Моделирование сердечной недостаточности

Модели развития сердечной недостаточности

В основу лечения ХСН положены представления о моделях развития этого состояния. За последние 50 лет существенную трансформацию претерпели взгляды на патогенетические факторы ХСН. Эволюция представлений о моделях развития ХСН четко отражалась на подходах к лечению этого синдрома. Существует три основные модели развития ХСН: кардиоренальная, кардиоциркуляторная и нейрогуморальная. В последние годы предложена еще и цитокиновая модель.

Кардиоренальная модель развития ХСН является наиболее древней, она была предложена более 200 лет тому назад. Эта концепция активно развивалась в 40-60-е годы XX в. Согласно этой модели, формирование отечного синдрома рассматривалось как одно из основных проявлений ХСН. Возникновение отечного синдрома связывалось с неспособностью сердца адекватно перекачивать кровь в артерии, что сопровождалось уменьшением почечного кровотока и приводило к уменьшению экскреции натрия и воды.

Эти изменения сочетались с неспособностью сердца перекачивать кровь из периферических вен, что повышало уровень венозного давления, ухудшало венозный возврат крови от почек, почечную микроциркуляцию и в конечном счете функцию почек в целом.

Данная концепция патогенеза ХСН давала веское обоснование к лечению больных сердечными гликозидами и мочегонными препаратами.

Кардиоциркуляторная модель развития ХСН предложена в 60-80-е годы XX в. Согласно этой теории, снижение сократительной способности сердца приводит к гемодинамическим нарушениям в виде стойкой констрикции периферических артерий и вен с последующим повышением пред- и постнагрузки, что способствует дальнейшему ухудшению функции сердца, развитию его гипертрофии и дилатации и уменьшению периферического кровотока в различных органах и тканях. Доказательство значения нарушения гемодинамики, как основы развития СН, послужило основанием для широкого внедрения в клиническую практику тех лет периферических вазодилататоров и негликозидных инотропных препаратов.

Нейрогуморальная модель является наиболее современной теорией возникновения ХСН, свое развитие она получила в 80-90-е годы XX в. Было доказано, что в реализации компенсаторных гемодинамических механизмов, функционирующих при ХСН, ведущая роль принадлежит гиперактивации локальных или тканевых нейрогормонов.

В основном это симпатоадреналовая система (САС) и ее эффекторы — адреналин и норадреналин, ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) и ее эффекторы — ангиотензин II (AT II) и альдостерон, а также противодействующая им система натрийуретического фактора.

Данная концепция смогла не только преодолеть и объяснить противоречия и недостатки, имевшиеся у кардиоренальной и кардиоциркуляторной моделей ХСН, но и послужила толчком для создания различных нейрогормональных модуляторов, способных благоприятно влиять на гемодинамические параметры и симптомы больных ХСН и, что более важно, реально снижать смертность в этой тяжелой категории больных. С 1980-х годов для лечения ХСН начали широко применяться ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), а с 1990-х годов в клиническую практику вошли блокаторы (β-адренорецепторы).

Цитокиновая модель развития ХСН предложена в конце XX в., когда было установлено значение иммунных механизмов в генезе СН.

Использованные источники:

Моделирование коронарной и сердечной недостаточности

Коронарная недостаточность (КН) моделируется либо путем значительного снижения притока крови к миокарду по венечным артериям, либо существенным и/или длительным увеличением нагрузки на сердце, а также комбинацией этих двух групп воздействий.

Первое достигается с помощью компрессии коронарных сосудов различной степени (например, зажимом, лигатурой, амероидом) или их обтурации (зондом, баллончиком, эмболом, тромбом).

Второе — повышением хроно- и/или инотропной функции сердца (например, стимуляцией нервных окончаний симпатической нервной системы, ее центров или введением симпатомиметиков; значительной физической нагрузкой).

Сердечная недостаточность воспроизводится или прямым повреждением миокарда, или путем функциональной перегрузки сердца.

Факторы 1-й группы условно можно разделить на 3 подгруппы в зависимости от их природы: физического (например, травмы миокарда, сдавление сердца экссудатом, опухолью, гематомой, воздействие электрического тока), химического, в том числе биохимического (высокие концентрации адреналина, тироксина, разобщителей процесса окислительного фосфорилирования и др.), и биологического (вирусы, паразиты, бактерии и их токсины) характера. К этой же группе относится и коронарная недостаточность, обусловливающая повреждение миокарда вследствие дефицита кислорода и субстратов метаболизма.

Функциональная перегрузка сердца может быть вызвана либо чрезмерным увеличением объема крови, притекающей к сердцу, либо значительным повышением сопротивления ее изгнанию из желудочков в аорту и легочную вену.

Это может быть результатом изменений в самом сердце (воспроизведение стеноза или недостаточности клапанных отверстий, уменьшение массы миокарда в результате его ишемии или некроза), в сосудистой системе (стеноз аорты, артериовенозные шунты, артериальная гипертензия), в системе крови (гиперволемия, полицитемия), в системе нейрогуморальной регуляции сердечной деятельности (чрезмерная активация симпатергических воздействий, гипертиреоз).

В настоящей работе КН воспроизводили на крысах и собаках путем перевязки нисходящей ветви левой венечной артерии на границе ее верхней и средней трети. Сердечная недостаточность развивалась вследствие выпадения из сократительного процесса обширного участка миокарда передней стенки левого желудочка в результате его длительной (40 — 120 мин) ишемии.

У крыс (самцы, масса 200 ± 20 г), операции выполняли под уретановым наркозом (1200 мг/кг внутрибрюшинно) в условиях искусственной вентиляции легких атмосферным воздухом. После рассечения кожи и левосторонней торакотомии вскрывали перикард.

Под коронарную артерию (у крыс она проходит, как правило, в толще миокарда на глубине 0,5 — 1 мм) подводили нить с использованием атравматической иглы. С целью защиты артерии сердца и миокарда от механического повреждения использовали специальную прямоугольную пластмассовую пластинку [Литвицкий П. Ф., 1982].

Концы нити проводили через отверстия защитной пластинки и накладывали ее на миокард. Лигатуру затягивали двойным или тройным скользящим (!) узлом на верхней поверхности пластинки. При этом закрытие просвета артерии обеспечивается благодаря плотному прижатию сосуда нитью к нижней поверхности пластинки при затягивании узлов лигатуры.

Схематическое изображение защитной пластинки

Схематическое изображение защитной пластинки и методики ее наложения на коронарную артерию сердца у экспериментального животного. А — защитная пластинка: 1 — вид сверху; 2 — вид сбоку (размеры в миллиметрах); Б — лигатура подведена под артерию; В — лигатура затянута на поверхность пластинки.

Распускание лигатуры (при повторном пережатии сосуда) или снятие ее (при однократном) достигается путем расслабления узлов с помощью пинцета (в первом случае) или перерезкой лигатуры (во втором) на верхней поверхности пластинки.

Малая степень механического повреждения миокарда и сосудов обеспечивается тем, что все наиболее травматичные манипуляции (затягивание узлов лигатуры, распускание их или перерезка) проводятся не на поверхности миокарда или стенки артерии, а на защитной пластинке. Воспроизведение КН, таким образом, позволяет моделировать не только ишемию миокарда различной длительности, но и постишемическую реперфузию, т. е. острую транзиторную КН (ОТКН).

ОТКН, воспроизводимая данным способом, близка по характеру изменений сократительной функции сердца (СФС), динамике нейроэффекторных регулирующих влияний на миокард, биохимическим, гистологическим, электронно-микроскопическим изменениям к таковым при ОТКН, моделируемой на других видах животных, и другими способами [Косицкий Г. И., 1965; Судаков К. В., Ульянинский Л. С., 1980; Shen А., Jennings R., 1972; Jennings R., 1974].

При воспроизведении ОТКН описанным способом в среднем у 98% животных в первые 10 — 20 мин периода ИшМ наблюдаются различные нарушения ритма сердца. При этом пароксизмальная тахикардия (ПТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ) суммарно регистрируются более чем у 60% крыс.

Продолжительная (более 40 — 60 мин) и обширная локальная ИшМ обусловливает развитие сердечной недостаточности. Постишемическая реперфузия (ПРП) после кратковременной (10 мин) ИшМ сопровождается, как правило, восстановлением сократимости мышцы сердца до исходного уровня, развитием аритмий у всех животных. Из них ПТ и ФЖ отмечается более чем у 80%, а у остальных — экстрасистолия.

При ПРП после 20 мин ИшМ показатели контрактильного процесса имеют тенденции к восстановлению до величин, близких к исходным (хотя и не достигают их на раннем этапе реперфузии). У 87% крыс наблюдаются аритмии, из них ПТ в среднем у 43% и экстрасистолия у 57%.

Длительная (40, 120 мин) ИшМ и последующая ПРП обусловливают у всех животных депрессию СФС вплоть до развития сердечной недостаточности и сопровождаются экстрасистолией в среднем у 50% животных. При этом важно подчеркнуть, что ранний период ПРП (первые 10 — 20 мин) после ИшМ продолжительностью 40 и 120 мин характеризуется прогрессирующим снижением показателей СФС [Литвицкий П. Ф., 1979, 1984]. В последующем они стабилизируются на этом пониженном уровне, а затем при адекватной медикаментозной терапии имеют тенденцию к нормализации. При этом восстановительный период может длиться несколько недель.

Приведенная выше методика позволяет воспроизвести ОТКН с различной длительностью периода ИшМ, что дает возможность получить основные экспериментальные модели ХИБС — стенокардии, предынфарктного синдрома и состояний после хирургического (например, аортокоронарное шунтирование) или медикаментозного (например, лизис тромба, дезагрегация форменных элементов крови) восстановления коронарного кровотока в остром периоде инфаркта (смотрите Схему).

ОТКН сопровождается также развитием сердечной недостаточности как в период ИшМ (при длительности ишемии 40 мин и более), так и на раннем этапе последующей реперфузии. Кроме того, ОТКН является моделью для воспроизведения различных видов (экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, фибрилляции) «ишемических» и «реперфузионных» аритмий.

«Коронарная и миокардиальная недостаточность»,
Л.И.Ольбинская, П.Ф.Литвицкий

ИБС проявляется главным образом в виде стенокардии стабильного и нестабильного течения, в основе которой лежит, как уже подчеркивалось, острая транзиторная коронарная недостаточность с различной продолжительностью периода ИшМ. Данные мониторного наблюдения свидетельствуют о том, что при ИБС нередко отмечаются многократные повторные эпизоды преходящей ИшМ длительностью как правило, до 5 — 10 мин. При этом возможно несколько…

Использованные источники:

Моделирование сердечной недостаточности

Патологические изменения у больных с сердечной недостаточностью могут усиливаться при нарушении функции сосудистого эндотелия. Если концентрация эндотелина возрастает и его количество превышает уровень вазорелаксирующих факторов, это приводит к выраженной вазоконстрикции и способствует задержке в организме натрия и воды. При сердечной недостаточности уровень секреции сосудистым эндотелием эндотелина увеличивается, а его концентрация в плазме крови повышена. Обычно уровень эндотелина в крови больных прямо коррелирует с уровнем ангиотензина II. Последний, в свою очередь, еще больше может стимулировать секрецию эндотелина.

Вследствие прогрессирующей гипертрофии миокарда возникает диастолическая ригидность левого желудочка, резко усиливается дилатация сердца, которую раньше обозначали как миогенная дилатация, к диастолической дисфункции присоединяется систолическая.

Тахикардия, которая первоначально носит компенсаторный характер, резко повышает энергетические затраты сердца и существенно ограничивает толерантность к физическим нагрузкам. Все эти, уже патологические, механизмы стимулируются гиперактивацией нейрогормональных систем. Прогрессирующее снижение сердечного выброса способствует задержке в организме жидкости. В миокардиоцитах происходит трансформация ангиотензина I в ангиотензин П. Длительное повышение его уровня в плазме крови, особенно в сочетании с гиперальдостеронизмом, сопровождается некрозом кардиомиоцитов. Ангиотензин П имеет особое значение в развитии гипертрофии миокарда, которая первоначально, как упоминалось выше, также носит компенсаторный характер.

Параллельно гибели части миокардиоцитов и гипертрофии оставшихся стимулируется рост фибробластов, увеличивается содержание коллагена в мышце сердца, прогрессирует фиброз. Это приводит к снижению эластичности миокарда и усилению его ригидности. Развивается так называемая диастолическая жесткость желудочков сердца. Диастолическая дисфункция является ведущей причиной развития сердечной недостаточности у многих больных с застойной сердечной недостаточностью уже на ранних этапах заболевания.

Чрезмерная гипертрофия сопровождается увеличением потребности миокарда в кислороде. Кроме того, по мере нарастания гипертрофии ухудшается кровообращение миокарда, поскольку развитие коллатералей при этом существенно отстает от увеличения массы миокарда и в конце концов приводит к ослаблению сократительной деятельности сердечной мышцы.

При многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы в мышце сердца происходят структурные изменения, затрагивающие как поврежденные, так и неповрежденные участки миокарда. Они развиваются у больных хронической ИБС в результате повторяющихся эпизодов ишемии, у больных инфарктом миокарда вследствие некроза участков функционирующего миокарда, появляются при воспалительных процессах, хронической перегрузке сердца объемом или давлением и при других поражениях миокарда. С одной стороны, они часто предшествуют клиническому проявлению сердечной недостаточности, с другой — сами усугубляют систолическую и диастолическую дисфункции желудочков, способствуют прогрессированию сердечной недостаточности, отрицательно влияют на качество и продолжительность жизни больных.

В последние годы внимание исследователей привлекают структурные изменения сердца, происходящие при сердечной недостаточности и обозначаемые как «ремоделирование». Ремоделирование миокарда можно обозначить как комплекс структурных изменений в мышце сердца, возникающих вследствие сложных нейрогуморальных изменений. Термин «ремоделирование» стал использоваться начиная с 1980-х годов для обозначения структурно-геометрических изменений левого желудочка, развивающихся после инфаркта миокарда. В настоящее время этот термин применяется в более широком смысле.

В широком понимании ремоделирование сердца означает комплекс морфологических и функциональных изменений, происходящих в сердце в ответ на повреждение миокарда. Ремоделирование сердца в первую очередь включает прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатацию полостей, а также изменение геометрии сердца.

Схематично развитие ремоделирования миокарда можно представить следующим образом. После повреждения мышцы сердца (инфаркт миокарда, миокардит, дилатационная кардиомиопатия и т.п.) часть кардиомиоцитов гибнет. В миокарде сразу начинаются процессы, направленные на то, чтобы сохранить основную функцию сердца — сократительную. Происходит компенсаторная активация нейрогормональной системы, прежде всего симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой, стимулирующих оставшиеся неповрежденные кардиомиоциты взять на себя функцию погибших.

Начинается ремоделирование. Оно характеризуется тем, что оставшиеся в живых кардиомиоциты, переполняясь кальцием, резко повышают свою контрактильность, повышают пейсмекерную активность, начинают гипертрофироваться. Эти процессы позволяют временно поддержать на адекватном уровне сердечный выброс. Однако вскоре компенсаторное (адаптивное) ремоделирование переходит в свою противоположность.

Гипертрофия миокарда, тахикардия, гиперконтрактильность — это энергоемкие процессы, которые сопровождаются повышением потребности миокарда в кислороде. Адекватность доставки кислорода к миокардицитам уменьшается, в результате чего развивается хроническая гипоксия. Гипоксия миокарда наряду с переполнением кардиомиоцитов кальцием приводит к нарушению диастолического расслабления, повреждению клеточных мембран клеток, вызывает электрическую нестабильность миокарда.

При этом включается защитно-приспособительный механизм, получивший название «гибернация миокарда» («спячка»). Часть клеток потребляет минимум энергии, хуже сокращается, но благодаря этому сохраняет свою жизнеспособность.

Среди оставшейся части живых и способных к сокращению клеток миокарда срабатывает генетически детерминированный механизм — гибель клеток путем апоптоза. Апоптоз характерен для всех клеток, но при ХСН он активизируется, в результате чего дополнительно погибает еще часть кардиомиоцитов.

При длительном применении инотропных средств у больных с ХСН все меньшее число кардиомиоцитов способно функционировать адекватно. Это приводит к прогрессирующей дилатации сердца и снижению сердечного выброса. Этим, в частности, объясняется негативное влияние на течение и прогноз у больных с ХСН сердечных гликозидов и других препаратов, обладающих положительным инотропным действием.

На важность взаимоотношения между геометрией и функцией сердца указывал еще Гарвей в XVII в. При нормальной сократительной функции миокарда происходит последовательное динамическое изменение геометрии левого желудочка от более эллипсоидной в фазу систолы к более сферичной в момент диастолы. Относительное удлинение левого желудочка во время систолы является важным механизмом, позволяющим ему выбрасывать больший объем крови. Нарушение геометрии желудочка с его дисфункцией выявляется у всех больных с сердечной недостаточностью и часто предшествует уменьшению фракции выброса, нарушениям системной гемодинамики и клиническим проявлениям заболевания.

У больных ИБС после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда этот процесс может завершиться развитием сердечной недостаточности в течение нескольких месяцев или лет даже в случае прекращения прогрессирования ИБС. Если же ИБС прогрессирует, возникают повторные инфаркты миокарда, вероятность развития сердечной недостаточности резко возрастает.

Использованные источники:

Моделирование сердечной недостаточности

В настоящее время в России для определения тяжести ХСН, наряду с традиционной классификацией Василенко-Стражеско (1935г.), используют Нью-йоркскую классификацию ХСН, характеризующею функциональное состояние пациентов. Для объективной оценки состояния больного проводится 6-минутный тест ходьбы (определяют расстояние, пройденное пациентом за 6 минут и устанавливают функциональный класс ХСН).

Несмотря, на простоту и доступность 6-минутного теста, он имеет ограничения и недостатки. Так, у ряда больных из-за сопутствующих патологий, например, заболевания суставов нижних конечностей или у постельных больных установить функциональный класс (ФК) ХСН вообще невозможно. С другой стороны, расстояние, пройденное больным, зависит не только от состояния сердечно-сосудистой системы, но и от индивидуальных особенностей: психологических реакций, волевых качеств, мотивации лечащим врачом в необходимости такого тестирования. Перечисленные особенности приводят к неизбежным погрешностям при экспериментальном тестировании, что в свою очередь приводит к ошибкам при определении ФК ХСН больных.

Целью работы является статистическое моделирование взаимосвязи результатов 6-минутного теста и клинических проявлений сердечной недостаточности для достоверного предсказания результатов теста по известным значениям показателей сердечной недостаточности.

В исследования включены 350 пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) с ХСН I-IV ФК в возрасте от 39 до 75 лет (средний возраст 58,3). В группу не входили больные с прогрессирующей стенокардией, сахарным диабетом 1 типа, артериальной гипертонией III степени, инсультом, поражением суставов нижних конечностей. Средняя продолжительность ИБС — 7,8 лет. Больные наблюдались в течение 3-х лет на фоне стандартной терапии, включающей обязательный прием больными ß-блокаторов (метопролола сукцината) и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла). Назначение препаратов других групп определялось тяжестью ХСН и функциональным классом стенокардии напряжения.

Обследование больных проводили в 5 этапов: до начала лечения — этап 1, соответственно через полгода — этап 2, 1 год — этап 3 , 2 года — этап 4, 3 года — этап 5. На этапе отбора и на всех этапах 3-х летнего наблюдения осуществляли: оценку клинических проявлений ХСН — слабости (сл), одышки (од), утомляемости; измерение артериального давления (АДд), определение показателей центральной гемодинамики: конечного диастолического размера (КДР), конечного систолического размера левого желудочка (КСР), размера левого предсердия (ЛП) с использованием аппарата «Sequoia» (фирма «Acuson»,США), показателей 6-минутного теста.

Показатели слабость и одышка являются качественными переменными, принимающими значения — нет, слабая, умеренная, выраженная, сильно выраженная. Остальные показатели — количественные. Статистическое моделирование и обработка результатов исследований проводилась с использованием лицензионной версии программы Statistica 6. 1.

Анализ законов распределения количественных показателей ХСН показал их несоответствие нормальному закону, поэтому в работе были использованы методы непараметрической статистики. В состав приведенных выше показателей входят качественные величины слабость, одышка, которые можем считать порядковыми. Закон распределения количественных величин не является нормальным. Поэтому для оценки характера взаимосвязи между слабостью, одышкой, КСР, КДР, ЛП, АДд и результатами 6-минутного теста использовали коэффициент корреляции тау Кендала — r [4]. Для всех этапов наблюдения установлена статистически значимая связь между вышеперечисленными параметрами: на 1 этапе r_сл = -0,677, r_од= -0,739, r_КСР= -0,489, r_КДР= -0,536, r_ЛП= -0,466, r_АДд= -0,22; на 2 этапе r_сл = -0,679, r_од= -0,732, r_КСР= -0,481, r_КДР= -0,527, r_ЛП= -0,366, r_АДд= -0,139; на 3 этапе r_сл = -0,665, r_од= -0,747, r_КСР= -0,565, r_КДР= -0,434, r_ЛП= -0,465, r_АДд= -0,28; на 4 этапе r_сл = -0,585, r_од= -0,752, r_КСР= -0,532, r_КДР= -0,556, r_ЛП= -0,484, r_АДд= -0,378; на 5 этапе r_сл = -0,566, r_од= -0,727, r_КСР= -0,528, r_КДР= -0,706, r_ЛП= -0,611, r_АДд= -0,352.

Корреляционный анализ выявил следующие закономерности. Все корреляции отрицательные, т.е. увеличение любого показателя ведет к уменьшению показателя 6-минутного теста; все корреляции статистически значимы (верна гипотеза о том, что они не равны нулю) при уровне значимости 0,05. В процессе лечения (с увеличением продолжительности заболевания) коэффициенты корреляции изменяются незначительно. Существует зависимость, близкая к сильной между одышкой и количеством пройденных метров. Существует умеренная зависимость между количеством пройденных метров и наличием слабости, КДР, КСР левого желудочка, размером ЛП.

Коэффициент корреляции характеризует направление и силу линейной зависимости между величинами, но не показывает вида зависимости. Воспользуемся линейным множественным регрессионным анализом для построения статистической модели линейной зависимости 6-минутной пробы от рассматриваемых показателей сердечно-сосудистой недостаточности. Ниже приведены уравнения линейной множественной регрессии для этапов 1-5.

6мин.пр.1 = 1133,52 — 28,08·сл.1 — 48,1·од.1 — 61,39·КДР1 — 31,73·ЛР1 — 1,68·АДд1 (1)

6мин.пр.2 = 1099,02 — 34,34·сл.2 — 48,94·од.2 — 60,26·КДР2 — 19,87·ЛР2 — 1,99·АДд2 (2)

6мин.пр.3 = 1021,37 — 31,44·сл.3 — 54,39·од.3 — 34,24·КДР3 — 28,47·ЛР3 — 1,62·АДд3 (3)

6мин.пр.4 = 1115,70 — 37,06·сл.4 — 48,87·од.4 — 60,81·КДР4 — 34,39·ЛР4 — 1,24·АДд4 (4)

6мин.пр.5 = 1257,11 — 25,22·сл.5 — 46,80·од.5 — 75,45·КДР5 — 44,49·ЛР5 — 1,45·АДд5 (5)

Коэффициенты уравнения регрессии при КСР статистически незначимы (верна гипотеза о равенстве 0) для всех этапов, поэтому этот показатель отсутствует в уравнениях.

Количественной оценкой адекватности уравнения регрессии моделируемому процессу является показатель детерминации R 2 , который принимает значения от 0 до 1. Чем ближе R 2 к 1, тем лучше регрессия объясняет зависимость в данных. Для этапов 1-5 R 2 приняли соответственно значения 0,98; 0,95; 0,93; 0,96; 0,96. Показателем адекватности уравнения регрессии также является статистика Дарбина-Уотсона d и сериальная корреляция s_r, которые характеризуют устойчивость коэффициентов уравнения. Для этапов 1-5 эти параметры приняли соответственно значения d = 1,94, 2,03, 1,86, 1,64, 1,96; s_r = 0,025, -0,019, 0,048, 0,107, -0,003. Малые значения статистики d при малой сериальной корреляции s_r свидетельствуют о независимости наблюдений, следовательно, можно говорить об устойчивости, а значит и об адекватности уравнений регрессии.

Одним из условий корректного применения регрессионного анализа является соответствие закона распределения остатков (разница между значением переменной, вычисленной по уравнению и полученной в результате тестирования) нормальному закону [5]. На рисунке 1 изображена гистограмма остатков (для этапа 1), из которой видно, что остатки имеют распределение «близкое» к нормальному. Соответствие распределения остатков нормальному закону является еще одним свидетельством адекватности построенных уравнений.

Рисунок 1. Гистограмма остатков

Если больной не наблюдался в лечебном учреждении или наблюдения не носили систематический характер можно воспользоваться общим уравнением регрессии:

6мин.пр. = 1125,28 — 24,49·сл. — 47,75·отд.- 35,7·ЛР — 1,47·АД.

При построении уравнения использованы средние величин по всем периодам наблюдения. Для значения 6-минутной пробы, КСР, КДР, ЛР, АДд оценкой среднего является среднее арифметическое. Для слабости, одышки оценкой среднего является медиана, так как можно считать, что эти величины измерены в порядковой шкале. Параметры модели имеют следующие значения: R 2 = 0,94; d = 1,93; s_r = 0,002, что также свидетельствует об адекватности модели.

Для экспериментальной проверки эффективности и адекватности полученных моделей на группе из 135 больных проведено сопоставление результатов 6-минутной пробы, полученных традиционным — экспериментальным способом и рассчитанных по статистическим моделям. Средний процент ошибки для этапов 1-5 составил соответственно 7,8%, 4,5%, 5,8%, 5,3%, 6,4%. Если учесть недостатки экспериментального тестирования, о которых говорилось ранее, данные погрешности незначительны.

Таким образом, приведенные результаты статистического моделирования, показывают, что в случаях, когда по каким либо причинам нет возможности провести 6-минутный тест, но известны клинические показатели состояния сердечно-сосудистой системы, для определения принадлежности больного к функциональному классу можно воспользоваться соответствующим уравнением множественной регрессии.

Такой способ оценки состояния больных ХСН является более достоверным по сравнению с экспериментальным, так как не зависит от человеческого фактора — психо-эмоциональных состояний участников тестирования — больного и врача. Может использоваться в качестве дополнительного (уточняющего) метода к экспериментальному тестированию, а для группы больных, которые не могут пройти экспериментальное тестирование — в качестве основного.

Использованные источники: