Диспансерное наблюдение при сердечной недостаточности
Диспансерное наблюдение детей с врожденными пороками сердца
Режим ребенка с врожденным пороком сердца должен быть оберегающим, с максимальным пребыванием на воздухе, посильными физическими упражнениями. Следует закалять ребенка, систематически назначать средства для повышения иммунной защиты и оберегать от инфекций. Все дети с врожденными пороками сердца должны систематически заниматься лечебной физической культурой под наблюдением врача.
Особенности питания: до 1-летнего возраста рекомендуется грудное молоко с соответствующими корректирующими добавками. Детям старше 1-летнего возраста, предлагается диета № 10 с ограничением легкорастворимых углеводов, соли, экстрактивных веществ при нормальном количестве белка и жира. При выраженной недостаточности кровообращения или ее прогрессировании показано чаще кормления меньшим объемом пищи, сцеженным грудным молоком детей 1-го года жизни. При недостаточности кровообращения III степени, а иногда II Б степени кормления новорожденных проводят через зонд.
Схема диспансерного наблюдения детей с врожденными пороками сердца
Прогноз при врожденных пороках сердца
При врожденных пороках сердца возможно «самоизлечение» — в 30% происходит спонтанное закрытие дефекта при дефекте межпредсердной перегородки (вторичный), в 45% к 5-6-летнего возраста при дефекте межжелудочковой перегородки (дефект мембранозной мышечной части менее 1 см) , в 3-10% до 3 лет жизни при открытом артериальном протоке.
Отдаленные последствия операций, выполненных в детском возрасте, в большинстве случаев хорошие.
Без оперативного лечения продолжительность жизни детей с врожденным пороком сердца может быть разной: при стенозе устья аорты 25%, а при тетраде Фалло, дефект межжелудочковой перегородки, коарктацииаорты — до 50% детей умирает в первые месяцы жизни; при других врожденных пороках сердца с меньшими нарушениями гемодинамики продолжительность жизни в среднем составляет 20-30 лет.
Использованные источники:
996ed70d_metrek_po_dn
К систолической ХСН, или к ХСН со сниженной ФВ (ХСН-НФВ), как правило относят пациентов с ФВ 120, 1 – (100–120), 2 – 32 мм/м 2 , объем >97 мл/м 2 )
Увеличен (диаметр ≥45 мм,
>25 мм/м 2 , объем >43 мл/м 2 )
Повышена (>50 мм рт.ст.)
Легочная гипертензия вероятна
Эхокардиографические критерии диастолической дисфункции
и органического поражения ЛЖ у больных с ХСН-СФВ
Индекс массы миокарда ЛЖ
Увеличена: >95 г/м 2 у женщин
и >115 г/м 2 у мужчин
аортальный стеноз, ГКМП
Рестриктивный тип (>2)
Замедленная релаксация ( 34 мл/м 2 )
Указывает на повышение напол-
нения ЛЖ (в анамнезе или в на-
стоящее время), патологию МК
Повышено (>50 мм рт.ст.)
Легочная гипертензия вероятна
Низкое ( 50% свидетельствует о кардиомегалии, характерной для ХСН-НФВ), исключения нарушений легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), выпота в синусах, отека легких, а также с целью выявления патологии легких, в том числе и тромбоэмболического характера.
Одним из самых высокочувствительных и специфичных методов диагностики ХСН и определения степени выраженности является определение в крови концентрации мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого про-мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP)
Измерение содержания натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP) показано:
1. Для исключения альтернативной причины одышки (если уровень ниже значения, используемого для исключения ХСН — ее наличие крайне маловероятно)
2. Для определения прогноза (высокий уровень натрийуретических гормонов ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, а снижение этого уровня приводит к улучшению прогноза.
В ходе многочисленных исследований были определены так называемые «пороговые значения» для натрийуретических гормонов. У больных
с разным началом симптомов используются разные пороговые значения. При остром начале симптомов или резком их нарастании для исключения (Х)СН уровень мозгового натрийуретического гормона (BNP) должен быть менее 100 пг/мл, а его N-концевого предшественника (NT-proBNP) — менее 300 пг/мл. При постепенном начале симптомов для исключения ХСН уровень BNP должен быть менее 35 пг/мл, а NT-proBNP — менее 125 пг/мл. Чувствительность и специфичность тестов на BNP и NT-proBNP при постепенном начале симптомов ниже, чем при остром начале.
В диагностике ХСН в условиях амбулаторно-по- ликлинической практики наблюдаются две основные проблемы. Первой является гипердиагностика, когда пациентам с ИБС (нередко недоказанной) и реже с АГ автоматически при отсутствии достаточного или вообще какого-либо клинического и инструментального подтверждения выставляется диагноз ХСН I ФК или даже II ФК. Второй является, напротив, нераспознавание ХСН-СФВ у пациентов
с АГ. Наиболее часто это происходит у пожилых больных, когда одышка, порой достигающая вы-
раженной степени, трактуется как естественное проявление старения организма.
Лечение больных с ХСН в рамках диспан-
серного наблюдения. Цели терапии больных с ХСН в рамках диспансерного наблюдения предполагают:
A) предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН);
Б) устранение симптомов ХСН (для стадий IIA–III); В) замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней
(мозг, почки, сосуды для стадий I–III);
Г) улучшение качества жизни (для стадий IIA–III); Д) уменьшение количества госпитализаций
(и расходов для стадий I–III);
Е) улучшение жизненного прогноза (для стадий
К универсальным рекомендациям независимо от типа и выраженности ХСН относятся: ограничение потребления соли, нормализация и контроль массы тела, отказ от курения и алкоголя, регулярная аэробная циклическая физическая нагрузка с учетом результатов ТШХ, вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной.
Объем потребляемой жидкости не должен превышать более 2 литров в сутки, в среднем 1-1,5 л/ сут в случае стабильного состояния больного и не более 1,5 л/сут в случае декомпенсации явлений ХСН. При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем более выражены симптомы болезни и застойные явления: при I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); при II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl); при III-IV ФК – использовать продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление пищи без соли ( 70 уд./мин., антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
К препаратам, применяемым в определенных клинических ситуациях, относятся: диуретики при застойных явлениях и ХСН ≥ IIФК, сердечные гликозиды при фибрилляции предсердий и синусовом ритме, ивабрадин при синусовом ритме с ЧСС> 70 уд./мин., омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты при постинфарктном кардиосклерозе или ФВ 70 уд./мин., гепарин или низкомолекулярные гепарины при венозных тромбозах и синусовом ритме с ЧСС> 70 уд./мин., оральные антикоагулянты при фибрилляции предсердий или внутрисердечном тромбозе
и синусовом ритме с ЧСС> 70 уд./мин.
К препаратам, не доказавшим влияния на жизненный прогноз при ХСН, но улучшающим симптоматику в определенных клинических ситуациях, относятся: антиаритмики III класса при желудочковых нарушениях ритма сердца (амиодарон, соталол), блокаторы кальциевых каналов для контроля АД (амлодипин, фелодипин), в/в препараты железа при гемоглобине 50%) применяются следующие классы препаратов: ингибиторы АПФ/блокаторы АРА, бета-адреноблока- торы, блокаторы кальциевых каналов, диуретики (при наличии симптомов застоя жидкости.
Контролируемые параметры и их целе-
вые значения. Оценку значений физикальных,
лабораторных и инструментальных параметров на данный момент времени необходимо соотносить с результатами обследования, соответствующими максимальной клинической стабилизации пациента в течение последнего года (как правило, на момент выписки из стационара), а также с результатами предыдущего обследования (телефонного контакта).
Из физикальных данных следует оценивать частоту дыхания в покое, величину нагрузки, вызывающей одышку или усиление одышки, динамику массы тела, наличие и выраженность отеков, объем суточного диуреза, наличие приступов удушья, положение в постели, уровень АД, частоту и регулярность сердечного ритма, наличие застойных хрипов в легких, наличие жидкости в плевральной полости и асцита, размеры печени. Величина ФК определяется с помощью шкалы ШОКС и ТШХ.
Следует иметь в виду, что у больных с ХСН I-IIБ стадии возможно достижение нормальных значений для физикальных параметров, оцениваемых в состоянии покоя, то есть добиваться I ФК ХСН. Для больных ХСН III стадии возможно добиваться уровня III ФК и даже II ФК ХСН.
Использованные источники:
Рекомендации по диспансерному наблюдению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Российский кардиологический научно-производственный
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Рекомендации по диспансерному наблюдению больных
с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Под руководством академика Е.И.Чазова
Авторский коллектив:
Агеев Ф.Т., Акчурин Р.С., Буза В.В.,
Власова Э.Е., Голицин С.П., Ефремова Ю.Е., Карпов Ю.А.,
Кухарчук В.В., Малкина Т.А., Мартынюк Т.В.,
Миронова Н.А., Наконечников С.Н., Ощепкова Е.В.,
Руда М.Я., Сорокин Е.В., Скворцов А.А.,
Терещенко С.Н., Чазова И.Е., Чихирева Л.Н.,
Чихладзе Н.М., Шарипова Г.Х., Юричева Ю.А.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АГ — артериальная гипертония
АГТ — антигипертензивная терапия
БВ ЭКС — бивентрикулярный электрокардиостимулятор
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИКД — имплантированный кардиовертер-дефибриллятор
ИМТ — индекс массы тела
ЛАГ — легочная артериальная гипертензия
МНП — мозговой натрийуретический пептид
РЧА — радиочастотная аблация
СМАД — суточное мониторирование артериального давления
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ССО — сердечно-сосудистые осложнения
ТИА — транзиторная ишемическая атака
УЗДГ — ультразвуковая допплерография
ФК — функциональный класс
ХМ-ЭКГ — холтеровское мониторирование электрокардиограммы
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ХТЛГ — хроническая тромбоэмболическая форма легочной гипертензии
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство
Принципы диспансерного наблюдения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Диспансеризации подлежат все больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Диспансерное наблюдение и лечение больных с ССЗ проводится в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи и Порядком оказания медицинской помощи больным с ССЗ (Приказ от 15 ноября 2012 г. N 918н Министерства Здравоохранения РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
Диспансерное наблюдение осуществляет:
- врач-терапевт (участковый), врач-терапевт цехового врачебного участка;
- врач общей практики (семейный врач);
- врач-кардиолог поликлиники и врач-кардиолог кардиологического диспансера.
Цель диспансерного наблюдения:
достижение стабилизации и улучшения клинического течения заболевания, предупреждение обострения и осложнений ССЗ, улучшение качества и продолжительности жизни больных.
Задачи диспансерного наблюдения:
- коррекция лечения (при необходимости);
- при обострении сердечно-сосудистого заболевания направление к врачу-кардиологу;
- направление больных (по показаниям) на высокотехнологичные методы диагностики и лечения в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с ССЗ.
1. Диспансерное наблюдение больных с ишемической болезнью сердца (ИБС)
Больные ИБС со стабильной стенокардией напряжения I-II функционального класса (ФК) наблюдаются в течение первого года после постановки диагноза врачом-кардиологом (визиты 2 раз в год), а затем врачом-терапевтом (участковым), врачом-терапевтом цехового врачебного участка или врачом общей практики (семейным врачом) с частотой визитов 1-2 раза в год *. В случае обострения заболевания (появление новых симптомов, обострение заболевания) больные должны направляться на консультацию врача-кардиолога.
Больные со стенокардией III и IY ФК наблюдаются врачом-кардиологом 3 раза в год в зависимости от течения заболевания * .
При рефрактерности к лечению больные ИБС направляются на консультацию в кардиологические отделения медицинских организаций, кардиодиспансеры, кардиоцентры для решения вопроса о проведении высокотехнологичных методов диагностики и лечения.
После выписки из стационара больные ИБС, перенесшие острый коронарный синдром (ОКС) наблюдаются врачом-кардиологом до стабилизации состояния больного:
- при осложненном инфаркте миокарда — 4 раза в месяц до стабилизации состояния;
- при неосложненном инфаркте миокарда — 2 раза в месяц до стабилизации состояния;
- при нестабильной стенокардии — 2 раза в месяц до стабилизации состояния.
Через год после стабилизации состояния, больные могут быть переданы под наблюдение участкового врача-терапевта, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейный врач).
Рекомендуемая частота проведения клинико-лабораторных и инструментальных методов обследований больным со стенокардией I-IV ФК участковыми врачами-терапевтами, врачами-терапевтами цехового врачебного участка или врачами общей практики (семейный врач) и врачами-кардиологами представлена в таблице 1.
Таблица 1
Частота проведения клинико-лабораторных и инструментальных методов обследований у больных с различными формами ИБС
Использованные источники: