эффективность данной группы препаратов и на начальных стадиях заболевания ХСН, одним из проявлений которого является нарушение диастолической функции левого желудочка [6].

К препаратам данной группы, способным улучшить прогноз у больных с ХСН, относят: каптоприл, эналаприл, рамиприл и фозиноприл [12].

B-адреноблокаторы являются группой, которая вместе с иАПФ прочно занимает лидирующие позиции в терапии ХСН.

За последние четверть века в клинических исследованиях (MDC, MERIT-HF, COPERNICUS, COMET SENIORS) было показано, что b-адреноблокаторы, назначенные в тщательно подобранных дозах больным с ХСН, получающим стандартную терапию, способны уменьшать степень выраженности симптомов, повышать толерантность к физической нагрузке, улучшать функцию желудочков сердца (как систолическую, так и диастолическую), функциональный статус по классификации NYHA и снижать смертность [11,12].

В ряде исследований, выполненных в последние годы, были получены чёткие доказательства того, что b-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (ВСА) снижают смертность при ХСН [1,5,7,12].

В настоящее время в терапии ХСН только для трех препаратов данной группы доказаны эффективность, безопасность и способность улучшать прогноз: бисопролола, карведилола и метопролола CR/XL (с замедленным высвобождением препарата) [12].

Изучение бисопролола при ХСН было проведено в трёх больших клинических испытаниях: CIBIS (The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study), CIBIS II и CIBIS III [10].

Препараты группы антагонистов альдостерона (спиронолактон, эплеренон) могут быть рекомендованы в низких дозах к терапии пациентов, имеющих систолическую ХСН III–IV ФК и ФВ ЛЖ 35 %, а также в случае отсутствия противопоказаний, среди которых: гиперкалиемия и нарушения функции почек. Назначение данной группы препаратов к общей терапии ХСН способствует уменьшению числа госпитализаций, которые связаны с прогрессированием ХСН, и улучшению выживаемости таких пациентов [12].

Сердечные гликозиды (дигоксин) могут быть использованы в терапии ХСН у пациентов, страдающих постоянной формой фибрилляции предсердий с целью контроля частоты сердечных сокращений.

Отмечено, что у пациентов с синусовым ритмом и ХСН применение дигоксина с иАПФ улучшает показатели функции ЛЖ, клиническое состояние пациентов и уменьшает число госпитализаций по поводу декомпенсации заболевания [1,2].

Назначение диуретиков оправдано у пациентов, имеющих клинические признаки задержки жидкости и/или застоя в малом круге кровообращения. При назначении препаратов данной группы должен быть использован дифференцированный подход с учетом стадии недостаточности кровообращения: калийсберегающие, комбинация калийсберегающих и тиазидных диуретиков для НК II А; комбинации тиазидных и калийсберегающих диуретиков, петлевых и калийсберегающих диуретиков для НК II В; петлевые в сочетании с калийсберегающими диуретиками и трехкомпонентная терапия: петлевые, тиазидные и калийсберегающие диуретики для НК III [12].

В литературных источниках нет результатов исследований, оптимизирующих назначение препаратов данной группы у пациентов, страдающих ХСН. Однако, отмечено, что их назначение поддерживается всеми современными руководствами по терапии ХСН [9].

Антагонисты рецепторов к ангиотензину являются дополнительными средствами в терапии ХСН.

Основным показанием к их назначению при ХСН является непереносимость ингибиторов АПФ. При ХСН доказан эффект лишь двух препаратов этого класса — лозартана и валсартана, однако исследования этих средств при ХСН продолжаются. Применение АРА способствует уменьшению выраженности клинических проявлений ХСН, числа госпитализаций вследствие декомпенсации заболевания, снижению риска смертности у данных пациентов [12].

Эффективность и влияние на прогноз ХСН у вспомогательных средств не доказаны или не определены, однако в ряде клинических ситуаций они могут быть назначены: при сопутствующей стенокардии напряжения (периферические вазодилататоры), рефрактерной стенокардии (антагонисты кальция), мерцательной аритмии с дилатацией камер сердца (непрямые антикоагулянты), желудочковых нарушениях ритма (антиаритмические препараты), упорной артериальной гипотонии (глюкокортикостероиды), гиперлипидемии (статины), ХСН ишемической этиологии (цитопротекторы) [1,2,8,12].

Вывод

  1. Хроническая сердечная недостаточность является достаточно серьезной медицинской проблемой, влияющей на качество и продолжительность жизни пациента;
  2. В фармакотерапии ХСН применяются следующие группы препаратов: основные, дополнительные и вспомогательные (согласно уровню доказательности, эффективности и безопасности);
  3. Комбинация препаратов данных групп в зависимости от клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования способствует уменьшению числа госпитализаций и снижению риска смертности пациентов.

Использованные источники: