Задачи терапия сердечной недостаточности

Задача 1(терапия)


Эталоны ответов

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс. Обоснование:

1) данные анамнеза:

  • боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу,
  • боли непродолжительные;
  • возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж);

2) объективные данные: избыточная масса тела;

2. Б/х исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография (может быть снижение сегмента ST в момент приступа), велоэргометрия.

^ 3. Инфаркт миокарда.

4. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время приступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период.

Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием .

Самопомощь во время приступа стенокардии:

Расстегнуть стесняющий ворот, ослабить галстук и поясной ремень,

Принять нитроглицерин: 1 таблетку под язык или 2 капли на кусочек сахара, или 2 дозы аэрозоля под язык,

При отсутствии эффекта через 2-3 минуты прием нитроглицерина повторить,

При отсутствии эффекта следует вызвать бригаду скорой помощи.

^ Для профилактики приступов стенокардии пациенту следует назначить нитрат пролонгированного действия: изосорбид – 5 – мононитрат, нитросорбид, нитронг или др. При отсутствии эффекта монотерапии нитраты комбинируют с в-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения пациентом данных ему рекомендаций, аккуратного приема лекарственных препаратов.

первичная:

  • рациональное питание (ограничение животных жиров, холестерина, экстрактивных веществ, легкоусваивающихся углеводов, обогащение рациона продуктами, богатыми калием);
  • запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
  • физическая активность;

вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией;
  • профилактический прием нитроглицерина перед предстоящей физической нагрузкой;
  • правильное хранение нитроглицерина во избежание снижения его эффективности (в плотно закрывающихся пеналах не больше 1 года).
    1. Техника записи ЭКГ – согласно алгоритму действия.

    ^

    Задача 10(терапия)

    Фельдшера вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.

    Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,8 0 С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

    Задания

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

    2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

    3. Перечислите возможные осложнения.

    4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

    5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ.
    ^

    Эталоны ответов

    1. ИБС: инфаркт миокарда, острый период. Обоснование:

    1) данные анамнеза: боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку;

    • продолжительность боли 2 часа;
    • отсутствие эффекта от приема нитроглицерина;
    • связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением;

    2) объективные данные: беспокойство больного,

    • приглушение сердечных тонов;
    • тахикардия.

    2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, б/х исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ), электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т.

    3. ^ Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (ЛЖ), нарушение сердечного ритма.

    4. Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера. Неотложная помощь:

    Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол).

    Антикоагулянты прямого действия (гепарин).

    Строгий постельный режим. Индивидуальный пост.

    Диета № 10, профилактика запоров.

    Фибринолитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа.

    Антикоагулянты прямого действия: гепарин.

    Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота.

    Нитраты пролонгированного действия: изосорбид 5 — мононитрат, нитросорбид, нитронг.

    ^ После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике.

    Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.

    первичная:

    • рациональное питание;
    • физическая активность;
    • запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
    • психическая саморегуляция;

    вторичная:

    • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда;
    • лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС;
    • рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда;
    • решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности;
    • решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях.

    ^

    Задача 11(терапия)

    Больная К., 68 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.

    Объективно: температура 36,4 0 С. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная.

    Задания

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

    2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

    3. Перечислите возможные осложнения.

    4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

    5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
    ^

    Эталоны ответов

    1 ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая недостаточность кровообращения II стадии.

    1) данные анамнеза: перенесенный ранее инфаркт миокарда,

    • признаки сердечной недостаточности постоянная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
    • признаки застоя крови по малому кругу кровообращения одышка, кашель со слизистой мокротой;
    • признаки застоя крови по большому кругу кровообращения постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах;

    2) объективные данные: при осмотре: отеки на стопах и голенях, акроцианоз, ЧДД — 26 в мин.;

    • при аускультации: незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких;
    • при перкуссии: расширение границ сердца влево;
    • при пальпации: увеличение печени, аритмичный пульс.

    2. Биохимическое исследование крови: возможно повышение холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография.

    3 ^ . Острая сердечная недостаточност ь.

    4. Пациентке следует провести стационарное лечение с целью уменьшения симптомов недостаточности кровообращения. ^ Принципы лечения:

    Режим постельный, высокое изголовье.

    Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, добавление продуктов, богатых калием.

    Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин.

    Диуретики: верошпирон, фуросемид.

    Нитраты пролонгированного действия: изосорбид-5-мононитрат, нитронг.

    Ингибиторы АПФ: эналаприл, рамиприл.

    Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, при своевременном и эффективном лечении основного заболевания можно добиться стабилизации состояния и улучшения самочувствия.

    Профилактика:

    • своевременное выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию хронической недостаточности кровообращения;
    • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
    • формирование у населения поведенческих мотивов здорового образа жизни: рационального питания, регулярных занятий физическими упражнениями, исключение курения и злоупотребления алкоголем, психической саморегуляции.

    5. Техника исследования пульса — согласно алгоритму действия.

    Вы работаете в здравпункте. К Вам обращается работница завода 52 лет с жалобами на головную боль в затылочной области, в основном в утренние часы, периодически тошноту, потемнение в глазах, сердцебиение и одышку при выполнении физической работы, по утрам — небольшие отеки на лице. Подобные проявления были у ее матери, которая умерла 4 года назад от инсульта.

    Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледноваты, веки пастозны. ЧД=20 в минуту, пульс – 80 ударов в минуту, полный ритмичный. АД 150/95 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны, несколько приглушены. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Небольшие отеки на голенях.

    Задания

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
    2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
    3. Перечислите возможные осложнения при данной патологии.
    4. Определите Ваши действия в отношении данной пациентки.
    5. Подготовьте пациентку к внутривенной пиелографии.

    Использованные источники:

    Задачи терапия сердечной недостаточности

    1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

    Знание темы необходимо врачу для решения профессиональных задач по диагностике, лечению и реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — актуальная клиническая и научная проблема, связанная с увеличением числа больных, неблагоприятным прогнозом, большим числом госпитализаций и ростом затрат на лечение. Смертность больных с тяжелой ХСН остается очень высокой и превышает таковую при онкологической патологии.

    Освоение темы предусматривает знание курса нормальной анатомии и гистологии сердечно-сосудистой системы, патологии, пропедевтики внутренних болезней, рентгенологии, клинической фармакологии.

    Знать этиологию, патогенез, клиническую картину, современные принципы классификации и лечение ХСН. Уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физическое и лабораторно-инструментальное обследование больного ХСН.

    3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

    1. Определение понятия «хроническая сердечная недостаточность»

    2. Этиологическая структура ХСН.

    3. Патогенез ХСН.

    4. Клинические проявления и патогенез основных синдромов при

    5. Классификация ХСН.

    6. Инструментальные и лабораторные методы диагностики ХСН.

    7. Схемы лечения ХСН с учетом стадии заболевания.

    8. Основные причины декомпенсации ХСН и мероприятия для ее профилактики.

    4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

    1. Осмотр больного с клинической картиной различных стадий ХСН, развившейся вследствие различных заболеваний: сбор жалоб, анамнеза, физический осмотр, включая применение перкуссии, пальпации и аускультации.

    2. Изучение результатов лабораторного и инструментального обследования больного ХСН: клинического анализа крови, мочи, биохимического анализа крови, рентгенографии легких, ЭКГ, ЭхоКГ.

    3. Тестовые задания для проверки исходного и итогового уровня знаний, ситуационные задачи.

    5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

    Выберите один правильный ответ.

    1. Наиболее частая причина развития ХСН :

    Б. Амилоидоз сердца.

    Д. Фибрилляция предсердий.

    2. В патогенезе хронической сердечной недостаточности ведущую роль играет нарушение:

    A. Хронотропной функции сердца. Б. Дромотропной функции сердца.

    B. Инотропной функции сердца. Г. Батмотропной функции сердца. Д Нарушение автоматизма сердца.

    3. Нейрогуморальная активация при ХСН проявляется: А. Активацией САС и РААС.

    Б. Повышением уровня кортизола. В Активацией РААС.

    Г. Гиперфункцией щитовидной железы. Д. Активацией САС.

    4. Основными патогенетическими факторами образования отеков при ХСН являются:

    A. Увеличение задержки Na+ и жидкости.

    Б. Увеличение центрального венозного давления.

    B. Ухудшение дренажной функции лимфатической системы.

    Г. Уменьшение содержания альбуминов плазмы и снижение коллоидно-осмотического давления.

    Д. Увеличение транскапиллярного градиента давления.

    5. Классической триадой симптомов ХСН являются:

    A. Боль в грудной клетке при глубоком дыхании, кашель и одышка.

    Б. Чувство тяжести за грудиной, одышка и сердцебиение.

    B. Одышка, слабость и отеки ног.

    Г. Гепатомегалия, асцит и портальная гипертензия.

    Д. Приступы одышки в ночное время, кашель и сердцебиение.

    6. Признаки ХСН I стадии:

    A. Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке.

    Б. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому кругу.

    B. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу.

    Г. Дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики и необратимыми структурными изменениями в органах.

    Д. В покое имеются признаки застоя в малом и большом круге кровообращения.

    7. Признаки ХСН ПА стадии:

    A. Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке.

    Б. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и большому кругу.

    B. При небольшой нагрузке имеются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу.

    Г. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения или по малому или по большому кругу.

    Д. Дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики и необратимыми структурными изменениями в органах.

    8. Признаки ХСН ПБ стадии:

    A. Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке.

    Б. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и большому кругу.

    B. При небольшой нагрузке имеются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу.

    Г. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и по большому кругу.

    Д. Дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики и необратимыми структурными изменениями в органах.

    9. Признаки ХСН III стадии:

    A. Скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке.

    Б. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и большому кругу.

    B. При небольшой нагрузке имеются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу.

    Г. В покое имеются признаки недостаточности кровообращения по малому и большому кругу.

    Д. Дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики и необратимыми структурными изменениями в органах.

    10. Проявления ХСН, соответствующие I функциональному классу (ФК):

    A. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при небольшой физической нагрузке.

    Б. Появление отеков при физической нагрузке, превышающей обычную.

    B. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при обычной физической нагрузке.

    Г. Появление болей в ногах при небольшой физической нагрузке. Д. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при физической нагрузке, превышающей обычную для пациента.

    11. Проявления ХСН, соответствующие II ФК:

    A. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при небольшой физической нагрузке.

    Б. Развитие обмороков при обычной физической нагрузке.

    B. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при обычной физической нагрузке.

    Г. Появление болей в ногах при небольшой физической нагрузке.

    Д. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при нагрузке, превышающей обычную для пациента.

    12. Проявления ХСН, соответствующие III ФК:

    A. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при небольшой физической нагрузке.

    Б. Развитие обмороков при обычной физической нагрузке.

    B. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при обычной физической нагрузке.

    Г. Появление боли в ногах при небольшой физической нагрузке. Д. Появление отеков при небольшой физической нагрузке.

    13. Проявления ХСН, соответствующие IV ФК:

    A. Появление усталости, сердцебиения и/или одышки при небольшой физической нагрузке.

    Б. Наличие проявлений ХСН в покое.

    B. Развитие обмороков при небольшой физической нагрузке.

    Г. Появление боли в ногах при небольшой физической нагрузке. Д. Появление отеков при небольшой физической нагрузке.

    14. Препараты, замедляющие прогрессирование ХСН:

    A. Диуретики и спиронолактон. Б. Сердечные гликозиды.

    B. Антиагреганты и непрямые антикоагулянты. Г. Периферические вазодилататоры.

    Д. Ингибиторы АПФ и р-адреноблокаторы.

    15. Показаниями для назначения ингибиторов АПФ являются:

    A. Фибрилляция предсердий. Б. Наличие отеков.

    B. ХСН любой стадии и этиологии. Г. Синусовая тахикардия.

    16. Показаниями для назначения сердечных гликозидов являются:

    A. Фибрилляция предсердий при любом ФК ХСН. Б. Синусовая тахикардия.

    Г. Диастолическая дисфункция левого желудочка. Д. Молодой возраст больных.

    17. Показаниями для назначения диуретиков являются:

    A. Фибрилляция предсердий при любом ФК ХСН. Б. Диастолическая дисфункция левого желудочка.

    B. ХСН любой стадии и этиологии.

    Г. ХСН ПА-Ш стадии при наличии застойных явлений. Д. ФВ 40 %.

    B. ФВ ЛЖ 50 %. Прогностически неблагоприятным является снижение ФВ ЛЖ менее 40 %, а ФВ ЛЖ 35 мм.

    1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больной.

    2. Сформулируйте диагноз.

    3. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить?

    4. Назначьте лечение.

    Клиническая задача ?3

    Больная Б., 38 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке,

    быструю утомляемость, слабость, эпизоды удушья, возникающие в горизонтальном положении, отеки голеней и стоп. Из анамнеза известно, что в возрасте 17 лет был выявлен ревматический порок сердца — недостаточность митрального клапана.

    При осмотре: состояние тяжелое. Отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания 24 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук, справа ниже угла лопатки отмечается притупление перкуторного звука. При аускуль-тации над легкими — жесткое дыхание, в нижних отделах выслушивается небольшое количество влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов. При пальпации грудной клетки верхушечный толчок определяется в VI межреберье на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая — правый край грудины, левая — на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в VI межреберье, верхняя — верхний край III ребра. Аускультативная картина соответствует имеющемуся пороку. Ритм сердечных сокращений неправильный, ЧСС — 103 в мин. АД 110/65 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет ненапряженного асцита, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 13x12x10 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край ее закруглен, слегка болезненный.

    Общий анализ крови: гемоглобин — 132 г/л, лейкоциты — 6,81х109/л, эритроциты — 4,0х1012/л, эозинофилы — 2%, палочкоядерные — 5 %, сегментоядерные — 67 %, лимфоциты — 21 %, моноциты — 5 %, СОЭ -12 мм/ч.

    Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, реакция кислая; белок, глюкоза отсутствуют; эритроциты 0 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

    Рентгенография органов грудной полости: увеличение тени сердца за счет левых отделов, застойные явления в малом круге кровообращения.

    1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больной.

    2. Сформулируйте диагноз.

    3. Дополнительные методы обследования.

    4. Назначьте лечение.

    9. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

    9.1 Ответы на тестовые задания исходного уровня

    Использованные источники:

    Сердечная недостаточность. ИБС

    Для лечения сердечной недостаточности при перегрузке следует снизить нагрузку на сердце путем:

    уменьшения постнагрузки (снижения тонуса резистивных сосудов) — использование вазодилататоров, α-адреноблокаторов, адренолитиков;

    уменьшения преднагрузки (снижение возврата венозной крови к сердцу) — использование венозных вазодилататоров, мочегонных;

    снижения «инотропизма» (применение симпатолитиков, β-адре- ноблокаторов, ганглиоблокаторов).

    САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

    С ИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

    Задача 1. Больной К., 34 года, доставлен в клинику с переломом правого бедра. На следующий день появились резкие боли в груди. Кожные покровы стали цианотичными. ЧД 36/мин. ЧСС 116 уд./мин. АД 85/60 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Наблюдается резкое набухание шейных вен. Печень увеличена в размерах. На обзорном рентгеновском снимке органов грудной полости отчетливо определяется затемнение в нижней доле правого легкого конусовидной формы. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови 85 %, в венозной — 30 %. Содержание эритроцитов в периферической крови 5,0 10 12 /л, лейкоцитов — 16 10 9 /л.

    1. Что привело к развитию недостаточности кровообращения?

    2. Какого вида сердечная недостаточность у больного?

    3. Каков патогенез клинических симптомов?

    Задача 2. У больного М., 46 лет, во время интенсивной физической работы на садовом участке появились сильные боли за грудиной, которые были купированы приемом нитроглицерина. Раньше боли давящего характера в области сердца возникали при физической нагрузке, но быстро проходили в покое. Вечером боли возобновились и не купировались нитроглицерином. Появилась одышка и кашель с обильной жидкой мокротой. Больной был госпитализирован.

    Объективно : больной среднего роста, гиперстеник, кожные покровы и видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком. Дыхание частое — 42/мин. ЧСС 110 уд./мин. При аускультации над всей поверхностью правого и левого легкого выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Минутный объем сердца составляет 2,8 л, АД 110/70 мм рт. ст. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови 81 %, в венозной — 45 %. Содержание эритроцитов в периферической крови 5,0 10 12 /л, лей-

    коцитов — 11,9 10 9 /л. Лейкоцитарная формула: Б — 0, Э — 1, Ю — 2,

    П — 7, С — 67, Л — 19, М — 4.

    1. Имеется ли у больного сердечная недостаточность? Каково ее происхождение?

    2. Укажите основной механизм компенсации нарушений гемодинамики у больного?

    3. Каким синдромом выражается острая левожелудочковая сердечная недостаточность у данного больного?

    Задача 3. Больная Т., 45 лет, страдает комбинированным пороком сердца, сформировавшимся на почве перенесенного в юности ревматизма. Многие годы чувствовала себя удовлетворительно. Однако после перенесенной ангины в этом году состояние заметно ухудшилось. Больную беспокоят одышка, сердцебиение, боль в области сердца, кровохаркание, отеки.

    Объективно : кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные. Перкуторно установлено расширение границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки выслушиваются систолический и диастолический шумы. Второй тон на легочной артерии усилен и расщеплен. Пульс 96 уд./мин., аритмичный. АД — 130/85 мм рт. ст. В легких выслушиваются влажные хрипы. Печень увеличена, при пальпации болезненна. На ногах выраженные отеки. Содержание эритроцитов в крови повышено. Объем циркулирующей крови увеличен. Ударный объем сердца снижен.

    1. Какие признаки недостаточности кровообращения имеются у больной?

    2. Объясните патогенез клинических проявлений недостаточности кровообращения.

    3. Почему возникают изменения показателей центральной гемодинамики и системы крови у больной?

    О ТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

    Задача 1. 1. Жировая эмболия легочной артерии вследствие перелома бедренной кости.

    2. По происхождению — перегрузочная (перегрузка давлением); по течению — острая; по локализации — правожелудочковая.

    3. Клиническая картина обусловлена совокупностью двух основных синдромов:

    а) застоя на путях притока в ослабленный отдел сердца (признаки застоя в большом кругу кровообращения: резкое набухание шейных вен, увеличение печени);

    б) малого выброса с гипоперфузией малого круга кровообращения (цианотичные кожные покровы, артериальная гипоксемия), содержание оксигемоглобина в артериальной крови 85 %, тахипноэ, артериальная гипотензия (АД — 85/60 мм рт. ст.).

    1. Да, имеется. По происхождению — миокардиальная сердечная недостаточность, обусловлена ишемическим повреждением миокарда.

    2. Основным механизмом компенсации нарушенной гемодинамики у данного больного является тахикардия. Эффективность ее невысока, кроме того, тахикардия еще больше ухудшает энергетическое обеспечение миокарда.

    3. Основной синдром — застоя на путях притока в ослабленный отдел сердца (левый желудочек); клинически проявляется сердечной астмой

    и кардиогенным отеком легких.

    1. Проявления сердечной недостаточности: одышка, сердцебиение, боль в области сердца, кардиомегалия, снижение ударного объема сердца, кровохарканье, отеки на ногах, увеличение печени, цианоз, влажные хрипы

    2. Патогенез данных симптомов обусловлен недостаточностью насосной функции сердца, вследствие чего наблюдаются снижение ударного и минутного объемов крови, а также застойные явления в большом (отеки на ногах, увеличение печени) и малом кругах (одышка, кровохарканье, влажные хрипы в легких) кровообращения. Сердечный цианоз обусловлен повышенной экстракцией кислорода и поступлением углекислого газа на венозном конце капилляров вследствие общего венозного застоя. В результате венозная кровь содержит меньше, чем в норме, оксигемоглобина и избыточно обогащена карбгемоглобином, который и придает ей характерный синюшный оттенок. Сердечный цианоз — периферический (венозный), холодный, акроцианоз.

    3. Изменения центральной гемодинамики (тахикардия, увеличение ОЦК), а также эритроцитов обусловлены включением компенсаторных механизмов (гиперактивация симпатоадреналовой системы, РААС, гиперпродукция эритропоэтина), которые включаются, в частности, из-за развивающейся гипоксии.

    1. Основным патогенетическим фактором повреждения мембран при ишемии миокарда является:

    а) развитие внутриклеточного ацидоза; б) развитие внутриклеточной дегидратации;

    в) активация липаз, фосфолипаз и протеаз; г) индукция генов апоптоза; д) действие избытка катехоламинов.

    2. Для гиперактивации симпатоадреналовой системы при сердечной недостаточности характерно:

    а) повреждение и гибель кардиомиоцитов; б) тахикардия;

    в) вазодилатация артерий малого круга кровообращения; г) повышение потребности миокарда в кислороде;

    д) повышение периферического сосудистого сопротивления; е) активация РААС.

    3. Застой в малом круге кровообращения проявляется:

    а) асцитом, гидротораксом, гидроперикардом; б) одышкой, влажными хрипами в легких; в) вынужденным положением тела — ортопноэ; г) увеличением печени; д) увеличением размеров левого предсердия;

    е) увеличением размеров правого предсердия.

    4. Застой крови в большом круге кровообращения проявляется:

    а) увеличением печени; б) набуханием шейных вен;

    в) одышкой, влажными хрипами в легких; г) сердечной астмой, кардиогенным отеком легких; д) отеками на нижних конечностях; е) асцитом, гидротораксом.

    5. Срочными миокардиальными механизмами компенсации сердечной недостаточности являются:

    а) активация симпатоадреналовой системы; б) рефлекс Бейнбриджа;

    в) гетерометрическая и гомеометрическая компенсация; г) ремоделирование миокарда; д) активация РААС.

    Ответы : 1 — в; 2 — а, б, г, д, е; 3 — б, в, д; 4 — а, б, д, е; 5 — в.

    1. Патологическая физиология / под ред. Н. Н. Зайко, Ю. В. Быця. М., 2008.

    2. Патофизиология / под ред. В. В. Новицкого, Е. Д. Гольдберга. Томск : изд-во Томского ун-та, 2001.

    3. Литвицкий, П. Ф. Патофизиология : 2 т. Т. 2 / П. Ф. Литвицкий. М. : ГЭОТАР-

    4. Зайчик, А. Ш. Основы общей патологии. Ч. 2. Основы патохимии : учеб. пособие для студ. мед. вузов / А. Ш. Зайчик, Л. П. Чурилов. СПб. : ЭЛБИ, 2000.

    5. Окороков, А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 6. Диагностика болезней сердца и сосудов. М. : Мед. лит., 2002.

    6. Патологическая физиология и биохимия : учеб. пособие для вузов. М. : Экза-

    7. Патофизиология в рисунках, таблицах и схемах / под ред. В. А. Фролова, Г. А. Дроздовой, Д. И. Билибина. М. : Медицинское информационное агентство, 2003.

    8. Руководство по кардиологии / под ред. Н. А. Манака. Минск : Беларусь, 2003.

    Использованные источники:

    Цели при лечении хронической сердечной недостаточности

    • Диета
    • Режим физической активности
    • Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН
    • Медикаментозная терапия
    • Электрофизиологические методы терапии
    • Хирургические, механические методы лечения

    Традиционно любой вид энергичных физических нагрузок не приветствовался при ХСН из-за опасения, что дополнительная гемодинамическая нагрузка приведет к дальнейшему ухудшению сократительной функции миокарда. Однако данное мнение было опровергнуто отсутствием корреляции между функцией ЛЖ и работоспосо.

    Высокая эффективность ЛС, служащих основой терапии больных с ХСН, подтверждена результатами крупных рандомизированных исследований. Постоянно растет и роль хирургических методов лечения таких больных. Большое значение имеет организация амбулаторного наблюдения. Хотя меры, связанные с образом жизни, .

    Основные цели лечения больных миокардитом, на достижение которых должна быть направлена терапия: предотвращение формирования необратимой дилатации камер сердца; предотвращение развития ХСН; предупреждение возникновения угрожающих жизни больного состояний (тяжёлые нарушения ритма и проводимости).

    Использованные источники:

    Задача 1(терапия)


    Эталоны ответов

    1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс. Обоснование:

    1) данные анамнеза:

    • боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу,
    • боли непродолжительные;
    • возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж);

    2) объективные данные: избыточная масса тела;

    2. Б/х исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография (может быть снижение сегмента ST в момент приступа), велоэргометрия.

    ^ 3. Инфаркт миокарда.

    4. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время приступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период.

    Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием .

    Самопомощь во время приступа стенокардии:

    Расстегнуть стесняющий ворот, ослабить галстук и поясной ремень,

    Принять нитроглицерин: 1 таблетку под язык или 2 капли на кусочек сахара, или 2 дозы аэрозоля под язык,

    При отсутствии эффекта через 2-3 минуты прием нитроглицерина повторить,

    При отсутствии эффекта следует вызвать бригаду скорой помощи.

    ^ Для профилактики приступов стенокардии пациенту следует назначить нитрат пролонгированного действия: изосорбид – 5 – мононитрат, нитросорбид, нитронг или др. При отсутствии эффекта монотерапии нитраты комбинируют с в-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция

    Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения пациентом данных ему рекомендаций, аккуратного приема лекарственных препаратов.

    первичная:

    • рациональное питание (ограничение животных жиров, холестерина, экстрактивных веществ, легкоусваивающихся углеводов, обогащение рациона продуктами, богатыми калием);
    • запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
    • физическая активность;

    вторичная:

  • диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией;
  • профилактический прием нитроглицерина перед предстоящей физической нагрузкой;
  • правильное хранение нитроглицерина во избежание снижения его эффективности (в плотно закрывающихся пеналах не больше 1 года).
    1. Техника записи ЭКГ – согласно алгоритму действия.

    ^

    Задача 10(терапия)

    Фельдшера вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.

    Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,8 0 С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

    Задания

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

    2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

    3. Перечислите возможные осложнения.

    4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

    5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ.
    ^

    Эталоны ответов

    1. ИБС: инфаркт миокарда, острый период. Обоснование:

    1) данные анамнеза: боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку;

    • продолжительность боли 2 часа;
    • отсутствие эффекта от приема нитроглицерина;
    • связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением;

    2) объективные данные: беспокойство больного,

    • приглушение сердечных тонов;
    • тахикардия.

    2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, б/х исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ), электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т.

    3. ^ Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (ЛЖ), нарушение сердечного ритма.

    4. Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера. Неотложная помощь:

    Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол).

    Антикоагулянты прямого действия (гепарин).

    Строгий постельный режим. Индивидуальный пост.

    Диета № 10, профилактика запоров.

    Фибринолитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа.

    Антикоагулянты прямого действия: гепарин.

    Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота.

    Нитраты пролонгированного действия: изосорбид 5 — мононитрат, нитросорбид, нитронг.

    ^ После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике.

    Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.

    первичная:

    • рациональное питание;
    • физическая активность;
    • запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
    • психическая саморегуляция;

    вторичная:

    • диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда;
    • лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС;
    • рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда;
    • решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности;
    • решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях.

    ^

    Задача 11(терапия)

    Больная К., 68 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.

    Объективно: температура 36,4 0 С. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная.

    Задания

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

    2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

    3. Перечислите возможные осложнения.

    4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

    5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
    ^

    Эталоны ответов

    1 ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая недостаточность кровообращения II стадии.

    1) данные анамнеза: перенесенный ранее инфаркт миокарда,

    • признаки сердечной недостаточности постоянная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
    • признаки застоя крови по малому кругу кровообращения одышка, кашель со слизистой мокротой;
    • признаки застоя крови по большому кругу кровообращения постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах;

    2) объективные данные: при осмотре: отеки на стопах и голенях, акроцианоз, ЧДД — 26 в мин.;

    • при аускультации: незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких;
    • при перкуссии: расширение границ сердца влево;
    • при пальпации: увеличение печени, аритмичный пульс.

    2. Биохимическое исследование крови: возможно повышение холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография.

    3 ^ . Острая сердечная недостаточност ь.

    4. Пациентке следует провести стационарное лечение с целью уменьшения симптомов недостаточности кровообращения. ^ Принципы лечения:

    Режим постельный, высокое изголовье.

    Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, добавление продуктов, богатых калием.

    Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин.

    Диуретики: верошпирон, фуросемид.

    Нитраты пролонгированного действия: изосорбид-5-мононитрат, нитронг.

    Ингибиторы АПФ: эналаприл, рамиприл.

    Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, при своевременном и эффективном лечении основного заболевания можно добиться стабилизации состояния и улучшения самочувствия.

    Профилактика:

    • своевременное выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию хронической недостаточности кровообращения;
    • диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
    • формирование у населения поведенческих мотивов здорового образа жизни: рационального питания, регулярных занятий физическими упражнениями, исключение курения и злоупотребления алкоголем, психической саморегуляции.

    5. Техника исследования пульса — согласно алгоритму действия.

    Вы работаете в здравпункте. К Вам обращается работница завода 52 лет с жалобами на головную боль в затылочной области, в основном в утренние часы, периодически тошноту, потемнение в глазах, сердцебиение и одышку при выполнении физической работы, по утрам — небольшие отеки на лице. Подобные проявления были у ее матери, которая умерла 4 года назад от инсульта.

    Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледноваты, веки пастозны. ЧД=20 в минуту, пульс – 80 ударов в минуту, полный ритмичный. АД 150/95 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны, несколько приглушены. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Небольшие отеки на голенях.

    Задания

    1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
    2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.
    3. Перечислите возможные осложнения при данной патологии.
    4. Определите Ваши действия в отношении данной пациентки.
    5. Подготовьте пациентку к внутривенной пиелографии.

    Использованные источники: