План обследования при сердечной недостаточности
Как диагностировать сердечную недостаточность
Сердечная недостаточность является финальной стадией кардиопатологий разного происхождения. Характеризуется необратимой частичной потерей сократительной функции миокарда и нарушениями кровоснабжения организма в целом.
Первые признаки сердечной недостаточности часто воспринимаются пациентами как незначительное недомогание. Однако болезнь продолжает прогрессировать и при отсутствии своевременного лечения приводит к недостаточности других органов и систем и инвалидизации больного.
В процессе первичной диагностики сердечной недостаточности врачу предстоит выяснить:
- Не являются ли симптомы признаками других заболеваний;
- Есть ли у пациента сердечно-сосудистые или иные патологии, приводящие к развитию сердечной недостаточности;
- Наличие и степень тяжести дефектов сердца, влияющих на его сократительную способность.
Анализ анамнеза
Диагностика любого заболевания начинается с беседы врача с пациентом. В процессе опроса больного врач уделяет внимание жалобам больного и максимально их детализирует. Готовясь к визиту, желательно представлять, какая именно информация потребуется вашему кардиологу. Анализу подвергаются:
- Анамнез заболевания и жалоб. Для установления диагноза врачу необходимо знать когда пациента начали беспокоить боли в области сердца, при каких обстоятельствах они проявляются, долго ли длятся и как распределяются по времени суток. Важный диагностический признак сердечной недостаточности – поза во время сна. При выраженной сердечной недостаточности пациент вынужден спать полусидя, чтобы облегчить дыхание. Доктор обязательно поинтересуется, принимал ли пациент какие-либо меры и насколько результативными они оказались, обращался ли к врачу и какого профиля.
- Анамнез жизни. В этой части беседы производится анализ вероятных факторов риска развития патологии. Это особенности профессиональной деятельности, режима и качества питания, наличие вредных привычек или вредных условий производства, типичная физическая активность пациента, наличие хронических заболеваний.
- Семейный анамнез. Среди потенциальных факторов риска развития сердечной недостаточности немаловажную роль играет наследственная предрасположенность. Если среди ближайших кровных родственников пациента были случаи сердечных заболеваний, вероятность выявления сердечной недостаточности значительно возрастает.
Осмотр
При осмотре для диагностики сердечной недостаточности врач обращает внимание на следующие признаки вероятного заболевания:
- Цвет кожи. На ранних стадиях развития патологии цвет кожи не меняется. При более выраженных нарушениях кровотока у пациентов наблюдается акроцианоз – синюшность участков тела, наиболее удаленных от сердца: ногтевых фаланг пальцев рук и ног, кончика носа, ушей, иногда подбородка. Чем сильнее патологические изменения, тем больше площадь цианотичных участков.
- Отечность ног. Отеки сердечного происхождения образуются на нижних конечностях. На ранних стадиях отечность локализуется примерно на уровне лодыжек, по мере прогрессирования заболевания отеки распространяются на нижнюю часть голени.
- Артериальное давление и пульс. Эти показатели помогают выявить вероятные сопутствующие нарушения функций сердечно-сосудистой системы: аритмии и артериальную гипертензию, которая является одним из фоновых заболеваний, способствующих развитию сердечной недостаточности.
- Аускультация. Прослушивание сердечных тонов дает информацию о возможных изменениях в работе сердца и состоянии легких.Наличие хрипов в легких и их характер позволяют выявить возможные легочные отеки.
Лабораторные исследования
Важную роль в диагностике сердечной недостаточности играют анализы крови. В комплекс исследований включают:
- Общий анализ крови. По изменению уровня лейкоцитов и СОЭ позволяет оценить общее состояние здоровья.
- Биохимический анализ крови. В обязательном порядке определяется содержание холестерина и его фракций, а также триглицеридов.
- Анализ крови на сахар. Проводится выявления сахарного диабета, усложняющего течение сердечной недостаточности. У больных сахарным диабетом также чаще встречается так называемая немая форма ишемии, протекающая безболезненно.
- Коагулограмма. Повышенная свертываемости крови указывает на высокий риск тромбообразования и является показанием к назначению антикоагулянтов.
- Общий анализ мочи. Проводится для оценки общего состояния организма, позволяет выявить возможные причины и осложнения патологии.
При подозрении на инфаркт миокарда проводится анализ на наличие кардиоспецифических ферментов.
Инструментальная диагностика
Наиболее информативны инструментальные методы диагностики сердечной недостаточности. С их помощью можно выявить изменения размеров и электрической активности сердца, нарушения проводимости и сердечного ритма, нарушения коронарного кровотока и локализацию атеросклеротических поражений.
- ЭКГ. На кардиограмме фиксируются изменения сердечного ритма и электрической активности. По отклонениям ЭКГ от нормы можно выявить гипертрофию миокарда, аритмии, нарушения обменных процессов, некрозы и их локализацию.
- Мониторирование ЭКГ по Холтеру. Применяется в случаях недостаточной информативности ЭКГ. Показания снимаются в течение 1-3 суток при обычной активности пациента. Одновременно пациент ведет дневник самонаблюдения, фиксируя в нем вид занятий. Позволяет выявить приступы аритмии и безболевые эпизоды ишемии, а также обстоятельства, их провоцирующие.
- ЭхоКГ. Ультразвуковое исследование, позволяющее визуализировать особенности строения сердца, клапанной системы, локализацию и степень поражений миокарда и коронарных сосудов.
- Рентгеновское исследование. Рентгенограмма дает информацию о возможном расширении полостей сердца, изменениях в легких, локализации атеросклеротических поражений коронарных артерий.
- Стрессовые пробы. Пациент выполняет стандартные упражнения на тренажере с наложенными датчиками ЭКГ, либо проходит последовательно три ультразвуковых исследования: до нагрузки, на пике и после отдыха. Стрессовые тесты позволяют выявить критические для пациента уровни нагрузки, локализацию участков миокарда с нарушениями проводимости.
- Фармакологические пробы. Если состояние пациента не позволяет проводить стандартные нагрузочные тесты, приступ ишемии провоцируется введением стандартных препаратов, усиливающих сокращения миокарда и ускоряющих сердцебиение. Выполняется в сочетании с ЭКГ или ЭхоКГ.
- Коронароангиография. Метод, основанный на введении рентгеноконтрастного вещества в коронарное русло. Используется для определения точной локализации поражения артерий, его характера и степени тяжести. Ввиду инвазивности метода применяется при подготовке к хирургическому лечению.
- МРТ, МСКТ – разновидности компьютерной томографии, максимально информативный метод исследования. На основании полученных данных возможно создать трехмерную виртуальную модель сердца, выявить дефекты разных структур органа. МРТ позволяет
- Электрофизиологические исследования. Если необходимые данные по каким-либо причинам невозможно получить путем функциональных или фармакологических проб, стимуляция сердца проводится с помощью специального зонда, введенного через пищевод.
Дополнительно может проводиться допплерографическое исследование гемодинамики, УЗИ других внутренних органов для распознавания возможных масок сердечной недостаточности и выявления ее вероятных осложнений. Обязательно проводится исследование функций щитовидной железы, так как нарушение ее гормональной активности является одной из причин развития сердечной недостаточности.
Все исследования, связанные с искусственной стимуляцией приступов ишемии проводятся под контролем лечащего врача, при ухудшении состояния пациента исследование немедленно прекращается.
Выбор инструментальных методов зависит от степени тяжести состояния пациента, выбранной тактики лечения и технической базы клиники.
Использованные источники:
Обследование при острой сердечной недостаточности
В этой статье поговорим про диагностическое медицинское обследование при острой сердечной недостаточности. Такая болезнь встречается довольно часто, поэтому вы должны быть во всеоружии!
План обследования больных следующий:
1. Общий анализ крови в динамике.
2. Биохимический анализ крови (холестерин, триглицериды, глюкоза, амилаза, натрий, калий).
4. Определение в крови при острой сердечной недостаточности уровня биомаркеров некроза миокарда (тропонины, миоглобин) в динамике.
5. Динамическое ЭКГ-исследование и обследование с дополнительными отведениями по показаниям.
6. Рентгенография сердца и легких.
7. ЭхоКГ по показаниям.
8. Сцинтиграфия миокарда с технеция пирофосфатом.
Основной целью терапии и обследования является сохранение максимального количества жизнеспособного миокарда (ограничение очага некроза), профилактика и терапия осложнений. Обязательна госпитализация в отделения (палаты) интенсивной терапии. При отсутствии осложнений при острой сердечной недостаточности длительность пребывания в отделении интенсивной терапии составляет — 3 суток, на протяжении которых необходимо соблюдать постельный режим. Постоянно производится ЭКГ-мониторирование, при возможности определяются другие гемодинамические параметры.
Основная задача врача в острейший период обследования — снятие болевого синдрома. Для этого применяют внутривенные введения наркотических анальгетиков (морфин, промедол), проводится нейролептаналгезия (одновременное введение дроперидола — 1-2 мл 0,25%-ного раствора, и фентанила – 1-2 мл 0,005%-ного раствора). Эти препараты используются и на догоспитальном этапе. При госпитализации при острой сердечной недостаточности в ранние сроки (до 8 ч) обязательной является тромболитическая терапия и антикоагулянтная терапия. Для тромболизиса используются стрептокиназа (стрептодеказа, целиаза), урокиназа, проурокиназа, тканевой активатор плазминогена. Наиболее часто применяется стрептокиназа внутривенно. Первая доза (200 000-250 000 ME) вводится струйно для нейтрализации циркулирующих антител к стрептокиназе, после чего переходят на медленное введение в течение 1-2 ч. Суммарная доза не превышает 1 000 000- 1 500 000 МЁ. Стрептокиназа обеспечивает восстановление коронарного кровотока у 50-60% пациентов, урокиназа и тканевой активатор плазминогена — у 60-70%.
Абсолютные противопоказания для тромболитической терапии: обширная травма или хирургические вмешательства в течение 2 предшествовавших месяцев, инсульты — в течение 6 месяцев, наличие высокой артериальной гипертензии, язва желудка или 12-перстной кишки, кровотечения или геморрагический диатез при госпитализации, дополнительно для стрептокиназы — аллергические реакции, анафилаксия. Одновременно со стрептокиназой вводится внутривенно гепарин (однократно — 10 000 ЕД, затем около 1000 ЕД капельно в час). В последующие 7-10 дней гепарин (или низкомолекулярные гепарины) вводят подкожно (доза гепарина не превышает 10 000 ЕД 2 раза в день, под контролем свертываемости крови).
Обязательным компонентом терапии являются нитраты (при отсутствии гипотонии). Они могут назначаться как внутрь в обычных терапевтических дозах, так и вводиться длительно капельно внутривенно (под контролем артериального давления). Нитраты уменьшают работу сердца, снимают коронароспазм, увеличивают коронарный кровоток, особенно — су-бэндокардиальный.
При терапии больных широко используются в-адреноблокаторы, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью, в обычных терапевтических дозах. Их использование существенно улучшает ближайший и отдаленный прогноз (снижение летальности на 20-25%), преимущественно из-за антиаритмического и антиишемического действия. Основные противопоказания — брадикардия, гипотония, нарушения проводимости, бронхиальная астма, выраженная сердечная недостаточность.
Использованные источники:
Общие методы диагностики сердечной недостаточности
Общие методы диагностики сердечной недостаточности
- Полное физикальное обследование пациента
- Взвешивание пациента, измерение роста, расчет индекса массы тела.
- Обследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменения тонов, наличие шумов, признаков сердечной недостаточности.
- Обследование легких на предмет наличия застойных хрипов, бронхообструктивных заболеваний легких.
- Обследование брюшной полости (размеры печени, наличие асцита, сосудистые шумы)
- Обследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскуляторной энцефалопатии, остаточных проявлений перенесенных эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения.
- Электрокардиография
Это самый доступный инструментальный метод, позволяет объективно оценить состояние сердца. Хотя изменения ЭКГ при ХСН носят неспецифический характер, с помощью ЭКГ можно получить важную информацию о возможной этиологии ХСН, оценить ритм и проводимость сердца, что также может повлиять на выбор лечения (например, контроль частоты сокращения желудочков и назначение антикоагулянтов при ФП, имплантация кардиостимулятора при брадикардии, имплантация двухжелудочкового кардиостимулятора при блокаде левой ножки пучка Гиса). На ЭКГ могут быть признаки рубцовых изменений после перенесенных инфарктов или признаки гипертрофии камер сердца, что указывает на причину ХСН. В таблице №1 представлены типичные изменения ЭКГ у пациентов с ХСН.
Нарушения
Причины
Дальнейшие действия
Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз
• Соответствующие анализы крови
β-адреноблокаторы, дигоксин, ивабрадин, вера- памил, дилтиазем, антиаритмические средства, гипотиреоз, синдром слабости синусового узла
• Критически оцените проводимую терапию Соответствующие анализы крови
Наджелудочковая тахикардия/ трепетание предсердий/ФП
Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН, пороки митрального клапана, инфаркт миокарда
• Рассмотреть возможность электрической или медикаментозной кардиоверсии
• Рассмотреть возможность радиочастотной катетерной деструкции
Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка дигоксина
• Соответствующие анализы крови
• Проба с физической нагрузкой
• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда
• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда
Инфаркт миокарда, ГКМП, БЛНПГ, синдромы предвозбуждения желудочков
• Оценка перфузии/жизнеспособности миокарда
АГ, аортальный стеноз, ГКМП
Инфаркт миокарда, лекарственные средства, миокардит, саркоидоз, наследственные кар- диомиопатии (ламинопатии, десминопатии), болезнь Лайма, болезнь Ли Негро
• Критически оцените проводимую терапию, исключите системные заболевания
• Лицам с отягощенным наследственным анамнезом показано генетическое тестирование
• Может потребоваться имплантация кардиовертера-дефибриллятора
Низкий вольтаж комплекса QRS
Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, амилоидоз
• Рентгенография грудной клетки
• При амилоидозе рассмотреть возможность проведения других визуализирующих методов исследования (МРТ, сцинтиграфия миокарда с 99mTc-дифосфонопропанодикарбоксиловой кислотой) и биопсии миокарда , а также оценить поражение других органов
Ширина QRS >120мс; БЛНПГ
Электрическая и механическая асинхронность
• Двухжелудочковая ЭКС изолированно или совместно с кардиовертером–дефибриллятором
- Трансторакальная эхокардиография (ЭХО-КГ)
Визуализирующая методика, которой отводится первостепенная роль в диагностике ХСН в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности. Используется для оценки структуры и функции сердца и выявления органических причин ХСН. В таблице №2 представлены нарушения, часто выявляемые при Эхо-КГ у пациентов с ХСН.
Показатель
Отклонение от нормы
Клиническое значение
Показатели систолической функции
Фракция выброса ЛЖ
Снижение ( 32 мм/м2 , КДО >97 мл/м2 )
Вероятна СН, связанная с перегрузкой объемом
Конечно-систолический размер ЛЖ
Повышение (КСР >45 мм или >25 мм/м2 , КСО >43 мл/м2 )
Вероятна СН, связанная с перегрузкой объемом
Интеграл линейной скорости в выносящем тракте ЛЖ
Снижение ( 34 мл/м2)
• Высокое давление наполнения ЛЖ (в прошлом или в настоящее время)
• Пороки митрального клапана
Индекс массы миокарда ЛЖ
Повышение: >95 г/м2 у женщин и >115 г/м2 у мужчин
Артериальная гипертония, аортальный стеноз, ГКМП
Показатели, отражающие функцию клапанов сердца
Структура и функция клапанов
Стеноз или регургитация (особенно аортальный стеноз и митральная регургитация)
• Может быть самостоятельной причиной СН или фактором, ее усугубляющим, а также возникать вследствие СН (вторичная митральная недостаточность)
• Оцените тяжесть дисфункции и гемодинамические последствия
• Оцените возможность хирургической коррекции порок
Функция ПЖ (например, TAPSE)
Снижение (TAPSE 3,4 м/с)
Повышение систолического давления в ПЖ
Повышение (>50 ммрт. ст.)
Легочная гипертония вероятна
Нижняя полая вена
Расширение, не спадается на вдохе
• Повышение давления в правом предсердии
• Дисфункция ПЖ, перегрузка объемом
• Возможна легочная гипертония
Перикардиальный выпот, гемоперикард, обызвествление и утолщение листков перикарда
Исключите тампонаду, злокачественные образования, системные заболевания, острый или хронический перикардит, констриктивный перикардит
E/é – соотношение максимальных скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу;
TAPSE – амплитуда систолического смещения плоскости трикуспидального кольца в сторону верхушки.
Считается, что в основе большинства случаев ХСН лежит нарушение диастолической функции ЛЖ, поэтому ее корректная оценка – краеугольный камень диагностики этой формы ХСН. В таблице №3 представлены часто встречаемые Эхо-КГ нарушения диастолической функции ЛЖ.
Показатель
Отклонение от нормы
Клиническое значение
Снижение (со стороны МЖП 15)
Тип наполнения с замедленным расслаблением(( 30 мс
Высокое давление наполнения ЛЖ
- Чреспищеводная эхокардиография
Обычно к чреспищеводной Эхо-КГ прибегают при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальном исследовании (например, при наличии ожирения, заболеваний легких, у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких), а также тогда, когда прочие визуализирующие методы по тем или иным причинам не доступны. Чреспищеводная Эхо-КГ особенно ценна у пациентов со сложными приобретенными пороками сердца (особенно с патологией митрального и протезированных клапанов), при подозрении на инфекционный эндокардит и у некоторых категорий с врожденными пороками сердца. У больных с ФП чреспищеводная Эхо-КГ позволяет обнаружить тромбоз ушка левого предсердия.
- Стресс–эхокардиография
Стресс–Эхо-КГ с физической или фармакологической нагрузкой – надежный метод оценки ишемии и жизнеспособности миокарда. При систолической дисфункции ЛЖ, связанной с ИБС, стресс–Эхо-КГ позволяет отличить ишемизированный, но жизнеспособный миокард от рубцовой ткани. Стресс–Эхо-КГ показана пациентам с подозрением на тяжелый стеноз аортального клапана, у которых из-за систолической дисфункции ЛЖ регистрируется низкий трансклапанный градиент давления. У пациентов с симптомами, характерными для СН, нормальной ФВ, незначительной диастолической дисфункцией ЛЖ в покое, может быть выполнена стресс– Эхо-КГ с целью оценки изменения давления наполнения при нагрузке, что позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ позволяет оценивать структурные и функциональные изменения сердца практически в том же объеме, что и Эхо-КГ (включая оценку ишемии и жизнеспособности миокарда), а также получать дополнительную информацию, недоступную для Эхо-КГ. МРТ считается «золотым стандартом» по точности измерения объемов, массы и сократимости камер сердца, является наилучшей альтернативой при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальной Эхо-КГ. МРТ особенно ценна в выявлении воспалительных и инфильтративных заболеваний миокарда, может быть включена в программу обследования больных с подозрением на ту или иную кардиомиопатию, первичные или вторичные опухоли сердца, болезни перикарда. МРТ является методом выбора при комбинированных врожденных пороках сердца. К недостаткам МРТ относят ограниченную распространенность исследования и его высокую стоимость, а также невозможность выполнения исследования у пациентов с металлическими имплантатами, включая некоторые (но не все!) внутрисердечные устройства. Кроме того, у пациентов с наджелудочковыми аритмиями точность оценки функциональных показателей значительно снижается. В ряде случаев исследование не может быть выполнено по причине наличия клаустрофобии. Контрастные средства на основе гадолиния противопоказаны пациентам со скоростью клубочковой фильтрации 2 .
- Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование).
Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия симптоматики, вероятно, связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев в работе сердце, приступов учащенного сердцебиения, сопровождающихся головокружениями и обмороками и т.д.). Холтеровское мониторирование позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появление симптомов ХСН или усугублять ее течение.
- Рентгенография грудной клетки
У пациентов с подозрением на ХСН рентгенография грудной клетки имеет небольшое значение, хотя и позволяет выявить венозный застой или отек легких. Исчезновение признаков венозного застоя в легких на фоне лечения может служить объективным критерием его эффективности. По всей видимости, рентгенография наиболее полезна для исключения легочной причины одышки. Обнаружение кардиомегалии (величины кардиоторакального индекса более 50%) свидетельствует о патологии сердца. Впрочем, следует заметить, что расширение границ сердечной тени может отсутствовать даже при выраженной систолической дисфункции ЛЖ.
- Лабораторные тесты.
У пациентов с подозрением на ХСН рутинно выполняются следующие лабораторные тесты: общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов), электролитный анализ крови, определение уровня креатинина в сыворотке и скорости клубочковой фильтрации (СКФ), глюкозы в крови, печеночных ферментов, общий анализ мочи. Дополнительные анализы выполняются в зависимости от конкретной клинической картиныХ
В таблице №4 представлены типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных сердечной недостаточностью
Использованные источники: