Учебник сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность книга

Клипирование митрального клапана


Клипирование митрального клапана — это хирургическая, малотравматичная (малоинвазивная) методика, используемая для лечения тяжелой недостаточности митрального клапана.

В настоящее время существует всего три способа восстановления функции митрального клапана при его недостаточности:

  1. Анулопластика – укрепление фиброзного кольца клапана.
  2. Полная замена клапана – имплантация биологического или механического клапанов.
  3. Клипирование.

Первые два метода требуют проведения операции на «открытом сердце» и относительно продолжительного этапа восстановления.

Клипирование митрального клапана не требует ни того ни другого, уже через сутки-двое пациент возвращается к своему привычному образу жизни. Но в силу различных причин не всем пациентам подходит этот метод. И дело тут совсем не в желании больного или предпочтении врача.

Эта методика, несмотря на такие очевидные преимущества, имеет гораздо худшие отдаленные результаты по сравнению с традиционным вмешательством и выполняется обычно от безысходности. Но, обо всем по порядку.

Что представляет собой клипирование митрального клапана и как оно проводится

Перед тем как делать процедуру проводят исследования, уточняющие строение клапана. Для этого используют 3D УЗИ и томографию сердца.

Сама процедура проводится посредством катетеризации сердца через артерии нижних конечностей, то есть никаких разрезов и никакого вмешательства на грудной клетке не проводится.

Через артерии ног к сердцу проводят специальный инструмент, работающий по принципу канцелярского степлера. Затем, под контролем УЗИ (датчик устанавливается в пищеводе), находят створки митрального клапана и скрепляют их между собой. Таким образом, отверстие клапана уменьшается в размерах и кровь уже не может так просто проходить назад через клапан.

Разумеется, что полного восстановления функции клапана таким способом добиться невозможно, но даже этого небольшого ремонта бывает вполне достаточно для того чтобы уменьшить симптомы заболевания и позволить человеку выполнять повседневную физическую нагрузку.

Учитывая, что некоторые моменты вмешательства достаточно болезненные, вся процедура проводится под общим наркозом и искусственной вентиляцией легких.

Кому показано клипирование

Есть пять условий, которые должны присутствовать у пациента с митральной недостаточностью, чтобы его можно было направить на эту процедуру.

1. Симптомы сердечной недостаточности (в основном одышка) при незначительной физической нагрузке или в покое, не поддающиеся медикаментозному лечению. В диагнозе это обозначается обычно как СН IIБ или III стадии с III-IV ФК.
2. Тяжёлая митральная регургитация 3-4 степени, при этом речь должна идти о так называемой первичной недостаточности — когда нарушение функции клапана связано именно изменением самих створок, а не растяжением полостей сердца, что встречается при других сопутствующих заболеваниях.
3. Благоприятные анатомические особенности — определяется по данным 3D УЗИ сердца и томографии.
4. Разумная предположительная продолжительность жизни. То есть у пациента не должно быть других тяжелых заболеваний, которые могли бы стать причиной смерти в течение ближайшего времени, например, онкология на последних стадиях, печеночная недостаточность на фоне цирроза и прочие.
5. У пациента должны иметься противопоказания к традиционной операции виду высокого риска из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. То есть, нет возможности провести традиционную операцию.

Кроме всего прочего имеется очень широкий список критериев, определяемый при помощи УЗИ сердца, вдаваться в которые, не будучи специалистом, будет простой тратой времени.

Кому противопоказано клипирование
  1. Пациентам, у которых имеется непереносимость антикоагулянтов (препаратов для профилактики тромбозов) в том числе если имеется высокий риск кровотечений или ранее были тяжелые кровотечения угрожающие жизни.
  2. Активный эндокардит (воспаление) митрального клапана.
  3. Ревматическая болезнь митрального клапана – то есть клапан был поврежден ввиду ревматической атаки (ревматизма).
  4. Тромбоз бедренной вены, нижней полой вены, или наличие внутрисердечного тромба.
  5. Сопутствующий стеноз (сужение) клапана.
Прогноз и исходы процедуры

Благоприятные исходы по данным различных исследований составляют около 90%. Смертность во время операции и послеоперационный период составляет около 2%. По данным наблюдения в течение тридцати дней после операции частота смертельных исходов была около 6%, инсульта около 2%, кровотечения около 2,5% процента.

Тем не менее, исследования показали, что по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством частота неблагоприятных исходов, в том числе прогрессирование сердечной недостаточности, была выше в три раза. Именно по этой причине пациенты, общее состояние которых позволяет перенести традиционную операцию, не должны направляться на клипирование митрального клапана.

Кроме того, некоторым пациентам после клипирования все равно пришлось идти на традиционную операцию, что еще больше повышало риски и ухудшало прогноз.

Именно поэтому следует еще раз подчеркнуть, что митральное клипирование не является равнозначной альтернативой открытой операции на сердце, а является опцией к которой прибегают в случае, когда другого варианта просто нет.

Причины и лечение левожелудочковой сердечной недостаточности

  • Причины
  • Симптомы
  • Лечение

Сердце человека состоит из четырех камер, из которых самым развитым является левый желудочек. Толщина мышечной стенки в нем в норме достигает 1 см, благодаря его работе кровоснабжаются все внутренние органы. Поэтому левожелудочковая сердечная недостаточность – самое частое проявление нарушенной работы миокарда. Вследствие снижения сократительной способности мышечной ткани в основном страдает насосная функция.

При этом происходит застой крови сначала в сосудах большого круга кровообращения, а затем и в малом (легочном) круге. В результате сердечной недостаточности возникает гипоксия (уменьшение доставки кислорода), снижение обменных процессов в клетках и синтез токсичных веществ (кислот, активных радикалов).

Причины

Причинами сердечной недостаточности могут быть различные заболевания самого миокарда, изменения работы клапанов или повышенное давление:

  1. Инфаркт занимает ведущее положение среди причин снижения насосной функции. При этом часть сердца просто выключается из работы.
  2. Аритмии, при которых мышечные волокна хаотически сокращаются. Из-за этого фракция изгнания значительно уменьшается.
  3. Миокардит – воспалительное поражение мышечной ткани, приводит к поражению некоторых отделов сердца.
  4. Кардиомиопатии различного происхождения (наследственные, алкогольные) вызывают расширение полостей сердца и застой крови.
  5. Поражение клапанного аппарата может быть врожденным и приобретенным (атеросклеротическое, ревматическое). При стенозе (сужении отверстия) существует серьезное препятствие току крови, несмотря на нормальное сокращение желудочка. При недостаточности клапана (неполном смыкании створок) большая часть крови возвращается обратно в левый желудочек, а в системный кровоток попадет лишь небольшое количество.

Симптомы

Клинические формы нарушения работы левого желудочка могут быть острыми и хроническими.

Острая сердечная недостаточность, как правило, проявляется сердечной астмой, отеком легких или кардиогенным шоком.

Дыхательные нарушения возникают вследствие набухания стенки бронхов и последующим поступлением жидкой части крови в полость альвеолы. Легкие постепенно наполняются изнутри водой. Процесс сопровождается выраженной одышкой, усиливающейся в горизонтальном положении, пенистой розовой мокротой, кашлем. Состояние это требует неотложной помощи врача, так как приводит к гибели 20% пациентов в первые сутки.

При хронической сердечной недостаточности на первый план выходят симптомы застоя крови по большому кругу кровообращения. К ним относят:

  • Отеки нижних конечностей. Начинаются они с голеностопного сустава и стоп и, поднимаясь вверх, могут доходить до области передней брюшной стенки.
  • Болезненность в правом подреберье, которая связана с полнокровием печени. Набухшая ткань увеличивается в размерах и давит на капсулу, что и приводит к болевому синдрому.
  • Асцит – скопление жидкости в брюшной полости, объем которой может достигать 10-15 литров. При этом характерный внешний вид живота иногда сравнивают с лягушачьим.
  • Гидроторакс – жидкость в плевральной полости. Так как грудная клетка состоит из костного каркаса, а легочная ткань легко сжимается, то при скоплении даже 1 литра, значительно нарушается функция дыхания.
  • Цианоз конечностей и губ вследствие застоя крови с низким содержанием кислорода.
  • Отек легких и сердечная астма.
  • Задержка жидкости и снижение темпов образования мочи из-за нарушения кровоснабжения почки.

В зависимости от степени выраженности симптомов сердечной недостаточности выделяют три стадии:

  1. Начальная, при которой может быть небольшая одышка и учащенное сердцебиение при значительной нагрузке. В покое признаков патологии сердца нет.
  2. Средняя. Характеризуется появлением отеков, цианоза, одышки при нагрузке и в покое.
  3. Терминальная стадия наблюдается в самом конце заболевания и связана с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

Лечение

Лечение левожелудочковой сердечной недостаточности включает несколько классов лекарственных препаратов:

  • диуретики (мочегонные) выводят лишнюю жидкость из организма и улучшают работу почек;
  • бета-блокаторы снижают нагрузку на сердечную мышцу путем уменьшения частоты сокращений;
  • ингибиторы АПФ предотвращают расширение полостей сердца и приводят в норму артериальное давление.
  • гликозиды повышают фракцию выброса, особенно при аритмиях;
  • нитраты расширяют сосуды и снимают признаки острой сердечной недостаточности.

Неотъемлемой частью лечения нарушенной функции левого желудочка является устранение вызвавшей ее причины:

  • При инфаркте миокарда необходимо как можно быстрее восстановить проходимость коронарной артерии. Выполнить это можно с помощью коронарографии (исследование сосудов под рентгеном) и стентирования (расширения артерии и постановки специальной пружины).
  • Если имеется серьезное поражение клапанов сердца, то нужно проводить хирургическое лечение. Клапаны протезируют либо с использованием металлических конструкций, либо при помощи донорских образцов, в том числе, полученных от свиней.
  • Лечение аритмии проводят лекарственными препаратами, а при их неэффективности выполняют радиочастотную абляцию и лазерное прижигание очагов возбуждения в сердце.
  • При кардиомиопатии единственным эффективным методом лечения является пересадка сердца.

Кроме традиционного лечения, пациентам с хронической сердечной недостаточностью необходимо соблюдать некоторые правила, касающиеся образа жизни:

  • контролировать вес, так как ожирение может провоцировать гипертонию;
  • соблюдать диету с ограничением соли, воды и животных жиров;
  • выполнять допустимую физическую нагрузку, рекомендованную врачом;
  • отказаться от курения и употребления алкоголя.

Лечение острой недостаточности левого желудочка обязательно проводится в стационаре в отделении реанимации. При этом все препараты вводят внутривенно. Если отек легких очень выражен, то производят интубацию трахеи с помощью трубки и временно переводят пациента на искусственную вентиляцию. Повышенное давление в дыхательном контуре позволяет механически очистить альвеолы от избытка жидкости.

Если у больного выраженное поражение миокарда левого желудочка, то в лечении может помочь использование так называемого аппарата искусственного сердца. Он представляет собой насос, который либо вживляют в грудную клетку, либо присоединяют с помощью специальных трубок. Мера эта временная и создана для облегчения симптомов левожелудочковой недостаточности во время ожидания подходящего для трансплантации органа.

Сердечная недостаточность не только снижает качество жизни пациента, но может привести к внезапной смерти. Наиболее опасны острые ее проявления, включающие отек легких и кардиогенный шок. Лечение должно быть направлено на устранение симптомов и причины, вызвавшей это состояние. Своевременно назначенная и правильно подобранна терапия – залог успеха в борьбе с левожелудочковой недостаточностью.

Признаки сердечной недостаточности у детей и взрослых

Использованные источники:

Сердечная недостаточность, стр. 1

«Вы можете разорвать мое письмо, не прочитав его. Разрешите все же мне, как виновной, произнести последнее слово. Выслушайте меня! Я знаю, за уроки, за опыт надо „платить“. Но я заплатила за свой опыт чужой жизнью. Это преступление… Я понимаю. И, поверьте, проклинаю тот день, когда в длинном списке, напечатанном на машинке, увидела свою фамилию и подумала, что совершилось главное: я принята в университет. На самом-то деле… Разве может подобная строчка решить судьбу человека? За фактом последует другой, за праздником – болезнь, а за строчкой – следующая, быть может, совсем иная. Выслушайте меня!»

…Когда тот список наконец прикрепили к доске объявлений, а спина лаборантки из деканата перестала загораживать его и я узрела свою фамилию в числе «принятых», мне уже не слышны были чужие вздохи, невидны слезы. Я скатилась по лестнице, зная, что внизу меня ждет Павлуша. Если бы даже случилось землетрясение, я все равно увидела бы его возле университетских дверей.

– Все в порядке! – провозгласила я. Он протянул мне букет, хотя остальные родители ни­чего, кроме волнений, с собою не принесли.

– Я тоже хотел подняться. Но вдруг бы мы размину­лись?

Он всегда казался виноватым, когда преподносил что-нибудь мне или маме. А так как преподносил он почти каждый день, у него постоянно было лицо извиняющегося человека. «Или просто интеллигентного», – сказала мне как-то мама.

– Спасибо за цветы, – дежурно отреагировала я.

Трудно благодарить от души ежедневно. Все, наверно, может стать будничным: и заботы, и готовность пожертво­вать за тебя жизнью. Несправедливые чувства… Но Павлуша другого отношения к себе и не ждал.

– Гладиолусов не было. Только гвоздики… Прости меня, – сказал он.

И мы направились к такси, которое, судя по счетчику, уже давно дожидалось моего появления.

– Вечером поедем в Дом художника! – сказал он. – Или журналиста…

– Журналиста? – переспросила я. – Будет пресс-кон­ференция?

Он был вторым маминым мужем. Но вообще-то един­ственным, потому что первый, по мнению мамы, званий мужа и отца не заслуживал. Мама раз и навсегда присвоила ему титул: «эгоист». Она называла его так не со злостью, а, я бы сказала, с грустью, задумчиво, как бы сравнивая в этот момент с Павлушей.

– Он ни разу ничего не подарил тебе, – печально со­общала мама. – А ведь ты и сейчас обожаешь куклы!

Дарить мне куклы отцу было трудно: он работал инже­нером-нефтяником в каком-то сибирском поселке, где вряд ли был магазин игрушек.

Отец звонил в день моего рождения, то есть один раз в году. Раздавались анархичные междугородные звонки, и мама говорила:

Отец поздравлял, спрашивал, как я учусь.

– Отметился, – не с осуждением, а с грустью произ­носила мама, жалея отца, который лишил себя счастья от­цовства. И благодарно поворачивала голову в Павлушину сторону.

– Я сделал что-то не то? – пугался Павлуша.

Он был высоким, полным, и от этого подвижность его проявлялась очень заметно. Он управлялся со своей тяже­ловесностью, как хрупкий юный музыкант управляется с громоздкой виолончелью, созданной вроде бы не для него. Пухлое лицо, наивно оттопыренные губы диссонировали с густой мужской сединой. Все эти неожиданные сочетания создавали образ, который нам с мамой был дорог…

Отца моего мама нарекла «эгоистом», а Павлуше на­всегда было дано звание «семьянин».

Расписание приемных экзаменов он знал наизусть. И перед каждым из них спрашивал меня по билетам, которые достал откуда-то из-под земли. Я любила, когда Павлуша доставал что-либо «из-под земли», потому что знала: имен­но там, под землей, таятся самые главные сокровища, име­нуемые полезными ископаемыми.

Называть его отцом я не могла, так как это слово, ас­социируясь с моим родителем, приобрело у нас в семье отрицательное звучание. Кроме того, мама однажды про­изнесла фразу, которую запомнили все… Указав на Павлушу, она сказала:

– Он не отец, он – мать!

Павлуша от растерянности стянул с носа очки: получа­лось, что он посягнул на мамину роль в моей жизни.

Не подходило к нему и холодное слово «отчим». Я стала называть его просто Павлушей. Это панибратство входило в некоторое противоречие с тем, что я обращалась к нему на «вы». Но все на свете с чем-нибудь входит в противо­речие.

На «ты» я по необъяснимым причинам перейти не могла.

– Чувства благодарности не хватает, – с грустью ска­зала мама, жалея меня за эту «нехватку». – Отцовские гены!

Определяющими свойствами Павлуши были безотказ­ность и обязательность, а главным маминым качеством была беззащитность. Слабость, я думаю, явилась той силой, которая и притянула к ней заботливого Павлушу.

Даже в натопленном помещении мама куталась в пухо­вый платок: ей всегда было холодно и немного не по себе. Она как бы давала Павлуше повод устремлять ей навстречу максимальное количество «внутреннего тепла». А то, что он представлял собой невиданный на земле источник та­кого тепла, мы с ней чувствовали в любую погоду.

Улыбка у мамы была до того женственной, что все во­круг начинали ощущать настоятельную потребность в от­важных мужских поступках. Она никого не осуждала, а лишь сожалела о людских несовершенствах, как, напри­мер, о папином эгоизме.

Голос у нее был мягкий, в телефонной трубке он рас­топлялся, как воск, и приходилось помногу раз переспра­шивать ее об одном и том же.

Мама была искусной чертежницей. Но доска ее уже много лет находилась дома, возле окна, потому что Павлуша не любил, чтобы мама куда-нибудь отлучалась. Он не говорил об этом, он молча страдал. А мама дорожила его здоровьем и стала «надомницей».

Зная, что Павлуша молчаливо-ревнив, она в общест­венных местах усаживалась так, чтобы глаза ее по возмож­ности не встречались с глазами посторонних мужчин. И в Доме художника она тоже села лицом к стене… В ответ на угодливые вопросы официанта мама кивала в сторону мужа: дескать, он знает. И он в самом деле безошибочно определял, что нам с ней хочется.

«Для дома, для семьи», – называли его мамины подру­ги. И всегда с безнадежным укором бросали взгляд на своих мужей.

Мама подчеркивала, что нельзя привыкать к добру, что надо неустанно ценить его, и тогда оно не иссякнет.

– Спасибо, Павлуша, – сказала я. – Еще раз спасибо.

– Нет, – возразил он, с наслаждением наблюдая, как мы едим, – подарок еще впереди!

Он любил, чтобы мы получали удовольствие от еды, от спектаклей, от фильмов.

– Уметь жить чужой радостью – самое редкое искус­ство, – уверяла мама. – Он им владеет.

Я соглашалась… Но так как мне в отличие от Павлуши нравилось жить своей собственной радостью, я, наполняя тарелку, спросила:

– А что еще… вы собрались мне подарить?

– Собственно говоря, это и не подарок, – ответил он. – Ты должна получить то, что тебе полагается.

– А что полагается?

– Отдых, – ответил он. – Обнаружилась горящая пу­тевка! Ты едешь в «Березовый сок».

– Так называется санаторий. А вот и еще сюрприз!

К нашему столу приближалась немолодая блондинка… Прежде она, наверное, была стройной, но удержаться в этом состоянии не смогла. Было заметно также, что рес­тораны она посещала не часто: слишком уж независимой была ее походка, а грим на лице и прическа напомнили мне почему-то облицовку капитально отремонтированного дома. Павлуша, привычно вступив в конфликт со своей тяжеловесной фигурой, вскочил и подставил женщине стул.

– Ольга Борисовна, – объявил он. – Изумительный терапевт! .

– Ну что вы?! – зарделась она, нарушая продуманный цвет лица и с любопытством оглядывая зал Дома худож­ника. Я поняла, что завтра она будет рассказывать о нем в своей поликлинике.

– Ты, как я понимаю, Галя? – спросила женщина, чтобы сказать нечто, не относящееся к ресторану и еде.

Использованные источники:

Сердечная недостаточность

Анатолий Алексин

«Вы можете разорвать мое письмо, не прочитав его. Разрешите все же мне, как виновной, произнести последнее слово. Выслушайте меня! Я знаю, за уроки, за опыт надо „платить“. Но я заплатила за свой опыт чужой жизнью. Это преступление… Я понимаю. И, поверьте, проклинаю тот день, когда в длинном списке, напечатанном на машинке, увидела свою фамилию и подумала, что совершилось главное: я принята в университет. На самом-то деле… Разве может подобная строчка решить судьбу человека? За фактом последует другой, за праздником – болезнь, а за строчкой – следующая, быть может, совсем иная. Выслушайте меня!»

…Когда тот список наконец прикрепили к доске объявлений, а спина лаборантки из деканата перестала загораживать его и я узрела свою фамилию в числе «принятых», мне уже не слышны были чужие вздохи, невидны слезы. Я скатилась по лестнице, зная, что внизу меня ждет Павлуша. Если бы даже случилось землетрясение, я все равно увидела бы его возле университетских дверей.

– Все в порядке! – провозгласила я. Он протянул мне букет, хотя остальные родители ни­чего, кроме волнений, с собою не принесли.

– Я тоже хотел подняться. Но вдруг бы мы размину­лись?

Он всегда казался виноватым, когда преподносил что-нибудь мне или маме. А так как преподносил он почти каждый день, у него постоянно было лицо извиняющегося человека. «Или просто интеллигентного», – сказала мне как-то мама.

– Спасибо за цветы, – дежурно отреагировала я.

Трудно благодарить от души ежедневно. Все, наверно, может стать будничным: и заботы, и готовность пожертво­вать за тебя жизнью. Несправедливые чувства… Но Павлуша другого отношения к себе и не ждал.

– Гладиолусов не было. Только гвоздики… Прости меня, – сказал он.

И мы направились к такси, которое, судя по счетчику, уже давно дожидалось моего появления.

– Вечером поедем в Дом художника! – сказал он. – Или журналиста…

– Журналиста? – переспросила я. – Будет пресс-кон­ференция?

Он был вторым маминым мужем. Но вообще-то един­ственным, потому что первый, по мнению мамы, званий мужа и отца не заслуживал. Мама раз и навсегда присвоила ему титул: «эгоист». Она называла его так не со злостью, а, я бы сказала, с грустью, задумчиво, как бы сравнивая в этот момент с Павлушей.

– Он ни разу ничего не подарил тебе, – печально со­общала мама. – А ведь ты и сейчас обожаешь куклы!

Дарить мне куклы отцу было трудно: он работал инже­нером-нефтяником в каком-то сибирском поселке, где вряд ли был магазин игрушек.

Отец звонил в день моего рождения, то есть один раз в году. Раздавались анархичные междугородные звонки, и мама говорила:

Отец поздравлял, спрашивал, как я учусь.

– Отметился, – не с осуждением, а с грустью произ­носила мама, жалея отца, который лишил себя счастья от­цовства. И благодарно поворачивала голову в Павлушину сторону.

– Я сделал что-то не то? – пугался Павлуша.

Он был высоким, полным, и от этого подвижность его проявлялась очень заметно. Он управлялся со своей тяже­ловесностью, как хрупкий юный музыкант управляется с громоздкой виолончелью, созданной вроде бы не для него. Пухлое лицо, наивно оттопыренные губы диссонировали с густой мужской сединой. Все эти неожиданные сочетания создавали образ, который нам с мамой был дорог…

Отца моего мама нарекла «эгоистом», а Павлуше на­всегда было дано звание «семьянин».

Расписание приемных экзаменов он знал наизусть. И перед каждым из них спрашивал меня по билетам, которые достал откуда-то из-под земли. Я любила, когда Павлуша доставал что-либо «из-под земли», потому что знала: имен­но там, под землей, таятся самые главные сокровища, име­нуемые полезными ископаемыми.

Называть его отцом я не могла, так как это слово, ас­социируясь с моим родителем, приобрело у нас в семье отрицательное звучание. Кроме того, мама однажды про­изнесла фразу, которую запомнили все… Указав на Павлушу, она сказала:

– Он не отец, он – мать!

Павлуша от растерянности стянул с носа очки: получа­лось, что он посягнул на мамину роль в моей жизни.

Не подходило к нему и холодное слово «отчим». Я стала называть его просто Павлушей. Это панибратство входило в некоторое противоречие с тем, что я обращалась к нему на «вы». Но все на свете с чем-нибудь входит в противо­речие.

На «ты» я по необъяснимым причинам перейти не могла.

– Чувства благодарности не хватает, – с грустью ска­зала мама, жалея меня за эту «нехватку». – Отцовские гены!

Определяющими свойствами Павлуши были безотказ­ность и обязательность, а главным маминым качеством была беззащитность. Слабость, я думаю, явилась той силой, которая и притянула к ней заботливого Павлушу.

Даже в натопленном помещении мама куталась в пухо­вый платок: ей всегда было холодно и немного не по себе. Она как бы давала Павлуше повод устремлять ей навстречу максимальное количество «внутреннего тепла». А то, что он представлял собой невиданный на земле источник та­кого тепла, мы с ней чувствовали в любую погоду.

Улыбка у мамы была до того женственной, что все во­круг начинали ощущать настоятельную потребность в от­важных мужских поступках. Она никого не осуждала, а лишь сожалела о людских несовершенствах, как, напри­мер, о папином эгоизме.

Голос у нее был мягкий, в телефонной трубке он рас­топлялся, как воск, и приходилось помногу раз переспра­шивать ее об одном и том же.

Мама была искусной чертежницей. Но доска ее уже много лет находилась дома, возле окна, потому что Павлуша не любил, чтобы мама куда-нибудь отлучалась. Он не говорил об этом, он молча страдал. А мама дорожила его здоровьем и стала «надомницей».

Зная, что Павлуша молчаливо-ревнив, она в общест­венных местах усаживалась так, чтобы глаза ее по возмож­ности не встречались с глазами посторонних мужчин. И в Доме художника она тоже села лицом к стене… В ответ на угодливые вопросы официанта мама кивала в сторону мужа: дескать, он знает. И он в самом деле безошибочно определял, что нам с ней хочется.

«Для дома, для семьи», – называли его мамины подру­ги. И всегда с безнадежным укором бросали взгляд на своих мужей.

Мама подчеркивала, что нельзя привыкать к добру, что надо неустанно ценить его, и тогда оно не иссякнет.

– Спасибо, Павлуша, – сказала я. – Еще раз спасибо.

– Нет, – возразил он, с наслаждением наблюдая, как мы едим, – подарок еще впереди!

Он любил, чтобы мы получали удовольствие от еды, от спектаклей, от фильмов.

– Уметь жить чужой радостью – самое редкое искус­ство, – уверяла мама. – Он им владеет.

Я соглашалась… Но так как мне в отличие от Павлуши нравилось жить своей собственной радостью, я, наполняя тарелку, спросила:

– А что еще… вы собрались мне подарить?

– Собственно говоря, это и не подарок, – ответил он. – Ты должна получить то, что тебе полагается.

– А что полагается?

– Отдых, – ответил он. – Обнаружилась горящая пу­тевка! Ты едешь в «Березовый сок».

– Так называется санаторий. А вот и еще сюрприз!

К нашему столу приближалась немолодая блондинка… Прежде она, наверное, была стройной, но удержаться в этом состоянии не смогла. Было заметно также, что рес­тораны она посещала не часто: слишком уж независимой была ее походка, а грим на лице и прическа напомнили мне почему-то облицовку капитально отремонтированного дома. Павлуша, привычно вступив в конфликт со своей тяжеловесной фигурой, вскочил и подставил женщине стул.

– Ольга Борисовна, – объявил он. – Изумительный терапевт! .

– Ну что вы?! – зарделась она, нарушая продуманный цвет лица и с любопытством оглядывая зал Дома худож­ника. Я поняла, что завтра она будет рассказывать о нем в своей поликлинике.

– Ты, как я понимаю, Галя? – спросила женщина, чтобы сказать нечто, не относящееся к ресторану и еде.

– Галя, – ответила я.

– У тебя усталое лицо. Ты давно наблюдалась?

С этой минуты сладкий запах ее духов стал казаться мне запахом карболки: Ольга Борисовна погрузила наш стол в атмосферу врачебного кабинета.

– Простите, что опоздала, – сказала она.

– Я понимаю, – с глубоким сочувствием произнесла мама. – Прием больных, вызовы на дом!

Я, всегда отличавшаяся большой непосредственностью, спросила:

– А вы часто заражаетесь? Все время среди инфекций!

Мама зарылась в пуховый платок: ей стало не по себе. Но маминым здоровьем Ольга Борисовна не заинтересо­валась. Она знала, что целью ее внимания должна быть я. И ответила:

– У нас вырабатывается иммунитет. А твой вид меня настораживает.

– В детстве ее не покидали ангины, – благодарно про­должая начатую Ольгой Борисовной тему, сказал Павлуша. – А от них кратчайшее расстояние до порока сердца.

– Это мы проверим, – деловито пообещала Ольга Бо­рисовна.

И я подумала, что сейчас она полезет столовой ложкой мне в рот. Но она зачерпнула ею салат.

Оказалось, что «Березовый сок» – санаторий кардио­логический, то есть «сердечный». А я, хоть от ангин до порока сердца всего один шаг, этого шага не сделала.

Раньше я знала, что карты бывают географические, иг­ральные, топографические. Оказалось, есть еще и курорт­ные.

На другая день Ольга Борисовна, освободившаяся от признаков капитального ремонта, сказала мне уже в на­стоящем врачебном кабинете:

– Все-таки бесследно эти ангины пройти не могли. Дай-ка я послушаю тебя… А потом заполним курортную карту!

Она стала прикасаться холодным металлическим кружком к моему телу. Я по ее команде то дышала, то прекра­щала дышать.

– Не старайся казаться тяжелоатлеткой, – попросил меня утром Павлуша. – На что-нибудь там… пожалуйся.

– Вы предлагаете мне симулировать? – с обычной не­посредственностью спросила я.

– Он никогда не посоветует чего-либо дурного, – мягко напомнила мама.

– Положись на Ольгу Борисовну, – порекомендовал мне Павлуша.

И когда она сказала, что сердечные удары у меня «глу­ховаты», я подтвердила, что и сама не раз слышала это.

Павлуша сопровождал меня до самого санатория. Он вел себя так, будто диагноз, написанный рукой Ольги Бо­рисовны в моей курортной карте, полностью соответство­вал действительности: не разрешал поднимать чемодан, уложил меня на нижнюю полку, а сам забрался на верх­нюю.

– Ехать около шести часов. Ты спи: тебе необходим отдых, – свешивая с верхней полки свое массивное тело, заботливо произнес Павлуша. – И ни о чем не волнуйся: я тебя заранее разбужу.

Проводница сообщила, что на станции, где находится «Березовый сок», поезд стоит всего две минуты.

– Мы успеем. Я вынесу чемодан заранее, – успокоил Павлуша..

Он все делал вовремя или немного «заранее».

Мне приснился сон, который навязчиво преследовал меня всю неделю: нужно было сдавать экзамены, которые были уже благополучно сданы. Я проснулась с сердцебие­нием, вполне подходившим для кардиологического сана­тория.

Павлуша тревожно наблюдал за мной с верхней полки:

– Что тебе такое приснилось? Ты стонала.

– Война, – ответила я. И снова заснула.

В санатории Павлуша сам отдал путевку и мой паспорт в регистратуру. Убедился, что меня поселят в комнату на двух человек, и, успокоенный, пошел обратно на станцию, чтобы пораньше вернуться в Москву:

– Мама ждет! Если получилось что-то не то, извини. Горящая путевка! Другой не было…

«Березовый сок» находился в пяти километрах от горо­да, который называли областным центром. В этом городе я никогда не была.

– Из областного центра привезли лекарства, – слыша­ла я. – Из областного центра привезли фильм…

По березовым аллеям, окружавшим санаторий, не спеша, предписанным медициной шагом прогуливались люди более чем зрелого возраста.

Встречаясь со мной, мужчины делали походку более уверенной и пружинистой. В санатории сразу произошло некоторое оживление.

– Болезнь вас, мужчин, не исправит, – услышала я за своей спиной укоряющий женский голос. – Нет, болезнь не исправит… Только могила!

– Не огорчайтесь так откровенно! – возразил ей игри­вый тенор, старавшийся звучать баритоном.

Меня посадили за стол к «послеинфарктникам»: там было свободное место.

– Мы с вами и в комнате вместе! – восторженно со­общила за обедом женщина лет сорока пяти, которая до моего приезда, вероятно, считалась в санатории самой юной.

Лицо у нее было худое, темные глаза воспаленно блес­тели. Она пыталась выдать свою болезненную лихорадоч­ность за признаки оптимизма.

– Нина Игнатьевна! – представилась она. И пожала мне руку так, будто мы уходили в разведку. Рука у нее была сухой и горячей.

До столика добрался согбенный, седой старичок, опиравшийся на палку, как на последнюю надежду в своей «жизни.

– Такая молодая. – сочувственно вздохнул он, уви­дев меня. – А вон и холостяк движется…

– Такая молодая! – провозгласил мужчина, сочетав­ший объемистую фигуру с молодецкой выправкой. Он был в спортивном костюме и накинутом на плечи махровом халате, а в руках, как нечто значительное, нес бутылку минеральной воды, обернутую салфеткой.

Мужчина по-гусарски сбросил халат на спинку стула, приблизил к себе приборы, и я увидела, что на ногтях у него маникюр. Приятный запах мужской

Использованные источники: